Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở trẻ sơ sinh, và đặc biệt là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Tỉ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh là 1 – 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao
gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [1]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong
do nhiễm khuẩn mẹ – con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6
đến 21%) [2].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở
khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là
57,6% [3]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ
viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm
khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5%. Nghiên cứu của
Phạm Thanh Mai và cộng sự ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132
trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong
chiếm 6,8% [4].
Những thống kê trên cho ta thấy NKSSS là bệnh lý còn gặp rất nhiều
khó khăn trong chẩn đoán đặc biệt là việc chẩn đoán sớm vì các triệu chứng
của bệnh đa dạng, không đặc hiệu, diễn biến phức tạp. Trẻ sơ sinh mắc
NKSSS nhanh chóng rơi vào tình trạng nguy kịch khó kiểm soát nếu không
có chẩn doán kịp thời. Vì vậy khám lâm sàng cẩn thận và xét nghiệm cận lâm
sàng phù hợp sẽ giúp chẩn đoán tốt hơn. Cấy máu tìm thấy vi khuẩn là xét
nghiệm rất giá trị, tuy nhiên, tỷ lệ cấy máu dương tính còn thấp và cho kết quả
chậm. Vì vậy người ta đã nghiên cứu các marker khác như C-reactive protein
(CRP), các interleukine (IL), procalcitonin (PCT).v.v… để góp phần chẩn
đoán các trường hợp NKSSS.

2

2

Theo báo cáo của Hội nghị bàn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada lần
thứ 5 (tháng 10 năm 2000) PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các
marker khác. Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về
PCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về PCT đó
lên tới hơn 400 ấn phẩm, điều đó phần nào khẳng định vai trò của PCT
trong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng. Tuy nhiên còn rất ít các nghiên
cứu về vai trò của PCT trong nhiễm trùng sơ sinh sớm ở nước ta. Với mong
muốn được góp phần tìm hiểu về PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh
sớm chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của procalcitonin
trong nhiễm trùng sơ sinh sớm" nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm
trùng sơ sinh sớm.

2.

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới procalcitonin và các yếu
tố viêm.


3

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm
- Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh thường dùng trong thực hành lâm sàng
chính là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Hiểu một cách chính xác thì danh từ
nhiễm khuẩn sơ sinh (neonatal infections) bao gồm nhiễm khuẩn huyết và các
nhiễm trùng khu trú như da, mắt, rốn,…. Trong thực hành người ta vẫn quen
gọi tắt nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là nhiễm khuẩn sơ sinh [5].
- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện
trong 28 ngày đầu của cuộc sống, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc
sau sinh, dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của bệnh, NKSS được chia
làm 2 loại là NKSS sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi
là nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và NKSS muộn (xảy ra trong những ngày tiếp
theo) thường liên quan đến nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [6].
1.2. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
1.2.1. Tình hình NKSS sớm trên thế giới
NKSSS có tỷ lệ mắc rất biến đổi, 1-4‰ với NK chắc chắn, 3-8‰ với
NK không chắc chắn tại Pháp [7] . Các con số tương tự cũng được tìm thấy ở
các nước đang phát triển như Tây Ban Nha [8], Thụy sĩ [9], Mỹ [10],[11]. Tỷ
lệ mắc NKSSS thay đổi tùy từng vùng miền, 2,4-16% trẻ sơ sinh sống tại
châu á, 6-21% ở châu phi [2]. Tỉ lệ NK tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng
lúc sinh [7], [12], [13]. trẻ đẻ non < 1500g có nguy cơ NK là 1,5% (trong đó
tuổi thai <25 tuần là 2,4%, 25-28 tuần là 2% và > 29 tuần là 0,8%).[14]


4

4

López Sastre đã thống kê tỷ lệ NK chắc chắn và có thể ở trẻ đẻ non là
2,6% và 3,2%, trong khi đó ở trẻ đủ tháng thì tỷ lệ này lần lượt là 0,2%

và 0,31% [8] .
1.2.2. Tình hình NKSS sớm tại Việt Nam
Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình NKSS, tuy nhiên các
nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các bệnh lý nhiễm khuẩn trong giai đoạn sơ
sinh nói chung rất ít các báo cáo về NKSS sớm. Năm 2003 theo Phạm Thị
Thanh Mai tại Bệnh viên PSTW khi bước đầu nghiên cứu một số yếu tố liên
quan đến NKSS sớm cho thấy có 9 trường hợp tử vong trong 132 trường hợp
NKSS sớm chiếm 6,8% [4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà năm
2006 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương thì tỷ lệ NKSS sớm là rất cao 57,6%
[15]. Theo Phan Thị Huệ năm 2005 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ NKSS
sớm là 41,9% và tỷ lệ tử vong do NKSS sớm là 5,8% [16]. Nghiên cứu của
Nguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên [17]
trong số trẻ sơ sinh nhập viện vì nhiễm khuẩn, hơn 50% là mắc NKSS sớm.
Tại TPHCM một nghiên cứu về dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết sơ sinh của
Nguyễn Như Tân và cs ở bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008-2009 cho thấy tỷ lệ
NKSS sớm cấy máu dương tính là 14,4% [18]. Các kết quả khác nhau nhiều
có thể do không đồng nhất về thời điểm nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu,
tiêu chuẩn chẩn đoán và cả thiết kế nghiên cứu.
1.3. Yếu tố nguy cơ NKSS sớm
Từ những năm của thập kỷ 1970, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào
nguyên nhân NKSS sớm do Liên cầu nhóm B, việc sử dụng kháng sinh dự
phòng cho mẹ để làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Liên cầu nhóm B ở con, tuy
nhiên một tỷ lệ tương đối cao là trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắc
NKSS sớm do các nguyên nhân khác không phải do Liên cầu nhóm B nhưng


