Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2011 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà
nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản
trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ
nước thận .
Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic Junction
Stricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểu
qua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction
(UPJO), chúng tôi dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm bao
hàm cả ngữ và nghĩa trên .
Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J. vào
năm 1816 ,. Đến năm 1841, Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh,
gọi là ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được công
nhận rộng rãi.

ở nước ta theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàng
thứ 2 trong số các dị tật tiết niệu - sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tật
đứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm có
khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp
5% các trường hợp ,.
Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại
bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes đưa ra lần đầu tiên năm 1949,
đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có một số
các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ đi
phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới. Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫu thuật
mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến ,. Tỉ lệ thành công của

2

phng phỏp m m truyn thng to hỡnh li b thn niu qun ó c bỏo
cỏo t trờn 90% . Tuy nhiờn, bnh nhõn chu vt m ln gõy nh hng v
thm m, nhng sang chn ln v tõm lý do phu thut v thi gian hu phu
kộo di. Phng phỏp m ni soi to hỡnh BT-NQ ra i v phỏt trin nhm
khc phc nhc im ú. Ni soi bng to hỡnh b thn niu qun c mụ
t ln u tiờn vo nm 1993 bi Schuessler . Nm 1996, Janetschek G ó bỏo
cỏo s dng ni soi sau phỳc mc to hỡnh BT-NQ . Tác giả Tan H.L là
ngời đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ
ở trẻ em bằng đờng qua phúc mạc vào năm 1999 . Sau đó
chớnh tác giả đã báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đờng sau
phúc mạc năm 1999. Cỏc bỏo cỏo sau ny chng minh ni soi sau phỳc
mc l mt la chn tt thay th phng phỏp m m truyn thng ,.
K thut m ni soi iu tr hp khỳc ni b thn niu qun ó c
thc hin ti khoa Tit niu bnh vin Vit- c t nm 2007 v thu c
thnh cụng ban u ỏng khớch l.
Tuy nhiờn, cho n nay trong nc cha cú nghiờn cu mc lun
vn thc s y hon chnh ỏnh giỏ phu thut ni soi sau phỳc mc
iu tr hp b thn -niu qun. Xut phỏt t tỡnh hỡnh thc t trờn, chỳng tụi
thc hin ti ỏnh giỏ kt qu phu thut ni soi sau phỳc mc iu
tr hp khỳc ni b thn- niu qun ti Bnh Vin Vit c giai on
2011-2015 Vi mc tiờu:
1. Nhn xột c im chn oỏn hp khỳc ni b thn niu qun c
phu thut ni soi sau phỳc mc ti Bnh vin Vit c
2. ỏnh giỏ kt qu phu thut ni soi sau phỳc mc iu tr hp khỳc ni
b thn-niu qun ti Bnh vin Vit c.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản
1.1.1. Phôi thai học hình thành khúc nối BT-NQ
Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm
thận. Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéo
dài trở thành niệu quản (NQ) lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này đổ thẳng vào
bàng quang (BQ)), còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận
(BT),rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các
ống góp vào tháng thứ 5. Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục
tạo thành một ống và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu,
hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận ,,.
Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ
niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít
hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát
triển không hoàn toàn của thận. Ruano và cộng sự cho thấy sự phát triển phôi
thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một ống, nếu
quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn đến hẹp
khúc nối BT- NQ ,.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khúc nối BT-NQ
Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có
vai trò chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. Khúc nối BTNQ được hình thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp:
Lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng .
Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm 3
lớp riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo


4

chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc
khi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong.
Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù .
Niệu quản: Trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặc
nhưng sau đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ
làm cho niệu quản bị hẹp. Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn,
niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn .
1.2. Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh
1.2.1. Sự phát triển chức năng sinh lý thận
Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài
tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các
chất này trong nước ối của tử cung. Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt
động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai.
Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau
khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng
lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng
một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn.
Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đài
thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực
trong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản. Các đài thận và bể
thận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản. Phần trên niệu quản sẽ co
bóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi khúc nối BT- NQ đọng lại để ngăn
chặn nước tiểu trào ngược. Lòng khúc nối BT- NQ thông và có nhu động bình
thường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ ,.
Vì vậy tắc khúc nối có thể do bất thường về giải phẫu hoặc do nhu
động kém.
1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối: Tắc do nguyên nhân bên
trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau.

