Nghiên cứu đặc điểm di căn và kết quả nạo vét hạch cổ vùng trung tâm điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là u ác tính của tế bào biểu
mô nang giáp [1]. Theo phân loại của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, UTBMTG
gồm: thể nhú, thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa, trong đó UTBMTG
thể nhú là thể hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 75% [2].
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú là loại ung thư có
tiên lượng tương đối tốt với tỷ lệ sống trên 5 năm rất cao (97-99%) [3]. Để
đạt được kết quả này, việc phát hiện và điều trị sớm khối u tuyến giáp cũng
như hạch cổ di căn là rất quan trọng. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ di căn
hạch cổ trong UTBMTG thể nhú là rất cao 30-90% [4]. Kết quả của nhiều
tác giả cho thấy nhóm hạch cổ di căn sớm nhất là vùng trung tâm (VTT) [ 5],
[6]. Đây là nhóm hạch nằm trong tổ chức liên kết được giới hạn trên là
xương móng, dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng
ngang động mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung,
trước là lớp nông của cân cổ sâu và sau là lớp sâu của cân cổ sâu [7]. Theo
Son và cộng sự có 40-60% UTBMTG thể nhú di căn ở nhóm hạch này khi
được nạo vét dự phòng [8]. Tuy nhiên, việc xác định có di căn hạch cổ vùng
trung tâm trước mổ là rất khó khăn vì nhiều hạch chỉ di căn vi thể không
phát hiện được qua khám lâm sàng và siêu âm. Vì vậy, một số trường phái
trên thế giới khuyến cáo nên kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch
cổ vùng trung tâm một cách hệ thống để điều trị thể ung thư này [ 9],[10]. Ưu
điểm của việc nạo vét hạch cổ dự phòng vùng trung tâm là giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ, giảm khả năng tổn thương dây thần kinh quặt ngược và tuyến
cận giáp nếu bệnh nhân phải mổ lại vì lúc đó các mốc giải phẫu thông
thường đã bị biến đổi [5],[11]. Bên cạnh đó, cũng có trường phái chưa nhất
trí với quan điểm trên vì lo ngại việc này sẽ làm tăng nguy cơ các biến
chứng, đặc biệt là suy cận giáp tạm thời [11],[12].

2

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ di căn
hạch cổ vùng trung tâm trong UTBMTG thể nhú là 65,6% [13]. Tuy nhiên
chưa có nhiều nghiên cứu sâu về đặc điểm di căn hạch cổ vùng trung tâm của
thể ung thư này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm di căn và kết quả nạo vét hạch cổ vùng trung tâm điều trị ung
thư biểu mô tuyến giáp thể nhú” với hai mục tiêu:
1

Mô tả đặc điểm di căn hạch vùng trung tâm của ung thư biểu mô tuyến
giáp thể nhú.

2

Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch cổ vùng trung tâm của ung thư biểu
mô tuyến giáp thể nhú.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp [14]
Galen (160-200 trước công nguyên) đã phẫu thuật các trường hợp u
giáp và ghi nhận có biến chứng liệt TK TQQN.
Năm 1870, Pierre Desault báo cáo tỷ lệ tử vong sau cắt giáp là 41%.
Năm 1877, nghiên cứu của Billroth cho thấy tỷ lệ tử vong sau cắt tuyến

giáp giảm còn 8%: nhờ tiến bộ về gây mê, vô trùng và kỹ thuật cầm máu. Ông
cũng nêu ra các biến chứng liệt TK TQQN, suy tuyến cận giáp.
J.Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTTG vào năm 1883.
Năm 1887, Theodor Kocher là người đầu tiên đưa ra nguyên tắc mổ
tuyến giáp tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp cũng như
xác định rằng cắt tuyến giáp toàn phần sẽ gây ra suy giáp. Ông đã thực hiện
hơn 4000 trường hợp cắt tuyến giáp và tỷ lệ tử vong khoảng 4,5/2000.
Năm 1924, Theodor Kocher đã mô tả các trường hợp UTTG và đưa ra
cách điều trị.
1.1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ
Năm 1880, Theodor Kocher là người đầu tiên nạo vét hạch cổ di căn
trong ung thư lưỡi [15].
Năm 1906, Goerge Crile là người đầu tiên mô tả phương pháp nạo vét
hạch cổ triệt căn [16].
Năm 1960, Osvaldo Suárez và hai tác giả Bocca và Pignataro đã độc
lập đưa ra phương pháp nạo vét hạch cổ chức năng (nạo vét hạch cổ triệt căn
cải biên) [15].


