NHẬN xét VAI TRÒ của xét NGHIỆM GHI ĐỘNG học ĐÔNG máu BẰNG BẰNG máy xét NGHIỆM NHANH (ROTEM) TRONG ĐỊNH HƯỚNG CHẨN đoán sớm rối LOẠN ĐÔNG máu ở BỆNH NHÂN cấp cứu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.47 MB, 105 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----
V TNG LN
Nhận xét vai trò của xét nghiệm ghi động
học đông máu bằng bằng máy xét nghiệm
nhanh (ROTEM) trong định hớng chẩn đoán
sớm
rối loạn đông máu ở bệnh nhân cấp cứu
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s
: 60720122
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.
PGS. TS. NGUYN T ANH
TS. TRN T. KIU MY
H NI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức –
Cấp cứu – Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa Chống độc, Khoa Điều trị tích cực,
Khoa Huyết học và Phòng xét nghiệm đông máu Bệnh viện Bạch Mai
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu, thu thập sô liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện hữu nghị Việt – Tiệp, Hải Phòng đã
luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
- Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn
Đạt Anh – Trưởng bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, trường Đại học Y
Hà Nội; trưởng khoa cấp cứu A9 – Bênh viện Bạch Mai, người Thầy đã dìu
dắt, hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trần T. Kiều
My – Giảng viên bộ môn Huyết học, người đã truyền cảm hứng, đam mê cho
tôi đến với chuyên ngành Huyết học. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn
Văn Chi – Phó trưởng khoa cấp cứu A9, người đã cho tôi ý tưởng khi bắt đầu
viết quyển luận văn này.
- Với lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp đã đòng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học
tập và hoàn chỉnh luận văn
- Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, tới vợ và những người
thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, đồng hành, chia sẻ
với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Xin trân trọng cảm ơn
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Vũ Tưởng Lân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Tưởng Lân, học viên cao học khóa 23, chuyên ngành Hồi sức
cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và TS. Trần T. Kiều My
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là của khoa Cấp cứu – Hồi sức
tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Số liệu được sử dụng cho nghiên
cứu này đã được sự đồng ý của lãnh đạo khoa và nhóm nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan
Vũ Tưởng Lân
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
aPTT
: activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)
Ax
: Amplitude x
(Biên độ cục đông ở phút thứ x)
CFT
: Clot Formation Time
(Thời gian hình thành cục đông)
CT
: Clotting Time
(Thời gian đông máu)
DIC
: Disseminated Intravascular Coagulation
(Đông máu nội mạch rải rác)
LI
: Lysis Index
(Chỉ số ly giải cục đông)
MCF
: Maximum Clotting Firmness
(Độ cứng cục đông cực đại)
ML
: Maximum Lysis
(Chỉ số ly giải cực đại)
PT
: Prothrombin Time
(Thời gian prothrombin)
RLĐM
: Rối loạn đông máu
ROTEM
: Rotational Thromboelastometry
(Xét nghiệm ghi động học đông máu)
TEG
: Thromboelastography
(Đàn hồi cục máu đồ)
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn đông máu là một vấn đề thường gặp ở người bệnh nặng trong
khoa Hồi sức - Cấp cứu, do nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng.
Trong những năm gần đây những hiểu biết sâu hơn về bệnh nguyên và điều trị
lâm sàng, cũng như sự phát triển của các xét nghiệm nhanh về các rối loạn đông
máu, đã giúp ích cho việc chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị tối ưu.
Theo thống kê số bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu có rối loạn đông
máu chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân nhập viện [1], trong đó chủ yếu là
do: Nhiễm khuẩn (52%); Đông máu rải rác trong lòng mạch (25%); Mất máu
nặng (8%); Huyết khối vi mạch (1%) và Giảm tiểu cầu do miễn dịch và do
thuốc (13%) [1], [2]
Tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, theo ước tính 6 tháng đầu năm
2015 có khoảng 50 bệnh nhân có rối loạn đông máu nhập viện và điều trị, con
số này vẫn thấp hơn thực tế rất nhiều do có những bệnh nhân có rối loạn đông
máu nhưng không được chẩn đoán cùng bệnh chính và được chuyển thẳng
vào các khoa điều trị. Hơn nữa, từ trước tới nay, tại Khoa Cấp cứu, cũng chưa
có nghiên cứu nào nghiên cứu về tổng thể rối loạn đông máu trong số những
bệnh nhân cấp cứu tại đây.
