ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ sỏi tụy DO VIÊM tụy mạn tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội và BỆNH VIỆN THANH NHÀN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy mạn là một bệnh lý khá phố biến ở các nước phát triển, song
cũng không phải là hiếm gặp ở các nước đang phát triển. Quá trình viêm tụy
mạn thường dẫn đến quá trình canxi hóa gây ra sỏi tụy. Sự hiện diện của
những viên sỏi trong hệ thống ống tụy được gọi là sỏi tụy. Trước đây một số
tác giả cho rằng sỏi tụy là một bệnh độc lập, nhưng một số khác lại cho rằng
sỏi tụy chỉ là một biến chứng của viêm tụy mạn do rượu mà thôi.
Sỏi tụy được Cowley lần đầu tiên mô tả năm 1788 từ một bệnh nhân bị
chết do đái tháo đường. Đến năm 1946 Comfort đã mô tả đầy đủ biểu hiện
lâm sàng của viêm tụy mạn. Đến năm 1988 tại Rome mới được định nghĩa
đầy đủ về viêm tụy mạn. Từ đó đến nay qua hơn 200 năm, việc chẩn đoán sỏi
tụy có rất nhiều tiến bộ nhờ áp dụng các phương pháp thăm khám hiện đại
như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), PET/CT,
nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), siêu âm nội soi (EUS) từ đó đã giúp cho
chẩn đoán sớm hơn và đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp hơn.
Mặc dù vậy việc xác định nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sỏi
tụy vẫn còn khó khăn. Ngày nay các tác giả khá thống nhất về sỏi tụy là
dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy mạn, canxi hóa. Bản chất của sỏi là do
ngưng kết Protein trong các tuyến tụy sau đó là sự kết tủa của canxi carbonat
tạo thành sỏi.
Việc điều trị cũng gặp nhiều khó khăn vì tổn thương nhu mô tụy trong
bệnh lý này là không hồi phục. Điều trị gồm nội khoa, ngoại khoa, trong đó
nội khoa đóng vai trò quan trọng, phẫu thuật được đặt ra khi bệnh nhân đau,
nhiễm trùng, dùng thuốc không hiệu quả hay có tổn thương khu trú ở tụy và
các tạng xung quanh.


2

Đã có nhiều phương pháp điều trị ra đời như dẫn lưu tụy, cắt tụy bán phần,
nối tụy ruột, mỗi phương pháp áp dụng ứng với tổn thương tụy nhất định. Ở BV
Việt Đức việc chẩn đoán và phẫu thuật sỏi tụy cũng được tiến hành từ nhiều
năm nay.
Những năm gần đây số bệnh nhân được phát hiện sỏi tụy và được phẫu
thuật ngày càng tăng. Hơn nữa các nước Châu Á có đặc điểm sỏi tụy khác với
các nước Châu Âu. Và bệnh lý sỏi tụy thường gặp ở Lào nó tương đồng với
Việt Nam nên chúng tôi chọn đề tài sỏi tụy do viêm tụy mạn được điều trị
phẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh Viện Thanh Nhàn để
nghiên cứu qua đó góp thêm một số tư liệu, kết quả nghiên cứu về phẫu thuật
điều trị sỏi tụy. Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi tụy do viêm tụy
mạn được điều trị phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi tụy do viêm tụy mạn tại
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh Viện Thanh Nhàn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TỤY
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, vắt ngang qua cột sống
thắt lưng, chếch lên trên, sang trái, phần lớn tụy ở phần trên mạc treo đại

tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này.
Kích thước và màu sắc tụy: Kích thước tụy thay đổi, ở người trưởng
thành trung bình dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm và nặng 80g. Tổ chức của tụy
mềm và có màu tráng hồng [1], [2].
1.1.2. Sự phân chia tụy
Được chia làm 4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy.
- Đầu tụy: Dẹt, hình gần vuông, có khung tá tràng vây quanh. Ranh giới
giữa đầu và eo tụy được nhận biết phía trước bởi một đường lõm, có
ĐM tá-tụy chạy qua, phía sau bởi một đường tưởng tượng nối TM cửa
và TM mạc treo tràng trên. Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sau
vào trong tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và
ĐM mạc treo tràng trên. Liên quan phía trước với môn vị và đại tràng
ngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TM
chủ và nơi đổ vào của TM thận trái.
- Thân tụy: Từ khuyết tụy (do ĐM mạc treo tràng trên ấn lên mà thành)
chếch lên trên sang trái có hai chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống,
lõm ra sau ôm dạ dày. Thân tụy có 3 mặt và 3 bờ:
• Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày, được phủ bởi phúc mạc
thành sau của hậu cung mạc nối.
• Măt sau phẳng, dính vào lá thành sau của phúc mạc, đi từ phải
sang trái bắt chéo phía trước ĐM chủ bụng. ĐM lách chạy ở bờ
trên của mặt sau.


4

• Mặt dưới hẹp, ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.
• Bờ trên giới hạn mặt trước với mặt sau liên quan với ĐM lách.
• Bờ dưới giới hạn mặt sau và mặt dưới.
• Bờ trước giới hạn mặt sau và mặt dưới.

- Eo tụy: Dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong đầu tụy, ranh giới với thân
tụy chỉ là quy ước. Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên.
Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ đây
có nhiều nhánh nhỏ đi vào tụy. Đây là mốc để cắt đầu tụy, tá tràng.
- Đuôi tụy: Như một lưỡi tiếp nối như thân tụy. Đuôi có thể dài hay ngắn,
tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi có ĐM lách chảy qua. Đuôi tụy di
động trong mạc nối tụy-lách (dây chằng tụy-lách) điểm cuối đuôi tụy
nằm sát rốn lách [1], [2].