4

Phương pháp nạo vét hạch cổ chọn lọc và nạo vét hạch cổ triệt căn mở
rộng được mô tả bởi Hội Tai Mũi Họng và Đầu Cổ Hoa Kỳ và Bệnh viện
Memorial do Spiro đề xuất [16].
Nghiên cứu của Moo T.A và cs, Sang M.H và cs trên BN UTBMTG thể
nhú được nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính là 30% [6],[17].
Nghiên cứu của Roh L.J và cs trên 184 BN UTBMTG thể nhú được cắt
toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính
là 43,5%, hạ canxi vĩnh viễn 1,6% [18].
Nghiên cứu của Bonnet và cs về nạo vét hạch cổ dự phòng VTT trên BN

UTBMTG thể nhú có kích thước nhỏ hơn 2 cm cho tỷ lệ di căn là 43% [19].
Nghiên cứu của Wada và cs trên 259 BN UTTG thể nhú vi thể được nạo
vét hạch cổ dự phòng VTT cho tỷ lệ dương tính là 50% [20].
Nghiên cứu của Pereira và cs trên 43 BN UTTG thể nhú có nạo vét
hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả di căn 60% và có 5 BN tái phát hạch cổ
bên mặc dù đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật [21].
Nghiên cứu trên 100 BN UTBMTG thể nhú của Shindo và cs được nạo
vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính ở nhóm BN trên 45 tuổi là
39% và dưới 45 tuổi là 29% [22].
1.1.2. Việt Nam
Năm 2002, Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho thấy kết
quả khả quan trong giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di căn UTTG
khi điều trị phẫu thuật kết hợp I 131 [23].
Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu nạo vét hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [24].
Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về chẩn đoán ung thư tuyến giáp [25].
Nghiên cứu của Lê Công Định và Vũ Trung Lương cho kết quả nạo vét
hạch cổ dự phòng VTT dương tính là 43,3%, Nguyễn Văn Hùng là 44%,
Nguyễn Thị Bích Ngọc là 65,6% [13],[26],[27].


5

1.2. GIẢI PHẪU PHÂN VÙNG, PHÂN NHÓM HẠCH CỔ
1.2.1. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.1. Phân bố hạch vùng cổ nông và sâu [28].
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số
hạch trong cơ thể. Bao gồm: chuỗi hạch cổ nông và chuỗi hạch cổ sâu [28].
 Chuỗi hạch cổ nông

Chuỗi hạch cổ nông gồm các nhóm: dưới cằm, dưới hàm, cảnh ngoài,
cảnh trước, hạch chũm, hạch chẩm và nhóm mang tai.
Nhóm hạch dưới cằm nhận dẫn lưu bạch huyết của môi trên, bờ ngoài
môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của miệng và da của vùng má
sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi cổ sâu. Những hạch cổ nông nằm
dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là
những vùng quanh tuyến sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào
chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao.
 Chuỗi hạch cổ sâu
Chuỗi hạch cổ sâu (hay chuỗi cảnh sâu): trải dài từ nền sọ đến bờ trên
xương đòn và được chia thành 3 nhóm: nhóm trên, giữa và nhóm dưới.


6

+ Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amiđan,
mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời nhận
bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm cổ nông).
+ Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng.
+ Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản
cổ. Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và cảnh giữa.
1.2.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Theo nhóm tác giả Memorial Sloan-Kettery Center được chia làm 6
nhóm [15]:

Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm
Nhóm

I: gồm nhóm Ia và Ib.
II: gồm nhóm IIa và IIb.
III: nhóm hạch cảnh giữa.
IV: nhóm cảnh dưới.
V: gồm nhóm Va và Vb.
VI: nhóm hạch trung tâm.

