Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm (2009 2013)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

TRN QUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VếT THƯƠNG XUYÊN NHãN CầU ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM
(2009-2013)

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

TRN QUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VếT THƯƠNG XUYÊN NHãN CầU ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM

(2009-2013)
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s
: 60720157

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Thu Yờn


HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học
Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương Bệnh viện
Mắt Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yên, người cô đã tận tình chỉ bảo và hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Tập thể khoa Chấn Thương Bệnh viện Mắt Trung ương, các anh chị bạn
bè, đồng nghiệp đã tận tình giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ cùng những người thân trong gia đình đã
động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, Tháng 11 năm 2015
Trần Quyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vết
thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5
năm (2009-2013)” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa
học của PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố.

Tác giả

Trần Quyết


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐNT

: Đếm ngón tay

GM, CM

: Giác mạc, củng mạc

IOL

: Thể thủy tinh nhân tạo (Intraocular lens)

NA

: Nhãn áp

ST(-)

: Sáng tối âm tính

ST(+)

: Sáng tối dương tính

TTT

: Thể thủy tinh

VTXNC

: Vết thương xuyên nhãn cầu

XHTP

: Xuất huyết tiền phòng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3

1.1. Tổng quan về vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em................................3
1.1.1. Khái niệm và phân loại vết thương xuyên nhãn cầu.........................3
1.1.2. Quá trình sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu:................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.................7
1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:............................................................................7
1.2.2.Một số biến chứng của VTXNC ở trẻ em........................................11
1.2.3. Xử trí vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.....................................12
1.3. Kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em...........................15
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn
cầu ở trẻ em...........................................................................................18
1.5. Tình hình nghiên cứu vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em..................20
CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
Bệnh nhân ≤ 15 tuổi bị vết thương xuyên nhãn cầu được điều trị nội trú tại
khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1/1/2009 đến
31/12/2013.............................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................23
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................24
* Phương pháp tiến hành nghiên cứu:.......................................................24
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................28


2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
CHƯƠNG 3....................................................................................................28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................28

3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................29
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới.............................................29
3.1.2. Đặc điểm mắt chấn thương và ngày điều trị...................................29
3.1.3. Thời gian đến viện sau chấn thương...............................................31
3.1.4. Xử trí trước khi nhập viện...............................................................31
3.1.5. Thời điểm xảy ra chấn thương........................................................31
3.1.6. Phân bố địa điểm xảy ra chấn thương.............................................32
3.1.7. Phân bố khu vực chấn thương.........................................................32
3.1.8. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương........................................................33
3.1.9. Tác nhân gây chấn thương..............................................................33
3.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em:..35
3.2.1. Đặc điểm tổn thương giác củng mạc...............................................35
3.2.2.Đặc điểm kích thước vết thương......................................................35
Tỷ lệ kích thước vết thương từ 5mm trở lên có 328 bệnh nhân chiếm
59,1%. Còn lại là kích thước từ 5mm trở xuống chiếm 40,9% với
227 bệnh nhân.................................................................................36
3.2.3. Đặc điểm tổn thương mống mắt......................................................36
3.2.4. Đặc điểm tổn thương tiền phòng.....................................................37
3.2.5. Đặc điểm tổn thương đồng tử..........................................................38
3.2.6. Đặc điểm tổn thương thể thủy tinh..................................................38
3.2.7. Đặc điểm tổn thương dịch kính và võng mạc.................................39
3.2.8.Đặc điểm bong võng mạc, dị vật nội nhãn và viêm mủ nội nhãn....40
3.2.9. Phân bố thị lực vào viện..................................................................42
3.3. Điều trị chấn thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.....................................43
3.3.1. Phương pháp điều trị.......................................................................43
3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................44
3.3.3.Kết quả thị lực ra viện so với thị lực vào viện.................................45
3.3.4. Kết quả giải phẫu............................................................................46