Hiện nay, để chẩn đoán rối loạn đông máu chủ yếu vẫn dựa vào các xét
nghiệm thường quy như đếm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT),
thời gian aPTT, định lượng fibrinogen…Bên cạnh những ưu điểm không thể
phủ nhận được như tính phổ biến, giá thành rẻ, dễ phân tích…, những xét
nghiệm này cũng còn nhiều hạn chế, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân cấp
cứu, như thời gian đợi kết quả xét nghiệm lâu (thường trên 2 giờ), thông tin
rời rạc, không phản ánh đầy đủ quá trình đông máu trong cơ thể và không dự
đoán chính xác được nhu cầu truyền máu dẫn đến hậu quả là truyền các chế
phẩm máu quá mức hoặc không đủ hoặc không cần thiết. [3]
10
Trả lời cho những hạn chế trên của các xét nghiệm đông máu truyền
thống, sự ra đời của xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (thromboelastographyTEG), mà gần đây là xét nghiệm ghi động học cục đông- ROTEM (rotational
thromboelastometry) đã góp phần giúp các nhà lâm sàng định hướng nhanh chóng
(trong vòng 15 phút kể từ lúc làm xét nghiệm) loại hình rối loạn đông máu, phân
tích thời gian đông toàn bộ của máu toàn phần, các yếu tố ảnh hưởng đến quá
trình hình thành cục máu đông, xem xét khả năng duy trì độ bền của cục máu
được hình thành cũng như thời gian tiêu cục máu và các yếu tố ảnh hưởng… từ đó
giúp định hướng nhanh tới căn nguyên gây rối loạn đông máu. Bên cạnh đó cũng
giúp người thực hành lựa chọn đúng và tính toán được liều cũng như đích cần đạt
của các loại chế phẩm máu, góp phần hạn chế những tác dụng không mong muốn
của truyền máu cũng như tiết kiệm được kinh phí và giảm số ngày điều trị cho
bệnh nhân [4]
So sánh giữa xét nghiệm TEG truyền thống và ROTEM, nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra cả hai đều có những ưu điểm tương đồng với nhau trong chẩn
đoán rối loạn đông máu [4], tuy nhiên trong cấp cứu, xét nghiệm ROTEM tỏ
ra có ưu thế hơn về mặt thời gian do tính cơ động, độ ổn định cao [5]
Hiện tại, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vài trò của ROTEM
trong chẩn đoán rối loạn đông máu do chấn thương, trong ghép tạng, sản
khoa… tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về vai trò của ROTEM trong những
bệnh nhân rối loạn đông máu ở khoa cấp cứu được thực hiện. Vì những lý do
trên chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.
Nhận xét đặc điểm của bệnh nhân rối loạn đông máu nhập viện Khoa
2.
Cấp cứu
Nhận xét hiệu quả của xét nghiệm ROTEM trong định hướng chẩn đoán
bệnh nhân rối loạn đông máu
Chương 1
TỔNG QUAN
11
1.1. Sinh lý đông – cầm máu
Đông cầm máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến
chuyển của một protein hoà tan thành một gen rắn (sợi) huyết. Sự biến chuyển
này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương
thành mạch. Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch
máu và tình trạng lỏng của máu [6], [7]
Theo quan niệm hiện nay đông-cầm máu là quá trình hết sức phức tạp
được tham gia bởi rất nhiều yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu
Về cơ bản quá trình đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu
ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [7], [8]
1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:
-
Yếu tố co mạch
Yếu tố thành mạch
Yếu tố TC
1.1.2. Đông máu huyết tương
1.1.2.1. Các yếu tố đông máu
Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia
vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên
bằng các chữ số la mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ
đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt
nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prelallikrein,
HMWK) [9].