Hình 1.2. Phân nhóm hạch cổ
từ nhóm I đến VI [29]


7

 Giới hạn vùng trung tâm
Nhóm trung tâm được giới hạn trên là xương móng, dưới là động mạch
cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang động mạch cánh tay đầu ở bên
trái, hai bên là động mạch cảnh chung, trước là lớp nông của cân cổ sâu và
sau là lớp sâu của cân cổ sâu [7].

Hình 1.3. Giới hạn vùng hạch trung tâm [12]
 Hạch bạch huyết vùng trung tâm
Hạch bạch huyết vùng trung tâm bao gồm: hạch trước thanh quản
(Delphian), hạch trước khí quản và cạnh khí quản bên phải và trái. Hạch cạnh

khí quản có thể trước hay sau dây thần kinh thanh quản quặt ngược [7].
 Cấu trúc khác trong vùng trung tâm
Cấu trúc khác trong vùng trung tâm bao gồm: thanh quản, hạ họng, khí
quản và thực quản đoạn cổ, tuyến giáp và tuyến cận giáp, tuyến ức, dây thần
kinh thanh quản trên và dưới, mạch máu (động mạch giáp trên và dưới, tĩnh


8

mạch giáp trên, giữa và dưới) [7].
1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.3.1. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.4. Tuyến giáp nhìn từ trước [30]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng
sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ,
hình dạng thay đổi từ chữ U hay H.
Tuyến giáp gồm 2 thùy: thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp.
Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước
khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp-móng, cơ ức-giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ
2-4 cm, trọng lượng 40-42 g, nằm trước bên khí quản, trải dài hai bên từ sụn


9

giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức-giáp.
+ Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK TQT và TK TQQN.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.3.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của
tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất nhiều
tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm.
1.3.3. Mạch máu, thần kinh và dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp
 Động mạch giáp: cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới, giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên
và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài, sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Nó phân chia ở chỗ
tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong cực trên trước khi nối với nhánh
cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo giáp.

10

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, đi vào mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc đi lên kết nối với động mạch giáp trên.
Cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.
 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến
và phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa,
chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa đổ
vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đổ vào tĩnh mạch
cánh tay đầu phải, tĩnh mạch giáp dưới bên trái đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay
đầu trái.
 Thần kinh: thần kinh chi phối cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ
hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
 Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Mạch bạch huyết ở phía trên theo động mạch giáp trên.
Mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp
giữa. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
đi vào hạch nhóm II và nhóm III.
Ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV.

11

Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự
thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp
UTBMTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ tuyến giáp [31]
1.3.4. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức-giáp, cơ vai-móng, cơ ức-móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, thần kinh và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, tuyến giáp di chuyển theo thanh khí
quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt u giáp với các khối u khác ở cổ.


12

1.3.5. Giải phẫu các thành phần liên quan
1.3.5.1. Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, còn
bên phải là một trong hai nhánh tận của thân động mạch cánh tay đầu.
Liên quan thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ
bên tuyến giáp và TK TQQN.
1.3.5.2. Tĩnh mạch cảnh ngoài
Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.

1.3.5.3. Tĩnh mạch cảnh trong
Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X nằm
trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp.

Hình 1.6. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp [30].
1.3.5.4. Thần kinh
- Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh
mạch cảnh.
- Dây thần kinh thanh quản trên: sau khi bắt chéo mặt trong của động
mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài.


13

+ Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh
quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
+ Nhánh ngoài: vận động cho cơ nhẫn giáp.
- Dây thần kinh thanh quản quặt ngược: là nhánh của thần kinh X.
Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
+ Dây TK TQQN phải: tách từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản,
trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới
bó cơ khít hầu dưới.
+ Dây TK TQQN trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ,
do đó TK TQQN trái có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN trái
cuộn vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên. Ở
cổ, TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ tới chi
phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và
cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
1.3.5.5. Tuyến cận giáp