3.3.5. Kết quả nhãn áp...............................................................................46
3.3.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị....................................47
3.3.6.1. Kết quả thị lực theo thời gian đến viện........................................48
3.3.6.2. Kết quả thị lực theo vị trí, kích thước vết thương........................49
3.3.6.3. Liên quan giữa mắt đã được phẫu thuật dịch kính, võng mạc và
thị lực lúc ra viện.............................................................................50
3.3.6.4. Kết quả thị lực ra viện và viêm mủ nội nhãn...............................52
3.3.6.5. Kết quả thị lực ra viện và bong võng mạc...................................52
3.3.6.6. Kết quả thị lực ra viện và dị vật nội nhãn....................................53
3.3.6.7. Kết quả thị lực ra viện và tuổi bệnh nhân....................................54
3.3.6.8. Thời gian đến viện và viêm mủ nội nhãn.....................................54
CHƯƠNG 4....................................................................................................55
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................55
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.........................................................55
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.........................................................55
4.1.3. Thời gian đến viện và xử trí trước khi đến viện..............................56
4.1.4.Đặc điểm về mắt chấn thương..........................................................57
4.1.5. Thời điểm xảy ra chấn thương........................................................57
4.1.6. Hoàn cảnh, tác nhân chấn thương...................................................58
4.1.7. Khu vực xảy ra chấn thương...........................................................59
4.1.8. Địa điểm xảy ra chấn thương..........................................................59
4.2. Đặc điểm tổn thương của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em............60
4.2.1.Đặc điểm thị lực...............................................................................60
4.2.2. Đặc điểm tổn thương giác củng mạc...............................................61
4.2.3. Đặc điểm tổn thương tiền phòng, mống mắt, đồng tử....................61
4.2.4. Đặc điểm tổn thương thể thủy tinh, võng mạc và dịch kính...........63
4.2.5.Đặc điểm viêm mủ nội nhãn............................................................64
4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng........................................65
4.3.1. Kết quả điều trị:..................................................................................65

* Kết quả thị lực: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực vào viện từ ST
(+) đến dưới ĐNT 5m chiếm tỷ lệ 75,8% trong số những mắt thử được
thị lực. Kết quả này gần tương tự nghiên cứu của tác giả X Liu [17]
(64,3%). Do vết thương xuyên nhãn cầu làm tổn thương giác mạc nhất
là vị trí trung tâm, đục các môi trường trong suốt, xuất huyết tiền
phòng, đục vỡ TTT nên thị lực ban đầu khi trẻ vào viện thường thấp.. 65
* Kết quả giải phẫu.......................................................................................66
* Một số biến chứng:....................................................................................67
- Viêm mủ nội nhãn...................................................................................67
- Bong võng mạc:......................................................................................67
4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị....................................67
4.3.2.1.Liên quan giữa thời gian đến viện điều trị và kết quả thị lực........68
4.3.2.2.Liên quan giữa thị lực vào viện với thị lực ra viện.......................68
4.3.2.3.Liên quan giữa kết quả thị lực ra viện và vị trí tổn thương...........68
4.3.2.4.Liên quan giữa kết quả thị lực và kích thước vết thương..............69
4.3.2.5.Liên quan giữa bong võng mạc và thị lực ra viện.........................69
4.3.2.6. Liên quan giữa viêm mủ nội nhãn và kết quả thị lực ra viện.......69
4.3.2.7. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và thị lực khi ra viện...................70
4.3.2.8.Liên quan giữa thời gian đến viện và viêm mủ nội nhãn..............70
4.3.2.9.Liên quan giữa mắt được phẫu thuật dịch kính, võng mạc và thị
lực ra viện........................................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố thời gian đến viện sau chấn thương..................................31
Bảng 3.2. Xử trí trước khi nhập viện...............................................................31
Bảng 3.3. Thời điểm xảy ra chấn thương........................................................32
Bảng 3.4. Phân bố địa điểm xảy ra chấn thương.............................................32
Bảng 3.5. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương........................................................33
Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây chấn thương.................................................33
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương tiền phòng.....................................................37
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương đồng tử.........................................................38
Bảng 3.9. Phân bố tổn thương thể thủy tinh....................................................38
Bảng 3.10. Liên quan giữa tổn thương TTT và thị lực lúc vào viện...............39
Bảng 3.11. Phân bố tổn thương dịch kính võng mạc......................................39
Bảng 3.12. Tỷ lệ bong võng mạc, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn...........40
Bảng 3.13. Phân bố thị lực khi vào viện..........................................................42
Bảng 3.14. Phân bố phương pháp điều trị.......................................................43
Bảng 3.15. Phân bố xử trí tổn thương.............................................................44
Bảng 3.16. So sánh thị lực vào viện và ra viện...............................................45
Bảng 3.17. Phân bố kết quả giải phẫu.............................................................46
Bảng 3.18. Liên quan giữa thị lực vào viện với thị lực ra viện.......................47
Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian đến viện với thị lực ra viện...................48
Bảng 3.20. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả thị lực ra viện...........49
Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thước vết thương và thị lực ra viện..............50
Bảng 3.22. Liên quan giữa mắt đã được phẫu thuật dịch kính, võng mạc và thị
lực lúc ra viện..............................................................................51
Bảng 3.23. Liên quan giữa thị lực ra viện và viêm mủ nội nhãn....................52


Bảng 3.24. Liên quan giữa thị lực ra viện và bong võng mạc........................52
Bảng 3.25. Liên quan giữa thị lực ra viện và dị vật nội nhãn..........................53
Bảng 3.26. Liên quan giữa thị lực ra viện và tuổi bệnh nhân..........................54
Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian đến viện và viêm mủ nội nhãn.............54

Bảng 4.1. Phân bố giới tính của trẻ bị VTXNC theo các tác giả.....................55
Bảng 4.2. Phân bố mắt chấn thương theo các tác giả......................................57
Bảng 4.3. Tổn thương giác mạc theo các tác giả.............................................61
Bảng 4.4. Phân bố tỷ lệ xuất huyết tiền phòng ở các tác giả...........................62
Bảng 4.5. Phân bố tổn thương thể thủy tinh theo các tác giả..........................63
Bảng 4.6. Tỷ lệ thành công về thị lực của một số tác giả................................66
Bảng 4.7. Phân bố tỷ lệ viêm mủ nội nhãn ở các tác giả.................................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................29
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm mắt chấn thương.................................30
Biểu đồ 3.3. Phân bố khu vực chấn thương.............................33
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tổn thương giác củng mạc..................35
Biểu đồ 3.5. Phân bố kích thước vết thương...........................36
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm tổn thương mống mắt.........................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nhãn cầu là một cấp cứu hay gặp trong nhãn khoa, gặp chủ
yếu ở nam giới và lứa tuổi trẻ, nam gấp 3-4 lần nữ, đứng hàng thứ 3 gây mù
lòa và giảm thị lực sau bệnh đục thể thủy tinh và glôcôm (Phan Đức Khâm
-1991) [1]. Ở nước ta, chấn thương là một trong những nguyên nhân gây mù
một mắt ở trẻ em. Tác nhân gây chấn thương rất đa dạng, ở trẻ em hay gặp do
tai nạn sinh hoạt.
Cũng như người lớn, trẻ em có thể bị chấn thương xuyên nhãn cầu, chấn
thương đụng dập, các chấn thương phần khác ngoài nhãn cầu. Trong đó vết
thương xuyên nhãn cầu rất thường gặp, vết thương xuyên nhãn cầu là loại vết

thương nặng, những tổn thương do vết thương xuyên gây nên thường rất trầm
trọng, hiếm khi chỉ gặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết
hợp với các tổn thương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thủy
tinh (TTT), dịch kính, hắc võng mạc...gây nên những rối loạn sâu sắc về giải
phẫu và sinh lý nhãn cầu.
Ở trẻ em, diễn biến bệnh thường nặng, để lại hậu quả là thị lực giảm
trầm trọng, có thể mất chức năng hoặc phải bỏ nhãn cầu làm ảnh hưởng rất
lớn đến tâm lý, tương lai, nghề nghiệp của những bệnh nhân nhỏ tuổi này.
Đánh giá tổn thương ban đầu của chấn thương mắt như: thị lực, vị trí và
kích thước vết thương, tổn thương kèm theo nhằm mục đích tiên lượng cho
điều trị và kết quả điều trị. Kích thước vết thương lớn, đục vỡ thể thuỷ tinh, dị
vật nội nhãn, xuất huyết nội nhãn, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc là
những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Vết thương xuyên nhãn cầu dẫn đến tỷ lệ mù lòa khá cao từ 49-74% theo
các tác giả trong nước. Tác giả Nguyễn Thị Đợi (1994) nghiên cứu 284 bệnh


2
nhân trẻ em với 293 mắt bị chấn thương thấy 69,28% bị chấn thương xuyên
nhãn cầu; 63,48% mắt mù ngay sau chấn thương [2]. Còn tác giả Nguyễn Thị
Thu Yên (2007) nghiên cứu trên 136 mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em,
thị lực từ ST(-) đến ĐNT 1m khi vào viện chiếm tỷ lệ rất cao 97% trong đó có
2,9% mất nhận thức ánh sáng ST(-), thị lực tốt và trung bình cũng chỉ chiếm có
2,9% [3]. Do vậy, việc đánh giá và xử trí vết thương xuyên nhãn cầu cũng như
những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu, đặc biệt
ở trẻ em - mầm non, tương lai của đất nước là vấn đề cấp cứu trong nhãn khoa
và luôn là vấn đề thu hút sự quan tâm của các bác sỹ, chuyên gia nhãn khoa
trong và ngoài nước.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đã có một số nhà nhãn khoa quan
tâm nghiên cứu về vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em tại bệnh viện Mắt trung ương
trong 5 năm (2009-2013)" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu và một số yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
1.1.1. Khái niệm và phân loại vết thương xuyên nhãn cầu
Theo phân loại về chấn thương nhãn cầu của Kuhn F và cộng sự năm
2004, chấn thương nhãn cầu gồm có chấn thương nhãn cầu kín và chấn
thương nhãn cầu hở [4].
Chấn thương nhãn cầu hở là chấn thương gây rách toàn bộ chiều dày của
thành nhãn cầu, bao gồm rách nhãn cầu và vỡ nhãn cầu. Trong rách nhãn cầu
gồm có vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn, VTXNC không có dị
vật nội nhãn và vết thương xuyên thấu nhãn cầu.
VTXNC là vết thương đi qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu,
thường gây bởi vật sắc nhọn.
Vết thương xuyên thấu nhãn cầu là vết thương đi qua thành nhãn cầu, có
một lỗ vào và một lỗ ra.
Theo Kuhn F (2009), dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu, chấn
thương nhãn cầu hở được phân ra 3 vùng chấn thương:
Vùng I: toàn bộ giác mạc.
Vùng II: từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa 5mm.
Vùng III: từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực

Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết thương ở vùng I
và vùng II.
Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là vết thương xuyên nhãn cầu ở
vùng III.


4
CHẤN THƯƠNG MẮT

Chấn thương nhãn cầu kín

Đụng giập

Chấn thương nhãn cầu hở

Rách lớp

Vỡ nhãn cầu

Vết thương xuyên
Vết thương xuyên thấu

Rách nhãn cầu

Dị vật nội nhãn

1.1.2. Quá trình sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu:
• Vết thương xuyên giác mạc: sau chấn thương có sự co kéo của màng
Descemet và màng Bowman hình thành hai tam giác đối đỉnh nhau do có
tính đàn hồi tự co lại. Khi giác mạc bị tổn thương, biểu mô bị tổn hại, có một

nút fibrin thủy dịch tích lại ở mép vết thương, tế bào biểu mô phát triển, xâm
nhập vào trong tiền phòng, tạo ra nang biểu mô tiền phòng. Lớp mô nhục phù
nề ngậm nước, tế bào xơ hình thành với những sợi collagen sắp xếp không
theo thứ tự kích thước, hỗn loạn, sẹo dày xấu, mép vết thương áp không mịn,
gồ ghề lúc đầu, sau sẽ theo cấu trúc nhưng không như ban đầu.
Giác mạc bào là tế bào phản ứng chậm nhất sau chấn thương, chúng tăng
sinh ở vùng có vết thương và sinh ra collagen mới sau khi các tế bào bề mặt
đã phủ kín vết thương. Lớp nội mô không có sự phân bào, khi nó phủ kín mặt
sau giác mạc thì giác mạc sẽ bớt phù. Khi tổn thương nội mô nặng, các tế bào
này có khả năng dị sản hoặc chuyển thành tế bào xơ gây đục giác mạc.
Quá trình phục hồi của vết thương xuyên giác mạc có thể bị biến đổi do


5
mép vết thương không khép kín, do khâu vết thương không đúng bình diện,
lệch mép vết thương. Vết thương khâu tốt, mép vết thương áp đúng bình diện,
phù giác mạc giảm, sẹo mịn không gồ ghề.
• Vết thương xuyên củng mạc: Củng mạc không có khả năng tự liền sẹo,
khi vết thương xuyên do các thớ đàn hồi co kéo, vết thương củng mạc hở dần
ra, có fibrin ở bờ mép vết thương xen vào. Sau 48h có tổ chức hạt (nguyên
bào xơ) phủ đầy mép vết thương (nhờ hệ thống mạch máu ở thượng củng mạc
và màng bồ đào) tổ chức liên kết gắn chặt mép vết thương lại tạo thành sẹo.
Sẹo này mỏng và yếu, dễ gây giãn lồi củng mạc (do vết thương không khâu),
vì vậy dù vết thương củng mạc nhỏ vẫn phải khâu kín.
• Tổn thương phần sau nhãn cầu:
Trong một mô hình thực nghiệm vết thương xuyên ở khỉ, người ta tạo ra
một vết rách 8mm qua pars plana, có phòi dịch kính, sau đó khâu kín vết
thương bằng vi phẫu thuật. Nếu tiêm nước muối vào khoang dịch kính thì
không có bong võng mạc, nhưng nếu tiêm máu vào dịch kính thì 78% xuất
hiện bong võng mạc do co kéo. Tế bào nội nhãn tăng sinh từ khu vực vết

thương đi theo dàn dịch kính để vào trong vết thương và phát triển trên mặt
võng mạc.
Các nguyên bào cơ sợi (myofibroblasts) trong những tế bào tăng sinh co
rút lại, gây ra co rút dịch kính và co kéo võng mạc. Máu là yếu tố kích thích
bong võng mạc mạnh hơn nhiều so với chất thể thuỷ tinh vỡ. Dịch kính đóng
vai trò như một khung mà từ đó tế bào xơ phát triển vào dịch kính và cục máu
gây phản ứng viêm, bong dịch kính sau ở tuần thứ hai.
• Cơ chế bệnh sinh các tổn thương do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
- Vết thương xuyên nhãn cầu gây ra các tổn hại ban đầu: rách giác mạc,
củng mạc, phòi tổ chức nội nhãn và gây ra các biến chứng thứ phát khác có
thể dẫn đến mất thị lực hoặc bỏ nhãn cầu.
- Với các tác nhân sắc nhọn, bề mặt tiếp xúc nhỏ gây vết thương ở thành


6
nhãn cầu có bờ gọn, vị trí vết thương ở ngay vị trí tác động.
- Với các tác nhân là vật đầu tù thì vết thương xuyên còn kèm theo
những tổn hại do cơ chế đụng dập. Trước khi tác nhân xuyên gây thủng vỏ
nhãn cầu thì nhãn cầu đã chịu một lực ép cơ học tác động mạnh, trong thời
gian ngắn làm tăng áp lực nội nhãn, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương
các thành phần nội nhãn.
- Ở trẻ em, vết thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra trong sinh hoạt là
chủ yếu. Tác nhân thường gặp là các vật sắc nhọn. Theo Grieshaber MC và
cộng sự (2005), que gậy, dây kim loại và kính chiếm gần nửa nguyên nhân
gây chấn thương (48%). Cơ chế phổ biến nhất chấn thương là từ các vật sắc
nhọn (46%) [5]… Theo tác giả Nguyễn Bích Lợi (2007), tác nhân gây chấn
thương xuyên phần trước nhãn cầu ở trẻ em là que, cành cây, gỗ (42,5%) [6].
- Sự liền sẹo của vết thương ở mắt được biểu hiện bằng hai quá trình:
đáp ứng viêm và sự tăng sinh của tế bào (sự nhân lên của tế bào).
- Sự liền sẹo xấu ở vết thương là một nguyên nhân gây ra biến chứng do

tăng sinh xơ ở vết thương (thường do kẹt tổ chức nội nhãn hoặc khâu không
đúng vị trí giải phẫu). Ở mắt bị vết thương giác mạc gây: đục giác mạc quá
phát kèm tân mạch.
- Viêm mạn tính ở chu biên, dính bít đồng tử do co kéo mống mắt.
- Phát triển xơ vào các cấu trúc ở phần trước dẫn đến màng viêm thể
mi,hạ nhãn áp, teo nhãn cầu. Nếu kèm theo tổn thương cấu trúc phần sau
(dịch kính, võng mạc): đục dịch kính màng, đục xuyên dịch kính co kéo dẫn
đến bong võng mạc.
- Sự quá phát của xơ kèm theo sự co kéo tổ chức dẫn đến đảo lộn vị trí
các cấu trúc của nhãn cầu: co kéo mống mắt bít đồng tử, bít góc tiền phòng,
tăng nhãn áp.
- Sẹo xơ hóa thể mi: giảm tiết dịch, hạ nhãn áp teo nhãn cầu.


7
- Sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu là một quá trình bệnh lý
phức tạp, khi mắt bị chấn thương, ngoài sự thay đổi do tác động trực tiếp của
chấn thương còn có sự thay đổi tiếp theo hàng ngày, hàng tuần bao gồm: viêm
mạn tính, nhiễm trùng, tăng sinh xơ mạch ở nội nhãn dẫn đến bong võng mạc
co kéo.
Sự tăng sinh xơ trên mắt xảy ra sớm và nhiều vào ngày thứ 15 sau chấn
thương: xơ là một yếu tố chính trong sự liền sẹo tự nhiên của mắt, thế nhưng
khi nó phát triển quá mức thì quá trình này trở nên có hại cho mắt, có thể dẫn
đến biến chứng mất thị lực, hỏng mắt.
Từ những mắt bị khoét bỏ nhãn cầu sau vết thương xuyên nhãn cầu,
người ta đã thấy có sự tăng sinh tế bào bắt đầu ở vị trí vết thương ngay từ
ngày đầu của chấn thương. Bong dịch kính sau thường xảy ra sau chấn
thương 2 tuần. Làm sáng tỏ được sinh lý bệnh, cơ chế của những biến chứng
thứ phát này đã giúp cho vấn đề xử lý vết thương xuyên nhãn cầu có kết quả
tốt hơn.

1.2. Đặc điểm lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:
Vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cũng nằm trong bệnh cảnh vết
thương xuyên nhãn cầu nói chung, bao gồm các đặc điểm sau:
- Thường kèm theo phòi các tổ chức nội nhãn như: mống mắt, thể mi,
hắc võng mạc, thủy tinh thể, dịch kính. Màng bồ đào bị tổn thương phòi ra
ngoài gây xuất huyết rất nhiều trong tiền phòng hoặc dịch kính làm các môi
trường trong suốt bị vẩn đục. Ở trẻ em khi được thầy thuốc thăm khám, trẻ
thường sợ, quấy khóc, mà không phối hợp với nhân viên y tế, do vậy tổn
thương nhãn cầu đã phòi kẹt do vết thương xuyên nay càng phòi kẹt hơn.
- VTXNC có kèm thoát các chất dịch ra ngoài, gây rối loạn dinh dưỡng


8
các tổ chức trong mắt.
- VTXNC là một vết thương hở nên vi khuẩn, nấm...dễ dàng xâm nhập
vào mắt gây nhiễm trùng nội nhãn.
- Tại vị trí vết thương xuyên, các tổ chức bị giập nát hoại tử tạo nên các
độc tố gây rối loạn có tính chất dị ứng ở mắt.
- VTXNC không những phá hủy mắt bị thương mà có thể gây nhãn
viêm đồng cảm cho mắt lành, một biến chứng tuy ít gặp nhưng đáng sợ có thể
dẫn đến mù lòa tàn tật suốt đời cho người bệnh.
•Tổn thương ở giác mạc:
Giác mạc có thể bị rách ở nhiều vị trí: trung tâm, cạnh trung tâm, sát rìa
trong đó rách qua vùng trung tâm gây giảm thị lực nhiều nhất. Vết rách giác
củng mạc đi qua vùng rìa dễ gây tổn thương phòi kẹt mống mắt, thể mi, xuất
huyết tiền phòng. Vết thương xuyên giác mạc kích thước nhỏ dưới 3mm
không kèm phòi kẹt tổ chức nội nhãn có thể tự liền nhưng trẻ nhỏ thường hay
dụi mắt thì những vị trí tự liền đó lại là điểm yếu vì vậy ở trẻ nhỏ nên khâu
kín vết thương dù nhỏ. Còn khi vết thương rộng, dập nát, nham nhở phòi kẹt

tổ chức nội nhãn thì cần phải xử trí sớm, khâu vết thương, tách dính mống
mắt, thể mi và dịch kính kẹt, lấy dị vật nếu có, tái tạo tiền phòng để làm giảm
nguy cơ nhiễm khuẩn, viêm mủ nội nhãn.
• Tổn thương ở củng mạc:
Vị trí tổn thương củng mạc hay gặp ở vùng rìa, nơi kích thước củng mạc
chỉ mỏng 0,6mm. Nhưng nếu tác nhân đầu tù với một lực mạnh thường gây
vỡ nhãn cầu thì tổn thương củng mạc thường phức tạp hơn, vết thương bị kéo
dài ra củng mạc phía sau. Nhiều trường hợp trẻ nhỏ không phối hợp khi thăm
khám ban đầu khiến việc kiểm tra tổn thương củng mạc gặp khó khăn, dễ bị


9
bỏ sót do kết mạc phù nề nhiều làm che lấp tổn thương bên dưới. Do đó cần
thăm dò kỹ xem có tổn thương củng mạc hay không trong lúc phẫu thuật khi
trẻ được gây mê. Do củng mạc không có khả năng tự liền sẹo như giác mạc
nên các tổ chức nội nhãn phòi kẹt qua mép rách, thể thủy tinh ngả ra sau, tiền
phòng sâu khi thăm khám. Vì vậy vết thương củng mạc dù nhỏ vẫn phải khâu
kín sau khi đã giải phóng các tổ chức nội nhãn bị phòi kẹt.
•Tổn thương ở tiền phòng:
Khi có vết rách giác củng mạc làm thoát thủy dịch, tiền phòng nông xẹp
tùy theo mức độ tổn thương. Nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc, loạn
dưỡng giác mạc do mống mắt, dịch kính áp sát mặt sau. Xuất huyết tiền
phòng cũng thường gặp do tổn thương mạch máu của mống mắt thể mi.
Xuất tiết, Tyndall, mủ tiền phòng (nhất là các trường hợp tác nhân thực
vật như que gỗ, và động vật như chim, cò mổ vào mắt trẻ). Cần phải điều trị
tích cực sớm vì đây là dấu hiệu gợi ý viêm mủ nội nhãn.
• Tổn thương mống mắt đồng tử:
Khi mép rách nhỏ thì mống mắt có thể dính mặt sau giác mạc mà chưa
phòi kẹt nhưng khi giác mạc rách với kích thước lớn thì mống mắt dễ bị phòi
ra ngoài qua mép rách và bị kẹt lại. Mống mắt thoát ra ngoài theo vết thương

đã lâu thường dẫn đến thiếu máu sau đó là hoại tử mống mắt. Tùy theo thời
gian trẻ được đưa đến viện xử trí sớm hay muộn mà mống mắt có bị hoại tử
mủn nát nhiễm trùng hay không, khi đó tùy trường hợp mà xử trí đẩy mống
mắt vào tiền phòng hoặc phải cắt lọc tránh nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn
từ bên ngoài thâm nhập phát triển vào theo.