5

Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế
dòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu
lượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối
tương quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu
lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc
nối là cố định ,.
Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải
xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu
tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng
nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước
tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì
khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở
nước tiểu thoát qua.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Nguyên nhân tại thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể ,,.
Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và
Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm
mạc của thành NQ. Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất
nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ.
Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán
bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản.
Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơmạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường.
Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không
có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động.
Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử
đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung

6

quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng
nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.
Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể
niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động ,,.
1.3.2. Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản (extrinsic)
Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài
bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực
dưới. Động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) cực dưới là một trong những dị
dạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp
khá thường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến khúc nối được kể là
nguyên nhân bên ngoài. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường
bắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây
ứ nước thận. Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh ,,.
Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% và
Anderson là 50%. Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối
hợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoay
bất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17%
thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên. Tác giả nhận xét mặc
dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao
nhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thận
xoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩm
sinh ở đây ,,.


7

a

b

c

Hình 1.1: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ
(a): phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước
khúc nối BT-NQ
Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
xoắn ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những
trường hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát.
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh
1.4.1. Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ
giãn của đài thận. Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, bể thận giãn to nên
nhu mô thận hầu như không còn tồn tại.
1.4.2. Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy
thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện
tượng viêm xơ hóa mãn tính. Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có sự tương
phản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn hơn đài
thận.
1.4.3. Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía
ngoài. Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi
qua khúc nối. Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế


8

bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần
kinh giao cảm.
1.4.4. Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc
cao. Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường. Có thể thấy có mạch

máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối ,.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn
đoán và quyết thái độ điều trị.
1.5.1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và
dễ thực hiện. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán má còn được dùng để theo dõi
tiến triển của thận ứ nước.
+ Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R và cộng sự
- Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT <
12mm. Đài thận không giãn.
- Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 1220mm. Giãn đài thận
- Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20
mm. Đài thận giãn to.
Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thể
chẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể
giãn từng lúc. Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và
hình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không đánh giá được chức
năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận,


9

sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chức
năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng.
1.5.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh
lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị
trí chỗ hẹp.
Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phút

hoặc 30 phút, 60 phút, 120 phút.
Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron
Độ I:

Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường
Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính
Nhìn thấy một phần niệu quản phía trên

Độ II:

Giãn đài và bể thận
Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường
Chậm đào thải thuốc
Không thấy hình niệu quản

Độ III:

Đài, bể thận giãn to
Ngấm thuốc mờ
Rất chậm đào thải thuốc

Độ IV:

Độ I

Thận không ngấm thuốc

Độ II

Độ III

10

Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron
Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có
khi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối. Thường
trên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh NQ
phía dưới. Dấu hiệu “ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài có
thể do mạch máu cực dưới. Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên
nhận tại thành NQ.Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không
thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc .

Hình 1.3: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua
khúc nối
1.5.3. Chụp đồng vị phóng xạ thận (ĐVPX)
Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị
trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp
phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt
hình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang
thông thường. ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các
phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi
tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93%. ĐVPX


11

thận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giá
chức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận không nhấm thuốc
trên niệu đồ tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận.

1.5.4. Siêu âm Doppler ,
Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được
tình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong bể,
đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động mạch
tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận. Đánh giá dựa
vào chỉ số sức cản (IR) hay chỉ số của Pourcelot. IR bình thường: 0,5- 0,7
(0,58 ± 0,05). Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thận phải
< 0,5. Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận thì IR >
0,7. Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áp lực bên
trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên nhân
mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán.
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theo
trục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT không bằng chụp X
quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều. Nó chỉ
có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đài
thận trên các lát cắt ngang. Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối
và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn thì lại phải dựa vào đậm độ
thuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn.
Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thương
thận trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước.
Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình: Có lợi ích lớn hơn chụp cắt lớp vi
tính thông thường ở chỗ thời gian chụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng hơn
và ít có nhiễu hình hơn. Phương pháp tái tạo hình ảnh 3 chiều (3D), tái tạo nhiều


12

tầng (MPR), tia chiếu phóng đại (MIP) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối
chính xác về hệ thống đài bể thận và hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi

qua khúc nối. Mục đích để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch
máu thận nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn
phương pháp điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là
điều trị bằng nội soi can thiệp. Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh của
chụp CLVT đa dãy cho thấy được hệ thống bài xuất từ đài, BT, NQ xuống đến
bàng quang. Từ đó có thể đánh giá trước mổ về nguyên nhân, hình thái
thương tổn, mức độ tổn thương của khúc nối BT-NQ tạo điều kiện thuận lợi
cho điều trị phẫu thuật đặc biệt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
(NSSPM) tạo hình BT-NQ.
1.5.6. Chụp BT-NQ ngược dòng
Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông(Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tra
dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang(nồng độ 2030%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầy
thuốc. Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy
cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khi
tiến hành phẫu thuật .


13

Hình 1.4: Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp BT-NQ ngược
dòng trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối
1.5.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với ưu
điểm không cần thuốc cản quang. MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu
thận, phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi
bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang. Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận
và mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thành
cao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX.

a

b

Hình 1.5: (a) CLVT: BT trái giãn, không thấy rõ các đài thận, đài trên như
bị cắt cụt. (b) Chụp cộng hưởng từ: thấy rõ hệ thống đài, BT và vị trí tắc
nghẽn
1.6. Sơ lược lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp
khúc nối BT-NQ trên thế giới
1.6.1. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX ,


14

Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hình
khúc nối tại Leizig năm 1872: xẻ chỗ hẹp BT- NQ bằng đường xuyên qua nhu
mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột.
KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻ
trai 3 tuổi bằng cách cắt niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào bể
thận ở vị trí thấp hơn. Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràng
nhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúc
nối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới.
Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghi
nhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làm
rộng ống tiêu hóa. Do đó đã gợi ý cho các nhà phẫu thuật tiết niệu những
phương pháp tương tự đem áp dụng để làm rộng khúc nối:
Finger áp dụng kỹ thật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo kiểu tạo hình
môn vị của Heinenke- Mickuliz
Tạo hình bên -bên theo kiểu tạo hình môn vị của Finney.
Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình Y-V ở mặt sau BT của Durante.
Jabouley nối tắt bể thận- niệu quản kiểu nối vị tràng.

Trên đây là những áp dụng máy móc từ phẫu thuật tạo hình môn vị vì
các tác giả nhận thấy sự tương tự giữa hình ảnh một túi (dạ dầy hay bể thận)
chuyển qua một ống (tá tràng hay niệu quản) mà chưa có cơ sở khoa về sinh
lý và sinh lý bệnh đặc thù của khúc nối. Chính vì vậy mà những phẫu thuật
này không tồn tại với thử thách thời gian ,.
1.6.2. Phương pháp tạo hình không cắt rời (non dismembered pyeloplasty)
Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937): tác giả đã trình bầy 20 trường
hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khác


15

chuyn gúc b thn- niu qun t gúc vuụng thnh gúc tự. S thnh công
nổi bật khiến cho phơng pháp này đợc áp dụng rộng rãi và
còn đợc thc hin đến ngày nay .
Phơng pháp to hỡnh thuận lợi khi bể thận không căng quá
mức v niệu quản cắm cao. Sự thành công đợc bảo đảm khi
tổ chức quanh khúc nối không bị bóc tách nhiều khiến vùng
tạo hình thiếu máu nuôi dỡng.
To hỡnh mnh ghộp xon (Spiral flap) ca Culp v De Weerd (1951)
Hai tác giả đã trình bầy 21 bệnh nhân đầu tiên đợc
phẫu thuật bằng mảnh xoay từ bể thận (pelvic flap operation)
m rng ch hp, NQ hp c m ti ch lnh. Chớnh 2 tỏc gi đã áp
dụng thờng xuyên và có kết quả tốt phẫu thuật Foley, nhng
nhận thấy chỉ có 2/3 các trờng hợp là niệu quản cắm cao và
phẫu thuật dễ dàng. u điểm phng phỏp là có thể tạo hình
vi NQ hp on dài mà khi gặp trờng hợp này Foley phải kết
hợp với phơng pháp Davis .
Tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap) của Scardino
và Prince (1953): dựng vạt ở bờ dới BT thng ng hoc hi

xon, bờ ngoài dọc theo chiều dài NQ qua vùng bệnh lý. Tỉ lệ
vạt đa xuống và chiều dài là không vợt quá 3/1 để đảm bảo
mạch máu nuôi dỡng. Mảnh ghép này có thể áp dụng với cả trờng hợp niệu quản cắm cao.
Năm 1967, hai tác giả trình bầy số liệu lớn nhất trong cả
lịch sử nghiên cứu bệnh lý hẹp khúc nối với 708 lần phẫu
thuật cho 652 bệnh nhân.


16

Hỡnh 1.6: To hỡnh mnh ghộp thng Scardino v Prince: rch vt BT kộo
thng ng xung NQ khõu vi im di ca ng m NQ ,
Nh vậy cả hai phẫu thuật cải tiến mảnh ghép xoắn và
mảnh ghép thẳng nhằm tạo mảnh ghép từ bể thận có đủ
độ rộng để tạo thành một phần của niệu quản, mảnh ghép
phải di động đợc theo kiểu bản lề trên nền của nó, sau khi đa
xuống song song với trục NQ và nối với phần NQ tơng ứng. Tuy
nhiên cả hai loại mảnh ghép nói chung có những bất lợi là để lại
một đoạn NQ tồi, không có nhu động, không có chức năng và
không có sự lấy bỏ vùng bệnh lý.
Phơng pháp tạo hình mở rộng đờng kính niệu quản
bằng đặt ống thông Davis (1943): to hỡnh bng xẻ rộng chỗ
hẹp dài 2cm là tối đa và đặt một ống thông xuống niệu
quản làm nòng để tổ chức niệu quản tân tạo dần dần
quanh ống thông trong vòng 4 đến 6 tuần. Kỹ thuật này
đơn giản, dễ thực hiện cho những niệu quản hẹp trên một
đoạn dài nhng có nhiều phức tạp khi phải lu ống thông kéo
dài và rất ít đợc thực hiện ở trẻ em .
Phơng pháp đặt ống thông Davis có một giá trị lịch sử
hết sức đặc biệt. Chính nó là nguồn khởi đầu cho các

17

nghiên cứu về sự phục hồi niệu quản, hn na nó là nguyên
tắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý khúc
nối và các dạng hẹp niệu quản khác.

Hỡnh 1.7: Phng phỏp to hỡnh m rng ng kớnh niu qun bng t
ng thụng Davis
1.6.3. Phu thut to hỡnh ct ri (dismembered pyeloplasty)
Anderson v Hynes (1949) trong khi iu tr bnh lý niu qun nm sau
tnh mch ch di bm sinh, ó trỡnh by mt phng phỏp ct b hn khỳc
ni, xộn bt phn b thn gión, ni li niu qun vo b thn phớa trc tnh
mch ch di. Trong bỏo cỏo ny 2 tỏc gi cng ghi chỳ l tng lm nh vy
vi bnh lý khỳc ni. Tuy sau ny khụng cú bỏo cỏo, nhng lch s t tờn
cho phng phỏp ny l Anderson Hynes .


18

Hỡnh 1.8: To hỡnh ca Anderson -Hynes. A: ng ct BT ch L.
B: Khõu BT to lũng mỏng, ni BT vi NQ
u im ca phng phỏp ny l ly b ton b phn BT-NQ bnh lý, to
hỡnh khỳc ni mi l t chc lnh m bo chc nng o thi nc tiu t BT
xung NQ. BT ct theo hỡnh ch L, theo tỏc gi vi ng ct ny thỡ mu BT
di hng v phớa rn thn ging nh lũng mỏng hng nc tiu t rn
thn. NQ lnh a lờn v trớ thng ng song song vi rn thn.
Báo cáo đầu tiên về thành quả của phơng pháp cắt rời
lại là của Lich Maurer và Barens vào năm 1956 trên 21 trờng

hợp.
Kuss (1955) l nh phu thut ngi Phỏp ó ỏp dng k thut ca
Anderson -Hynes cho 100 trng hp hp khỳc ni BT-NQ, tuy nhiờn tỏc gi
ci tin ng ct BT thng t trờn xung di ly bt phn BT gión ln
cc di v ming ni hỡnh vt v trớ thp nht hng nc tiu .

B


19

Hỡnh 1.9: To hỡnh ca Kuss. (A): ng ct b BT. (B): x dc NQ.
(C): sau khi khõu xong hỡnh raquette .
Một số cải biên về kỹ thuật của các phơng pháp kể
trên :
Cannon (1977): Giữ đúng nguyên tắc chính của Foley
là thay đổi góc của BT-NQ thành góc tù nớc tiểu d dng
thoát qua nhng cắt bớt BT giãn dễ tạo thành túi thừa sau khi
tạo hình.
Blandy đã cải biên phơng pháp của Culp (modifier Culp):
Dùng vạt BT xoay xuống để mở rộng khúc nối hẹp nhng cắt
bớt BT giãn phía trên gõy ng nc tiu. Tuy nhiên tác giả đã
không trình bầy cụ thể chỉ định và kỹ thuật mà chỉ đa ra
hình vẽ.
Nesbit (1949) có những cải biên về kỹ thuật tiếp khẩu
trong thận - tiết niệu, đã đa ra kỹ thuật xẻ rộng NQ.
Devine (1970) sau khi xẻ rộng NQ đã đa ra cải biên dùng
vạt bể thận chữ V để làm tăng thêm hiệu quả của làm rộng
NQ, nhng không s dụng nó với mục đích chuyển nhu động
và tạo thông thơng cho luồng nớc tiểu trong phẫu thuật cắt

rời và cho kết quả tốt.
Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, phơng pháp cắt
rời đã nhanh chóng phát triển rộng rãi và là phơng pháp chủ
yếu đợc đợc thực hiện cho đến ngày nay. Các báo cáo sau
này đã cho thấy sự u việt của nó ngay cả khi không cần mở
thận qua da cũng nh đặt nòng.
1.6.4. Phng phỏp iu tr bng ct ni soi
+ Bng ng rch xuyờn qua da:


20

Năm 1983 Wickham và Kellet đã miêu tả đường rạch xuyên da điều trị
bệnh lý hẹp khúc nối dựa trên nguyên tắc của Davis: khả năng phục hồi của
thành niệu quản bị cắt trên ống thong để đánh giá.
+ Theo Teillac, thì có thể áp dụng theo 3 phương pháp:
- Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng dao thường (lame froid)
- Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng đẩy lồng khúc nối hẹp lên bể thận.
- Cắt nội soi mở rộng khúc nối theo Clayman bằng bóng acucise:
Chỉ định với trẻ > 4 tuổi, hẹp miệng nối thứ phát sau mổ. Hiếm khi
điều trị với hẹp khúc nối nguyên phát ở trẻ em.
Chống chỉ định: Có mạch máu bất thường cực dưới gây hẹp khúc nối
có thể gây biến chứng chảy máu trong và sau mổ.
Kỹ thuật: vào thận bằng 2 đường qua da và bằng nội soi bang quangniệu quản dưới màn hình. Rạch bên khúc nối hẹp bằng lưỡi dao thường (lame
froid) hoặc bằng quai điện (anse diathermique) sau khi khúc nối đã được nong
bởi bóng Acucise. Đặt nòng qua khúc nối bằng ống thông JJ , ,.
1.6.5. Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ: Được thực hiện đầu tiên ở người
lớn vào năm 1993. Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ ở trẻ em cũng được
phát triển đồng thời và sau quá trình phát triển mổ nội soi cắt thận bệnh lý mất
chức năng.

- Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào
năm 1993 bởi Schuessler.
- Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo sử dụng nội soi sau phúc
mạc tạo hình BT-NQ.
- Tác giả Tan H.L là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình
BT- NQ ở trẻ em bằng đường qua phúc mạc vào năm 1996 . Sau đó chính tác giả
đó báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đường sau phúc mạc năm 1999.


21

- Tiếp theo đó là các báo cáo của Yeung.C và cộng sự với 13 bệnh nhân .
- Tác giả Zhang X và cộng sự báo cáo 50 bệnh nhân được phẫu thuật
tạo hình BT-NQ bằng đường nội soi sau phúc mạc .
1.6.6. Phẫu thuật nội soi tạo hình với sự trợ giúp của Robot
Năm 2002, tác giả Peter C.A đã trình bầy báo cáo về mổ nội soi tiết
niệu trẻ em có sự trợ giúp của Robot.
Năm 2004, tác giả Olsen và Jorgensen đã trình bầy kỹ thuật mổ nội soi
tạo hình BT-NQ bằng đường sau phúc mạc ở trẻ em có sự trợ giúp của Robot.
Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ lâu của nội soi sau phúc
mạc, vì với sự trợ giúp của Robot có thể dễ dàng khâu trong phẫu trường hẹp
là khoang sau phúc mạc ở trẻ em .
1.7. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.7.1. Các công trình nghiên cứu nước ngoài
Năm 2000 Ben Slama và cs phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình
khúc nối cho 15 trường hợp (TH), có 1 TH phải chuyển mổ mở, 7 TH tạo
hình kiểu cắt rời, 7 TH kiểu Fenger. Thời gian mổ trung bình là 178 phút, có 2
TH tụ máu hố thận và 1 TH nang giả niệu sau mổ, thời gian nằm viện trung
bình là 4,8 ngày. Chụp UIV sau 3 tháng ghi nhận kết quả tốt ở cả 14 TH .
Năm 2009 Chuanyu và cs báo cáo 150 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt

rời qua nội soi sau phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 105 phút, máu mất
trung bình 35 ml, thời gian nằm viện trung bình là 7,4 ngày. Có 2 TH rò nước
tiểu đến ngày thứ 11 và 12 hậu phẫu thì hết. Tỉ lệ thành công là 98% sau thời
gian theo dõi 16 tháng .
Năm 2011, Martina và cs tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc
cho 86 TH hẹp khúc nối. Tác giả đã phát hiện mạch máu bất thường ở 31 TH,
thời gian mổ trung bình là 79,3 phút, máu mất trung bình là 10 ml, không có
tai biến trong mổ, có 6 TH rò nước tiểu sau mổ, thời gian nằm viện trung bình


22

là 5,7 ngày. Tỉ lệ thành công là 96,6% sau thời gian theo dõi 29 tháng. Các
tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật là lâm sàng, siêu âm và UIV .
1.7.2. Các công trình nghiên cứu trong nước
1.7.2.1. PhÉu thuËt mæ më
Năm 1992, Nguyễn Danh Tình và cộng sự (cs) tổng kết 30 TH hẹp
khúc nối BT-NQ trong 88 dị tật bẩm sinh thận niệu quản được điều trị trong 4
năm tại Viện Nhi Hà nội. Các tác giả đã cắt thận 19 TH, tạo hình theo phương
pháp cắt rời Anderson-Hynes 11 TH, có 8 TH thành công .
Năm 1993, Vũ Lê Chuyên, trong Luận án Phó Tiến sĩ Khoa Học Y
Dược, đã tiến hành tạo hình khúc nối BT-NQ trên 47 TH bằng phẫu thuật cắt
rời cải biên sử dụng một vạt xoay của bể thận nhằm mục đích thông thương
nhu động dựa trên sinh lý bể thận niệu quản, có 37 TH cho kết quả tốt .
Năm 2000, Nguyễn Khắc Lợi và cs tổng kết 65 TH hẹp khúc nối được
điều trị tại BV Việt Đức từ 1993 đến 1999, trong đó mổ mở tạo hình kiểu cắt
rời trong 24 TH, kiểu Foley trong 2 TH, cắt rời mạch máu bất thường hoặc vạt
xơ gây chít hẹp trong 25 TH, dẫn lưu thận ra da 1 TH và cắt thận 16 TH. Tác
giả theo dõi được 33 TH, cho kết quả tốt là 67% .
1.7.2.2. PhÉu thuËt néi soi tiÕt niÖu

Năm 2006, Vũ Văn Ty và cs đã nong khúc nối bằng bong bóng trong 9
TH và cắt xẻ khúc nối nội soi qua da trong 21 TH. Kết quả ghi nhận là cả 9
TH nong bằng bong bóng đều tái phát sau nong 3 tháng, còn 21 TH cắt xẻ
khúc nối nội soi qua da thì tỉ lệ thành công là 77% cho các TH hẹp nguyên
phát và 62,5% cho hẹp tái phát .
Năm 2008, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs cắt xẻ khúc nối nội soi qua
da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn cho 15 TH trong đó có 6 TH hẹp
nguyên phát, 6 TH hẹp sau mổ sỏi thận và 3 TH hẹp tái phát sau mổ tạo hình