∗ Tuyến cận giáp thường có 4 tuyến nhưng có thể thay đổi 3-8 tuyến, kích
thước dài 4-6 mm, rộng 2-4 mm, dày 1-2 mm, trọng lượng một tuyến bình
thường 25-40 mg.
∗ Màu sắc: màu sắc tuyến thay đổi từ màu nâu vàng tới nâu đỏ.
∗ Hình dáng: thay đổi, tuyến có thể là hình cầu, hình dẹt hoặc bầu dục.
Tuyến cận giáp được bọc trong tổ chức mỡ và được treo bởi cuống mạch nhỏ.
 Vị trí tuyến cận giáp trên: thường nằm tập trung ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa
bờ sau trong thuỳ bên tuyến giáp.
-

Tuyến cận giáp trên thường được tìm thấy:
Vị trí thường gặp nhất trong 75% trường hợp là ngang mức vòng sụn khí
quản thứ 2, 25% trường hợp liên quan với sừng bé sụn giáp, cơ nhẫn họng,
vùng chui vào thanh quản của dây TK TQQN.


14

-

Các vị trí lạc chỗ của tuyến cận giáp trên:
+ Phía sau và dưới động mạch giáp dưới.
+ Phía sau thực quản, nằm giữa thực quản và khí quản.
+ Nằm giữa sụn nhẫn và sụn giáp.
+ Nằm xung quanh động mạch giáp trên.
 Vị trí tuyến cận giáp dưới: tuyến cận giáp dưới nằm dưới động mạch giáp
dưới, trước dây TK TQQN.

- Tuyến cận giáp dưới thường được tìm thấy:
Vị trí thường gặp trong 61% trường hợp ở ngang mức vòng sụn khí

quản thứ 4-5, ở sau cực dưới thuỳ bên tuyến giáp, vị trí thường gặp trong 20%
trường hợp là nằm giữa các nhánh của động mạch giáp dưới.
-

Các vị trí lạc chỗ của tuyến cận giáp dưới:
+ Tuyến ức, trước khí quản, trước tuyến giáp, dưới góc hàm, trung thất.
+ Tuyến cận giáp có thể nằm hoàn toàn trong thuỳ bên tuyến giáp (1-3%).

Hình 1.7. Các vị trí có thể gặp của tuyến cận giáp [32].
Tuyến cận giáp trên. A: nằm 1/3 trên mặt sau thùy bên TG, B và C: trong
rãnh khí thực quản ngoài bao giáp, D: (hay tuyến cận giáp dưới) mặt sau TG,
gần TK TQQN và động mạch giáp dưới.
Tuyến cận giáp dưới. E: nằm 1/3 dưới mặt sau thùy bên TG, F: nằm trong
dây chằng ức-giáp hoặc trung thất trên, G: nằm trong TG.


15

1.3.6. Sinh lý tuyến giáp
- Tuyến giáp sinh tổng hợp hormone T3 và T4, có chức năng điều hòa
nhiều chuyển hóa trong cơ thể.
- Tế bào C tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia điều hòa canxi huyết.
- Cơ chế hình thành Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin.
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được
tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần
khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang
tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên
võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Thyroglobulin).
1.4. BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng

75% [2], chủ yếu gặp ở nữ giới, tiến triển chậm, tỷ lệ sống 20 năm khoảng
90%. UTTG thể nhú đa ổ chiếm 18-22%, thường di căn hạch vùng hơn di căn
xa [33].
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số BN đến khám vì xuất hiện u giáp. Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh,
thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
- U lớn nhanh gợi ý ung thư.
- Giai đoạn muộn hoặc u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở,
khàn tiếng, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây khó thở.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
 U giáp
+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai giáp.


16

+ Khi u lớn thường có biểu hiện: cứng, cố định, da đỏ, sùi loét.
- Liệt dây thanh
+ Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên
với khối u.
 Đặc điểm hạch cổ di căn
- Vị trí: hạch di căn chủ yếu ở cùng bên với khối u nguyên phát. Hay gặp
nhất là di căn hạch NTT rồi đến nhóm cổ bên cùng bên rồi sang bên đối diện.
Tuy nhiên, NTT có nền cổ sâu, bị che lấp bởi cơ, tổ chức mỡ và khí quản do đó
khó phát hiện qua khám lâm sàng sờ vùng cổ [13],[26],[33].
- Đặc điểm hạch di căn: hạch thường rắn, to chậm, không đau, có thể di