5

5

không có triệu chứng rõ ràng cần phải được các bác sĩ sơ sinh sàng lọc để xác
định sớm, điều trị kịp thời ngăn chặn sự tiến triển nặng của bệnh [19].
1.3.1. Yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ
1.3.1.1. Sốt trong chuyển dạ của mẹ và nhiễm khuẩn ối
Nhiễm khuẩn ối biểu hiện lâm sàng: nhịp tim thai nhanh, nước ối có
mùi hôi; nhịp tim mẹ nhanh hoặc XN mẹ có tăng bạch cầu. Xét nghiệm phân
tích dịch ối thấy tăng bạch cầu, nồng độ glucose thấp. Nhuộm gram và cấy
dịch ối có thể tìm thấy vi khuẩn gây viêm màng ối. Theo Mukhopadhyay S và
Puopolo KM [19] trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm cho
thấy viêm màng ối làm tăng nguy cơ NKSS sớm lên 2-3 lần so với các yếu tố
khác như thời gian vỡ ối, cân nặng và tuổi thai khi sinh trong số trẻ sơ sinh đủ
tháng và trẻ sơ sinh cân nặng thấp sinh ra sống. Một nghiên cứu của Escobar
và cộng sự [20] về yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2000g khi
sinh cho thấy nhiễm khuẩn ối nổi lên là yếu tố dự đoán quan trọng làm tăng
khả năng NKSS sớm. Triệu chứng sốt của mẹ trong chuyển dạ đóng vai trò
quan trọng để xác định yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ sơ sinh.
Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên với sự gia tăng nhiệt độ của mẹ, trong nghiên
cứu về nguy cơ cao NKSS sớm, 1,9% trẻ được đánh giá bị nhiễm khuẩn nếu
mẹ sốt <99,5oF (37,5oC), nhưng tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn tăng lên là 6.4% khi
nhiệt độ mẹ là >102oF (38oC) [21], [22].
1.3.1.2. Thời gian vỡ ối [20], [23]
Màng ối là hàng rào bảo vệ thai nhi tránh sự xâm nhập của các vi khuẩn
từ đường sinh dục của mẹ. Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra đối với thai nhi khi
thời gian chuyển dạ kéo dài nếu màng ối còn nguyên vẹn. Một trong những
nghiên cứu về yếu tố gây NKSS sớm do Liên cầu nhóm B cho thấy 62% trẻ
nhiễm khuẩn, mẹ có thời gian vỡ ối >24 giờ. Boyer và cộng sự đã đánh giá
thời gian vỡ ối cho thấy một sự gia tăng đáng kể nguy cơ NKSS sớm do Liên


6

6

cầu nhóm B lên gấp 4 lần trong đó 50% số này là nhóm trẻ do E.coli cũng cho
thấy thời gian vỡ ối >18 giờ làm tăng 3-4 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn sớm, đặc biệt
ở trẻ đẻ non. Một nghiên cứu về yếu tố nguy cơ cao của > 80% trẻ sơ sinh có
tuổi thai >37 tuần cho thấy thời gian vỡ ối >12 giờ là yếu tố dự đoán NKSS
sớm ở tất cả các trường hợp mắc nhiễm khuẩn không phụ thuộc loại vi khuẩn
nào. Trong hầu hết các trường hợp, thời gian vỡ ối sẽ tạo “cơ hội” cho nhiễm
khuẩn ngược dòng của vi khuẩn vào rau thai và bào thai, mức độ nhiễm khuẩn
là khác nhau tùy thuộc vào các vi khuẩn cư trú ở âm đạo và chức năng miễn
dịch của thai nhi ở các tuổi thai khác nhau. Hesbst và cộng sự [24] nghiên cứu
113.536 trẻ đủ tháng từ tháng 1/1995 – 11/2004 về NKSS sớm với thời gian
vỡ ối cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,3% khi ối vỡ 6 giờ trước đẻ, là 0,5%
nếu thời gian vỡ ối là 6-18 giờ, là 0,8% nếu thời gian vỡ ối từ 18-24 giờ, tỷ lệ
nhiễm khuẩn tăng lên là 1,1% nếu thời gian vỡ ối >24 giờ. Tỷ lệ cấy máu
dương tính là 4% ở trẻ có yếu tố mẹ vỡ ối non >18 giờ theo kết quả của Alam
và cộng sự [23] thực hiện trong 2007-2011 tại bệnh viện ở Pakistan.
1.3.1.3 Mẹ nhiễm liên cầu B
Tình trạng nhiễm liên cầu B ở mẹ là điều kiện quan trọng gây NK sớm
do Liên cầu B ở trẻ sơ sinh. Nhiều nghiên cứu đã xác định phụ nữ nhiễm Liên
cầu B ở một số cơ quan khác nhau như đường tiêu hóa, đường sinh dục – tiết
niệu. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm do Liên cầu B dã
chứng minh rằng tình trạng mẹ nhiễm Liên cầu B là yếu tố có tính dự báo rất
cao đối với nguy cơ gây NKSS sớm với OR>200. Liệu pháp dự phòng kháng
sinh trong chuyển dạ có thể giảm tỷ lệ trẻ nhiễm Liên cầu B tới 10% và giảm
sự xâm nhập của bệnh tới 90%. Trong những nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên
về hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ cho mẹ thấy tỷ lệ
NKSS sớm do Liên cầu B là 10,2/1000 ở nhóm bà mẹ không dùng liệu pháp

7

7

kháng sinh dự phòng. Nghiên cứu còn cho thấy nếu mẹ nhiễm Liên cầu B
nhưng có kèm theo thời gian vỡ ối >12 giờ và hoặc tuổi thai<37 tuần thì tỷ lệ
NKSS sớm là 63/1000, và tỷ lệ này lên tới 130/1000 nếu mẹ có sốt ≥ 37,5 oC.
Đối với bà mẹ bị nhiễm Liên cầu B nhưng không có các yếu tố nguy cơ trong
chuyển dạ thì tỷ lệ NKSS sớm chỉ là 4,3/1000. Không thấy NKSS sớm do
Liên cầu B ở nhóm bà mẹ được dùng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ.
Hiện nay người ta thấy NKSS sớm do Liên cầu B xảy ra ở trẻ đẻ non hoặc trẻ
đủ tháng nhưng mẹ sàng lọc Liên cầu B âm tính [25], [26].
1.3.1.4. Yếu tố nhân chủng học
Tuổi mẹ: Các nghiên cứu thời kỳ trước sử dụng kháng sinh dự phòng
cho mẹ cho thấy tuổi mẹ < 20 là yếu tố nguy cơ cao cho NKSS sớm do Liên
cầu B, nhưng các nghiên cứu gần đây lại cho thấy tuổi mẹ không còn là yếu tố
nguy cơ NKSS sớm do Liên cầu B cũng như do các nguyên nhân khác [27].
Chủng tộc: Mặc dù thiếu nữ và phụ nữ không mang thai Mỹ gốc Phi
có tỷ lệ nhiễm Liên cầu B cao, sự cư trú này của Liên cầu B đã được quản lý
bằng chương trình sử dụng kháng sinh dự phòng nhưng tỷ lệ trẻ da đen mắc
NKSS sớm do Liên cầu B vẫn gia tăng và tăng cao hơn với các nguyên nhân
ở cả trẻ non tháng và đủ tháng. Điều này vẫn chưa giải thích được, có thể do
khía cạnh sức khỏe bị ảnh hưởng của điều kiện kinh tế xã hội hoặc do tình
trạng đáp ứng miễn dịch của mẹ chưa được đề cập trong các nghiên cứu [19].
1.3.1.5. Các yếu tố nguy cơ khác trong chuyển dạ
Việc thăm khám âm đạo nhiều lần đới với sản phụ làm gia tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn ngược dòng của các vi khuẩn ở âm đạo và/hoặc gây vỡ màng ối,
theo kết quả của Schrag và cộng sự [28] trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ
nhiễm khuẩn sơ sinh tại Soweto ở vùng nam Châu Phi cho thấy nếu khám âm

đạo < 2 lần trong thời gian chuyển dạ đẻ thì tỷ lệ mắc NKSS sớm là 6,3%, tỷ


8

8

lệ NKSS sớm tăng lên 44,1% nếu số lần khám âm đạo > 4 lần. Theo dõi thai
xâm lấn, đặt thuốc làm mềm cổ tử cung, xé ối gây chuyển dạ là yếu tố làm
tăng nguy cơ gây NKSS sớm qua một số nghiên cứu quan sát [19].
- Về tình trạng nước ối nhuộm màu phân su: Nghiên cứu tại bệnh viện
ở Tanzania [29] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng nước ối
nhuộm phân su và NKSS sớm. Mối liên quan này cũng được ghi nhận trong
hội thảo về sức khỏe tại Califfornia. Nước ối nhuộm phân su thường gặp ở
thai đủ tháng và là dấu hiệu tương đối phổ biến trong nghiên cứu của Schrag
và cộng sự [28] tại Soweto ở vùng Nam Châu Phi chiếm 15% các trường hợp
chuyển dạ đẻ. Phân su kích thích sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh. Có
phân su trong nước ối liên quan tới tình trạng suy thai trong khoảng thời gian
nhất định khi thai đang ở trong tử cung và một trong những lý do gây suy thai
là do nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu tổng kết ghi nhận suy thai không rõ
nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh >180 lần/phút là yếu tố nguy cơ
của NKSS sớm [19]. Eidelman và cộng sự [30] nghiên cứu sự phát triển của
vi khuẩn trong nước ối thấy Liên cầu B bị ức chế phát triển so với E.Coli
trong môi trường nước ối có phân su.
- Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu: Theo nghiên cứu của Nasrin Khalesi và
cộng sự tại bệnh viện Ali-e-Asghar ở Tehran của Iran vào năm 2011 cho thấy
nhiễm khuẩn tiết niệu của bà mẹ mang thai là yếu tố gây nguy cơ NKSS sớm
ở trẻ đủ tháng với tỷ lệ từ 0,1-1% và là một biến chứng gây tử vong chu sinh,
trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị NKTN có nguy cơ mắc NKSS gấp 5-9 lần so
với trẻ mẹ không bị NKTN [31].

Các yếu tố khác của mẹ như vệ sinh của mẹ không tốt trong quá trình
mang thai, thai nghén không được theo dõi, khâu vòng cổ tử cung, chuyển dạ
kéo dài, can thiệp sản khoa, mẹ tiền sản giật muộn [32] cũng góp phần làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.


9

9

Các yếu tố nguy cơ về phía mẹ đã được khuyến cáo về mức độ cảnh
báo của quốc gia ủy quyền và đánh giá sức khỏe (ANAES) tại Pháp năm 2002
[7] và theo các tác giả sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này, trẻ sơ sinh cần
phải được theo dõi lâm sàng đặc biệt trong 24 giờ đầu.
Tiêu chuẩn chính (cấp độ A): Có bệnh cảnh viêm màng đệm – màng ối,
trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi, thân nhiệt của mẹ trước và trong khi
chuyển dạ ≥ 38oC, thời gian vỡ ối ≤ 18 giờ, vỡ ối non, tiểu sử nhiễm khuẩn
mẹ - thai nhi do Liên cầu khuẩn nhóm B, hoặc dịch âm đạo có Liên cầu nhóm
B hoặc vi khuẩn niệu có Liên cầu nhóm B trong khi mang thai.
Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B): Thời gian vỡ ối ≥ 12 <18 giờ, có bất thường
nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân, dịch ối bẩn.
1.3.2. Yếu tố nguy cơ sau đẻ
1.3.2.1. Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ
Các nghiên cứu trong thời kỳ chưa sử dụng kháng sinh dự phòng cho
mẹ trước đẻ cho thấy tỷ lệ NKSS sớm thấp hơn trong số trẻ không có triệu
chứng được đánh giá nhiễm khuẩn dựa vào yếu tố nguy cơ chuyển dạ. Một
nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đủ tháng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn máu là 0,5% ở
trẻ không có triệu chứng và là 3,2% ở trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn [33].
Theo Escobar và cộng sự [20] cho thấy OR của NKSS sớm là 0.26 (KTC
95%, 0,11-0,63) trong nhóm trẻ không có triệu chứng so với nhóm trẻ NKSS

sớm có triệu chứng. Tại trung tâm nghiên cứu lớn về chu sinh ở Canada tỷ lệ
nhiễm khuẩn máu ở nhóm trẻ ≥ 35 tuần không có triệu chứng lâm sàng và mẹ
đã được sàng lọc nhiễm Liên cầu B là 0,28% [19].
1.3.2.2. Giới tính
Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của con người với nhiễm khuẩn
cho thấy giới tính ảnh hưởng rất rõ ràng tới khả năng chống nhiễm khuẩn,


10

10

giới tính nữ có khả năng sản xuất nhiều hơn các tế bào miễn dịch vì thế có
khả năng chống lại nhiễm khuẩn tốt hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của
Shah và cộng sự [34] tại Nepal từ tháng 4/2003 đến tháng 3/2004 và của
Muhammad Hayun và cộng sự [35] tại khoa nhi trường Đại học Hasanuddin ở
Indonesia từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 cho thấy không có sự liên quan
về giới tính trong nhóm NKSS sớm với p lần lượt là 0,2 và 0,203. Một kết quả
nghiên cứu khác ở Ấn Độ [36] của Chacko B và cộng sự ghi nhận tỷ lệ NKSS
sớm ở trẻ trai là 2,05% và trẻ gái là 2,08%.
1.3.2.3. Điểm Apgar
Theo kết quả của Shar và cộng sự [34] trong nghiên cứu về yếu tố nguy
cơ của NKSS sớm tại Nepal cho thấy trong nhóm NKSS sớm, 63% trẻ có
điểm Apgar < 7 điểm, còn ở nhóm không nhiễm khuẩn tỷ lệ trẻ có Apgar < 7
điểm là 23%. Một nghiên cứu khác của Schrag và cộng sự [28] tại Soweto
miền nam Châu Phi cho thấy trong nhóm trẻ NKSS sớm, có tới 78% trẻ sơ
sinh phải can thiệp hồi sức lúc đẻ do điểm Apgar thấp ở phút thu nhất. Còn
theo nghiên cứu tại Indonesia [35] các tác giả cho thấy điểm Apgar thấp < 7 ở
phút thứ nhất sau đẻ làm tăng 14,05 lần nguy cơ mắc NKSS sớm.
1.3.3. Những yếu tố khác

- Vai trò của sữa mẹ: Nghiên cứu của Karen M Edmond và cộng sự
[37] từ tháng 7/2003 đến tháng 6/2004 tại vùng nông thôn Ghana về thực
hành nuôi con bằng sữa mẹ tới tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh cho thấy
nếu trẻ bú mẹ muộn (từ sau đẻ >1 giờ) tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh do nhiễm
khuẩn là 1,7%, trong khi đó nếu cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau
đẻ thì tỷ lệ này còn là 0,5%.
Theo nghiên cứu của Hye Sun Yoon và cộng sự [38] tại Hàn Quốc
năm 2004-2005 về yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ đủ tháng cho


11

11

thấy nhóm trẻ bú mẹ hoàn toàn có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn là 35,8% thấp
hơn nhóm trẻ bú mẹ phối hợp với sữa công thức 54,7%, tuy nhiên chưa có
ý nghĩa thống kê. Theo Alison Stuebe [39] sữa mẹ ngoài cung cấp kháng
thể đặc hiệu IgA còn cung cấp các yếu tố miễn dịch bẩm sinh bao gồm các
globulin miễn dịch và tế bào lympho giúp trẻ chống lại tác nhân gây bệnh,
thành phần Oligosaccharides ngăn chặn tác nhân gây bệnh như Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumonia và E.Coli. Sự tiếp xúc giữa mẹ và trẻ
trong khi cho trẻ bú mẹ còn kích thích hệ thống mô – bạch huyết làm tăng
sức đề kháng cho trẻ.
- Vai trò của Vitamin D: Một nghiên cứu của M Cetinkaya và cộng sự
[40] năm 2015 được thực hiện trên 50 trẻ sơ sinh đủ tháng với các dấu hiệu
lâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm (nhóm bệnh) và 50 trẻ khỏe mạnh
không có bất cứ các dấu hiệu nhiễm trùng về lâm sàng và cận lâm sàng (nhóm
chứng). Máu được lấy vào thời điểm trong khoảng 3 ngày sau sinh ở cả 2
nhóm để đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25-OHD). Kết quả nồng độ 25OHD ở mẹ là 22,2 ng/ml và ở trẻ sơ sinh là 8,6ng/ml trong nhóm bệnh thấp
hơn rất nhiều so với nhóm chứng (36,2 ng/ml ở mẹ và 19 ng/ml ở trẻ sơ sinh,

với P<0,001). Nồng độ 25-OHD ở mẹ và trẻ có một mối liên quan tỷ lệ thuận.
Việc thiếu vitamin D trầm trọng xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm trẻ bị
nhiễm khuẩn. Vitamin D là một hocmon steroid tan trong dầu đóng vai trò
trong việc duy trì nội môi cân bằng canxi và sự khoáng của xương. Vitamin D
còn có tác dụng điều hòa lên chức năng miễn dịch. Vitamin D đóng vai trò
trong việc tối ưu hóa chức năng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh nhờ tăng
sinh tổng hợp các đoạn peptid kháng khuẩn ở các tế bào tiểu mô, tế bào bạch
cầu trung tính và các đại thực bào. Những trẻ mới sinh dễ nhiễm trùng hơn do
đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh chưa phát triển hoàn thiện. Việc bổ


12

12

sung vitamin D thích hợp cho bà mẹ khi mang thai sẽ làm tăng nồng độ 25OHD khi mang thai từ đó giúp ngăn ngừa các bệnh lý ở cả mẹ và con.
1.4. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
1.4.1. Vi khuẩn gây bệnh [41],[42],[43].
Ở các nước đang phát triển số liệu nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây
NKSS sớm 25% là do Klebsiella, 18% là do Staphylococcus aureus, 15% là
do E.Coli, 7% là do liên cầu nhóm B và 12% là do Acinetobacter và
Pseudomonas. Tổng kết trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gây NKSS
sớm giữa vi khuẩn gram âm và vi khuẩn gram dương là 2:1, ở các nước Châu
Phi tỷ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm là như nhau, Pseudomonas và
Acinetobacter phổ biến hơn ở Đông Á, Thái Bình Dương, và các nước Nam
Á. Ở các nước phát triển Liên cầu B lại là một trong những vi khuẩn hay gặp
nhất gây NKSS sớm. Lý do khác biệt trong phân phối nhiễm liên cầu B giữa
các nước phát triển và đang phát triển chưa được hiểu rõ. Trong lịch sử, Liên
cầu B nổi lên như là một tác nhân gây bệnh quan trọng trong những năm 1960
và thay thế Staphylococcus aureus là nguyên nhân phổ biến nhất của NKSS

sớm. Xu hướng dịch tễ học hiện tại đang cho thấy giảm tần số của nhiễm Liên
cầu B do liên quan trực tiếp đến sàng lọc trước sinh và điều trị bằng thuốc
kháng sinh trong chuyển dạ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho mẹ trong
chuyển dạ đã làm giảm tỷ lệ NKSS sớm do Liên cầu B ít nhất là 80%. Tuy
nhiên, Liên cầu B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKSS
sớm. Ở trẻ sinh non, NKSS sớm thường do vi khuẩn Gram âm. Nấm hiếm khi
gây nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm, và Candida spp là có khả năng nhất.


13

13

1.4.2. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường
xung quanh [44]
Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh nhờ hàng rào giải
phẫu và hàng rào chức năng như sau:
- Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp cho thai nhi
không tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có
nhiệm vụ nuôi dưỡng thai, máu mẹ không trộn lẫn với máu con.
- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các
lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể. Tác dụng diệt khuẩn thay đổi
theo tuổi thai và tăng dần khi thai đủ tháng.
1.4.3. Sự thay đổi các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục của phụ nữ có
thai [45]
- Bình thường âm đạo của phụ nữ mang thai có các loại vi khuẩn:
+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh
dục - Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 10 7 -108 vi
khuẩn/ 1 gram chất tiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/ hiếu khí là 2-5/1, gặp ở
98% phụ nữ mang thai.

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột như
S.agalactiae. E.Coli. Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, gặp ở 2-80% phụ nữ
mang thai.
+ Các vi khuẩn hiếm gặp: Haemophilus influenza, Pneumococcus gặp
ở 0,1-0,2% phụ nữ mang thai.
- Tình trạng bệnh lý: là khi một chủng vi khuẩn tăng sinh bất thường
trong âm đạo, lấn át và thay thế các vi khuẩn nhóm Lactobacilles. Sự tăng
sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ
mẹ sang con nay cả khi người mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu


14

14

chứng lâm sàng). Các vi khuẩn này là mối đe dọa với khoang ối, thai và trẻ sơ
sinh từ lúc cổ tử cung mở và/ hoặc vỡ ối.
1.4.4. Sự cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [3]
Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn. Bình thường sự
cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ đi
qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và tiếp tục đến 4 ngày sau đẻ. Các vi
khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như bề mặt da, hốc mũi,
miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hóa. Hiện tượng bình thường này
có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bình
thường như:
-

Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).

-

Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế
nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).

-

Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).
1.4.5. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [44],[45],[46]
Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến khi sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn:
+ Từ máu của mẹ: Khi máu mẹ nhiễm vi khuẩn.
+ Hoặc từ đường sinh dục của mẹ: vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường.
- Đường xâm nhập và lan truyền:
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:
Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua
lông rau vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.


15

15

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau rồi từ
đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.
Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó
qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.
Sự lan truyền của vi khuẩn qua tĩnh nạch rốn: Triệu chứng sốt của mẹ
là dấu hiệu đầu tiên. Trẻ sẽ có biểu hiện viêm dây rốn, tổn thương gan, lách,
não – màng não. Nhưng nhiều trường hợp lúc đầu trẻ không biểu hiện triệu
chứng, các dấu hiệu xuất hiện muộn. Nếu là trẻ sinh đôi thì cả hai trẻ đều bị

nhiễm khuẩn.
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối theo cơ chế nhiễm khuẩn
ngược dòng. Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây nhiễm
khuẩn ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm
khuẩn ối làm tăng hoạt động các các cytokine gây cơn co tử cung, mở cổ tử
cung, vỡ ối non [47]. Trẻ hít phải nước ối, nuốt phải nước ối nhiễm khuẩn, da
trẻ tiếp xúc với nước ối nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn ở phổi, đường tiêu
hóa, mắt. Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây
nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần tử cung hơn thì có
nguy cơ nhiễm khuẩn nhiều hơn.
Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)
-

Nguồn nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ đôi
khi là các vi khuẩn trong phân.

-

Đường xâm nhập và lan truyền: Trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này đến tận
phế quản, phế nang trong nhịp thở đầu tiên sau đẻ. Trẻ có thể nuốt phải các
chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da trẻ tiếp xúc với các vi khuẩn gây
viêm da, mắt.


16

16

Nhiễm khuẩn sớm thời kỳ sau đẻ (cho đến ngày thứ 3 sau đẻ)
-

Nguồn nhiễm khuẩn: Các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc các
chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế, hoặc từ người chăm sóc trẻ,
đồ dùng … Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là Liên cầu B, sau đó đến
E.Coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma…

-

Đường xâm nhập và lan truyền: Sự xâm nhập của vi khuẩn có thể theo các
đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản,
các đường ống thông truyền dịch… mà các thủ thuật này không tuân theo các
nguyên tắc vô khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạc và/hoặc
cư trú mất cân đối của vi khuẩn.

Hình 1.1. Các vi khuẩn cư trú ở cổ tử cung [46]


17

17

1.4.6. Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh [6],[48],[49],[50]
- Da và niêm mạc trẻ sơ sinh: Đáp ứng với các phản ứng viêm kém,
không có khả năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc không có IgA tiết nên dễ bị
nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hóa và đường hô hấp.
- Miễn dịch tế bào: Phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số
lượng tế bào và/hoặc chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.
+ Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo
vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc với các tế bào miễn dịch trọng điểm
bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “ đuôi gai” nhưng các tế

bào này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả năng nhận diện
các tác nhân gây bệnh kém, do đó việc tiến triển NK sớm ở trẻ sơ sinh là tăng
lên khi chức năng thực bào, chức năng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứng
miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễm
khuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều này
được coi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Hoạt động
thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khả
năng dính đều giảm. Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phát
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.
+ Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sản
xuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém. Đại thực bào đáp ứng kém
với các yếu tố hóa động thể hiện không phân biệt được yếu tố sinh lý (IFN-γ)
và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn). Đặc tính đáp ứng
miễn dịch này ở trẻ sơ sinh cũng thể hiện trên thực tế lâm sàng là trẻ sơ sinh
mắc nhiễm khuẩn thì các triệu chứng gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng thường rất kín đáo, mơ hồ, không đặc hiệu, nhưng khi các triệu chứng


18

18

biểu hiện rõ thì trẻ đã trong tình trạng rất nặng, có nhiều trường hợp nguy
hiểm ảnh hưởng tới khả năng sống sót của trẻ.
+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: Do gan sản xuất từ tuần thứ 6 của thời kỳ
bào thai. So với người lớn số lượng tế bào này trong máu cuống rốn trẻ sơ
sinh là tương đương nhưng hoạt tính thì yếu hơn.
+ Tế bào Lympho T: Khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn
đến khả năng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác

động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễm
khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ
sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung 1 cách có hiệu quả ở
các ổ viêm. Khả năng sản xuất Interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng
tăng sinh bạch cầu lympho.
- Miễn dịch dịch thể:
+ IgG: IgG được truyền thụ động qua nhau thai trong 3 tháng cuối của
thai kỳ và chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36
Nồng độ IgG (g/l) của bào thai được tính theo công thức:
[IgG] = 13,564 - (1,094 x AG) + (0.026 x AG).
AG: tuổi thai tính bằng tuần.
+ IgM: Được tổng hợp từ tuần thứ 11 của thai kỳ, là kháng thể không
qua được rau thai nên khi IgM tăng trong máu là trẻ đang có biểu hiện nhiễm
khuẩn. IgM có khả năng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram âm,
có khả năng liên kết và hoạt động bổ thể.
+ IgA: có 2 loại IgA, IgA huyết thanh không có ở trẻ sơ sinh, IgA bài
tiết chỉ có ở biểu mô đường ruột khoảng 4 tuần sau đẻ.
+ Bổ thể: Nồng độ trong huyết thanh giảm dẫn đến giảm chức năng,
thiếu các enzyme để đảm bảo hoạt động của chúng.


19

19

1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của
hệ miễn dịch. Các đại thực bào được hoạt hóa khi chúng tiếp xúc với các độc
tố hoặc sản phẩm của màng tế bào vi khuẩn. Các đại thực bào ở dạng hoạt

động sản xuất một loạt các chất trung gian gây viêm da như các interleukin,
yếu tố hoại tử khối u (TNF-γ). Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch,
thay đổi trương lực thành mạch, giảm chức năng cơ tim, tăng sức cản mạch
máu phổi, hoạt hóa hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạch
cầu khác. Một loạt các phản ứng trên thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống biểu
hiện trên lâm sàng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Mặc dù các
triệu chứng của NKSS sớm là không đặc hiệu nhưng việc khám lâm sàng cẩn
thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn. Các biểu
hiện lâm sàng NKSS sớm được tập trung ở các nhóm triệu chứng sau [6],[7],
[1],[51]:
(1) Rối loạn điều hòa thận nhiệt: sốt cao nhiệt độ >37,8 oC hoặc hạ thân
nhiệt nhiệt độ < 35oC.
(2) Triệu chứng thần kinh: kích thích, co giật, thóp phồng, rối loạn
trương lực cơ.
(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: da nổi vân, thời gian phục hồi
mao mạch da kéo dài >2 giây, nhịp tim nhanh >180 lần/phút, huyết áp hạ.
(4) Triệu chứng hô hấp: tím quanh môi, thở rên, cánh mũi phập phồng, rối
loạn nhịp thở, trẻ thở nhanh > 60 lần/phút co kéo hoặc ngừng thở > 20 giây.
(5) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da sớm, ban xuất huyết, phù cứng bì.
(6) Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn, chướng bụng, tiêu chảy,
gan lách to.
(7) Dấu hiệu toàn thân: trẻ có vẻ xấu đi.


20

20

1.5.2. Các xét ngiệm sinh học [51],[52],[53],[54],[55]
1.5.2.1. Công thức máu:

- Số lượng bạch cầu (BC) giảm <5.000/mm3 hoặc tăng ≥ 25.000/mm3,
≥ 30.000/mm3, trong vòng 12-24 giờ sau đẻ, hay ≥ 21.000/mm 3 sau 48 giờ.
Số lượng BC giảm có ý nghĩa chẩn đoán hơn là tăng BC [7].
- Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng >25.000/mm 3 hoặc giảm
≤ 1.500/ mm3,
- Tỷ lệ BC non/tổng số BC (I/T) >0,2, có tác giả tỷ lệ này là >0,15 là có
giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn.
- Tiểu cầu giảm <150.000/ mm3
1.5.2.2. Các yếu tố viêm
- C-Reactive Protein(CRP):[55],[56]
Từ năm 1930, Tillet và cộng sự đã tìm ra CRP, là một mảnh
polysaccharide bản thể chưa có phân loại riêng, nguồn gốc từ Streptococus
pneumonie, với tên gọi ban đầu là “Fraction C”. Tiến bộ y học đã xác định
CRP là một trong những protein phản ứng không đặc hiệu trong giai đoạn
viêm cấp, với cấu trúc polypeptide không glycosyl hóa gồm 5 tiểu đơn vị, chủ
yếu do gan sản xuất dưới sự điều hòa của IL-6, IL-1-β. Ngoài ra CRP còn
được được sản xuất từ các mảng xơ vữa, monocytes, leukocytes. Chức năng
chính xác của CRP chưa rõ, nhưng người ta đã ghi nhận dường như nó đóng
một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn
dịch bẩm sinh) bằng cách phối hợp CRP-Ca kích hoạt hệ thống bổ thể theo
đường cổ điển tại vị trí C19, tức là CRP hoạt động như IgG. Nó vừa có vai trò
của một tiền chất gây viêm, vừa là chất ức chế viêm, CRP còn kết hợp và hỗ
trợ cho hoạt động của tế bào lymphoT, B.


21

21

Nồng độ CRP tăng trong huyết thanh từ 6-12 giờ sau khi bắt đầu nhiễm

khuẩn, do vậy độ nhạy của xét nghiệm này không đủ để khẳng định hoặc loại
trừ nhiễm khuẩn nếu xét nghiệm trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ. Độ nhạy của
CRP tăng rõ rệt từ 12-24 giờ tuổi so với trước 12 giờ tuổi, từ 39,4% (lúc 12
giờ tuồi) lên 92,9% (lúc 24 giờ tuổi). Độ nhạy của CRP dưới 24 giờ tuổi là
45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24 giờ tuồi [47]. Chiesa [56] nghiên cứu nồng
độ CRP ở các trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn lúc đẻ, 24 giờ và 48 giờ sau đẻ lần
lượt là 12,0 mg/l (7,1-20,3); 37,0 mg/l (23,6-58,0); 33,5mg/l (18,1-62,2). Như
vậy CRP có giá trị chẩn đoán NKSS sau 12 giờ tuổi. CRP > 6 mg/l được coi
là bất thường [57]. CRP được coi là tăng khi >6mg/l trong vòng 24 - 48 giờ
sau đẻ [58].
-

Fibrinogen: là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lên trong
huyết tương từ 24-48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu. Trong trường hợp
nhiễm khuẩn, nồng độ Fibrinogen trong máu tăng >3,5g/l trong 2 ngày đầu
sau đẻ, tăng >4 g/l trong các ngày tiếp theo. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét
nghiệm này trong khoảng 70-80% trong những ngày đầu sau đẻ. Động lực
học của Fibrinigen tiến triển chậm so với nhiễm khuẩn. Độ đặc hiệu của
Fibrinogen giảm dần theo thời gian. Do vậy giá trị của Fibrinogen trong chẩn
đoán NKSS sớm thường không cao [59].

-

Procalcitonine (PCT): [60],[61],[62],[63]
* Lịch sử
- Năm 1970: Phát hiện Procalcitonin trong điều tra ung thư tuyến giáp
thể tủy.
- Năm 1990: Phát hiện quan hệ Pracalcitonin với nhiễm khuẩn.

22

22

* Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin

Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của Procalcitonin [64]
(Theo Le Moullec et al. 1984)
Năm 1984, Moullec đã mô tả về Procalcitonin: Đó là một protein gồm
116 acid amin, với trọng lượng phân tử 14,5 kDa. Gen mã hóa cho
Procalcitonin liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuỗi ngắn của
nhiễm sắc thể số 11. Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết
ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin. Sau khi được tiết ra
dưới dạng của một men đặc hiệu, tất cả các PCT được chuyển hóa thành
calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùng
của liên kết N (được gọi là aminoprocalcitonin có 57 acid amin), không PCT
nào được giải phóng vào máu [62],[63].
•

Nguồn gốc Procalcitonin [65],[66]
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT

khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hóc môn, cũng không phải


23

23

là một cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi của các tiền tố

calcitonin gồm hai hướng:

Hình 1.3. Nguồn gốc sinh lý của Procalcitonin
(Theo Linscheid et al. 2003)

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống vị trí tổng hợp PCT ở người
khỏe mạnh là tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT – mRNA chỉ xảy
ra ở tế báo nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ
xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này PCT đóng vai trò quan trọng trong điều
hòa chuyển hóa calci và phosphate trong xương.


24

24

Hình 1.4. Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, virus [64]
(Theo Christ-Crain và cộng sự 2005)
Các các nhân khởi tạo cho sự tổng hợp procalcitonin là các cytokine
tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của tế bào sinh vật như
peptidoglycan. Hướng tổng hợp được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên
năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mARN của PCT
có thể phát hiện được trong tất cả các mô nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu
cho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giải
phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ).
Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trong
tất cả các mô. Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cả
các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, các tế bào nhu
mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra
một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá

trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.
Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1 hoặc chứa
cả IL-1 và INF-α cho thấy khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp
PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF-α. Kết quả


25

25

này chứng tỏ INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị
nhiễm virus luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT
như một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút.
* Động học của PCT [64]

Hình 1.5. Động học của procalcitonin khi vi khuẩn xâm nhập cơ thể
−

PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận.

−

PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ. Thời gian
bán hủy 20-24 giờ.

−

Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml, NK có thể lên đến hàng nghìn ng/ml
Với trẻ sơ sinh [67]: sau sinh PCT tăng cao trong 24 giờ sau sinh và

tồn tại mức cao trong 48 giờ. Tuy nhiên giá trị PCT ở những trẻ bị nhiễm
trùng sơ sinh sớm cao hơn đáng kể so với những trẻ bình thường. Do đó
PCT rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm.