Giá trị của phim panorama và phim CT cone beam trong phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới hay còn gọi là răng hàm lớn thứ ba hàm dưới,
răng 8 hàm dưới là răng mọc cuối cùng trên cung hàm ở độ tuổi trưởng thành
từ 18 tuổi đến 25 tuổi, do vậy có thể gây nhiều biến chứng phức tạp tại chỗ,
toàn thân đôi khi rất nặng nề cho người bệnh.
Nguyên nhân do những bất thường trong quá trình phát triển mô phôi,
sự bất hài hòa về kích thước răng và xương hàm nên răng khôn thường mọc
ngầm trong xương hàm, kẹt bởi các tổ chức xung quanh hay lệch trục…
Hình thái và vị trí mọc răng khôn có liên quan chặt chẽ với các biến
chứng của nó [1], [2]. Những biến chứng thường gặp như: viêm mô tế bào,
sâu mặt xa và tiêu xương răng 7, sâu răng khôn, ngoài ra có thể gây đau dây
thần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa có thể gặp viêm tấy
lan tỏa (Phlegmon) gây nguy hiểm tới tính mạng…
Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch và các biến chứng dựa vào
khám lâm sàng là chủ yếu, chụp phim X quang để hỗ trợ và lập kế hoạch
điều trị [3].
Các phim X quang thường chỉ định chụp để chẩn đoán răng khôn hàm
dưới như phim sau huyệt ổ răng (phim cận chóp), phim hàm dưới chếch,
phim Panorama, phim CT-Conebeam. Mỗi phim có những ưu điểm và hạn
chế nhất định. Phim cận chóp do kích thước phim hẹp, chỉ có thể lấy được
tối đa 3 răng hàm nhiều trường hợp chỉ có thể lấy được thân răng khôn vì
vậy khó để hỗ trợ lập được kế hoạch điều trị chính xác. Phim toàn cảnh
Panorama cung cấp tương đối đầy đủ thông tin cho chẩn đoán và điều trị
răng khôn hàm dưới theo không gian 2 chiều. Phim CT-Conebeam là phim
cung cấp đầy đủ thông tin nhất cho chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm
dưới. Phim CT-Conebeam không những đánh giá chính xác vị trí, hình


2

dáng, hướng của thân răng, số lượng và hình dáng chân răng mà còn cho
phép ta đánh giá chính xác các cấu trúc giải phẫu liên quan như vách
xương mặt xa răng số 7 và liên quan ống thần kinh răng dưới theo 3 chiều
không gian.
Ở Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về răng khôn hàm
dưới nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về giá trị của phim toàn cảnh Panorama và
phim CT- Conebeam trong chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới. Chính
vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của phim Panorama và
phim CT Cone Beam trong phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới” với
mục tiêu sau:
1. Nhận xét hình thái lâm sàng của răng khôn hàm dưới.
2. Nhận xét giá trị của phim Panorama và CT-Conebeam trong phẫu thuật
lấy bỏ răng khôn hàm dưới.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới [4].
Xương hàm dưới (XHD) là một xương đặc, di động, có nhiều cơ bám
theo hướng khác nhau, ít mạch máu nuôi dưỡng hơn.
Thân xương hình móng ngựa, có hai mặt, hai bờ
a) Mặt trước: ở giữa có một chỗ lồi (lồi cằm). Hai bên có một đường đi
từ cằm đến bờ trước cành lên gọi là đường chéo ngoài. Ở trên đường đó, dưới
răng hàm nhỏ thứ hai, có một lỗ gọi là lỗ cằm, có nhánh tận của dây thần kinh
răng dưới và động mạch răng dưới chui ra.
b) Mặt sau: ở giữa có bốn mấu (hai trên, hai dưới) gọi là mỏm cằm, có
cơ cằm lưỡi và cằm móng bám; hai bên có hai đường (đường chéo trong) có

cơ hàm móng bám. Dưới đường gờ, khoảng răng hàm thứ hai hoặc thứ ba, có
hố dưới hàm.
c) Bờ trên: là huyệt răng
d) Bờ dưới: dày, nhẵn

Hình 1.1. Xương hàm dưới (mặt trong)
1.Lồi cầu; 2. Mỏm vẹt; 3.Khuyết Sigma; 4. Lỗ ống răng dưới; 5. Rãnh hàm móng;
6. Bờ sau quai hàm; 7. Góc hàm; 8. Hố dưới hàm; 9. Mặt xương cắt qua lồi cằm;
10. Đường chéo trong; 11- 12. Mỏm cằm trên và dưới; 13. Hố dưới lưỡi;
14. Hố cơ nhị thân; 15. Gai Spix


4

Cành lên hay cành cao hình vuông, rộng hơn cao, hơi chếch từ dưới lên
trên, từ trước ra sau. Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ cắn bám. Mặt trong, ở giữa
có một cái gai xương gọi là gai Spix, ngay cạnh gai Spix có một lỗ: lỗ ống
răng dưới có thần kinh, động mạch răng dưới đi qua. Từ gai Spix đi chếch
xuống ngay dưới đường chéo trong có một rãnh (rãnh hàm móng), để dây
thần kinh và động mạch hàm móng đi qua, ở sau và dưới rãnh ấy có một diện
gồ ghề để cơ chân bướm bám. Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh. Bờ sau dày và
nhẵn, cong chữ S. Bờ dưới cùng với bờ sau tạo thành góc hàm. Bờ trên ở giữa
có một lõm: khuyết Sigma. Trước khuyết là mỏm vẹt, sau khuyết là lồi cầu.
1.2. Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới
1.2.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới [5],[6],[7].
Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ
lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài
về phía xa của nó.
Từ bờ tự do đầu xa của các lá răng, xuất hiện một dây biểu bì phát triển về
phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn.

Vào lúc phôi được 9cm (tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm răng hàm
lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của răng hàm sữa thứ 2.
Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu bì
của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào lúc bào thai được khoảng 9 tháng
và cuối cùng cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 45 tuổi [6].
Như vây, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất
hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên XHD.
Khoảng giữa của cành lên XHD và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ
cho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai,


5

nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lên, do vây
rất hay bị ngầm, kẹt và mọc lệch.
Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình này
qua 2 giai đoạn:
- Hoàn tất sự canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi.
- Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi.
Quá trình mọc răng khôn bao gồm 2 chuyển động:
- Chuyển động ở sâu: mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát
triển của XHD. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răng
khoảng từ 4-13 tuần.
- Chuyển động mọc lên: bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay
đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt răng 7 để mọc vào ổ
miệng ở độ tuổi 16- 20.
Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát
triển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng hướng vào cổ
răng 7, còn chân răng khôn thường có xu hướng kéo về phía xa [8].
Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trải qua

các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác. Giai đoạn hoàn thiện thân
răng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi. Quá
trình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọc
được ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thể
mọc lệch, lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được. Chính vì vậy, nó gây ra
nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau [9].
1.2.2. Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận [10]
1.2.2.1. Liên quan trực tiếp
- Phía sau: liên quan với ngành lên XHD
- Phía trước: liên quan răng số 7
- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.


6

- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy.
- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên.
- Phía dưới: liên quan với ống răng dưới, ống răng dưới có chứa mạch
máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. Đôi khi ống răng
dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phía tiền đình của
chân răng.
1.2.2.2. Liên quan gián tiếp
- Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.
- Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng.
- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫu
quan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biến

chứng nguy hiểm.
1.3. Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch lạc
1.3.1. Nguyên nhân tại chỗ [5]
Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗ
rối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ
mặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn.
- Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [3]
• Không có cơ quan tạo men.
• Không có dây chằng Sharpey.
• Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
• Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.


7

- Do xương ổ răng:
• Do thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc,
xương ổ răng.
• Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang
hay nhiễm trùng…
- Do lợi:
Lợi vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa có thể cản trở quá
trình mọc răng.
- Do thiếu chỗ để mọc
• Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm
lớn thứ nhất và thứ hai mà 2 răng này lại mọc lên trước nên mầm
răng khôn phần thân thường bị kéo lệch về phía gần.
• Răng 8 mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gây
mọc lệch, kẹt hay ngầm.
• Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa

răng và xương hàm.
1.3.2. Nguyên nhân toàn thân
- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai...
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn.
1.4. Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loại
lệch lạc răng khôn hàm dưới. Có thể tổng quát thành 2 nhóm chính: nhóm
theo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật.


8

1.4.1. Theo tư thế, hình dáng, vị trí
1.4.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng 8 [11, 12]

Hình 1.2. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng
hoặc lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a ≥ b (hình 1.2)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.3. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7
- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.3)

- Vị trí B: điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.3)
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.3)


9

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.[13]
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [16].

Hình 1.4. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7
(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (Ngầm đứng).

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang).
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.4.1.2. Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [14]
∗ Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng

răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của


10

răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm). Một
răng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được.
∗ Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
∗ Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi
đã qua thời kỳ mọc.
1.4.1.3. Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [14]
∗ Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn
tất sự phát triển của răng.
∗ Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.4.1.4. Theo A. Fare có 3 loại
∗ Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.
∗ Răng ngầm dưới niêm mạc phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi
xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ.
∗ Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,
không thể mọc thêm được nữa.
1.4.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch
Phân loại theo Parant: 4 loại [15]
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.5).

11

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
(Hình 1.6)

Hình 1.5. Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

Hình 1.6. Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, hai chân tách rời nhưng

răng 7, chân chụm, cong xuôi

thuôn và thuận chiều bẩy răng

chiều bẩy

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng
bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong (Hình 1.7)

Hình 1.7. Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm,
thẳng hay cong


12

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.8)

Hình 1.8. Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân
cong hình móc câu
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.9)

Hình 1.9. Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.10)

Hình 1.10. Răng 8 lệch phía lưỡi


13

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.11)

Hình 1.11. Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.12)

Hình 1.12. Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.13)

Hình 1.13. Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ


14

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.14)

Hình 1.14. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.15)

Hình 1.15. Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim X-quang (Hình 1.16)

Hình 1.16. Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau,
khó xác định trên phim X-quang


15

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình 1.17)

Hình 1.17. Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.18)

Hình 1.18. Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.5. Tai biến và biến chứng răng khôn hàm dưới mọc lệch,
ngầm [11], [12], [16], [17], [18]
- Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, thường xảy ra
trước 25 tuổi. Khi cuống răng khôn chưa đóng kín, biến chứng là do quá trình
mọc không bình thường.

16

- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng
đã vôi hoá xong. Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răng
thông với hốc miệng
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
1.5.1. Túi viêm quanh thân răng [19],[20]
- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác.
- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, sau
một khoảng thời gian lại đau lại.
- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8.
- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến
chứng khác, viêm lợi miệng, viêm họng, viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm
trùng huyết...
1.5.2. Tai biến niêm mạc
Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch [21]
Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể áp xe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết
Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính.
1.5.5. Tai biến phản xạ
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác [17],[22]
- Tai biến sâu răng: đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có
thể tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.

17

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng
xương, gây dò xương hàm.
1.5.7. Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm
[12],[15]
1.5.7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật.
- Gãy tấm xương ổ phía trong: tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo.
- Chảy máu: do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm.
- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúng
trong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má.
- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗ
sâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh.
- Gãy góc hàm: do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy
dùng lực quá mạnh..
- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới: do lực bẩy mạnh không kiểm
soát được.
- Gãy dụng cụ trong tổ chức: có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan.
1.5.7.2. Diễn biến sau phẫu thuật
Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:
- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ.
- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày.
- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ gây đau.

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ.


18

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: xuất hiện sau ngày thứ 2
và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần.
- Có thể có khít hàm nhẹ.
1.5.7.3. Biến chứng sau phẫu thuật [24]
- Chảy máu: có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng:
Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm...
1.6. Điều trị
Răng số 8 là răng mọc cuối cùng của hàm răng, thường không đủ chỗ
để mọc, vì vậy răng mọc hay bị lệch lạc và gây nhiểu biến chứng phức tạp tại
chỗ, toàn thân.
Thái độ điều trị tùy thuộc cụ thể vào từng trường hợp để có chỉ định
phẫu thuật nhổ răng hay bảo tồn răng khôn tạm thời, tùy vào giai đoạn viêm,
vị trí khu trú viêm, tình trạng toàn thân...
1.7. Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới
- Những răng khôn hàm dưới mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến
chứng sưng đau nhưng là chỗ để thức ăn dắt vào cũng nên có chỉ định nhổ vì lâu
ngày sẽ làm sâu cổ răng 7 phía xa và gây tiêu xương nâng đỡ phía xa của răng 7.
- Những răng khôn hàm dưới mọc ngầm gây biến chứng tại chỗ hoặc
toàn thân.
- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng
khôn, điều trị túi viêm không kết quả.
- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng nhưng không có răng đối diện,

răng mọc cao lên gây dắt thức ăn ở giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thương loét
niêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc.


19

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng đứng trên hàm nhưng răng
nhỏ nhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâu răng
7 phía xa.
- Răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch ngoài.
- Răng khôn hàm dưới ngầm tạo nang thân răng.
1.8. Đánh giá mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [15]
Theo chỉ số khó Pederson để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó
răng khôn hàm dưới, Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [15],[25], [26]
- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cành
cao XHD phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.
+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng khôn: 1 điểm.
+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng khôn: 2 điểm.
+ Loại III: răng khôn chìm hoàn toàn trong cành cao xương hàm: 3 điểm.
- Vị trí độ sâu.
+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng
7, nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt
(A1): 2 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7
(B): 3 điểm.
Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm.
- Trục răng.
+ Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm.
+ Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm.

+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm.
+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm.


20

- Chân răng:
Một chân răng hay nhiều chân răng chụm thon xuôi chiều bẩy: 1 điểm.
Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh: 2 điểm.
Ba chân răng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược chiều, một
chân to hay mảnh cong kiểu móc câu.
Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau.
→ Đánh giá mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới:
+ Ít khó: Những răng có điểm từ 1-5 điểm.
+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm.
+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 10-15 điểm.
1.9. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về răng khôn hàm dưới
- Nghiên cứu về RKHD các tác giả tập trung chủ yếu nghiên cứu về độ
lệch, ngầm, những biến chứng thường gặp và điều trị phẫu thuật.
1.9.1. Ở Việt Nam
- Năm 1973 Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng
khôn hàm dưới tại viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 6/197110/1972. [25]
Cho thấy:
Lệch gần < 45o là 25,3%

Lệch gần: 45- 90 là 44,6%

Lệch má: 7%

Lệch xa: 1,2%

Lệch gần ngầm trong: 2,4%

Thẳng thường: 13,5%

Nguyễn Tiến Vinh: [5]
Lệch gần: 73,18%
Lệch thẳng: 7,68%

Lệch xa: 8,37%
Lệch má: 25,69 %

Ngầm đứng: 6%

-

-

Lệch dưới: 2,79%

Vũ Đức Nguyện: [3]

Trong 84 răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm chiếm tỷ lệ 52,4%


21

1.9.2. Trên thế giới
- Theo Peter Testh và Wilfried Wagner tỷ lệ răng khôn mọc lệch.[27]

-

0 – 10o: 14,2%

80 – 100o: 35,2%

10 – 80o: 43,7%

> 100o: 1,3%

Theo Marcel Parant tỷ lệ thanh niên Pháp lệch ngầm khoảng 10-20% [28].
Theo Rasfaima Othaman:[29]

Lệch gần: 52,3%

Lệch xa 9,1% Trục răng thẳng: 12,2%

1.10. Một số phim chụp để chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới
1.10.1. Phim cận chóp
Có thể phát hiện được các tình trạng sau:
- Hướng, hình thể, số lượng chân răng và cuống răng.
- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng.
- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới.
1.10.1.1. Hạn chế.
- Khó chụp cho những bệnh nhân khít hàm.
- Không đánh giá được hết mối tương quan giữa răng và các cấu trúc
giải phẫu xung quanh.
- Gây khó chịu cho bệnh nhân khi chụp phim.

Hình 1.19. Phim cận chóp

22

1.10.2. Phim Panorama [30]
1.10.2.1. Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama.
- Các cấu trúc bị phẳng ra và trải rộng.
- Các cấu trúc đường giữa có thể chiếu như hình ảnh đơn hoặc hình ảnh đôi
trùng hình với bóng của đốt sống cổ.
- Nhìn thấy bóng mô mềm.
- Nhìn thấy các khoảng khí.
- Nhìn thấy cản quang và thấu quang tương đối.
1.10.2.2. Ưu điểm
- Đánh giá khá chính xác hình thái, vị trí và sự liên quan đến các cấu
trúc giải phẫu xung quanh theo không gian 2 chiều.
- Một số trường hợp như bị khít hàm, hạn chế há miệng… thì chụp
phim Panorama là duy nhất.
1.10.2.3. Hạn chế.
- Chỉ quan sát được hình thái, vị trí răng khôn hàm dưới và các cấu trúc
liên quan theo 2 chiều không gian: chiều trên dưới, chiều gần xa.

Hình 1.20. Phim Panorama
1.10.3. Phim CT Cone Beam [31].
Phim CT-Conebeam (tên tiếng Anh là Cone Beam Computer
Tomography), là phim chụp cắt lớp với chùm tia hình nón, dựa trên nguyên lý


23

của máy chụp cắt lớp vi tính (tên tiếng Anh là Computer tomography Scanner,

viết tắt là CT.Scanner) phát ra tia X, chùm tia nón liên tục một vòng quanh đầu
bệnh nhân và cảm biến điện tử (Detector) quay cùng chiều và thu nhận sự suy
giảm của tia X. Máy tính tính toán và cho ra hình ảnh hiển thị cấu trúc đầu mặt
cổ theo chiều không gian (3D) ít nhất từ 250-300 ảnh trong một lần chụp tùy
theo trường cắt (Field of View-FOV). CT-Conebeam khắc phục được những hạn
chế cơ bản của máy chụp X-quang thường quy và máy CT.Scanner. CTConebeam được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lý của răng hàm mặt nhưng
chủ yếu và hiệu quả nhất là trong nắn chỉnh răng và cấy ghép nha khoa.
1.10.3.1. Nguyên lý hoạt động.
Máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón hoạt động dựa trên nguyên lý của
máy chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography Scanner- CT.Scanner),
nhưng khác ở chỗ chùm tia X hình nón và máy chuyển động quay một vòng
xung quanh đầu bệnh nhân cho ra dữ liệu khoảng 250-300 ảnh 3 chiều và tỷ lệ
trên hình ảnh và trên thực tế của bệnh nhân là 1:1. Dữ liệu thu được in ra đĩa
và có phần mềm chuyên dụng kèm theo trong đĩa in dữ liệu để đọc phim.

Hình 1.21. Nguyên lý hoạt động máy CT-Conebeam
1.10.3.2. Lịch sử hình thành và phát triển
CT-Conebeam lần đầu tiên áp dụng vào lâm sàng tại trung tâm nghiên
cứu Mayo Clinic Hoa Kỳ áp dụng chụp mạch máu. Sau khi ra đời máy liên
tục được cải tiến về công nghệ và áp dụng rộng rãi chụp mạch máu mô mềm.


24

Lần đầu tiên máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón cho hình ảnh sọ mặt vào
năm 2001 với tên thương mại là New Tom QR DVT 9000 của hãng Verona,
Italy và được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép và sử
dụng tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, hệ thống chụp cắt lớp chùm tia hình nón
phát triển về số lượng và hoàn thiện, cải tiến về độ phân giải tăng chất lượng
hình ảnh và tăng trường cắt đồng nghĩa tăng trường quan sát (FOV) của máy.

Trường nhìn và yếu tố quyết định đến giá thành của máy chụp cắt lớp chùm
tia hình nón.
- Ưu điểm và hạn chế
+ Ưu điểm:
. Độ phân giải cao, xem cả mô mềm, mô xương và tái tạo 3 chiều.
. Liều hấp thu tia X đối với bệnh nhân thấp 90% so với chụp cắt lớp
thường quy (CT-Scanner).
. Chi phí chụp phim thấp.
. Máy thiết kế gọn, chiếm ít diện tích.
+ Hạn chế:
Tuy máy CT-Conebeam có những ưu điểm vượt trội nhưng bên cạnh vẫn
có những hạn chế nhất định.
. Chỉ cho hình ảnh vùng đầu mặt cổ.
. Không tiêm thuốc cản quang trong một số bệnh lý cần phải tiêm thuốc
cản quang để đánh giá định tính tổn thương.
. Khó thực hiện với những bệnh nhân có tổn thương vùng hàm mặt kèm
theo các tổn thương khác như gãy xương đòn, chấn thương đốt sống cổ hoặc
chấn thương bụng, ngực.
- Áp dụng lâm sàng
. Lập kế hoạch và đánh giá kết quả trong cấy ghép nha khoa.
. Lập kế hoạch, theo dõi và đánh giá trong Nắn chỉnh răng và phẫu thuật
chỉnh hình răng – sọ mặt.


25

. Xác định chính xác vị trí răng ngầm theo 3 chiều và mối tương quan
với các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh răng dưới trong phẫu
thuật răng khôn hàm dưới.
. Đánh giá tổn thương xương của khớp thái dương hàm.

. Đánh giá kết quả điều trị trong nội nha.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trong bệnh quanh răng.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chấn thương răng và xương
vùng hàm mặt.
. Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị một số tổn thương bệnh lý vùng
hàm mặt như nang, u xương hàm.
. Chẩn đoán Hội chứng tắc nghẽn đường thở.

Hình 2.22. Hình ảnh trên các lát cắt của phim CT- Conebeam