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Phản xạ
thần kinh
Angiotensin
II
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Bộc lộ các thành phần dưới nội
mạc (collagen, vWF…)
Serotonin
Hoạt hóa
XII
Thrombin
ĐÔNG
MÁU
Yếu tố 3 TC
12
Tế bào
nội mạc
Dính, ngưng tập TC
(Khởi đầu)
Phóng thích
các yếu tố tiểu cầu
CO MẠCH
Thromboxan A2,
ADP…
Dính, ngưng tập TC
(mở rộng)
Lưu lượng dòng máu
bị giảm
Đinh cầm máu ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)
Fibrinogen
Fibrin; XIIIa
1.1.2.2. Những giai đoạn qua các con đường đông máu
Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu (Theo Phạm Xuân Bình (2004), Sinh lý cầm máu và
- Con đường đông máu nội sinh
đông
máu,
xuấtkhởi
bản đầu
Y học,
+ Giai đoạn tiếp
xúc:
đâyNhà
là bước
củaHà
conNội)
đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành
kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [10]
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa. Yếu
tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hoá với sự có mặt của ion calci và
phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho chuyển yếu tố X thành Xa. Đến
13
giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại
sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hoá prothromin
Sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện
nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid)
Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng
của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành
VIIIa và V thành Va.
-
Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ
chức (TF)
+ Phức hợp yếu tố tổ chức yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
VII kết hợp với nahu, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hoá thành VIIa
+ Hoạt hoá yếu tố X và IX: phức hợp TF – VIIa có thể xúc tác để hoạt
hoá cả yếu tố X và yếu tố IX
14
Sơ đồ 1.2: Cơ chế đông máu (Theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw;
Practical haematology, 8th edition, 1994)
Chú thích:
HMWK: Hight Molecular Weight Kininogen (Kininogen phân tử lượng cao).
PL: Phospholipid tiểu cầu. TF: Tissue factor (yếu tố tổ chức).
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo với
VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hoá X thành
Xa. Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và PL sẽ hoạt hoá II
thành IIa
-
Sự tạo thành fibrin
15
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzyme để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo
thành XIIIa, sự hoạt hoá này được tăng cường khi có ion calci.
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo các
liên kết đồng hoá trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra mối
liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibrinonectin, alpha 2
antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng
của quá trình cầm máu.
1.1.3. Tiêu fibrin
1.1.3.1. Hoạt hoá plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Tất cả các chất tPA, urokinase, streptokinase… đều thực hiện
việc hoạt hoá theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của palsminogen qua
mối liên kết với arginine và valin. Trong các chất hoạt hoá plasminogen thì
t-PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực
hoạt hoá tăng lên rất nhiều khi có mặt của fibrin.
1.1.3.2. Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân huỷ fibrin không
hoà tan và tạo ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp hòa tan. Sự
thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giai đoạn sớm tạo ra
các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E [11], [12]
16
Sơ đồ 1.3: Quá trình tiêu fibrin (Theo Phạm Xuân Bình (2004), Sinh lý
cầm máu và đông máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội)
Chú thích:
PAI-1: Plasmin activator inhibitor – 1; PAI-2: Plasmin activator inhibitor – 2
t-PA: tissue-Plasminogen activator; EACE: epsilon-aminocaproic acid
1.2. Các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức
1.2.1. Tỷ lệ mắc và các vấn đề liên quan
Tỷ lệ mắc giảm tiểu cầu (TC < 150 x 10 9/l) ở bệnh nhân nặng là 35% 44% [13], [14]. Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/l gặp ở 20%-25% số bệnh nhân,
trong đó 12%-15% số bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 50 x 10 9/l. Ở bệnh
nhân chấn thương và phẫu thuật, tỷ lệ mắc giảm tiểu cầu cao hơn, 35%-41%
có số lượng tiểu cầu < 100 x 10 9/l [15], [16]. Thường hay gặp giảm số lượng
tiểu cầu trong vòng bốn ngày đầu ở ICU [17].
17
Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu ở ICU
CĐ phân biệt
Tỷ lệ
tương đối
Sepsis
52%
DICa
25%
Mất máu số lượng
lớn
8%
Huyết khối vi mạch
1%
HIT
1%
Giảm tiểu cầu miễn
dịch
3%
Giảm tiểu cầu do
thuốc
10%
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Cấy máu dương tính, có tiêu chuẩn
sepsis, thực bào máu ở trong tủy
xương
aPTT và PT kéo dài, tăng FDP, giảm
các yếu tố chống đông sinh lý
(antithrombin, protein C)
Chảy máu lớn, hemoglobin thấp,
aPTT và PT kéo dài
Mảnh vỡ hồng cầu, Coomb âm tính,
sốt, triệu chứng thần kinh, suy thận
Có dùng heparin, huyết khối động
mạch hoặc tĩnh mạch, test HIT dương
tính (thường sử dụng ELISA với
kháng thể PF4-Heparin), tiểu cầu hồi
phục sau khi ngừng heparin
Kháng thể kháng tiểu cầu,
megakaryocyte bình thường hoặc tăng
trong tủy xương, giảm thrombopoeitin
Giảm megakaryocyte trong tủy xương
hoặc phát hiện kháng thể kháng tiểu
cầu do thuốc, phục hồi tiểu cầu sau
khi ngừng thuốc
Bảy nguyên nhân chính của giảm tiều cầu được liệt kê ở trên. Tần số
tương đối được lấy từ hai nghiên cứu ở ICU [13], [17], nhưng có thể biến đổi
tùy theo quần thể nghiên cứu. Bệnh nhân có bệnh máu ác tính được loại trừ.
a
Bệnh nhân sepsis và có DIC được xếp vào nhóm DIC. ELISA: enzyme-linked
immunosorbent assay; HIT: heparin-induced thrombocytopenia;
Nguyên nhân giảm tiểu cầu
18
Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân nặng. Bảng 1.2
tóm tắt lại những chẩn đoán thường gặp ở bệnh nhân giảm tiểu cầu trong ICU
và tần xuất tương đối
Sepsis
Sepsis là yếu tố nguy cơ giảm tiểu cầu rõ ràng ở bệnh nhân nặng và mức
độ nặng của sepsis liên quan đến mức độ nặng của giảm tiểu cầu [18]. Các
yếu tố chính đóng góp vào việc giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sepsis là sản xuất
tiểu cầu bị rối loạn, tăng tiêu thụ hoặc phá hủy hoặc bị giam giữ ở lách. Đầu
tiên, sản xuất tiểu cầu bị rối loạn từ tủy xương trong sepsis, bất chấp sự lưu
hành trong máu cao nồng độ các chất cytokine tiền viêm kích thích sản xuất
tiểu cầu và thrombopoetin [19]. Có một số bệnh nhân sepsis, giảm tiểu cầu có
thể là do hiện tượng thực bào máu xảy ra. Quá trình bệnh lý này bao gồm hiện
tượng thực bào chủ động các tế bào megakaryocyte và cả các tế bào tạo máu
khác bởi các mono bào và đại thực bào, theo giả thuyết là do đáp ứng với
nồng độ cao yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào trong sepsis [20]. Tiêu thụ
tiểu cầu có lẽ cũng đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân sepsis. Thrombin là
yếu tố hoạt hóa tiểu cầu có hiệu lực nhất trong in vivo, và sự hình thành
thrombin trong lòng mạch là một sự kiện đồng thời ở khắp nơi trong sepsis có
hoặc không có bằng chứng của DIC rõ ràng
Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
DIC là một hội chứng xảy ra do hoạt hóa hệ thống đông máu trong lòng
mạch với một tỷ lệ đáng chú ý ở bệnh nhân ICU [21]. Sự hình thành huyết
khối vi mạch, cùng với hoạt hóa phản ứng viêm, có thể gây ra suy hệ thống
vi mạch và do đó dẫn đến rối loạn chức năng các tạng [22]. Sự tiêu thụ tiểu
cầu và các yếu tố đông máu liên tục và bù trừ không thỏa đáng là một yếu
tố nguy cơ chảy máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân phẫu thuật. Yếu tố
kích thích hoạt hóa hệ thống đông máu là các cytokine tiền viêm, được
trình diện và giải phóng bởi các mono bào và tế bào nội mạc. Sự hình thành
thrombin thông qua con đường (ngoại sinh) yếu tố tổ chức/ yếu tố VIIa
19
cùng với suy giảm cơ chế ức chế của hình thành thrombin, như hệ thống
antithrombin III và protein C. Giáng hóa fibrin bị rối loạn, do yếu tố ức chế
hoạt hóa plasminogen type 1 (PAI-1) lưu hành ở nồng độ cao, hơn nữa, là
do lắng đọng fibrin trong lòng mạch
Bệnh nhân DIC có số lượng tiểu cầu thấp hoặc giảm nhanh, xét nghiệm
đông máu kéo dài, nồng độ thấp các yếu tố đông máu và chất ức chế trong
huyết tương và tăng các dấu ấn hình thành và/hoặc giáng hóa fibrin, như Ddimer hay FDP [23]. Chẩn đoán DIC bằng hệ thống thang điểm dựa trên sự
kết hợp các xét nghiệm đông máu thường quy (tiểu cầu, PT, D-dimer,
fibrinogen). Độ nhạy và độ đặc hiệu cho bảng điểm DIC là 93% và 98%, theo
thứ tự xuất hiện 30. Hơn nữa, bảng điểm DIC là yếu tố tiên lượng độc lập và
mạnh cho tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sepsis nặng [24].
Huyết khối vi mạch
Nhóm bệnh lý huyết khối vi mạch bao gồm các hội chứng như ban huyết
khối giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP), hội chứng tan máu ure máu cao, tăng
huyết áp ác tính nghiêm trọng và bệnh tắc vi mạch do hóa chất [25]. Đặc điểm
bệnh học chung của những thực thể lâm sàng này là do tổn thương nội mạch
mạc, gây bám dính và ngưng tập tiểu cầu. Các kết cục lâm sàng của rối loạn
nội mạc lan rộng bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu do hồng cầu bị
phá hủy do nguyên nhân cơ học và tắc vi mạch thận, não và các tạng khác
(dẫn đến suy thận và rối loạn chức năng thần kinh). Mặc dù chia sẻ chung con
đường cuối cùng này nhưng bệnh huyết khối vi mạch khác nhau có nguyên
nhân khác nhau. Ban xuất huyết huyết giảm tiểu cầu huyết khối gây ra vởi
thiếu hụt protease để cắt yếu tố von Willebrand (ADAMTS-13), dẫn đến tế
bào nội mạch được gắn với phân tử kích thước lớn von Willebrand multimer
khiến nó dễ dàng gắn với receptor bề mặt tiểu cầu và gây ra kết dính và ngưng
tập tiểu cầu [26]. Ở hội chứng tan máu ure máu cao, cytotoxin giải phóng
trong lúc nhiễm trùng với nhóm huyết thanh đặc hiệu của các vi khuẩn gram
âm (thường là Echerichia coli serotype O157:H7) chịu trách nhiệm cho việc
20
hoạt hóa tiểu cầu và tế bào nội mạch. Trong trường hợp bệnh huyết khối vi
mạch do hóa chất hoặc do tăng huyết áp ác tính, tổn thương cơ học hoặc do
hóa chất trực tiếp lên nội mạch có thể là nguyên nhân cho tương tác tiểu cầutế bào nội mạch lan rộng. Chẩn đoán huyết khối vi mạch dựa trên sự kết hợp
giữa giảm tiểu cầu, xét nghiệm Coomb âm tính, và xuất hiện mảnh vỡ hồng
cầu
Giảm tiểu cầu do heparin
Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là do kháng thể sinh ra do heparin gắn
với phức hợp heparin-PF4 trên bề mặt tiểu cầu [27]. Điều này, có thể gây hoạt
hóa tiểu cầu quá mực do tiêu thụ và huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch. Tỷ
lệ mắc HIT có thể cao đến 5% ở bệnh nhân có dùng Heparin và phụ thuộc vào
dạng và liều heparin và thời gian sử dụng (thường thì 4-7 ngày) nhưng cũng
có thể sớm hơn nếu bệnh nhân trước đó đã điều trị với heparin trong 3 tháng
trước đó. Một nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ HIT ở những BN sử dụng heparin trong
ICU là 1% [28]. Heparin không phân đoạn có nguy cơ HIT cao hơn heparin
trọng lượng phân tử thấp [29]. Nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân HIT
gấp 40 lần những bệnh nhân không HIT [30] và nguy cơ tuyệt đối của huyết
khối là 25%-60% (trong đó, huyết khối nguy hiểm: 4%-5%) [31]. Chẩn đoán
HIT khi phát hiện kháng thể kháng phức hợp heparin-PF4, kết hợp với giảm
tiểu cầu xảy ra ở bệnh nhân dùng heparin có hoặc không có huyết khối tĩnh
mạch hoặc động mạch kèm theo
Cũng cần chú ý rằng việc sử dụng phổ biến xét nghiệm ELISA để phát
hiện phức hợp heparin-PF4 có giá trị dự báo âm tính cao (100%) nhưng giá trị
dự báo dương tính lại rất thấp (10%), đặc biệt là ở những bệnh nhân có pretest về khả năng có HIT trước đó thấp [28]. Kết quả dương tính giả của xét
nghiệm này có thể gặp 1-3% số bệnh nhân lọc máu, 10% bệnh nhân nội khoa,
20% bệnh nhân phẫu thuật mạch ngoại biên và đến tận 50% ở những bệnh
nhân phẫu thuật tim điều trị tại ICU [32]. Chẩn đoán chính xác hơn được dựa
21
vào xét nghiệm giải phóng 14C-serotonin, nhưng xét nghiệm này hiện chưa
phổ biến ở hầu hết các bệnh viện lâm sàng [33]
Giảm tiểu cầu do thuốc
Giảm tiểu cầu do thuốc là nguyên nhân thường gặp khác của giảm tiểu
cầu trong ICU [15]. Giảm tiểu cầu có thể do ức chế tủy xương do thuốc, như
các thuốc kiềm chế sự phát triển tế bào, hoặc qua cơ chế miễn dịch. Giảm tiểu
cầu do thuốc khó chẩn đoán trong ICU do những bệnh nhân này thường có
nhiều tác nhân và nhiều lý do tiềm tàng khác dẫn đến giảm tiểu cầu. Chẩn
đoán giảm tiều cầu do thuốc thường dựa trên thời điểm bắt đầu sử dụng một
hoạt chất mới trong mối liên quan tới việc giảm tiểu cầu tiến triển, sau khi
loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu. Trong một số trường hợp,
kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuốc thuốc có thể được phát hiện
1.3. Các xét nghiệm được sử dụng trong chẩn đoán rối loạn đông - cầm máu
1.3.1. Các xét nghiệm thường quy
a) Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu [9]
Tiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu
ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm:
- Đếm số lượng tiểu cầu.
- Thời gian máu chảy.
- Nghiệm pháp dây thắt.
- Co cục máu đông.
Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dễ
bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo.
b) Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương
* Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh
- PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ:
thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin).
Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng [12]:
22
+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh
dài hơn PT chứng 3 giây.
+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.
+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.
* Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh [9]:
Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, aPTT, định lượng
các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, von Willebrand…
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm aPTT
(Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần
hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao cũng
như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện. Kết quả của aPTT thường được thể
hiện ở các dạng [12]:
+ Thời gian: bình thường 25-33 giây.
+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25;
APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25.
* Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung
- TT (Thrombin Time: thời gian thrombin):
Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 12- 15 giây.
+ Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài
khi chỉ số này >1,25.
- Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss). Nồng độ fibrinogen bình
thường: 2-4 g/l.
* Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết
Những xét nghiệm của nhóm này có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán
cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như
DIC, tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối… Để phát hiện một tình trạng
chảy máu do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm:
tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.
23
- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất
chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục
máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp,
cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong
những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Tuy nhiên độ nhạy của xét nghiệm
này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trong
những trường hợp cấp tính [9].
- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng
để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết, tuy nhiên kết quả xét nghiệm này
thiếu chính xác [34]
- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm
thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu
sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D-Dimer là một trong
những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết
tiên phát, huyết khối…
Một điểm quan trọng nhận thấy rằng, các xét nghiệm đông máu thường
quy, như tiểu cầu, PT, aPTT, và các yếu tố đông máu, có thể bỏ sót các rối
loạn đông máu trên lâm sàng. Các rối loạn đông máu quan trọng nhất mà các
xét nghiệm đông máu thường quy không phát hiện được là chức năng tiểu cầu
và tăng tiêu sợi huyết.
Rối loạn chức năng tiểu cầu thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng, đặc
biệt những bệnh nhân có ure máu cao hoặc suy gan nặng. Một nguyên nhân
hay gặp khác trong suy giảm chức năng tiểu cầu là do sử dụng các thuốc
kháng tiểu cầu, như aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid
(NSAID) hoặc do các chất ức chế thrombin mạnh, như hirudin. Tuần hoàn
ngoài cơ thể cũng có thể gây ra suy giảm chức năng tiểu cầu nghiêm trọng, có
lẽ do hoạt hóa tiểu cầu trong các thiết bị này [35]. Hiện nay không có xét
nghiệm nào đủ chính xác để đánh giá chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân nặng.
Thời gian máu chảy cũng không chính xác trong trường hợp này [36] và sự
24
phát triển các máy phân tích chức năng tiểu cầu gần đây cũng ít phù hợp trong
đánh giá chức năng tiểu cầu hàng ngày [37].