10

Các tổn thương rách phòi kẹt, đứt chân mống mắt, tổn thương cơ co và
cơ giãn đồng tử sẽ làm đồng tử méo, mất phản xạ...
• Tổn thương thể thủy tinh:
Khi một vật sắc xuyên qua giác mạc, bao trước thể thủy tinh có thể bị
rách, thể thủy tinh có thể bị đục. Ở trẻ em, độ đàn hồi của bao trước thể thủy
tinh cao nên nếu cùng một tác nhân gây tổn thương bao TTT thì vết rách bao
ở trẻ em sẽ rộng hơn so với người lớn. Chất nhân TTT thoát ra ngoài tiền
phòng, lắng đọng ở vùng bè giác củng mạc có thể gây tăng nhãn áp, phản ứng
viêm màng bồ đào.
• Tổn thương dịch kính, võng mạc
Ở trẻ em dịch kính đặc hơn người lớn, do vậy khi bị vết thương xuyên
nhãn cầu thì dễ bị kẹt dịch kính hơn, đồng thời phản ứng tăng sinh mạnh hơn,
dễ gây co kéo bong võng mạc, là yếu tố tiên lượng thị lực xấu. Mức độ xuất
huyết ít máu có thể tự tiêu. Nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm các sản phẩm
thoái hóa hồng cầu sẽ gây độc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc.
Xuất huyết lâu ngày sẽ dẫn đến tổ chức hóa dịch kính, có thể tạo thành
dây chằng co kéo gây bong võng mạc. Những trường hợp tổn thương ở củng
mạc là vị trí dễ gây kẹt dịch kính võng mạc, từ vị trí kẹt đó có thể gây tăng
sinh xơ vào trong gây co kéo bong võng mạc.
Ở trẻ em với nét đặc thù về đặc điểm sinh lý, quá trình phát triển nhãn
cầu chưa hoàn chỉnh, phản ứng viêm xảy ra rầm rộ, diễn biến bệnh rất phức

tạp, điều trị gặp nhiều khó khăn nên tỷ lệ biến chứng và di chứng cao. Vết
thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em gây giảm thị lực cho mắt chấn thương và là
nguyên nhân chính gây mù một mắt ở trẻ em, không chỉ ảnh hưởng lớn đến


11
quá trình phát triển tâm sinh lý mà trẻ còn phải mang theo những di chứng
của chấn thương suốt cuộc đời.
Trẻ em hay tò mò, hiếu động tìm hiểu thế giới xung quanh, thích khám
phá những điều mới lạ, cầm nắm đồ vật xung quanh, lại không có sự giám sát
chặt chẽ của người lớn nên nguy cơ xảy ra chấn thương mắt rất cao, đặc biệt
là vết thương xuyên nhãn cầu. Phần lớn do trẻ nô đùa, nghịch ngợm, trêu chọc
nhau. Tác nhân hay gặp gây chấn thương xuyên là những vật sắc nhọn (bút,
kéo, cành cây, gỗ, que...), nguy cơ gây viêm nội nhãn. Địa điểm xảy ra chấn
thương hay ở ngoài đường.
Hơn thế nữa, trẻ đến viện muộn (do người nhà không phát hiện được, trẻ
không chịu nói với người nhà khi mắt bị chấn thương) khiến việc điều trị khó
khăn hơn. Thời gian cấp cứu đối với chấn thương mắt rất quan trọng đặc biệt
vết thương xuyên. Nếu VTXNC không được xử lý sớm sẽ phù nề, dễ nhiễm
trùng do từ ngoài vết thương. Xuất huyết nội nhãn không xử lý kịp thời sẽ gây
biến chứng tăng nhãn áp.
Ngoài ra nhiều trẻ khi bị chấn thương mắt khi được đưa tới bệnh viện
cấp cứu, không phối hợp với thầy thuốc, không kể rõ được hoàn cảnh, tác
nhân gây chấn thương, chính điều này gây khó khăn cho các thầy thuốc trong
việc chẩn đoán, điều trị, ảnh hưởng phần nào tới kết quả thị lực khi ra viện và
tiên lượng chức năng thị giác của trẻ về sau.
Một đặc điểm nữa đáng chú ý là ở trẻ em, thị giác chưa phát triển hoàn
chỉnh nên vết thương xuyên nhãn cầu sẽ làm đục các môi trường trong suốt,
cản trở sự tạo ảnh trên võng mạc, điều này dẫn đến nhược thị ở trẻ nhỏ.
1.2.2.Một số biến chứng của VTXNC ở trẻ em

- Bong võng mạc: ở trẻ em, sau một vết thương xuyên thấu hoặc do lực
tác động mạnh từ tác nhân chấn thương là vật đầu tù có thể gây vỡ nhãn cầu,


12
bong võng mạc sớm. Nhiều trường hợp bong võng mạc đến muộn hơn sau
quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc, nhất là những trẻ bị chấn thương có
phòi kẹt tổ chức tổ chức nội nhãn (dịch kính, hắc võng mạc...) mà không được
xử trí sớm sẽ gây co kéo bong võng mạc.
- Viêm mủ nội nhãn: là một thảm họa trong nhãn khoa. Kết quả điều trị
thường rất xấu mặc dù y học có nhiều tiến bộ điều trị, nhiều mắt bị teo nhãn
cầu, mất nhận biết ánh sáng và có khi phải khoét bỏ. Khi phải khoét bỏ nhãn
cầu đặc biệt là ở trẻ em sẽ gây nên một choáng mạnh về tâm lý, nhất là trẻ
nhỏ tuổi có nguy cơ xương mặt phát triển lệch ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
1.2.3. Xử trí vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
•Điều trị nội khoa trước và sau phẫu thuật:
- Tiêm phòng uốn ván cho bệnh nhân.
- Sử dụng kháng sinh: tại chỗ và toàn thân.
- Sử dụng các thuốc chống viêm steroid, không steroid, thuốc chống
dính, liều lượng, mức độ tùy thuộc vào từng loại vết thương.
- Thuốc giảm đau, an thần, vitamin...
•Điều trị ngoại khoa cấp cứu:
-Mục đích:
+ Đóng kín vết thương, phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục và
duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu.
+ Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương.
Điều trị các tổn thương phối hợp.
+ Ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra trong quá trình điều trị.
-Xử lý tại vết thương:
+ Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% hoặc gây mê toàn thân với trẻ nhỏ

(sau 6h nhịn ăn uống).


13
+ Đặt vành mi (hoặc chỉ mi), kiểm tra và đánh giá lại mức độ tổn
thương.
+ Rửa sạch vết thương, lấy bỏ xuất tiết, màng fibrin và dị vật nếu có tại
mép vết thương và phần phòi kẹt.
+ Giải phóng tổ chức phòi kẹt: Với tổ chức phòi kẹt là mống mắt, hắc
mạc thì nguyên tắc là bảo tồn tối đa, cố gắng đẩy vào khi chưa hoại tử. Phần
mống mắt phòi kẹt có dấu hiệu nhiễm khuẩn, mủn nát, hoại tử bẩn hoặc thời
gian chấn thương quá 24h thì nên cắt bỏ tối thiểu phần mống mắt đã phòi kẹt.
Chỉ nên cắt bỏ khi đẩy mống mắt vào có nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng hay
phản ứng viêm màng bồ đào.
+ Xử trí vết rách giác, củng mạc:
Mục đích để đóng kín vết thương, phục hồi lại cấu trúc nhãn cầu. Theo
trật tự từ kĩ thuật đơn giản đến phức tạp. Cố gắng bảo tồn nhãn cầu. Hiện nay
ít các trường hợp mắt bị chấn thương phải bỏ nhãn cầu thì đầu. Chỉ bỏ nhãn
cầu thì đầu sau khi thăm dò thấy vết thương không thể khâu được, mắt đã mất
chức năng ST (-).
Phẫu thuật càng sớm càng tốt để hạn chế cho phòi các tổ chức nội nhãn,
hạn chế nhiễm trùng. Nếu tiên lượng không thể giữ được mắt thì cũng không
nên để quá 14 ngày (đây là khoảng thời gian cần thiết để mắt bị chấn thương
gây nhãn viêm đồng cảm)
+ Khâu giác mạc: khâu mũi rời, khâu vắt: cố gắng không gây áp lực
mạnh lên nhãn cầu trong khi khâu. Dùng spatun tách mống mắt kẹt ở mép vết
thương. Kẹt dịch kính ở mép rách: cắt sạch dịch kính ở mép trước khi khâu,
khâu chỉ 10. Mũi kim không đi quá 90% nhu mô, độ dài mũi khâu khoảng
1,5mm. Khâu đối xứng độ sâu 2 mép vết thương bằng nhau, mũi kim vuông
góc với vết rách, cách xa đều vết rách.