OMC
ĐẦU TỤY
Đầu
NHÚtụy
TÁ TRANG

Wirsung
Wirsung
Nhú tá
Nhú
tá lớn
lớn

Tá tràng
Tá tràng

Hình 1.1. Hình ảnh tá tràng – tụy
Nguồn: />

5

1.1.3. Sự cấp máu và hạch lympho
Toàn bộ tụy được cấp máu bởi ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên.
Thông thường thân và đuôi được cấp máu bởi ĐM lách. Đầu, eo được cấp
Đầu tụy

máu bởi ĐM vị-tá tràng và nhánh đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên. Các
tĩnh mạch đổ về các TM lách, mạc treo tràng trên và TM cửa. Tụy được dẫn
lưu bởi nhiều nhóm hạch lympho. Đường dẫn lưu lớn nhất đầu tụy là tới hạch
dưới môn vị, cạnh TM cửa, mạch mạc treo tràng trên và hạch cạnh ĐM, TM
chủ bụng. Thân và đuôi tụy được dẫn lưu qua các hạch thân tạng, động mạch
chủ, mạc treo và vào hạch rốn lách [1], [2].
1.1.4. Thần kinh
Tụy được chi phối bởi cả hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao
cảm, là thành phần của hệ TK tự động. Con đường dẫn truyền đau của tụy bao
gồm sợi nhận cảm đau trong tụy. Chúng dẫn truyền qua các hạch tạo thành
các sợi TK tạng lớn, nhỏ và tới tế bào thân ở chuỗi hạch giao cảm ngực. Sợi ly
tâm chạy tới tụy gồm cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Sau đó các sợi
trước hạch phân bố từ những tế bào thân phế vị, chạy tới đám rối thân tạng. Sợi
sau hạch chi phối các tiểu đảo, ống tuyến, và hệ thống mạch của tụy [1], [2].
1.1.5. Các ống tiết của tụy
Túi mật

Ống mật chủ
Ống tụy chính

Niêm mạc tá tràng

Hình 1.2. Cấu trúc tụy ngoại tiết
Nguồn: Standring: Gray's Anatomy, 40th ed, 2008

6

- Phần nội tiết: Tiết ra Insulin đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong
tuyến.
- Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiêu thùy đổ vào hai ống tiết lớn.
- Ống tụy gồm có 3 phần: Ống tụy chính, ống tụy phụ và các ống nhánh:
• Ống tụy chính (ống Wirsung): Chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo
trục của tụy nhận cả các ống nhánh từ các phía đổ về, đến eo tụy
ống tụy chính bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy rồi hợp với ống mật
chủ tạo thành ống chung đổ vào nhú tá tràng.
• Ống tụy phụ (ống Santorini): Tách ở ống tụy chính ra, đi chếch lên
trên tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng.
• Các ống nhánh: đi từ các nhánh đổ về ống tụy chính theo một góc
vuông. Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồi
dịch chuyển dần về ống tụy chính.
1.2. CẤU TRÚC MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TUYẾN TỤY
Tụy được bao bọc bởi một vỏ xơ và được chia làm nhiều tiểu thùy bởi
các vách mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần
kinh. Tụy là cơ quan tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng
ngoại tiết.
1.2.1. Chức năng ngoại tiết
1.2.1.1. Cấu trúc mô học
Là một tuyến túi kiểu chùm nho, bao gồm những nang tuyến và ống
tuyến, tập trung chủ yếu vùng đầu tụy.
+ Những nang tuyến hình cầu hay hình ống ngắn. Thành nang tuyến được
lợp bởi 2 loại tế bào: Tế bào chế tiết và tế bào trung tâm nang tuyến.
- Tế bào chế tiết: Gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng
đáy, các sản phẩm chế tiết được giữ trong các hạt zymozen nằm ở
vùng cực ngọn các tế bào này.

7

-

Tế bào trung tâm tuyến nang: Không xếp thành lớp liên tục, có hình
dẹt, hình sao hay hình thoi. Nằm ở cực ngọn các tế bào chế tiết.

+ Những ống bài tiết:
- Ống trung gian: là các vi ống tiết nối tiếp với các nang ống. Tế
bào trung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp thành ống
trung gian nằm trong nang tuyến.
- Các ống tiết nằm trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: Có tính chất chế
tiết rõ rệt, bên trong cấu tạo bởi một hàng tế bào hình trụ hoặc hình
khối vuông, bên ngoài ống được bọc bởi một lớp vỏ xơ.
- Ống tụy chính: có lòng ống rộng, bên trong là một lớp tế bào
biểu mô, bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, các sợi cơ
vòng tạo nên các cơ thắt ở miệng ống ngăn cản sự trào ngược từ
tá tràng.

Ống tuyến

Nang tuyến

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến ngoại tiết
Nguồn: Standring: Gray's Anatomy, 40th ed, 2008


8

1.2.1.2. Những chức năng sinh lý tụy ngoại tiết.
Dịch tụy là một chất lỏng trong suốt không màu, có độ PH = 7,8-8,4.
Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch, gồm 2 thành phần cơ bản sau:
- Các enzym: là thành phần chính của tụy ngoại tiết, có khả năng tiêu hóa
cả 4 loại thức ăn protid, glucid, lipid và acid nucleic.
Các enzym tiêu hóa protid: Gồm có trypsin, chymotripsin, carboxypolypeptidase…
Được tiết ra dưới dạng tiền chất không hoạt động đó là trypsinogen,
chymotripsinogen, procarboxypolipeptitdase. Các enzym này trở thành dạng
hoạt hóa khi tới ruột non. Dưới tác động các enzym này, chỉ một phần nhỏ
protid của thức ăn chuyển hoàn toàn thành acid amin, phần còn lại ở dạng
dipeptid, tripeptid và một số ít polypeptid.
Các enzym tiêu hóa glucid: Amylase phân giải tinh bột thành maltose và
maltase phân giải maltose thành glucose.
Các enzym tiêu hóa lipid: Như lipase, photpholipase A2, cholesterolesterase.
Dưới tác dụng của lipase mỡ trung tính được phân giải thành các acid béo
monoglycerid và một lượng nhỏ diglicerid. Điều đó giải thích thiếu lipase
trong tổn thương tụy ngoại tiết gây ỉa phân mỡ.
Các enzym tiêu hóa acid nucleic: Như ribonuclease, desoxyribonuclease.
Trypsin đóng vai trò trung tâm kiểm soát hoạt động của các enzym khác.
- Natribicarbonat: Tụy không phải enzym tiêu hóa nhưng cũng có vai trò
quan trọng trong việc tạo PH cần thiết cho sự hoạt động các enzym tiêu hóa
của dịch tụy [1], [2].
1.2.2. Cấu trúc mô học và chức năng nội tiết
1.2.2.1. Cấu trúc mô học
Tụy có cấu tạo bởi gần một triệu tuyến nội tiết nhỏ là các tiểu đảo
Langerhans nằm rải rác giữa các thành phần tụy ngoại tiết. Mỗi tiểu đảo có ít
nhất 4 loại tế bào đã được xác định tại đảo tụy chính là: alpha (α), beta (β),

9

delta (δ) và tế bào khác (pp). Những tế bào này được phân biệt với nhau bởi
cấu tạo hình thái và tính chất bắt màu khi nhuộm. Các đảo tụy có hệ thống
mao mạch hình xoang rất phong phú.
1.2.2.2.Chức năng tụy nội tiết
Tụy tiết insulin vào máu cho chuyển hóa đường, nếu vì lý do nào đó
tụy không bài tiết đủ insulin, để đưa glucose vào trong tế bào, tổng hợp
glycogen không đủ dẫn đến sự giảm chuyển hóa glucid, kết quả là phần lớn
glucose máu không được sử dụng và mức glucose máu tăng. Khi glucose
máu tăng lớn hơn 10 mmol/l các ống thận sẽ không tái hấp thu glucose và
glucose sẽ xuất hiện trong nước tiểu. Khi VTM tuyến tụy bị phá hủy sẽ
gây nên đái tháo đường [1], [2].
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của sỏi tụy – viêm tụy mạn
1.2.3.1 Hình ảnh đại thể.
Khi có sỏi, kích thước tụy thay đổi. Có thể to toàn bộ hay từng phần,
đôi khi teo nhỏ lại khi bệnh ở giai đoạn muộn. Hình dáng tụy thay đổi, méo
mó, mất các thuỳ. Tụy trở nên cứng chắc, xơ và bề mặt có nhiều hạt sần. Khi
cắt ngang tụy thấy hình ảnh xơ và sỏi nằm trong ống tụy có hình dạng và kích
thước khác nhau. Ống tụy chính và ống tụy phụ bị giãn. Những trường hợp
VTM do rượu sỏi thường nhỏ và thưa, ngược lại với viêm tụy xơ sỏi, sỏi
thường to và nhiều. Những viên sỏi to thường tập trung ở đầu tụy, những viên
sỏi nhỏ thường tập trung ở đuôi tụy. Kích thước của sỏi tụy có thể nhỏ như hạt
cát, có viên to tới 4cm, sỏi có thể hình tròn nhẵn hoặc xù xì. Sỏi có màu trắng
xám hoặc trắng nhạt [3].
1.2.3.2 Hình ảnh vi thể
Hình ảnh vi thể của tụy khi có sỏi là những nang dày, tổn thương xơ
bên trong các tiểu thùy và xơ lan tỏa khắp nơi tụy. Tổn thương xơ bên trong
tiểu thùy đặc trưng cho bệnh ở giai đoạn sớm. Tổn thương xơ lan tỏa đặc

10

trưng cho bệnh ở giai đoạn muộn. Hệ thống ống tụy chính và ống tụy phụ
cũng bị xơ hóa. Lớp biểu mô lòng ống tụy biến mất thay vào đó là các tế bào
dị sản dạng vảy [4]. Lớp biểu mô ống tụy tại chỗ tiếp xúc với các nút protein
hay các viên sỏi bị teo đi và có xu hướng biến mất hoàn toàn vào giai đoạn
muộn. Khi lớp biểu mô mất đi, lòng tuyến sẽ bị tắc do xâm nhập lớp mô liên
kết, giữa các chỗ tắc là những đoạn giãn không đều và có thể hình thành nang
giả tụy [5].

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể viêm tụy mạn và ung thư tụy
Nguồn: Gut 2009.58550.559
1.2.3.3 Hình thái và thành phần sỏi tụy
Sỏi tụy có màu trắng ngà hoặc nâu nhạt. Nhiều hình thái khác nhau, hình
tròn, hình trụ, hình san hô. Thành phần của sỏi gồm một mạng lưới protein
trong đó chủ yếu là Lithostathin-s và tinh thể canxi gắn vào mạng lưới đó. Sỏi
tụy thường cản quang. Mức độ cản quang phụ thuộc hàm lượng canxi trong đó.


11

Hình 1.5. Sỏi tụy
Nguồn:BN Phạm Thị Yên, 39 tuổi
Mổ ngày 25/06/2015, Tại BV ĐHY
1.3. NGUYÊN NHÂN SỎI TỤY
1.3.1. Rượu
- Rượu là nguyên nhân chính gây VTM tại các nước công nghiệp phát
triển. Tại Mỹ có 75% trường hợp VTM do rượu [6]. Tại các nước châu Âu và
Nhật bản tỷ lệ này là 55-80% [7]. Ở Việt nam, theo Nguyễn Ngọc Bích tỷ lệ

VTM do rượu là 47% [8]. Tuổi trung bình của bệnh nhân VTM là 40. Thời
gian uống rượu trung bình là trên 10 năm và lượng rượu uống trung bình 150175gr/ngày [9].
- Để giải thích tại sao rượu gây sỏi tụy người ta thấy rằng nồng độ rượu
trong dịch tụy tương tự như trong máu, làm tổn thương tế bào biểu mô tuyến
tụy tạo thành các nút protein và canxi hóa các nút protein trong lòng ống tụy.
Sự hình thành sỏi ống tụy sẽ làm tổn thương các tế bào nang tụy và xơ hóa
tụy. Rượu làm thay đổi các thành phần dịch tụy là tác nhân hình thành các nút
protein. Rượu làm giảm nồng độ chất lithostathine trong dịch tụy, chất này có
tác dụng ngăn cản quá trình canxi hóa các nút protein. Rượu và các sản phẩm
từ rượu còn gây độc trực tiếp cho tụy, xơ hóa và teo đét tế bào tụy.


12

1.3.2. Bệnh di truyền
Năm 1952 Comfort và Steiberg thông báo một BN nữ 24 tuổi “viêm tụy
mạn di truyền”, sau đó rất nhiều gia đình viêm tụy mạn được thông báo mà
không liên quan tới rượu. Triệu chứng điển hình là lúc còn trẻ có đau bụng và
tìm ra hình ảnh viêm tụy mạn canxi hóa. Tiến triển chính là dẫn đến rối loạn
chức năng, một số BN có triệu chứng của tắc nghẽn ống tụy. Nguy cơ dẫn đến
ung thư tụy tăng cao. Nghiên cứu của Gorry và Whitcomb đã phân tích mẫu
gene và xác định sự liên kết viêm tụy di truyền với nhiễm sắc thể 7q35 [10].
1.3.3. Bệnh viêm tụy nhiệt đới (suy dinh dưỡng)
Bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi, gặp nhiều ở Ấn Độ, Indonesia. Đau bụng
xuất hiện từ thời thanh niên, dễ có biến chứng đái đường. Sự xuất hiện sỏi ở
cả trong ống tụy lẫn nhu mô. 86% BN nhóm này có sử dụng các tinh bột có
độc tính cao như sắn. Cư dân có thói quen ăn sắn có ở khắp các khu vực châu
Á, châu Phi nơi mà tồn tại bệnh viêm tụy nhiệt đới. Cơ chế mà nhiều người
công nhận nhất là ngộ độc xyanua gây VTM. Sắn có chứa xyanua glucosid
như linammarin, lotaustralin. Thông thường xyanua sẽ được giải độc bằng

cách chuyển hóa thành thioxyanua không có khả năng gây độc cho tụy. Tác
dụng này cần có một chất chứa trong acid amin như methionin và cystine.
Những BN suy dinh dưỡng do thiếu protein, sắn là nguồn thức ăn chủ yếu sẽ
gây độc cho tụy gây viêm tụy. Về lâm sàng cũng giống như viêm tụy di
truyền. Sự suy giảm nhanh về chức năng nội và ngoại tiết, đau bụng mạn tính
do bệnh tắc nghẽn, tái phát thành từng đợt của bệnh [11].
1.3.4. Tăng canxi máu
Tăng canxi máu thường là hậu quả của cường cận giáp tăng canxi máu
mạn tính gây tăng nồng độ canxi dịch tụy trong ống tụy, phá vỡ hàng rào giữa
hệ thống ống tụy với nhu mô tụy gây nên các nút protein và sỏi tụy [12].


13

1.3.5. Nguyên nhân khác
Do viêm tụy cấp, nhiễm trùng, do tăng mỡ máu, do các bệnh đường
mật, chấn thương, bệnh tự miễn cũng gây ra VTM nhưng hiếm gặp hơn [13].
1.4. CÁC TRIỆU CHỨNG SỎI TỤY VÀ BIẾN CHỨNG.
Triệu chứng sỏi tụy khá phong phú và đa dạng tuy vậy ít điển hình nên
được chẩn đoán muộn hoặc nhầm với bệnh lý khác.
1.4.1. Đau
Là triệu chứng hay gặp nhất, đau dai dẳng kéo dài vùng thượng vị và hạ
sườn hai bên, đau lan sau lưng, lên vai, hay tái phát diễn biến thành nhiều đợt.
Cường độ đau thay đổi, có thể đau dữ dội BN phải có những tư thế thay đổi
để giảm đau. Cũng có khi đau thất thường tương ứng đợt cấp của VTM.
Nhiều BN đến viện với chẩn đoán trước đó là loét dạ dày, sỏi mật… Chỉ có 510% BN không đau bụng hoặc chỉ thỉnh thoảng thấy khó chịu [8], [9]. Đau là
triệu chứng chính làm BN đến viện. Giải quyết vấn đề đau trong VTM và sỏi tụy
cũng là mục tiêu căn bản trong điều trị ngoại khoa bệnh này [11], [13]. Cơ chế
đau trong viêm tụy mạn chưa được chứng minh rõ ràng, có thể do nhiều nguyên
nhân như tổ chức xơ phát triển chèn ép các nhánh thần kinh và làm tổn thương

chúng. Người ta thấy có sự tổn thương trong VTM đó là sự gia tăng về kích
thước đường kính và sự phá vỡ bao ngoài của bó sợi thần kinh. Tăng áp lực các
ống tụy thứ phát sau tắc do sỏi, do u; Đau do chít hẹp đoạn dưới của ống mật
chủ. Đau bụng làm ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN, nếu cơn đau kéo dài hoặc
dữ dội làm mất khả năng lao động. Chẩn đoán dễ dàng hơn đối với những BN
nghiện rượu có những đợt viêm tụy. Với những BN không đau bụng thường
chẩn đoán giai đoạn muộn với những biến chứng kèm theo.
1.4.2. Gầy sút
Chiếm tỷ lệ khá cao 89,7% [9], bệnh nhân nhập viện chủ yếu là gầy sút.
Gầy sút có liên quan đến các đợt đau, BN nhịn không ăn vì sợ đau, do tình


14

trạng rối loạn tiêu hóa, do hậu quả của đái đường. Chính vì vậy BN có sút cân
chỉ cần điều trị triệu chứng chính đỡ thì trọng lượng có thể phục hồi. Tuy
nhiên về sau đa số bệnh nhân VTM gầy, suy kiệt.
1.4.3. Rối loạn tiêu hóa
Ăn kém, ỉa chảy kéo dài hoặc ỉa phân mỡ, phân sống gây nên hội chứng
kém hấp thu. Ở BN sỏi tụy, rối loạn tiêu hoá thường gặp sau 10 năm khởi phát
bệnh, men tụy thiếu hụt, chức năng tiêu hoá mỡ sẽ giảm nhanh hơn chức năng
tiêu hoá protid nên ỉa phân mỡ xẩy ra nhanh hơn ỉa phân sống [11].
1.4.4. Tắc các cơ quan lân cận
- Tắc mật: Phần thấp ống mật chủ chạy qua đầu tụy có thể bị tổn thương
trong VTM, nếu áp lực đường mật càng tăng cao thì bệnh nhân càng đau. Hầu
hết vàng da thường đi đôi với đợt đau, cũng có thể vàng da chỉ thoáng qua. Tỷ
lệ BN nhân có biến chứng này khoảng 10%. Một số vàng da là triệu chứng
của xơ gan rượu. Vàng da tắc mật trong VTM là triệu chứng chỉ điểm can
thiệp ngoại khoa, một số tác giả đặt stent vào ống mật chủ qua nội soi sẽ giải
phóng được bít tắc. Tuy nhiên phải thay stent 3-6 tháng một lần [13], [14].

- Tắc tá tràng: Đầu tụy to, chắc đè ép vào khúc 2 tá tràng gây tắc, ít gặp
hơn biến chứng tắc mật. Hình ảnh lâm sàng giống như hẹp môn vị. Nối vị tràng là giải pháp tránh được biến chứng này [11], [13].
- Tắc đại tràng: Ít khi xẩy ra, gặp khi có viêm nhiễm quanh tụy. Biểu
hiện lâm sàng giống tắc ruột do u đại tràng ngang. Chẩn đoán hình ảnh khó
phân biệt với ung thư đại tràng ngang [11], [13].
- Huyết khối TM lách: Đây là biến chứng nặng của VTM, sỏi tụy . Kết
quả là tăng áp lực tĩnh mạch lách và lách to. Khi tình trạng tắc nghẽn nặng nề,
cần cắt bỏ lách và đuôi tụy.


15

1.4.5. Tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi
Sự tổn thương ống tụy chính (giãn ống tụy) trong VTM, sỏi tụy có thể
dẫn đến tràn dịch ổ bụng hoặc dịch màng phổi. Phân tích dịch hút được cho
thấy hàm lượng amylase và lipase và protein rất cao [11].
1.4.6. Nang giả tụy
Xẩy ra khi có tổn thương ống tụy chính. Có khoảng 20 - 40% VTM [14],
[33], sỏi tụy có biến chứng nang giả tụy. Trong 6 tuần đầu đa số nang giả tụy
tự biến mất, sau giai đoạn này vỏ nang ngày càng được vách hóa, lúc này khả
năng tự biến mất ngày càng khó. Những nghiên cứu gần đây cho rằng chỉ nên
can thiệp nang giả tụy khi có biến chứng. Có khoảng 40% nang giả tụy giai
đoạn này có biến chứng [15], [16].
Các biến chứng gồm: Xuất huyết, rò tự nhiên, áp xe. Điều trị nang giả
tụy có triệu chứng bao gồm dẫn lưu bên trong hoặc bên ngoài, hoặc cắt nangtụy - lách.
1.4.7. Ung thư tụy và bệnh lý sỏi tụy
Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa VTM với ung thư tụy.
Nguy cơ ung thư tụy ở bệnh nhân VTM gấp 15 lần người bình thường [17].
Theo Xing-Hua Lu có 22,5% BN ung thư tụy có VTM [18]. Tilamini nhận
thấy có khoảng 5% ung thư tụy xuất hiện trên một VTM kéo dài và 4% VTM

có thể bị ung thư sau 20 năm [19]. Trịnh Hồng Sơn theo dõi 16 ca mổ sỏi tụy
trong vòng 2 năm phát hiện 2 ca ung thư tụy [20].
1.4.8. Đái tháo đường
Khoảng gần 50% sỏi tụy có biểu hiện đái đường, trong khi đó ở VTM nói
chung tỷ lệ này là 15%. Đái đường có thể là triệu chứng giúp phát hiện bệnh
hoặc là biến chứng xẩy ra trên BN sỏi tụy. Biến chứng mạch máu của đái
đường do sỏi tụy ít gặp nhưng biến chứng thần kinh hay gặp hơn, có thể do
tác động thêm của tình trạng nghiện rượu. Đặc biệt những BN đái đường do


16

sỏi tụy hay có cơn hạ đường máu, có thể do thiếu đồng thời cả glucagon và
insulin đồng thời thiếu năng lượng trong khẩu phần ăn.
1.5. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.
1.5.1. Các xét nghiệm chức năng tụy
- Các xét nghiệm men tụy: Bệnh nhân sỏi tụy amylase có thể tăng nhẹ
(bình thường 60 - 220U/L), nhưng không tăng cao như trong viêm tụy cấp.
Lipase bình thường 4 - 12U/L, tăng trong viêm tụy mạn, kéo dài hơn amylase
trong máu và tính đặc hiệu trong viêm tụy cao hơn amylase. Các men phân
giải protein đặc hiệu hơn lipase nhưng là những XN đắt tiền.
- Xét nghiệm phân: Bằng cách phân tích mỡ trong phân. Có thể phát
hiện sớm một số trường hợp viêm tụy kém hấp thu. Bình thường < 7% lượng
chất béo được ăn vào thải ra theo phân. Khi có biểu hiện kém hấp thu lượng
mỡ thải ra trong phân sẽ cao hơn nhiều. Tuy nhiên đây chỉ là XN xác định
kém hấp thu mà thôi.
- Test trực tiếp: Có giá trị nhất trong đánh giá chức năng tụy ngoại tiết.
Có thể phát hiện sớm viêm tụy mạn. Tiến hành bằng cánh tiêm tĩnh mạch
secretin và cerutein, định lượng dịch tá tràng và bicarbonate, protease,
amylase, lipase để đánh giá chức năng tụy ngoại tiết.

- Test gián tiếp: Bệnh nhân được ăn phức hợp gồm 6% mỡ, 5% protein,
15% carbonhidrat để kích thích tụy. Nội soi mật tụy ngược dòng để phân tích
số lượng bicarbonat, enzym đánh giá tình trạng suy tụy.
- Các XN khác:
Đường máu tăng khi có đái đường.
Canxi máu và lipid máu tăng gợi ý nguyên nhân đái đường.
Bilirubin tăng khi có kèm theo tắc mật.


17

1.5.2. Các thăm dò hình ảnh

Hình 1.6. Hình ảnh Xquang sỏi tụy và can xi hoá tụy
Nguồn: />- Chụp bụng không chuẩn bị: Phương pháp đơn giản, ít tốn kém và phổ
biến, phát hiện được 30-70% sỏi tụy [11]. Trong một thời gian dài đây là
phương pháp chủ yếu dùng để chẩn đoán sỏi tụy. Thường dùng phim thẳng
chụp tập trung vùng cột sống LII-III, ngoài ra còn dùng các phim chếch trái,
chếch phải để kiểm tra các vùng khác nhau. Trên phim sỏi khá điển hình, có
cản quang đậm, bờ không đều. Hình bầu dục hoặc có nhiều các cạnh. Thường
gặp nhiều viên khu trú hay xếp thành dãy dọc theo ống tụy. Thường gặp sỏi ở
đầu tụy sau đó đến thân và đuôi. Một số hạn chế như không phát hiện được
các tổn thương khác của tụy và các tạng lân cận, không phát hiện được sỏi
quá nhỏ, tỷ lệ can xi hóa thấp [21].
- Siêu âm: Là thăm dò rẻ tiền, tiến hành đơn giản, không độc hại, có thể
thực hiện nhiều lần trong quá trình theo dõi tiến triển của bệnh. Trên siêu âm
thấy được biến đổi bờ tụy, giai đoạn tiến triển bờ tụy trở nên không đều.


18

Kích thước tụy thay đổi, thường trong giai đoạn sớm tụy to toàn bộ. Giai
đoạn sau có thể gặp các thể: Nhu mô teo nhỏ toàn bộ tuyến; Phì đại khu trú
một phần nhu mô; Kích thước tụy không đổi.
Cấu trúc tụy mất tính đồng nhất do mô bị viêm xơ và vôi hóa trong các
ống tuyến. Một tỷ lệ lớn trong VTM có hình ảnh khối viêm khu trú giảm hồi
âm kèm theo dải, đám tăng hồi âm khó phân biệt với ung thư tụy.
Ống Wirsung thăm khám được trong 90% trường hợp. Bình thường
Wirsung có đường kính < 3mm, trong bệnh lý sỏi tụy giãn lớn hơn 3mm.
Sỏi tụy trên siêu âm là những nốt tăng hồi âm kèm bóng cản. Ngoài ra
còn phát hiện kích thước, hình dáng, vị trí, nang giả tụy. Giãn đường mật
trong và ngoài gan. Cản trở lưu thông tá tràng do sự phì đại đầu tụy chèn ép
vào. Huyết khối TM lách, TM mạc treo tràng trên, TM cửa. Siêu âm có độ
nhạy 60-70%, độ đặc hiệu 80-90%. Tuy nhiên siêu âm hạn chế với những BN
béo, có nhiều hơi trong lòng ruột [22].
- Siêu âm nội soi: Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập tối
thiểu. Bằng phương tiện nội soi có gắn thêm đầu dò siêu âm có tần số cao,
đưa qua thực quản vào dạ dày giải quyết được những khó khăn mà siêu âm
qua da mắc phải. Kỹ thuật này mới được Di Magno và cộng sự áp dụng từ
đầu thập kỷ 80, nhưng phương pháp này tỏ ra có nhiều triển vọng. Hình ảnh
siêu âm rõ nét giúp đánh giá chính xác hình ảnh nhu mô tụy, ống Wirsung…
Là phương pháp thăm dò hiện đại có giá thành cao nên chưa phổ biến ở Việt
Nam.
- Chụp cắt lớp vi tính: Cũng là một kỹ thuật thăm dò không xâm nhập,
ngày nay được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh nhiều tạng trong đó có
tụy. Có thể phát hiện những thay đổi nhỏ trong cấu trúc tụy, sỏi tụy nhỏ mà
siêu âm, XQ bụng không chuẩn bị không thấy được. Phương pháp này có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong chụp bụng không chuẩn bị. Độ nhạy 74-

19

90% và độ đặc hiệu 95% [9]. Những dấu hiệu sỏi tụy và VTM trên phim chụp
cắt lớp: Thay đổi kích thước và đường viền tụy. Tụy có thể bình thường, to toàn
bộ hay khu trú. Một số trường hợp tụy teo nhỏ ở giai đoạn muộn. Đường viền
tụy không đều trong VTM tiến triển. Phát hiện sỏi tụy kích thước từ 1mm, giá
trị cao hơn chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm với độ nhạy từ 95-100%. Sỏi
ống tụy thường được thấy rất rõ, rải rác dọc ống tụy hay khu trú từng phần.
Các khối dịch ứ đọng: Thường là nang giả tụy với tỷ trọng 0-10 UH. Nếu
tỷ trọng cao hơn thường là chảy máu trong nang hoặc áp xe. Ngoài chẩn đoán
phim CT còn có tác dụng hướng dẫn chọc dò hay dẫn lưu các khối dịch.
Các biến chứng huyết khối TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên và
tăng áp lực TM cửa cục bộ. Một số tổn thương khác như chèn ép gây giãn
đường mật, giãn tá tràng, tràn dịch màng phổi, màng bụng.

Hình 1.7. Hình ảnh sỏi tụy trên phim CT
Nguồn:
Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi (ERCP): Rất tốt để chẩn đoán
viêm tụy mạn và sỏi tụy. Qua ống soi tìm nhú Vater, đặt catheter vào ống tụy,
bơm thuốc cản quang vào ống tụy và chụp ngay. Bình thường ống tụy chính
có hình dốc lên ở đầu tụy và hơi chếch hoặc nằm ngang ở thân và đuôi tụy.
Kích thước ống tụy chính khoảng 4mm ở phần đầu, 3mm ở phần thân và
2mm ở phần đuôi tụy. Ngoài ra còn có thấy được ống tụy phụ và các ống
nhánh. Trong viêm tụy mạn giai đoạn đầu ống tụy chính có thể bình thường.


20

Giai đoạn tiến triển ống tụy giãn, có khi thành từng xoang nhỏ trong ống tụy,
có những hình khuyết hình lỗ hổng biểu thị sự hiện diện những viên sỏi. Với

nang giả tụy cho phép xác định nang thông với ống tụy chính hay không để có
thái độ điều trị thích hợp. Tuy nhiên có hạn chế là không phát hiện được
những tổn thương ở nhu mô [11] và có tỷ lệ biến chứng nhất định như viêm
tụy cấp, nhiễm trùng đường mật, thủng tá tràng...
1.6. ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Nhằm 2 mục đích: Giảm đau và thay thế men tụy. Thực ra là điều trị
triệu chứng, thực hiện sớm, chặt chẽ có khả năng hạn chế tiến triển bệnh và
cải thiện chất lượng sống cho BN [23].
Kiêng rượu hoàn toàn. Đa số tác giả cho rằng nếu BN bỏ hẳn rượu thì
kết quả tốt hơn kể cả BN có hay không được điều trị phẫu thuật. Theo
Trapnell và cộng sự có 75% BN sỏi tụy giảm khi ngừng uống rượu.
Chế độ khẩu phần ăn giảm mỡ. Chế độ ăn nhiều lipid sẽ làm tăng tần suất
các cơn đau, và tăng bệnh tiến triển nặng. Chế độ ăn giảm lipid còn khoảng 80100g/ngày. Với lượng mỡ này đảm bảo được sự ngon miệng và cung cấp đủ
năng lượng cho BN. Hạn chế protid, vì bữa ăn giàu protid có thể gây nên đợt
cấp của VTM. Lượng protid hàng ngày khoảng 80-110g. Dùng men tụy trong
trường hợp kém hấp thu, giúp cho tình trạng tiêu hóa được cải thiện [24].
Điều trị giảm đau: Dùng các thuốc giảm đau đơn thuần như paracetamol,
asperin đối với BN có mức độ đau nhẹ hoặc trung bình. Khi đau nhiều dùng
các thuốc giảm đau gây nghiện (nhóm thuốc giảm đau có chứa opiad). Tuy
nhiên các thuốc này có độc tính cao, cần theo dõi tác dụng phụ của nó.
- Điều trị đái tháo đường: Điều trị giống như BN đái đường khác. Tùy
mức độ đái đường mà có chế độ điều trị khác nhau, viên thuốc hạ đường


21

huyết chỉ có tác dụng ở một số trường hợp đái tháo đường nhẹ, còn lại đa
phần phải sử dụng insulin.
- Các thủ thuật can thiệp [25]:

Mở cơ thắt oddi, nong đoạn hẹp ống tụy, đặt stent dẫn lưu ống tụy. Phương
pháp này ít hiệu quả do trong VTM sỏi tụy, thường hẹp ống tụy nhiều nơi.
Lấy sỏi bằng Dormia, tán sỏi dưới hỗ trợ nội soi.
Tán sỏi ngoài cơ thể: Mới ra đời năm 1989, theo báo cáo một số tác giả
châu Âu, cho kết quả khả quan [11].
Thủ thuật cắt thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực. Mục đích điều trị
giảm đau trong VTM, ung thư tụy. Hiệu quả giảm đau khá tốt. Kỹ thuật này khá
phát triển trên thế giới, ở Việt Nam đã thực hiện ở một số bệnh viện lớn.
Tiêm cồn Ethanol: Mục đích diệt hạch giao cảm. Thực hiện tiêm cồn
Ethanol vào hạch thần kinh chi phối cảm giác đau của tụy. Bằng cách qua da
tiêm vào vùng cạnh đốt sống lưng L1, hoặc trong phẫu thuật mở bụng tiêm
trực tiếp vào đám rối dương, hoặc sử dụng siêu âm nội soi đặt trong dạ dày và
tiêm qua thành dạ dày vào đám rối dương [11], [13].

Thận trái

Thận phải
Gan
Tĩnh mạch chủ

Dạ dày

Động mạch chủ

Hình 1.8. Tiêm qua da tiêm vùng ngang đốt sống thắt lưng L1


22

1.6.2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa trong sỏi tụy có khuynh hướng ngày càng được quan
tâm. Với nhiều kỹ thuật khác nhau bao gồm phẫu thuật dẫn lưu giảm áp,
những kỹ thuật cắt nhu mô tụy. Theo Carter và Trede điều trị ngoại khoa với 3
mục đích chính:
-

Giảm đau: Có hai giả thuyết cắt nghĩa đau: Do áp lực trong ống

tụy, trong nhu mô tụy tăng; Sự giải phóng các yếu tố dẫn truyền thần kinh
trong các khối viêm thường khu trú vùng đầu tụy [26]. Các kết quả nghiên
cứu cho thấy dẫn lưu và cắt bỏ nhu mô tụy bị bệnh đều có hiệu quả giảm đau
[27].
- Nghi ngờ carcinoma: Lúc này phẫu thuật vừa có giá trị chẩn đoán vừa
có tác dụng điều trị.
- Giải quyết biến chứng: Bao gồm các biến chứng cụ thể như:
o Tắc mật.
o Hẹp, tắc tá tràng
o U nang giả tụy.
o Rò tụy
o Chèn ép tĩnh mạch cửa [11], [13], [16].
1.6.2.1. Cắt thân-đuôi tụy, nối tụy-ruột, có hoặc không có cắt lách.
- Được Duval tiến hành năm 1954, bao gồm cắt đuôi tụy, có hoặc không
có cắt lách, nối tụy ruột tận - tận. Kỹ thuật này làm giảm áp lực ống tụy, nó có
kết quả hoàn hảo nhất nếu chỉ tổn thương khu trú ở đuôi tụy. Trong thực tế ít
khi có khả năng này. Kỹ thuật này nhanh làm hẹp miệng nối nên bệnh nhanh
tái phát. Hiệu quả giảm đau không tốt. Ngày nay ít sử dụng [29].


23

Hình 1.9. Phẫu thuật Duval
Nguồn: Is any surgical procedure ideal for chronicpancreatitis
- Phẫu thuật Puestow và Gellesby ( Năm 1958 ).

Hinh 1.10. Phẫu thuật Puestow Gellesby
Nguồn: Is any surgical procedure ideal for chronicpancreatitis
Cải tiến từ kỹ thuật Duval, nhưng mở rộng ống tụy sang phải đến ngang
mức tĩnh mạch mạc treo đại tràng ngang. Đuôi tụy được giải phóng mặt sau, trở
nên di động, có thể lồng vào trong lòng hỗng tràng, nối tụy-hỗng tràng bằng quai
Roux-en-Y. Phương pháp này áp dụng cho nhiều chỗ tắc, miệng nối rộng rãi
hơn [36].
1.6.2.2. Mở ống tụy lấy sỏi, nối tụy-ruột (theo Partington-Rochelle).
Phương pháp này được Partington-Rochelle giới thiệu năm 1960, nhiều
phẫu thuật viên ưa thích vì 2 lý do: Ống tụy được mở rộng ra và không cắt lách
nên không bị suy giảm miễn dịch gây nhiễm trùng cơ hội sau này. Ống tụy giãn
tối thiểu là 8mm, miệng nối tụy ruột bên-bên tối thiểu dài 10 cm. Một thông báo


24

của Greenlee theo dõi 25 năm thấy có sự cải thiện tốt tới 80% [26], [30]. Kỹ
thuật tiến hành không quá khó, ít di chứng về chuyển hóa hơn cắt tụy.

Hình 1.11. Phẫu thuật nối tụy-hỗng tràng
Nguồn: EMC. Appareil digestif
1.6.2.3. Phẫu thuật Frey
Được Frey công bố năm 1987. Cải tiến từ kỹ thuật Partington-Rochelle:
Dựa trên lý luận rằng Partington-Rochelle dẫn lưu ống tụy không triệt để. Vì
ống tụy phụ và các ống nhánh vùng mỏm móc không được dẫn lưu, hơn nữa
có một số nang nhỏ hay ống tụy phụ khác nằm sâu trong tụy không được dẫn

lưu. Phẫu thuật Frey bao gồm cắt bỏ một phần nhu mô mặt trước vùng đầu
tụy, giữ lại tối thiểu 5 mm tổ chức tụy ở phía sau và giữa. Nối tụy ruột bênbên với miệng nối rộng rãi. Yêu cầu ống tụy giãn tối thiểu 8 mm, áp dụng cho
VTM, sỏi tụy và các biến chứng của nó như nang giả tụy, rò tụy, đau tái phát
sau nối tụy hỗng tràng bên-bên [13], [30], [31]. Phẫu thuật Frey bảo tồn toàn
vẹn tá tràng và OMC, đơn giản và an toàn hơn cắt khối tá tụy.
Ở Việt Nam đã được áp dụng tại BV Bạch Mai năm 1974 và có 3 cải
tiến: Không cắt bớt phần đầu tụy, dọc ống tụy, vậy sẽ giảm khả năng suy tụy
trên cơ địa viêm tụy mãn, miệng nối dài đến đuôi tụy. Đầu ruột được dẫn lưu
ra ngoài nhằm mục đích giảm áp miệng nối tránh dò tụy sau mổ. Kèm dẫn lưu


25

túi mật vì có một số trường hợp sau phẫu thuật túi mật căng to do phản xạ co
thắt cơ Oddi.
Ở BV Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật Frey từ năm 2002 kết quả giảm đau
tốt, an toàn cao.
Kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ tử vong khoảng 1% thấp hơn so với phẫu
thuật Beger hay cắt khối tá tụy [31], [36].

Hình 1.12. Phẫu thuật Frey
Nguồn: Azbicki (1995),Annal of surgery,221, No4, 350-358
1.6.2.4. Cắt khối tá tụy (DPC).
Được Whipple công bố năm 1935. Mới đầu áp dụng để điều trị các tổn
thương ác tính vùng đầu tụy như ung thư bóng Vater, đầu tụy, tá tràng. Gồm
cắt đầu tụy tá tràng, phục hồi lưu thông bằng cách nối tụy-hỗng tràng hoặc với
dạ dày. Nối dạ dày - hỗng tràng, nối ống mật chủ - hỗng tràng. Áp dụng cho
những tổn thương khu trú ở đầu tụy. Đây là phẫu thuật giảm đau rất tốt, đặc biệt
áp dụng với những tổn thương nghi ngờ ác tính vùng đầu tụy, khối viêm vùng
đầu tụy không giãn ống tụy. Tuy nhiên biến chứng còn khá cao (5%) [32]. Các

biến chứng hay gặp là rò tụy và chảy máu. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt đầu tụy tá
tràng được Vương Hùng tiến hành từ năm 1982 cho 1 bệnh nhân có sỏi đầu tụy
37 tuổi rất thành công.