Tiêu sợi huyết quá mức tương đối ít gặp, thường xảy ra ở những bệnh
nhân ung thư có type đặc biệt như leukemia tiền tủy bảo cấp hoặc ung thư tiền
liệt tuyến [38]. Những bệnh nhân có tuần hoàn ngoài cơ thể cũng có thể trải
qua quá trình hoạt hóa tiêu sợi huyết do giải phóng yếu tố hoạt hóa
plasminogen từ tế bào nội mạch. Những bệnh nhân nặng điều trị với thuốc
tiêu sợi huyết có tình trạng tăng tiêu sợi huyết do cố ý [39]. Tăng tiêu sợi
huyết có thể được nghi ngờ khi FDP tăng cao và fibrinogen thấp. Chẩn đoán
được khẳng định khi nồng độ plasminogen và alpha2-antiplasmin rất thấp
Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm không thể phủ nhận được của các
xét nghiệm đông máu huyết tương như: tính phổ biến, giá thành rẻ, có thể
thực hiền nhiều thông số và nhiều mẫu cùng một lúc, tính chính xác tương đối
cao… vẫn còn những hạn chế như thời gian thu được kết quả lâu (thường > 2
tiếng do mẫu máu phải được ly tâm và làm ấm ở nhiệt độ 37 0C trước khí làm
xét nghiệm), các thông tin đưa ra chỉ phản ánh giai đoạn đầu của quá trình
hình thành thrombin, khó tiên lượng được nhu cầu truyền máu, chưa mô tả
được quá trình đông máu diễn ra trong cơ thể, do đó các xét nghiệm này rất
hạn chế trong việc chẩn đoán các rối loạn đông máu và dự đoán nhu cầu
truyền máu ở những bệnh nhân cấp cứu khi mà “thời gian là máu” [15].
1.3.2. Xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu
Đàn hồi cục máu đồ (Thromboelastography-TEG) được phát triển đầu tiên
bởi Tiến sĩ Hellmut Hartert (1918-1993) [40], ở Đại học Y khoa Heidenburg
Ông bắt đầu nghiên cứu của mình từ hai hạn chế chính của xét nghiệm
PT và aPTT: 1- Do những xét nghiệm này chỉ đánh giá giai đoạn đầu của quá
trình hình thành cục đông; 2- Thông tin thu được chỉ dừng lại ở huyết tương.
Xuất phát từ ý tưởng, cục máu đông có hai thuộc tính là tính nhớt và đàn hồi.
Dựa trên những tiền đề đầu tiên này, ông đã phát minh ra thiết bị có thể đo
được modun đàn hồi trượt hay modun dự trữ của cục đông. Năm 1974,
25
Caprini và cs [41] giới thiệu một kỹ thuật cải tiến được gọi là TEG được hoạt
hóa bởi celite, bằng cách so sánh hai xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu được
thực hiện cùng lúc bằng máu toàn phần, một không chứa chất chống đông và
một cũng không dùng chống đông nhưng được hoạt hóa bằng celite
a)
Nguyên lý:
TEG và ROTEM là test đánh giá độ đàn-nhớt (vicoelasticity) như một
phương pháp kiểm tra độ hiệu quả của quá trình đông máu. Trong TEG cổ điển,
một lượng máu nhỏ được cho vào trong cốc có thể quay được. Một kim (pin)
được treo ở trong mẫu máu và do cục đông hình thành giữa cốc và kim, chuyển
động của cốc được truyền tới kim. Tốc độ và độ mạnh của sự hình thành cục đông
cung cấp thông tin về quá trình cầm máu và nguyên nhân của rối loạn cầm máu.
ROTEM là một phiên bản khác, nó có một trục cảm biến có thể chuyển động theo
chiều trước sau, được kết nối với lò xo để đo độ đàn hồi. Khi máu trong cốc bắt
đầu đông làm giảm sự đàn hồi ở lò xo gây ra thay đổi chuyển động xoay của trục.
Thay đổi này được nhận biết bới ánh sáng phản xạ qua một gương nhỏ ở trên trục
quay và được chuyển đổi bằng một bộ biến năng thành tín hiệu điện tử được xử lý
bởi máy vi tính. Bộ phận phân tích gồm có bốn kênh cho phép thực hiện bốn xét
nghiệm khác nhau trên cùng một mẫu máu. Các test này bao gồm việc thêm các
yếu tố hoạt hoá hay ức chế đông máu và cho phép chẩn đoán mức độ nghiêm
trọng và nguyên nhân của rối loạn đông máu [42]
1: Trục xoay
2: Lò xo kháng lực
3: Tín hiệu
4: Gương
5: Bộ điều biến
