Đánh giá kết quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị diệt trừ helicobacter pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

V CễNG PHONG

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP
TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ
HELICOBACTER PYLORI
ở BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG
Chuyờn ngnh: Ni Khoa
Mó s
: 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN CễNG LONG

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

- Tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới TS. Nguyễn Công Long, người thầy đã tận tình truyền đạt kiến
thức cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, người
thân trong gia đình,đồng nghiệp, những người luôn chia sẻ khó khăn và động
viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những
bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp
tôi hoàn thành luận văn này.
Vũ Công Phong

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Vũ Công Phong, lớp Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nội tổng hợp, xin cam đoan:
1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Nguyễn Công Long.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Vũ Công Phong

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


DD

: Dạ dày

HTT

: Hành tá tràng

H. pylori

: Helicobacter pylori

H. pylori (+) : Helicobacter pylori dương tính
H. pylori (-) : Helicobacter pylori âm tính
NSAID

: Non-Steroid Anti Inflammation Drug
(Thuốc chống viêm không steroid)

PG

: Prostaglandin

COX

: Cyclo-oxygenase

PPI

: Proton Pump Inhibitors
(Thuốc ức chế bơm Proton)

VK

: Vi khuẩn

PCR

: Polymerase Chain Reaction
(Phương pháp khuếch đại gen)

PP

: Per protocole (theo đề cương)

ITT

: Intention to treat (theo chủ định điều trị)

OAC

: Omeprazole+ Amoxicillin+ Clarithromycin

OAL

: Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày - hành tá tràng là một bệnh thường gặp, bệnh xảy ra ở mọi
quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy
hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa… làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và gây nguy hiểm cho
tính mạng người bệnh. Tỷ lệ bệnh loét dạ dày hành tá tràng gần đây có giảm
so với 20 năm trước, song còn ở mức cao. Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét
dạ dày hành tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số [1]. Theo Friedman, tại Châu
Âu tỷ lệ này là 6-15% [2]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [3].
Helicobacter Pylori (H. pylori) được coi là nguyên nhân chính dẫn đến
viêm loét dạ dày hành tá tràng và là tác nhân quan trọng liên quan đến ung
thư dạ dày [4]. H. pylori được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá
tràng, ở 60-80% bệnh nhân loét dạ dày. Tỷ lệ nhiễm H. pylori đang giảm ở
vùng Châu Á - Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao, dao

động từ 50-70% tùy theo địa phương [5],[6]. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở lứa tuổi
từ 15 - 75 là 56 - 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong
các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53 - 89,5% tại một số bệnh
viện thành phố lớn. Nếu diệt trừ H. pylori thì loét không tái phát, ung thư dạ
dày giảm 6-7 lần. Tuy nhiên diệt trừ vi trùng bằng các phác đồ thuốc luôn là
vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [7].
Điều trị diệt trừ H. pylori trong bệnh lý dạ dày hành tá tràng đã được tiến
hành ở Việt Nam từ hơn 20 năm nay. Song gần đây, tỷ lệ thành công có xu
hướng giảm dưới 80%. Một số nghiên cứu về kháng sinh đồ cho thấy tình
trạng kháng các kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine


8

có nơi lên đến 30 - 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8%. Amoxicilline,
Tetracycline trước kia không ghi nhận kháng thuốc, nay có nơi đã thấy tỷ lệ
kháng Tetracycline 9,2 - 55,9%. Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên,
nhiều phác đồ khác nhau được đề nghị để sử dụng thay thế cho phác đồ
chuẩn, trong đó có phác đồ nối tiếp được một số tác giả Ý báo cáo đạt được
tỷ lệ diệt trừ H. pylori thành công đến 93,4% [8],[9],[10],[11],[12],[13].
Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về phác đồ điều trị viêm loét dạ
dày tá tràng trên thế giới. Tuy nhiên, những nghiên cứu này ở Việt Nam là
chưa nhiều. Với mục đích tìm kiếm một phác đồ hiệu quả để có thêm một
phương cách chọn lựa cho việc điều trị H. pylori chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá kết quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị diệt trừ
Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ nối tiếp ở
các bệnh nhân loét hành tá tràng.
2. Đánh giá kết quả trên lâm sàng, nội soi của loét hành tá tràng sau
điều trị.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Loét dạ dày - hành tá tràng
Khái niệm loét dạ dày - hành tá tràng
Loét dạ dày - hành tá tràng (DD-HTT) là tổn thương mất niêm mạc đã
phá huỷ qua lớp cơ niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
- Loét DD-HTT nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc
phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter pylori được xem là nguyên
nhân quan trọng.
- Loét DD-HTT thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt thở, thở
máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay do thuốc, hay gặp nhất là
loét do các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra.
Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày - hành tá tràng
- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến
ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có
nhiều huyết quản giãn và bạch cầu.
- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét
không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có
nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây xơ sinh sản nở to.
- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh
bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo
thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.


10

- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo
mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có
hoặc không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến
triển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định.
Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày - hành tá tràng
Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày hành tá tràng.
Thuyết “không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giả
của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương pháp
điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa. Suốt một thời gian dài mọi nghiên
cứu về loét dạ dày hành tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết
“ không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm
1983 phát hiện về H. pylori được công nhận, và người ta nhận thấy loét DD
- HTT là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và H. pylori là những căn
nguyên quan trọng [14],[15].
1.1.3.1. Yếu tố tấn công
• Sự tấn công của HCl – pepsin
- Do tính tiêu hủy protein – lipid của HCl – pepsin nên chúng có khả năng thay
đổi cấu trúc của chất nhày và do nồng độ cao ion H + dễ khuếch tán ngược về
phía lòng mạch, việc tiết HCl – pepsin tạo thành môi trường ăn mòn mạnh đối
với thành niêm mạc dạ dày hành tá tràng.
- Pepsin được tiết dưới dạng tiền chất pepsinogen, trong đó pepsin 3 là nhiều nhất.
Pepsin thủy phân protein thức ăn ở pH tối ưu là 1,8. Pepsin ăn mòn lớp nhày,
bình thường tạo thành một lớp gel bao phủ bề mặt của niêm mạc.
- Sự hiện diện của acid dạ dày rất quan trọng trong việc phát triển ổ loét. Bệnh
nhân bị loét hành tá tràng đều có tăng tiết acid dạ dày, nhưng không có mối

11

liên quan giữa diện tích ổ loét và thời gian loét kéo dài các triệu chứng. Trong
loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường thậm chí có thể thấp hơn và quan
trọng là sự đề kháng (bảo vệ) của tổ chức đã thay đổi trong việc đề phòng sự
hình thành loét.
• Sự khuếch tán ngược của ion H+ vào niêm mạc: Ion H+ trong lòng dạ dày
khuếch tán ngược vào thành dạ dày xuyên qua những chỗ đứt của niêm mạc.
Nó làm giãn mạch máu, phù nề, xuất huyết và sự sản xuất ion H + ở tế bào
viền làm trầm trọng thêm hiện tượng khuếch tán ngược.
1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ
•

Sự bảo vệ niêm mạc
Hàng rào niêm mạc là một hệ thống gồm 2 thành phần: sự bảo vệ ngoại lai
là tuyến bảo vệ niêm mạc thứ nhất, sự bảo vệ nội tại là tuyến bảo vệ thứ hai.

- Tuyến bảo vệ thứ nhất: Chất nhày giàu bicarbonate tạo thành sự bảo vệ tiền
biểu mô. Chất nhày che phủ bề mặt lòng ống tiêu hóa và có thể xem như một
phần chính của một lớp nước không biến động. Với đặc tính nhớt đàn hồi nó
có thể chống lại các tác hại cơ học gây ra do áp lực cọ sát của sự tiêu hóa.
Nhờ có cấu trúc polime, nó tạo thành một hàng rào thẩm thấu chống lại sự
xâm nhập của các phân tử cao như pepsin. Nhờ có sự hiện diện của lipid và
protein, nó làm chậm sự khuếch tán ngược của ion H + về phía niêm mạc.
Dòng máu tạo nên thành phần hậu biểu mô góp phần vào sự oxy hóa, mang
dinh dưỡng và tham gia duy trì gradient pH ở bề mặt niêm mạc bằng cách vận
chuyển ion bicarbonate.
- Tuyến bảo vệ thứ hai: Lớp surfactant (nằm dưới lớp nhày được cấu tạo bởi
phospho-lipid) tạo thành một lớp bao phủ kỵ nước làm gia tăng sức đề kháng
của niêm mạc đối với sự tấn công hóa học và cơ học. Glycocalase tạo bởi các

lớp phức hợp hydrate carbon tăng cường bảo vệ tế bào biểu mô chống lại các


12

chất tấn công trong lòng ống tiêu hóa. Tế bào biểu mô với các phức hợp liên
kết và thành phần hạt nhày trung tính là cản trở cuối cùng chống lại các tác
nhân tấn công lên niêm mạc.
- Lamia propria: đảm nhận nhiệm vụ hậu cần oxy và carbonate được mang trực
tiếp đến biểu mô bởi các mao mạch.
• Yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ: Gồm có Prostaglandin E, F, I và hệ thần
kinh. Prostaglandin nội sinh tác động lên hệ bảo vệ ngoại lai bằng cách tăng
sinh và bài tiết chất nhày, tiết carbonate, surfactant và kích thích lưu lượng
máu, tăng cường đổi mới tế bào, đảm bảo cho sự bảo vệ chống lại độc tính
của một số tác nhân gây hoại tử và các tác nhân gây loét. Prostaglandin bảo
vệ sự toàn vẹn của niêm mạc.
Các yếu tố nguy cơ của loét dạ dày – hành tá tràng
- Vai trò của yếu tố di truyền: loét hành tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ở những
người trong gia đình có người bị loét (cha mẹ, con cái). Nhóm máu O có tần
suất loét hành tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng Gia Lợi. Tác giả
này không gặp những trường hợp nào có nhóm máu AB trong loét DD-HTT.
Theo Sobhani biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn có liên quan đến sự kết
dính của H. pylori trên niêm mạc dạ dày [14].
- Thuốc lá: thuốc lá có liên quan đến loét hành tá tràng và làm giảm đáp ứng
đối với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể
ức chế tiết bicarbonat ở tụy [16].
- Bệnh kết hợp: loét hành tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khác
nhiều hơn so với người bình thường: suy thận mạn, xơ gan do rượu, cường
tuyến cận giáp trạng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Theo Nguyễn Xuân
Huyên, loét hành tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp [16], và

theo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [14].


13

- Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid dịch
vị và gây loét hành tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma
hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế
tiết gastrin. Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên
nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [17].
- Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress:
Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng
thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress. M.R.Lasky (1998)
nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thương tâm lý thấy rằng tỷ lệ
chảy máu là 27,3% [3]. Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi
(Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết
HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ
dày. Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn
gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét.
- Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và
tình trạng chảy máu. Theo các tác giả trong nước tần suất xuất hiện chảy máu
tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng hơn mùa
xuân hè [16],[18]. Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạ dày
hành tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do loét dạ
dày hành tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng 10 đến tháng 3 [19].
Nguyên nhân của loét dạ dày - hành tá tràng
Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét
dạ dày hành tá tràng. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng là sự mất
cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như
nhận định kinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức

của các tác nhân ăn mòn so với khả năng bảo vệ của niêm mạc”. Sự mất cân


14

bằng giữa các yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián
đoạn ở niêm mạc. Giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng để lại ổ loét.
Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét thành 3 nguyên nhân:
- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger-Elison.
- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid.
- Ảnh hưởng của vi khuẩn Helicobacter Pylori.
1.1.5.1. Vai trò của acid và pepsin với loét hành tá tràng:
Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách vai
trò riêng rẽ của acid chlohydric và pesin trong cơ chế bệnh sinh của loét hành
tá tràng. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp
của hai yếu tố này mới sinh ra loét hành tá tràng.
Vai trò của acid chlorhydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân
vị và phình vị có khả năng bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành.
Bài tiết acid là một quá trình oxy hoá và phosphoryl hoá. Mỗi ion H+ được
thực hiện bằng cơ chế bơm proton liên quan với H+/ K+- ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của tế bào thành. Bài tiết acid được kích
thích do gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ
thể muscarin trên tế bào thành. Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần
kinh X lên việc bài tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. Tác động của acid
lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H+. Đó là hiện tượng
khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H+ ở lòng dạ
dày và nồng độ ion H+ ở dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức
cản khoảng 70-80% acid. Sự khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H+

15

trong lòng dạ dày càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm
mạc dạ dày. Ở nồng độ pH < 4, acid chlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành
pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid
gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.
Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết
ngay ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản chất là một protein
và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử
42.500 kDa.Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000
kDa. Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen
từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi trường acid
của dạ dày khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.
Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây
nên loét. Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi
pH>4 và không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm. Ở những bệnh nhân
loét hành tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần (ở pH=4)
so với người bình thường.
1.1.5.2. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các
thuốc chống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược
chất không thể thiếu được. Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm
không steroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày hành tá tràng và
các biến chứng chảy máu đường tiêu hóa trên. Thuốc chống viêm không
steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều hơn ở hành tá tràng và được
xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên những bệnh nhân không
nhiễm H. pylori.


16

Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày hành tá tràng của thuốc chống viêm
không steroid thấy có hai đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E2), có
tác dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thay
thế các tế bào bị phá huỷ. Như vậy, vai trò của Prostaglandin E là để bảo vệ
niêm mạc đường tiêu hoá. Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác
nhau ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo
điều kiện cho acid chlorhydric và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm
mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ
hoại các tế bào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng là những acid. Các
thuốc này ức chế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay
đổi lưu lượng máu tới các cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung
cấp năng lượng trong các tế bào niêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase
làm tăng các Leucotrien là chất gây huỷ hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu
hoá, gây thủng ổ loét.
1.1.5.3. Vai trò của H. pylori trong loét DD-HTT
Tại hội thảo quốc tế ở Dublin, Ireland (7/1992) đã kết luận: H. pylori có
vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh viêm loét DD – HTT và còn
được xếp vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày.
H. pylori gây bệnh chủ yếu thông qua 3 cơ chế [16],[20]:
+ Thay đổi sinh lí dạ dày (tăng tiết acid HCL, tăng hoạt hóa pepsinogen
thành pepsin).


17

+ Nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn như Amoniac,
Cytotoxin, endocytotoxin...

+ Các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm độc tố khác nhau.
H. pylori được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 6080% bệnh nhân loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, H.
pylori vẫn còn tìm thấy trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng
chỉ chiếm 1% trong những trường hợp nhiễm H. pylori, và chỉ 10-15% cá thể
nhiễm H. pylori xuất hiện loét hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong
cuộc đời họ [16],[20], [17],[21].
Do đó, tuy H. pylori là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố
bệnh sinh khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H. pylori gây loét hành
tá tràng. Với ổ loét chảy máu, H. pylori là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho
những tác nhân tấn công vào ổ loét gây chảy máu.
Chẩn đoán loét hành tá tràng
1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét hành tá tràng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét HTT nguyên phát thường thay đổi,
không đặc hiệu và rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (đợt
cấp hay thuyên giảm), phụ thuộc vào vị trí ổ loét (mặt trước hay mặt sau của
hành tá tràng), thay đổi theo lứa tuổi. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm
sàng rầm rộ hơn. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ
tuổi từ 18 - 40 tuổi.Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt
trước. Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là
triệu chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban
đêm, tính chất đau cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời


18

gian trong ngày, theo mùa trong năm. Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ
chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào
thì thấy dễ chịu hơn. Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng
thượng vị lệch sang phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí
của ổ loét ở mặt trước hay mặt sau của hành tá tràng mà vị trí lan của đau ra

trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh.
1.1.6.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang
Ngày nay, phương pháp chụp X quang chẩn đoán viêm loét dạ dày –
hành tá tràng thường ít được sử dụng do giá trị chẩn đoán không cao. Tuy
nhiên, phương pháp này vẫn được áp dụng tại các cơ sở không có nội soi hoặc
bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi dạ dày.
Nội soi dạ dày
Nội soi là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán loét dạ dày - hành
tá tràng. Bằng hình ảnh nội soi có thể nhìn thấy số lượng, hình dạng (bờ, đáy),
kích thước ổ loét.
Các giai đoạn của ổ loét dạ dày- hành tá tràng trên nội soi:


19

- Ổ loét hoạt động (A-Active)
+ A1: Ổ loét thẳng đứng, bờ cao đều, đáy tròn, nhẵn sạch hoặc có chất
tiết đọng, niêm mạc xung quanh bờ ổ loét phù nề, xung huyết nhô cao, các
nếp niêm mạc bị co kéo cho tới sát bờ ổ loét.

Hình 1.1. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A1
+ A2: Ổ loét trở lên nông hơn, nhỏ hơn, tổ chức hạt bắt đầu thay thế tổ
chức hoại tử.

Hình 1.2. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A2


20

- Lành ổ loét (H-Healing):
+ H1: niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét
nhỏ hơn, tổ chức hạt dần dần thay thế toàn bộ các tổ chức hoại tử.

Hình 1.3. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H1
+ H2: ổ loét nhỏ hơn hoặc phẳng hơn hoặc chỉ còn là một khe nhỏ, các
nếp niêm mạc bớt phù nề nhiều tạo thành những nếp nhăn theo xung quanh ổ loét.

Hình 1.4. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H2


21

- Liền sẹo ổ loét (S-Scar):
+ S1: liền sẹo đỏ: tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ và niêm
mạc xung quanh ổ loét còn phù nề nhẹ.

Hình 1.5. Loét dạ dày: Giai đoạn S1
+ S2: liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung
quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng.

Hình 1.6. Loét dạ dày: Giai đoạn S2
Vi khuẩn Helicobacter pylori
Vài nét về lịch sử phát hiện H. pylori
Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn
mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng và
đặt tên là Campylobacter pyloridis. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành


22

công chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu được đăng lên tạp trí The
Lancet [22]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis
khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó
Goodwin và cộng sự đã đề nghị xếp vào giống Helicobacter.
Phân loại H. pylori
Đến nay đã có 15 loại Helicobacter được tìm thấy ở người và động
vật. Trong đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột non và 1 ở gan. Trong
các loài quần cư ở dạ dày chỉ có 2 loài là Helicobacter polori và
Helicobacter heilmanni [20].
Đường lây truyền của H. pylori
Qua các công trình nghiên cứu ước lượng có khoảng gần 50% dân số
trên thế giới nhiễm H. pylori. Tần xuất nhiễm H. pylori tương quan nghịch
với trình độ kinh tế xã hội của dân chúng. Nghèo đói, vệ sinh thấp, gia đình
đông con là những yếu tố thuận lợi cho sự lây truyền H. pylori. Với lý do này
số ca mắc bệnh mới giảm đáng kể ở các nước phát triển, trong khi ở các nước
đang phát triển tỉ lệ này vẫn giữ ở mức cao. Tiến triển này đưa đến hệ quả của
thế hệ với một tần suất nhiễm khuẩn ở những nước phát triển ngày một giảm
theo tuổi. Sự khẳng định khuynh hướng này có thể dẫn đến trong những thập
kỷ tới tình trạng nhiễm H. pylori sẽ giảm rất nhiều hoặc biến mất ở các nước
này.Những dữ kiện về dịch tễ này cũng cho phép biết được sự giảm tần suất
các bệnh liên quan đến H. pylori [23].
Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự (2001) sử dụng kỹ thuật Elisa
phát hiện tỉ lệ nhiễm H. pylori trong quần thể nghiên cứu là 75,2%, tỉ lệ nam nữ tương đương nhau, trẻ nhỏ tỉ lệ nhiễm thấp hơn người lớn, ở các địa
phương khác nhau tỉ lệ nhiễm cũng khác nhau [24].


23

Yếu tố có khả năng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm H. pylori là tình trạng

dinh dưỡng thích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C.
Nguy cơ lây nhiễm H. pylori tăng lên nếu thực phẩm được chế biến không
đảm bảo vệ sinh hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng H. pylori lây chủ yếu qua đường: miệng miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng thông qua nguồn nước bị ô nhiễm. Quan
niệm về cách lây lan từ người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ
nhiễm H. pylori cao hơn trong số những trẻ em và người lớn sống tập thể,
nhiễm H. pylori tập trung trong các gia đình. Những gia đình có nhiều thế hệ
thành viên cùng chung sống nếu có người bị nhiễm H. pylori thì nguy cơ lây
nhiễm cho các thành viên khác trong gia đình là rất cao đặc biệt là từ mẹ sang
con, giữa các anh chị em ruột hoặc giữa vợ và chồng.
Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của
H. pylori trong dịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm
khác của người và động vật [20],[25].
Ở người nhiễm H. pylori, vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời. Tuy nhiên sự
biến mất vi khuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em,
hoặc muộn về sau trong tiến trình viêm dạ dày mạn teo và làm mất HCl làm
vi khuẩn khó tồn tại [25].
Hiểu biết về cách lây truyền của H. pylori là một vấn đề quan trọng để có
thể ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác
định được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao
bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét DD-HTT.


24

Một số đặc điểm của H. pylori

Hình 1.7. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử
•

Đặc điểm: H. pylori là một trực khuẩn Gram âm, hình cong vặn hoặc hình chữ
S, hiếu khí, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 4-6 lông mảnh ở mỗi đầu,
chính nhờ có cấu trúc hình xoắn và các lông này mà H. pylori có thể chuyển
động trong môi trường nhớt [26],[27],[28],[15]. H. pylori có thể tồn tại được
12 tháng trong môi trường nhiệt độ -70oC.
H. pylori thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau
đó là thân vị và có thể thấy H. pylori ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá
tràng. Không thấy H. pylori trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở
dạ dày. H. pylori gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhày và một vị
trí glycerolipidic của màng. Nó sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn
nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện
của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của H. pylori. H. pylori tăng
trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5- 8,5 và sống ở
phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bề mặt


25

của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này. Nhiễm H.
pylori là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người.
Tần suất nhiễm H. pylori thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng
tộc. Ước tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H. pylori,
chủ yếu ở các nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa
tuổi >20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [29],[26],[30]. Việt Nam
cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao, vào khoảng> 70% ở người lớn.
Ở các nước phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số [17].
Tỷ lệ nhiễm H. pylori trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 5372,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [26].
•

Màu sắc: Tùy phương pháp nhuộm mà H. pylori có màu sắc khác nhau:

+ Màu xanh thẫm trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
+ Màu tím đỏ trên tiêu bản nhuộm Hematoxilin-Eosin (HE).

•

Tính chất nuôi cấy: H. pylori là 1 vi khuẩn rất khó nuôi cấy, muốn nuôi cấy
được phải có môi trường đặc biệt. Môi trường cấy được ủ ở 37 độ C, vi ái khí
bão hòa trong nước với 5% O2 và 5-10% CO2. Thời gian mọc là 3-7 ngày với
khuẩn lạc mang đặc tính đặc hiệu, nếu dùng giảm tiết trước thì mọc chậm hơn
có thể đến 12 ngày [31]. H. pylori phát triển tốt nhất ở pH khoảng 7-8. Một
trong những khâu quan trọng trong việc phân lập H. pylori là bảo quản và vận
chuyển các mảnh sinh thiết từ phòng nội soi về cơ sở nuôi cấy. Có tài liệu đề
cập đến những trường hợp âm tính giả do bảo quản và vận chuyển bệnh
phẩm. Nhiệt độ bảo quản bệnh phẩm: không quá 4 giờ ở nhiệt độ thường, <

24 giờ thì nên bảo quản ở 4 độ C, > 24 giờ thì ở - 70 độ C [32].
• Đặc điểm sinh học quan trọng của H. pylori là sản sinh ra nhiều enzym, quan
trọng nhất là urease.