23

khúc nối. Kết quả theo dõi xa (2 – 30 tháng) trên 13 bệnh nhân là 53,8% tốt,
15,4% trung bình và 30,8% xấu .
1.7.2.3. PhÉu thuËt néi soi æ bông
Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs tạo hình khúc nối BT-NQ qua
nội soi sau phúc mạc cho 24 TH ở người lớn. Trong đó 16 TH được tạo hình
kiểu cắt rời, 5 TH cắt xẻ khúc nối kiểu Davis, 2 TH cắt rời mạch máu cực dưới
mặt sau, 1 TH chuyển mổ mở do khoang thao tác quá hẹp. Các tác giả chỉ đánh
giá kết quả theo dõi trong thời gian hậu phẫu gần là rất khả quan, nhưng kết quả
lâu dài của phẫu thuật thì chưa ghi nhận được .
Năm 2006, Hoàng Văn Tùng và cs đã tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi ổ
bụng trong phúc mạc cho 1 TH và sau phúc mạc cho 2 TH hẹp khúc nối
nguyên phát. Không có TH nào phải truyền máu hoặc chuyển mổ mở, không
có tai biến, biến chứng nào được ghi nhận trong hoặc sau mổ. Tuy nhiên tác
giả cũng không theo dõi và đánh giá được kết quả của phẫu thuật qua các
trường hợp trên .
Năm 2010 Nguyễn Văn Ân và cs tạo hình khúc nối bể thận niệu quản
kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc kết hợp với cắt eo thận móng ngựa,
không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ, theo dõi bằng X quang cho kết

quả tốt . Tuy nhiên tác giả không nêu rõ thời gian theo dõi cũng như loại
hình X quang thực hiện để đánh giá sau phẫu thuật.
Năm 2011, Bùi Chín và cs tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi ổ
bụng trong phúc mạc cho 47 TH, có 1 TH phải chuyển mổ mở do viêm dính
nhiều. Thời gian mổ trung bình là 90 phút, không có tai biến trong mổ, có 1
TH bị dò nước tiểu sau mổ phải nội soi đặt lại JJ. Tác giả theo dõi được 25
TH với kết quả tốt là 84%, trung bình là 12%, xấu là 4% dựa trên đánh giá
thận đồ và siêu âm sau mổ .


24

Năm 2013, Bùi Văn Chiến phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị
54 TH hẹp khúc nối, trong đó cắt thận mất chức năng 7 TH, tạo hình kiểu cắt
rời cho 47 TH. Thời gian phẫu thuật trung bình là 90 phút, thời gian nằm viện
trung bình là 6 ngày. Có 1 TH bị dò nước tiểu vào ổ bụng sau mổ do khi rút
thông tiểu làm tụt thông JJ, sau đó nội soi đặt lại JJ thì ổn. Kết quả sau mổ là
tốt 84%, trung bình 12% và xấu 4% .
Những nghiên cứu trong và ngoài nước là cơ sở để chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá thực tế ứng dụng phẫu thuật NSSPM điều trị
hẹp khúc nối BT-NQ tại Bệnh viện Việt Đức trong điều kiện hiện nay.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


25

2.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc

nối bể thận - niệu quản được phẫu thuật tạo hình qua nội soi sau phúc mạc tại
bệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
- Bệnh nhân ở cả nam và nữ. Không phân biệt độ tuổi.
- Được chẩn đoán hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản trên lâm
sàng và được đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý bằng siêu âm, UIV, chụp
CLVT.
- Điều trị bằng kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thăm dò chẩn đoán
- Kết quả sau mổ không phải là hội chứng hẹp khúc nối BT- NQ trên
đại thể và vi thể.
- Hẹp bể thận niệu quản điều trị bằng phẫu thuật mổ mở.
- Hẹp bể thận niệu quản mắc phải sau phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và
tiến cứu.
- Nghiên cứu hồi cứu thực hiện thu thập dữ liệu trên hồ sơ bệnh án tại
bệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2014.
- Nghiên cứu tiến cứu tham gia trực tiếp khám, chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật cho bệnh nhân chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại Khoa Tiết
Niệu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015.
2.3. Thiết kế nghiên cứu