động hoặc hạn chế di động hoặc dính vào tổ chức xung quanh (TK TQQN,
khí quản, thực quản, bó mạch cảnh…) [33].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm định lượng hormone
 Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH
Nồng độ các hormone trên thường ở mức bình thường.
 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin trong máu
Thyroglobulin trong máu thường tăng cao ở bệnh nhân bị UTTG thể
biệt hóa, là chỉ số quan trọng đánh giá di căn hạch cổ, phổi, xương...sau phẫu
thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
Ở BN đã cắt toàn bộ tuyến giáp, Thyroglobulin là dấu hiệu về sự tồn tại
của mô giáp bình thường hoặc mô giáp bệnh lý UTTG thể biệt hóa (UTTG tái
phát, di căn hạch và di căn xa).
Nồng độ Anti Thyroglobulin tăng cao ở bệnh nhân UTBMTG di căn
hạch, xương, phổi...
1.4.2.2. Siêu âm vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không xâm nhập
và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.


17

 Siêu âm tuyến giáp
-

Siêu âm giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.

-

Siêu âm phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.

-

Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường
kính dưới 5 mm.

-

Hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính như: khối giảm âm trong nhu mô tuyến,
xâm lấn hay phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường,
tăng sinh mạch trong u trên phổ Doppler [25].
 Siêu âm hạch cổ
- Siêu âm vùng cổ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện hạch di căn,
theo dõi tái phát sau điều trị phẫu thuật và I131.
- Đặc điểm gợi ý hạch di căn trên siêu âm [10],[34]:
+ Đường kính hạch ≥ 10 mm.
+ Giảm âm rõ hoặc âm không đồng nhất xen kẽ tăng âm và giảm âm.
+ Canxi hóa vi thể.
+ Hình hơi tròn hoặc phồng làm tăng đường kính trước sau.
+ Phá vỡ vỏ hạch.
+ Rốn hạch biến dạng hoặc lệch hoặc mất.
Khi có từ 2 đặc điểm trên thì ta nghĩ đến hạch di căn.
1.4.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)
Siêu âm kết hợp chọc hút tế bào kim nhỏ giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán chính
xác từ 63% lên 97% [35]. Siêu âm giúp quan sát được vị trí đầu kim do đó có thể
lấy bệnh phẩm ở những u nhỏ hoặc nằm sâu mà lâm sàng không sờ thấy.
Ưu điểm của phương pháp này là:
- Kỹ thuật đơn giản.
- Độ nhạy, độ đặc hiệu cao.

18

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém.
- An toàn, ít gây tai biến.
Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ u giáp dưới hướng dẫn của siêu âm
gồm: lành tính, ác tính, không xác định, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và
nghi ngờ ác tính [36].
1.4.2.4. Sinh thiết tức thì trong mổ
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong phẫu thuật, rất có
giá trị giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật, đặc biệt có giá
trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp
làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để
cắt phần tuyến giáp còn lại và quyết định nạo vét hạch cổ dự phòng NTT. Kết
quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ ác tính [37].
1.4.2.5. Mô bệnh học u giáp và hạch cổ sau mổ
Mô bệnh học u giáp sau mổ là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết các
tác giả và đặc biệt là AJCC (American Joint Committee on Cancer)-Hiệp hội
ung thư Hoa Kỳ sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [38].
Ung thư thể nhú.
Ung thư thể nang.
Ung thư thể tuỷ.
Ung thư thể không biệt hoá.
1.4.2.6. Các xét nghiệm khác
 Chụp xạ hình tuyến giáp và toàn thân
-

Chụp xạ hình tuyến giáp trước mổ: thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m

pertechnetate (TcmO4-). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp
và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân
lạnh, nhân lạnh có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các


19

nhân lạnh là 5-15%. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u và có
thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 10 mm do độ phân giải hạn chế.
-

Chụp xạ hình toàn thân và vùng cổ sau mổ: chỉ định cho những bệnh nhân
UTTG thể biệt hóa đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
+ Chụp xạ hình vùng cổ sau mổ 1 tháng giúp phát hiện các tổ chức giáp
còn sót lại sau phẫu thuật, từ đó làm cơ sở cho việc quyết định liều I131 hủy mô
giáp còn sót lại [33].
+ Chụp xạ hình toàn thân và vùng cổ sau mổ 6 tháng giúp theo dõi tái
phát sau điều trị I131, ung thư giáp di căn hạch, di căn xa.
+ Xạ hình dương tính khi còn quan sát thấy ổ tập trung I131 bất thường
trên xạ hình [33].

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ có giá trị xác định vị trí, kích thước, mức độ
xâm nhiễm u giáp và hạch di căn ra tổ chức xung quanh, hình ảnh chèn ép gây
tắc, hẹp lòng khí quản, thực quản…
Chụp cắt lớp vi tính với thuốc cản quang iốt làm tăng mật độ của mô
giáp và hạch di căn.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp hình ảnh giải phẫu chất lượng cao
mà không cần dùng chất cản quang có iốt, đánh giá mối liên quan giữa u giáp,
hạch di căn với cấu trúc mạch máu, khí quản, thực quản nhưng đắt tiền nên

không được chỉ định rộng rãi [33].
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền
sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách
cẩn thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm tuyến giáp,
tế bào học, để có thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay
từ lần đầu điều trị.


20

1.4.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp
 Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [38]
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
- T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T1a: u có đường kính ≤ 1 cm.
+ T1b: u có đường kính từ 1-2 cm.
- T2: u có đường kính 2-4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
- T3: u có đường kính > 4 cm, nằm trong giới hạn của tuyến giáp hoặc
u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ứcgiáp hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp).
- T4:
+ T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ chức
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
+ T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc các
mạch máu trung thất.
- N (node): hạch lympho vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.

+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
-

N1a: di căn hạch nhóm VI.

-

N1b: di căn hạch cùng bên, cả hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III, IV, V.
- M (metastase): di căn xa.
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
1.4.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [38]


21

Giai đoạn
Giai đoạn I

Ung thư biểu mô thể nhú
Bệnh nhân < 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T1, No, Mo

Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ
1.5.1. Phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú
- Phẫu thuật mở: theo hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA)
2009 khuyến cáo có thể thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ
dự phòng nhóm trung tâm cho tất cả các bệnh nhân UTBMTG thể nhú [39].
1.5.2. Phương pháp điều trị hạch cổ di căn
 Nạo vét hạch cổ chọn lọc [15]
-

Nạo vét hạch cổ chọn lọc được thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ di căn
hạch sớm. Phương pháp này bao gồm lấy đi toàn bộ một hay hơn một nhóm
hạch có nguy cơ tiềm ẩn ung thư di căn. Có 4 loại:
+ Nạo vét chọn lọc hạch trên cơ vai-móng.
+ Nạo vét chọn lọc hạch cổ bên.
+ Nạo vét chọn lọc sau ngoài.
+ Nạo vét chọn lọc nhóm trung tâm.
 Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên (nạo vét hạch cổ chức năng) được thực

hiện khi có di căn hạch cổ bên [15]
-

Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên là cắt bỏ cả khối tổ chức liên kết–mỡ và
mạng lưới hạch vùng cổ từ phía dưới xương hàm dưới đến xương đòn, từ bờ
ngoài cơ dưới móng đến bờ trước cơ thang, bảo tồn một hoặc hơn một cấu trúc
không phải là hạch như: dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn
chũm khi các cấu trúc này không bị xâm lấn bởi khối u hay hạch di căn.


22

-

Nạo vét hạch triệt căn cải biên được phân ra thành 3 type:

 Type I: bảo tồn dây thần kinh XI.
 Type II: bảo tồn dây thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong.
 Type III: bảo tồn dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm.
1.5.3. Những tai biến có thể gặp
 Các biến chứng sớm [13]

- Biến chứng đường thở: phù nề niêm mạc thanh quản, suy hô hấp cấp.
- Chảy máu, tụ máu sau mổ.
- Tổn thương tuyến cận giáp: tê bì môi, đầu chi. Hạ canxi mức độ nặng
có biểu hiện co rút tay chân, co thắt thanh quản, khí quản, khoảng QT kéo dài
trên điện tâm đồ.
+ Dấu hiệu Chvostek: co cơ quang miệng khi gõ nhẹ vào dây mặt ở vị trí
ngay trước ống tai ngoài (tuy nhiên gặp khoảng 10% người bình thường).
+ Dấu hiệu Trousseau: dùng bao bọc tay của máy đo huyết áp, bọc ở vị
trí đo huyết áp rồi bơm lên áp lực 20 mmHg trong vòng 3 phút. Đánh giá xem
có co rút cơ cổ tay và bàn tay hay không.
-

Tổn thương thần kinh: TK TQQN và TK TQT.

-

Nhiễm khuẩn vết mổ.

-

Rò ống ngực.

-

Các biến chứng khác: tổn thương khí quản, thực quản, tràn khí dưới da…
 Các biến chứng muộn [13]:

-

Tổn thương thần kinh: liệt TK TQQN, liệt TK TQT.

-

Tổn thương tuyến cận giáp: hạ canxi máu và suy cận giáp.
1.5.4. Điều trị nội tiết
Các nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú, nang) đáp ứng


23

tốt với điều trị hormone. Dùng hormone T 4 hoặc T3 liều cao (200 µg) để ức

chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di
căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là phương pháp điều trị hỗ trợ với mục
đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu
dài khi có di căn.
1.5.5. Điều trị phóng xạ
 Đồng vị phóng xạ I131 [23]

I131 chỉ có tác dụng đối với những trường hợp UTBMTG thể biệt hóa là
loại tế bào ung thư có khả năng hấp thu I131.
-

Mục đích sử dụng I131
+ Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật bao gồm
cả mô giáp lành tính và những ổ vi ung thư.
+ Điều trị những ổ ung thư di căn xa (tại các tổ chức hạch, phổi, xương…).
+ Bảo đảm giá trị của xét nghiệm Thyroglobulin trong quá trình theo
dõi tái phát và di căn.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân UTBMTG thể nhú được cắt
toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ nhóm trung tâm tại Khoa Tai Mũi Họng
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/04/2014–01/04/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- UTBMTG thể nhú bằng giải phẫu bệnh có T và N bất kỳ.
- Không phân biệt giới, tuổi và được mổ lần đầu.

- Được cắt toàn bộ tuyến giáp.
- Được nạo vét hạch cổ vùng trung tâm và có kết quả MBH khối hạch đã nạo vét.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ kết quả: khám lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ.
- Được khám và theo dõi định kỳ sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không phải là UTBMTG thể nhú.
- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp hoặc nạo vét hạch cổ.
- Không đủ các tiêu chuẩn trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng trường hợp có can thiệp và theo dõi dọc.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu tiện lợi: chọn 50 bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTG thể
nhú chưa được phẫu thuật tuyến giáp và nạo vét hạch cổ.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân được khám trước mổ, phẫu thuật tuyến giáp + nạo vét hạch
cổ và khám lại sau mổ tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai.


25

- Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ và chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng
dẫn siêu âm được thực hiện tại Khoa Nội Tiết và Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh
Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh phẩm chọc hút tế bào, MBH trong mổ và sau mổ được đọc kết
quả tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhân được điều trị I131 sau mổ, khám lại và làm xét nghiệm cận
lâm sàng (xét nghiệm Sinh Hóa Máu, Siêu âm vùng cổ, Xạ hình toàn thân…)
định kỳ tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu

- Bộ khám nội soi TMH gồm máy nội soi Karl Storz và optic soi thanh quản 700.
- Máy siêu âm Phillips DH3.
- Bộ dụng cụ cắt, nhuộm bệnh phẩm.
- Kính hiển vi.
- Máy xạ hình SPECT.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Các bước nghiên cứu
Bước 1. Khám mô tả các đặc điểm lâm sàng u giáp và hạch cổ, thu thập các
số liệu qua siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ.
Bước 2. Tham gia phẫu thuật thu thập các số liệu về hạch cổ trong mổ.
Bước 3. Theo dõi đánh giá kết quả sau mổ qua lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm
sinh hóa máu, xạ hình vùng cổ và toàn thân.
2.3.2. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá
2.3.2.1. Thực hiện mục tiêu 1
 Hỏi bệnh và khám lâm sàng để đánh giá các thông số
Phần hành chính: địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.
- Giới:
- Tuổi: