Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa gây tăng đường
huyết mạn tính do khiếm khuyết bài tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc
cả hai, gây ra tổn thương biến chứng cấp và mạn tính ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc
biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu…có thể gây tử vong hoặc tàn phế .
Trong bệnh ĐTĐ, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm từ 85-95% và có tốc độ gia tăng
nhanh. Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation – IDF) năm 2014 thì số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới đã là 387 triệu
người, ước đoán đến năm 2035 sẽ tăng lên 592 triệu người . ĐTĐ typ 2 là bệnh
thường gặp trên người cao tuổi và được xếp thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở người cao tuổi .
Số người cao tuổi trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3%
dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 . Việt Nam là nước đang
có xu hướng già hóa về dân số, tỉ lệ người cao tuổi theo báo cáo năm 2009 là 9,5% ,
dự báo có thể lên tới 16,8 % vào năm 2029 . Bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi có tỷ lệ mắc
cao (>10%). Bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với người
không bị ĐTĐ và là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến suy giảm chức năng
ở người cao tuổi . Ngoài các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn, thì người cao tuổi
mắc ĐTĐ cũng có thể phải chịu các ảnh hưởng xấu khác như trầm cảm, suy giảm nhận
thức, teo cơ, ngã và gãy xương….
Trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi thì các hội chứng lão
khoa gồm sử dụng thuốc, trầm cảm, giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã và
đau nên được ưu tiên xem xét đồng thời cùng mục tiêu đường huyết . Vì vậy, vấn đề
đánh giá lão khoa toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment - ĐGLKTD) ở
người cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2 là rất cần thiết và quan trọng trong chiến lược điều
trị và chăm sóc cá thể hóa bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2. Đó là phương pháp
phối hợp liên ngành, đa chiều để xác định khả năng về y tế, tâm lý và chức năng của
một người cao tuổi để phát triển một kế hoạch đầy đủ để điều trị và theo dõi lâu
dài .

2
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ĐGLKTD ở bệnh nhân ĐTĐ cao
tuổi. Theo A. Araki và cộng sự nghiên cứu năm 2013 tại Nhật Bản cho thấy
ĐGLKTD bao gồm 5 lĩnh vực quan trọng: chức năng thể chất, chức năng tâm lý,
chức năng tâm thần, điều kiện kinh tế-xã hội, và sở thích của bệnh nhân có thể được sử
dụng cho tiên lượng và là một công cụ chẩn đoán sớm của bệnh mất trí nhớ, công cụ
đánh giá năng lực của bệnh nhân đối với tự tiêm insulin, và công cụ đánh giá kết quả
điều trị ĐTĐ. ĐGLKTD cũng rất hữu ích trong việc thực hiện một cách tiếp cận bệnh
nhân làm trung tâm để cải thiện các chức năng thể chất, tâm lý và tinh thần cũng như
cá nhân hóa mục tiêu điều trị HbA1c ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ .
Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu về đánh giá lão khoa toàn
diện trên bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2 được công bố. Do vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với các mục tiêu:
1.

Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan với đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 cao tuổi (tuổi, giới,thời gian mắc bệnh, nồng độ glucose
máu, HbA1c).


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đánh giá lão khoa toàn diện

1.1.1. Định nghĩa đánh giá lão khoa toàn diện
Đánh giá lão khoa toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment ĐGLKTD) là phương pháp chẩn đoán liên ngành, đa chiều để xác định khả năng về
y tế, tâm lý và chức năng của một người cao tuổi để phát triển một kế hoạch phối
hợp đầy đủ để điều trị và theo dõi lâu dài . Trong khi phối hợp các đánh giá chẩn
đoán y tế cơ bản, ĐGLKTD nhấn mạnh chất lượng cuộc sống và tình trạng chức
năng và tiên lượng, kết quả đòi hỏi công việc có chiều sâu rộng hơn. Do đó, điểm
nổi bật của ĐGLKTD là những việc làm của các nhóm liên ngành và sử dụng các
công cụ tiêu chuẩn để đánh giá các khía cạnh hoạt động của bệnh nhân, các khiếm
khuyết và hỗ trợ xã hội.
1.1.2. Lịch sử Đánh giá lão khoa toàn diện
Nguồn gốc của thực hành ĐGLKTD được bắt đầu cách đây khoảng 70 năm
từ công việc của Marjory Warren ở Vương quốc Anh . Warren tạo ra một đơn vị
đánh giá lão khoa chuyên ngành trong một bệnh viện bệnh mạn tính lớn
("workhouse infirmary" ). Bệnh viện đã điều trị chăm sóc nhiều bệnh nhân cao tuổi
bị bỏ mặc và nằm liệt giường. Bằng cách đánh giá một cách hệ thống những bệnh
nhân này, Warren đã có thể xác định những người có thể được hưởng lợi bởi những
nỗ lực y tế và phục hồi chức năng. Bà đã huy động lại đa số các bệnh nhân và trong
nhiều trường hợp đã trả họ về nhà. Những kinh nghiệm này đã khiến bà trở thành
một người khởi xướng hàng đầu về đánh giá toàn diện của người cao tuổi trước khi
họ được điều trị tại các bệnh viện mạn tính hoặc nhà dưỡng lão.


4
Bảng 1.1. Mục tiêu của Đánh giá lão khoa
Mục tiêu lâm sàng:
- Sàng lọc lão khoa đa chiều ở các quần thể người lớn tuổi.
- Để cải thiện quá trình chăm sóc:
+ Cải thiện độ chính xác chẩn đoán
+ Cải thiện điều trị y tế
+ Sắp xếp quản lý dài hạn

- Để cải thiện kết quả của việc chăm sóc:
+ Cải thiện tình trạng chức năng
+ Chất lượng cuộc sống tốt hơn
- Về chi phí chăm sóc:
+ Giảm sử dụng các dịch vụ không cần thiết
+ Kéo dài thời gian tại nhà/cộng đồng
Mục tiêu khác:
- Xác định điều kiện/thanh toán cho các dịch vụ
- Tiến hành nghiên cứu để xác định đặc điểm cơ bản của bệnh nhân, lịch sử tự
nhiên, hoặc kết quả của việc điều trị
ĐGLKTD hiện được áp dụng quốc tế và có một vị trí trung tâm trong hệ
thống chăm sóc lão khoa. Tại Hoa Kỳ, ĐGLKTD là một đặc tính xác định trong các
chương trình bắt đầu từ những năm 1970 ở một số bệnh viện cựu chiến binh (nay là
Trung tâm Y tế của Bộ Cựu chiến binh - Department of Veterans Affairs medical
centers). Các đơn vị đánh giá lão khoa (nay gọi là đơn vị đánh giá và quản lý lão
khoa - Geriatric Evaluation and Management units - GEM) đã được thành lập, đầu
tiên ở phần giường điều trị nội trú và sau này trong việc chăm sóc, để xác định,
đánh giá và điều trị các cựu chiến binh dễ bị tổn thương và tàn tật trong hệ thống
những người có nguy cơ không được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc bình thường.
Vào giữa những năm 1990, hơn ba phần tư trong tổng số 172 Trung tâm Y tế của Bộ
Cựu chiến binh báo cáo có một chương trình GEM .
1.1.3. Các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện


5
Bảng 1.2 cung cấp một danh sách các thành phần cơ bản trong một phức bộ
ĐGLKTD. Trong khi có các yếu tố chi tiết khác nhau, hầu như tất cả các ĐGLKTD
đều bao gồm các thành phần y tế, tâm lý, xã hội và môi trường, cũng như các thành
phần chức năng (ở cấp độ của các hoạt động sống hàng ngày [Activities of Daily
Living - ADL] và các hoạt động cuộc sống hàng ngày có sử dụng công cụ

[Instrumental Activities of Daily Living - IADL]).
Bảng 1.2. Các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện
Thành phần

Đánh giá y tế

Yếu tố
- Liệt kê các bệnh, vần đề sức khỏe
- Tình trạng bệnh tật và mức độ nghiêm trọng của bệnh
- Thông tin liệu pháp điều trị
- Tình trạng dinh dưỡng
- Hoạt động sống cơ bản hàng ngày (ADL)
- Hoạt động sống cơ bản hàng ngày có sử dụng công cụ

Đánh giá chức năng

(IADL)
- Tình trạng hoạt động tập luyện

Đánh giá tâm lý
Đánh giá xã hội
Đánh giá môi trường

- Dáng đi và cân bằng
- Kiểm tra trạng thái tâm thần (nhận thức)
- Kiểm tra trầm cảm
- Nhu cầu hỗ trợ không chính thức và các tài sản
- Đánh giá tài chính, điều kiện nguồn lực chăm sóc
- An toàn nhà ở
- Tình trạng giao thông và sức khỏe từ xa

Một ĐGLKTD chỉ có thể có hiệu quả nếu có một quá trình để xác định các
bệnh nhân cao tuổi có thể được hưởng lợi từ nó. Trong hầu hết các trường hợp, họ
là những người cao tuổi dễ bị tổn thương và tàn tật hoặc có nhiều tình trạng bệnh tật
phối hợp.
Phạm vi của ĐGLKTD phụ thuộc vào môi trường chăm sóc và nguồn lực sẵn
có. Trong các chương trình chăm sóc lão khoa như chương trình chăm sóc tổng thể
dành cho người cao tuổi (Program of All-Inclusive Care for the Elderly - PACE) ,
một nhóm liên ngành chia trách nhiệm cho các thành phần đánh giá. Kết quả được


6
báo cáo tại các cuộc họp nhóm, trong đó có một danh sách vấn đề liên ngành và kế
hoạch chăm sóc được phát triển. Đơn vị đánh giá và quản lý lão khoa (GEM) hoặc
các nơi có chương trình PACE có thể bao gồm nhiều chuyên ngành khác nhau.
Những nhóm nhỏ hơn, thường bao gồm một nhà lão khoa, nhân viên xã hội và y tá,
có thể thực hiện ĐGLKTD tại phòng khám hoặc cơ sở thực hành khi các vấn đề kết
hợp và các đối tượng nói chung cho phép. Các bác sĩ có thể thực hiện một mình
nhiều khía cạnh của một ĐGLKTD, mặc dù có hạn chế về thời gian và khối lượng
công việc của các chương trình chăm sóc phức tạp. Tuy nhiên, nếu tập trung thích
hợp vào một phần cần xác định của các vấn đề về lão khoa và liên kết với các nguồn
lực quản lý chăm sóc cần thiết, một nhóm nhỏ hoặc bác sĩ ĐGLKTD cũng cần thiết
để mang lại hiệu quả cho ĐGLKTD.
Trung tâm của ĐGLKTD là đánh giá về chức năng của bệnh nhân, được
phản ánh phổ biến nhất trong phạm vi đánh giá của ADLs và IADLs. ADLs cơ bản
bao gồm các hoạt động tự chăm sóc bản thân như mặc quần áo, tắm rửa, di chuyển
đến và đi từ ghế, giường, và vị trí đứng, đi vào nhà vệ sinh và ăn uống. Bên cạnh
các hoạt động hàng ngày cần thiết, các hoạt động bao gồm IADLs có thể tự làm
hoặc thông thường có thể được thực hiện bởi các thành viên khác trong gia đình (ví
dụ, công việc gia đình hoặc công việc lặt vặt trong nhà, quản lý tiền bạc, sử dụng

điện thoại, mua sắm). Trong nhiều trường hợp, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng
bệnh nhân đi lại được, bệnh nhân và/hoặc những người chăm sóc được yêu cầu báo
cáo về những mục này bằng cách điền vào bảng câu hỏi. Ở những nơi khác, hoạt
động chức năng có thể được đánh giá lâm sàng mở rộng hơn bởi các y tá hoặc các
chuyên gia điều trị. Nhiều phương pháp tiếp cận tiềm năng hữu ích để đánh giá
chức năng luôn có sẵn, nhưng lựa chọn một hoặc một tập hợp các phương pháp phải
được thực hiện một cách cẩn thận. Dựa vào tầm quan trọng chính của sự linh động
để quyết định các hoạt động chức năng căn bản nhất và tỷ lệ mắc cao cũng như hậu
quả thường có hại của tình trạng ngã ở bệnh nhân cao tuổi, đánh giá luyện tập thể
dục và tình trạng hoạt động, cũng như dáng đi và cân bằng, đã trở thành một khía
cạnh quan trọng của việc đánh giá chức năng trong hầu hết các trường hợp.


7
Hai nguồn thông tin hữu ích chính bắt nguồn từ các thành phần đánh giá
chức năng trong ĐGLKTD. Một bao gồm năng lực hay thiếu năng lực của bệnh
nhân để thực hiện các công việc cụ thể, trong đó không đủ năng lực có thể gợi ý các
suy yếu cơ bản trong hệ thống cơ quan hoặc các quá trình bệnh lý cụ thể. Về vấn đề
này, các sàng lọc về suy giảm nhận thức và bệnh trầm cảm chính là nòng cốt của
các thành phần đánh giá tâm lý rất thật sự hữu ích. Nguồn thông tin thứ hai liên
quan đến bản chất và mức độ giúp đỡ cần thiết cho các công việc cụ thể được thực
hiện. Khía cạnh này của việc đánh giá chức năng được rút ra trong thông tin bổ
sung từ các thành phần xã hội và môi trường. Sức mạnh của mạng lưới hỗ trợ xã hội
của bệnh nhân, các loại và tổng số trợ giúp sẵn có, các khía cạnh của môi trường gia
đình, và khả năng tài chính để đảm bảo thanh toán hỗ trợ chăm sóc cá nhân đã được
xem xét đánh giá. Tất cả thông tin trên giúp tiên lượng chức năng và ảnh hưởng chi
phối lựa chọn các mục tiêu lâm sàng và phương pháp tiếp cận quản lý bệnh nhân
cao tuổi.
Kế hoạch chăm sóc được xây dựng sau khi có các dữ liệu (ví dụ, thông tin từ
các biện pháp đo lường lâm sàng tiêu chuẩn, kết quả xét nghiệm, cũng như các dấu

ấn lâm sàng trọng tâm) được thu thập từ tất cả các thành phần của ĐGLKTD. Một
đặc điểm của ĐGLKTD không được đánh giá đúng mức thường không phải là một
quá trình hoàn thành ba bước liên tiếp theo trình tự của việc đánh giá toàn diện, chỉ
xem kết quả và áp dụng để đề xuất áp dụng một kế hoạch chăm sóc tương đối cố
định. Trong dài hạn, do tuổi tác, sức khỏe và tình trạng chức năng của những bệnh
nhân này, rất hiếm khi có một kế hoạch chăm sóc lão khoa hoàn toàn của liệu pháp
điều trị cuối cùng. Việc đánh giá không có giá trị sẽ không mang lại một kế hoạch
chăm sóc, và các kế hoạch chăm sóc không có giá trị nếu không được thực hiện.
Các tài liệu về hiệu quả ĐGLKTD cho thấy rằng những lợi ích lớn hơn có xu hướng
được nhìn thấy ở các nơi thực hiện việc đánh giá, ngoài ra còn được cung cấp và
quản lý các dịch vụ chăm sóc.
Các dạng chương trình và các cơ sở đánh giá ĐGLKTD được thực hiện theo
một cách liên tục từ nơi cộng đồng đến các phòng khám chuyên khoa, bệnh viện và
các địa điểm phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và địa điểm chăm sóc dài hạn.


8
Các nguồn lực cho ĐGLKTD và sự can thiệp có xu hướng tăng lên cùng với sự liên
tục của chương trình này, kéo theo những gánh nặng ngày càng tăng của sự phức
tạp lâm sàng, bệnh tật cấp tính, các vấn đề tâm lý xã hội, và tàn tật ở các bệnh nhân
cao tuổi. Từ đó, có xu hướng đưa họ vào các chương trình đánh giá sàng lọc thông
thường hoặc các phương cách nhắm đến các mục tiêu điều trị, chăm sóc. Xác định
sớm những bệnh nhân dễ bị tổn thương, tàn tật, và phức tạp về mặt lâm sàng - trong
các phòng cấp cứu hoặc ngay sau khi nhập viện, có thể dẫn đến một ĐGLKTD rộng
hơn, và sự can thiệp phục hồi chức năng có ảnh hưởng tốt hơn và quản lý tốt hơn sau
khi xuất viện. Ngược lại, hầu hết các ĐGLKTD trong cơ sở điều trị ngoại trú thường là
những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính và độ phức tạp lâm sàng ở mức độ trung bình
không yêu cầu các bác sĩ chuyên sâu và y tá theo dõi như các cơ sở nội trú cũng như
các nguồn thiết bị máy móc theo dõi phức tạp. Các chương trình chuyên ngành như
phòng khám quản lý và đánh giá lão khoa ngoại trú và các chương trình bệnh viện ban

ngày có thể cung cấp các đánh giá nhóm liên ngành đầy đủ, can thiệp, và theo dõi đối
với nhiều đối tượng bệnh nhân.
1.2. Đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi
1.2.1. Bệnh sinh
Rõ ràng có một yếu tố di truyền mạnh hướng tới bệnh ĐTĐ typ 2 ở người
cao tuổi, mặc dù các gen liên quan đến thực tế chưa được xác định rõ ràng . Tuy
nhiên, có nhiều yếu tố khác góp phần vào tỷ lệ cao của bệnh ĐTĐ ở nhóm tuổi này.
Lão hóa bình thường được đặc trưng bằng cách thay đổi trong bài tiết insulin
và tác dụng của insulin. Nhiều người lớn tuổi không hoạt động hoặc bị béo phì hoặc
có một chế độ ăn uống thấp carbohydrate và cao chất béo. Bệnh nhân lớn tuổi
thường có những bệnh đặc trưng bởi viêm và mức độ cao hơn các cytokine gây
viêm. Cuối cùng, người già thường dùng nhiều thuốc và có nhiều tình trạng bệnh lý
có thể biến đổi chuyển hóa glucose. Như vậy các yểu tố di truyền, sinh lý và môi
trường phối hợp để dẫn đến tỷ lệ cao bệnh ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi.
Hầu hết các bệnh nhân trung niên bị bệnh ĐTĐ typ 2 có tăng sản xuất
glucose lúc đói ở gan, suy giảm bài tiết insulin kích thích bởi glucose và đề kháng
với quá trình sử dụng glucose được insulin hoạt hóa . Bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi là


9
có sự khác biệt trong chuyển hóa . Sự sản xuất glucose ở gan lúc đói không tăng.
Người cao tuổi gầy bị ĐTĐ typ 2 có suy rõ rệt bài tiết insulin nhưng hoạt động của
insulin tương đối bình thường, trong khi người cao tuổi béo phì có bài tiết insulin
tương đối bình thường nhưng đề kháng rõ rệt với quá trình sử dụng glucose được
insulin hoạt hóa. Những bất thường chuyển hóa này cho thấy rằng phương pháp tiếp
cận điều trị nên khác nhau ở người cao tuổi. Bệnh nhân gầy nên được điều trị ban
đầu với một insulin bổ sung hoặc insulin bởi khiếm khuyết chính là sự giảm bài tiết
insulin kích thích bởi glucose. Ngược lại, bệnh nhân béo phì cần được điều trị với
các thuốc tăng cường độ nhạy cảm insulin.
Có bằng chứng rằng các hiện tượng tự miễn dịch có thể đóng một vai trò

trong sinh bệnh học của bệnh ĐTĐ typ 2 ở một số bệnh nhân cao tuổi gầy . Có thể
trong tương lai sự đo thông số của các yếu tố miễn dịch như kháng thể kháng tế bào
tiểu đảo tụy (ICA) hoặc kháng thể kháng GAD sẽ được thực hiện tại thời điểm chẩn
đoán ở những bệnh nhân cao tuổi gầy bị ĐTĐ typ 2 để dự đoán cho khả năng bệnh
nhân cần đòi hỏi điều trị insulin sớm trong tình trạng bệnh lý của họ.
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
Bởi vì ngưỡng thận cho glucose tăng theo độ tuổi, những người cao tuổi
không biểu hiện glucose niệu cho đến khi mức glucose máu là cực kỳ cao. Ngoài ra,
những người cao tuổi đã suy yếu cơ chế khát do đó ngay cả khi họ biểu hiện tăng
đường huyết, họ thường không biểu hiện khát. Vì lý do này, các triệu chứng điển hình
của bệnh ĐTĐ thường không hiện diện trong nhóm tuổi này, và việc chẩn đoán được
thực hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hoặc được nhập viện vì một tình
trạng bệnh ốm liên quan hiện tại. Nếu các triệu chứng có mặt, chúng có xu hướng
không đặc hiệu.
1.2.3. Các biến chứng
Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ tăng gấp đôi số tử vong kiểm soát phù hợp
theo tuổi so với không có bệnh, và lý do chủ yếu dẫn tới tử vong là biến cố mạch
máu lớn. ĐTĐ là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của suy giảm chức
năng ở người cao tuổi . Những người cao tuổi bị bệnh ĐTĐ có chất lượng cuộc
sống kém hơn và sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe đáng kể hơn.


10
1.2.3.1. Biến chứng mạch máu
Rõ ràng có một nguy cơ gia tăng biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng
mạch máu lớn cũng như suy tim ở những người ĐTĐ cao tuổi, và các nguy cơ của
các biến chứng này tăng với độ tuổi của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh và giá trị
HbA1c. Có một số bằng chứng cho thấy việc cải thiện kiểm soát đường huyết làm
giảm nguy cơ biến chứng vi mạch ở những bệnh nhân này, nhưng ảnh hưởng trên
các biến chứng mạch máu lớn chưa thể chắc chắn. Tuy nhiên, việc giảm bớt các yếu

tố nguy cơ khác, như tăng huyết áp và tăng lipid máu, có ảnh hưởng có lợi đối với
nguy cơ biến cố mạch máu lớn ở những bệnh nhân này.
1.2.3.2. Hạ đường huyết
Người cao tuổi có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khi điều
trị bằng insulin hoặc thuốc uống nhất định . Điều này là do suy giảm bài tiết của các
hormon đối kháng, đặc biệt là glucagon; giảm nhận thức các triệu chứng cảnh báo hạ
đường huyết, và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạ đường huyết. Cách duy nhất
để ngăn ngừa các biến chứng này ở người già là thông qua giáo dục tốt hơn của người
cao tuổi về các triệu chứng hạ đường huyết và cách điều trị, và sử dụng thuốc uống
hoặc insulin; điều này có liên quan đến tần số hạ đường huyết thấp hơn.
1.2.3.3. Chức năng nhận thức
Rõ ràng là các nguy cơ sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer gia tăng bệnh ở bệnh
nhân ĐTĐ cao tuổi, nhưng nó là không được biết ở tại giai đoạn nếu có sự cải thiện
kiểm soát đường huyết hoặc kiểm soát các yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm nguy cơ mất trí
nhớ ở nhóm tuổi này. Người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ cũng có một tỷ lệ mắc mới bệnh
trầm cảm cao hơn, và một số dữ liệu cho thấy rằng cải thiện kiểm soát đường huyết
làm cải thiện được bệnh trầm cảm .
1.2.4. Chẩn đoán và theo dõi
Bệnh ĐTĐ là phổ biến ở người cao tuổi, nên nó đã được đề nghị sàng lọc
rộng rãi bệnh ĐTĐ dựa trên giả định rằng sự can thiệp sớm sẽ làm giảm các nguy
cơ biến chứng. Đường huyết lúc đói không phải là một xét nghiệm sàng lọc mạnh rõ
ràng ở người cao tuổi vì một số đáng kể các trường hợp mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm tuổi
này sẽ được bỏ qua sử dụng thử nghiệm này. Gần đây, các tổ chức khác nhau trên


11
thế giới đã khuyến cáo rằng đo lường tiêu chuẩn của A1C có thể là một công cụ
sàng lọc đáng tin cậy ở những người bị bệnh ĐTĐ ở tất cả các nhóm tuổi.
1.2.5. Mục tiêu điều trị
Hiện nay, có tranh cãi đáng kể về lợi ích của cải thiện kiểm soát đường huyết

ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự đồng thuận các ý kiến xem như kiểm soát đường huyết chặt
chẽ dẫn tới có lợi nếu nó được thiết lập sớm trong quá trình của tình trạng bệnh,
trước khi biến chứng xuất hiện. Ngoài ra, kiểm soát chặt chẽ có thể làm giảm nguy
cơ biến cố vi mạch ở các bệnh nhân có tình trạng thời gian bệnh lâu hơn. Thật
không may, vì do thiếu dữ liệu từ thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên ở bệnh nhân
trên 70 tuổi, nên là khó khăn để thiết lập mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, có giá trị tin
rằng người phụ nữ trung bình 80 tuổi bị bệnh ĐTĐ ở Bắc Mỹ có tuổi thọ thêm
khoảng 9 năm, nhưng có thể dành phần lớn thời gian đó với một khuyết tật suy
nhược lớn. Ở những bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân chính của tàn tật là bệnh mạch
máu. Bất cứ điều gì có thể làm giảm nguy cơ của các biến chứng sẽ cải thiện chức
năng và chất lượng của cuộc sống ở người già. Mặc dù lợi ích của kiểm soát đường
huyết chặt chẽ còn được tranh cãi, dữ liệu từ thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên
chứng minh rằng việc kiểm soát huyết áp và mỡ máu sẽ có một tác động đáng kể
đến nguy cơ biến chứng và chất lượng cuộc sống trong nhóm tuổi này .
Hội Lão khoa Châu Âu (EGS) và Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) đã
phát triển hướng dẫn cho việc kiểm soát bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ liên quan
ở người già (xem Bảng 1.3 và 1.4) . Những hướng dẫn này phải được cá thể hóa dựa
trên tình trạng chức năng và các bệnh lý đi kèm.
Bảng 1.3: Mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
Khỏe mạnh
Yếu
Glucose máu lúc đói
< 7 mmol/l
< 10 mmol/l
Glucose máu sau ăn 2h
< 10 mmol/l
< 14 mmol/l
HbA1c
< 7,0 %
< 8,5 %

Bảng 1.4: Mục tiêu huyết áp và lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
Huyết áp
LDL-c
TG

Khỏe mạnh
< 140/80 mmHg
< 3,0 mmol/l
< 2,3 mmol/l

Yếu
< 150/90 mmHg
-


12
1.2.6. Lựa chọn điều trị
1.2.6.1. Chế độ ăn uống và tập thể dục
Một số nhóm đã khuyến cáo hướng dẫn chế độ ăn uống cho bệnh nhân ĐTĐ
cao tuổi, nhưng có rất ít dữ liệu khách quan để ủng hộ các khuyến cáo này. Bệnh
nhân cao tuổi xuất hiện lợi ích từ việc giảm cân, nhưng chế độ ăn nghiêm ngặt cho
người cao tuổi bị ĐTĐ không xuất hiện hiệu quả cải thiện mục tiêu trong kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi sống trong nhà, viện dưỡng lão. Bệnh nhân ĐTĐ
cao tuổi có thể bị thiếu một ít nguyên tố, và một số nghiên cứu ngắn hạn nhỏ cho
rằng việc bổ sung magiê, kẽm và chất chống oxy hóa, vitamin C và E có thể cải
thiện kiểm soát đường huyết.
Hoạt động thể lực đã được đánh giá trong một số các thử nghiệm kiểm soát
ngẫu nhiên nhỏ . Những nghiên cứu này đã tìm thấy rằng tập luyện có thể cải thiện
đáng kể kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân này, nhưng Aerobic có một tác
động hạn chế.

1.2.6.2. Quản lý thuốc
Mặc dù chưa bao giờ được đánh giá trong các thử nghiệm kiểm soát ngẫu
nhiên ở nhóm tuổi này, Metformin có vẻ an toàn và tương đối hiệu quả ở bệnh nhân
ĐTĐ cao tuổi.
Acarbose là một loại thuốc có hiệu quả khiêm tốn ở người cao tuổi . Hầu hết
bệnh nhân có thể chịu được các tác dụng phụ tiêu hóa của thuốc này nếu nó được
chuẩn độ một cách cẩn thận.
Thiazolidinedione là thuốc rất có hiệu quả ở người cao tuổi, nhưng có mối
quan tâm về sử dụng chúng. Nguy cơ giữ nước gấp ba lần ở những bệnh nhân này,
và cũng còn được quan tâm về ảnh hưởng trên mật độ xương. Các vấn đề liên quan
đến độc tính tiềm ẩn đối với tim mạch của Rosiglitazone vẫn chưa được giải quyết
hoàn toàn.
Nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong với Glyburide tăng theo cấp số
nhân ở người già . Nguy cơ này dường như thấp hơn đối với Gliclazide và
Glimepiride, và các thuốc này là các sulfonylurea ưa thích ở người già. Repaglinide
và Nateglinide là thuốc kích thích tiết insulin tác dụng nhanh có kết quả làm tần số


13
hạ đường huyết thấp hơn Glyburide ở người cao tuổi và có thể đặc biệt hữu ích cho
những người lớn tuổi ăn uống thất thường.
Chưa có nghiên cứu cũng như chưa đánh giá việc sử dụng exenatide và
liraglutide trong nhóm tuổi này. Một vài nghiên cứu ngắn hạn gợi ý các thuốc ức
chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) là có hiệu quả ở người cao tuổi. Hiệu quả lâu dài
và tác dụng phụ tiềm ẩn trong nhóm tuổi này chưa được đánh giá.
Bởi vì người lớn tuổi thường xuyên mắc sai lầm khi cố gắng pha trộn insulin,
các insulin trộn sẵn cho kết quả cải thiện độ chính xác . Bút tiêm insulin cũng cho kết
quả liều lượng insulin chính xác hơn trong nhóm tuổi này. Insulin glargine và detemir
liên quan với một tần số thấp của hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi hơn so
với chế độ insulin thông thường.

1.3. Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 cao tuổi
1.3.1. Suy giảm chức năng và khuyết tật ở bệnh nhân đái tháo đường
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh ĐTĐ có liên quan đến suy
giảm chức năng và khuyết tật, và điều này cũng có thể dẫn đến bất lợi xã hội. Mức
phổ rộng các biến chứng mạch máu, mất bù chuyển hóa cấp tính, tác dụng phụ của
thuốc, và các ảnh hưởng của các điều kiện về dinh dưỡng và hành vi lối sống, tất cả
có thể tạo ra các mức độ khác nhau suy và/hoặc khuyết tật. Những thay đổi này có
thể có tác dụng phục hồi bất lợi về tính dễ tổn thương đến bệnh lý khác, khả năng
độc lập và chất lượng cuộc sống. Tuổi cao, bản thân nó ngay cả trong trường hợp
không có điều kiện chẩn đoán cụ thể, có liên quan với tình trạng khuyết tật cho thấy
rằng khả năng phòng ngừa bệnh hoặc cải thiện sẽ chỉ có hiệu lực một phần.
Theo nghiên cứu Framingham cohort study (1994), các đối tượng trong độ
tuổi trung bình 74 ± 6 năm, bệnh ĐTĐ được xếp sau đột quỵ, trầm cảm, gãy xương
đùi, bệnh tim, viêm xương khớp, và bệnh hô hấp mãn tính trong các nguyên nhân
gây hạn chế chức năng. Theo cuộc điều tra sức khỏe và hưu trí (1998) (hơn 6.300
đối tượng tuổi từ 51-61 năm tại các cơ sở ban đầu), bệnh ĐTĐ đã được xác định là
một yếu tố dự báo quan trọng của khả năng không hồi phục được từ một khó khăn
khi di chuyển qua một thời gian theo dõi 2 năm.


14
Trong giai đoạn đầu của nghiên cứu Canada về sức khỏe và lão hóa năm
1996 , bệnh ĐTĐ cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập cho nhập
viện dài hạn, có thể phát sinh tác động của nó đến các mức độ khuyết tật và tình
trạng chức năng. Trong một nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa các bệnh lý mãn
tính khác nhau và khuyết tật, một cuộc khảo sát từ Madrid, Tây Ban Nha năm 2002 ,
1.001 đối tượng từ 65 tuổi trở lên sống ở nhà cho thấy rằng bệnh ĐTĐ là một trong 4
bệnh mãn tính (bao gồm: ĐTĐ, bệnh lý mạch não, trầm cảm, chứng rối loạn lo âu) và
có mối liên quan mạnh mẽ với tình trạng khuyết tật (OR: 2.18,1.24-3.83). Bệnh ĐTĐ

là một trong nhiều yếu tố liên quan với những kết quả chức năng tồi tệ hơn trong một
nghiên cứu thuần tập tương lai dựa vào dân số Group Health Cooperative Study từ
Seattle, Hoa Kỳ với hơn 2.500 đối tượng từ 65 tuổi trở lên qua một thời gian theo dõi
3.4 năm.
Ngày càng có nhận thức rằng suy giảm chức năng ở người lớn tuổi là rất
khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Nghiên cứu dọc về lão hóa tại Mannitoba
năm 1971 đã phỏng vấn một nhóm các đại diện từ 65-84 tuổi (n = 3573) và những
người sống sót của họ trong năm 1983 . Cả hai phân tích hồi quy logistic đơn biến
và đa biến được thực hiện trên hơn 100 chỉ tiêu của hoạt động để xác định các yếu
tố dự báo của những người được cho là có lão hóa thành công (khoảng 20% mẫu)
đã cho thấy duy trì được sự độc lập chức năng phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan
trọng khác nhau, trong số đó không có bệnh ĐTĐ là rất có ý nghĩa.
Trong nghiên cứu AWARE (1998) tại Anh, một so sánh ngang của một nhóm
hơn 400 đối tượng có bệnh ĐTĐ từ 65 tuổi trở lên với một số lượng tương tự phù
hợp không bị ĐTĐ, đã phát hiện sự vượt quá giới hạn có ý nghĩa về thể chất
(Barthel ADL, p <0,0001; Extended ADL, p <0,0001), nhận thức (MMSE, p
<0,001; Clock Test, p <0,001), di động (sử dụng viện trợ đi bộ, p <0,01), và các
khuyết tật thị giác (biểu đồ Snellen VA, p <0,01) trong nhóm đối tượng bị ĐTĐ
được đánh giá bằng các biện pháp khách quan.
Trong một cuộc khảo sát cắt ngang của cộng đồng người cao tuổi Mỹ gốc
Mexico từ 65 tuổi trở lên (n = 2873), sự hiện diện của bệnh ĐTĐ dự đoán hiệu suất
thực hiện kém hơn với các kiểm tra chức năng chi dưới và dữ liệu từ một cuộc khảo sát


15
dân số nhỏ hơn của người cao tuổi Mỹ gốc Phi bị bệnh ĐTĐ (n = 116, tuổi từ 70 tuổi
trở lên) phát hiện một sự dư thừa khuyết tật và sức khỏe nói chung kém hơn so với 522
đối tượng tương tự không mắc ĐTĐ .
Điều tra dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia lần thứ ba (NHANES III) là một
nghiên cứu cắt ngang đại diện quốc gia của công dân Hoa Kỳ, phát hiện rằng bệnh

ĐTĐ là một nguyên nhân chính của tình trạng khuyết tật về thể chất trong số các
đối tượng độ tuổi từ 60 tuổi trở lên. Khuyết tật ít nhất một trong những nhiệm vụ
kiểm tra thể chất đã được báo cáo ở 63% phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ (có kiểm soát, 42%)
và 39% nam giới mắc bệnh tiểu đường (có kiểm soát, 25%) với sự liên quan mạnh mẽ
hơn giữa bệnh ĐTĐ và các hình thức nghiêm trọng của khuyết tật. Bệnh ĐTĐ đã được
chứng minh làm tăng gấp 2-3 lần khả năng mắc một rối loạn vận động, cùng với bệnh
tim mạch trở thành mối nguy cơ lớn cho khuyết tật năng ở cả hai giới, trong đó đột quỵ
là một nguy cơ quan trọng của nam giới.
Nghiên cứu lão hóa và sức khỏe của phụ nữ (2002) tại Hoa Kỳ đã kiểm tra
mối quan hệ giữa khuyết tật chi dưới và bệnh ĐTĐ ở 1.002 phụ nữ khuyết tật từ 65
tuổi trở lên. Sau khi điều chỉnh tuổi, phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ lớn hơn của rối
loạn vận động (OR,1,85, 95% CI 1,12-3,06), khiếm khuyết các hoạt động sống hàng
ngày (OR, 1,61, 1,06-2,43) và hạn chế đi lại nặng (OR, 2,34, 1,56-3,50). Yếu tố góp
phần giải thích một số các liên quan này bao gồm bệnh động mạch ngoại biên, rối
loạn chức năng thần kinh ngoại vi và trầm cảm. Những yếu tố trung gian đáng kể
khác của mối liên hệ giữa bệnh ĐTĐ và các khuyết tật khác nhau bao gồm béo phì,
suy giảm thị giác và bệnh tim mạch. Trong nghiên cứu thuần tập quan sát dọc tại
Mỹ trên phụ nữ da trắng ở cộng đồng độ tuổi từ 65-99 (trung bình 71,7), bệnh ĐTĐ
làm tăng 42% nguy cơ của bất kỳ khuyết tật liên quan và tăng 53-98% nguy cơ các
khuyết tật cho các nhiệm vụ cụ thể, ví dụ như đi bộ 2-3 block trên mặt đất, hoặc làm
việc nhà .
1.3.2. Rối loạn chức năng nhận thức và bệnh đái tháo đường
Các nghiên cứu dựa vào cộng đồng khác nhau đã cho thấy chức năng nhận
thức tồi tệ hơn ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, sử dụng các bài kiểm tra đơn giản như
Folstein MMSE, thang điểm tâm thần rút gọn (Abbreviated Mental Score AMS), và các thử nghiệm đồng hồ (Clock Test). Nghiên cứu Zutphen (1995) và


16
nghiên cứu Kuopio (1998) đã chỉ ra rằng giảm dung nạp glucose (IGT) có liên
quan đến rối loạn chức năng nhận thức, và tăng insulin huyết thanh có thể được liên

quan với giảm chức năng nhận thức và sa sút trí tuệ ở phụ nữ. Nghiên cứu
Rotterdam (1996) cũng từng chỉ ra rằng bệnh ĐTĐ typ 2 có thể phối hợp liên
quan với cả bệnh Alzheimers và bệnh lú lẫn não mạch, và nghiên cứu Rochester
(1997) đã chứng minh rằng nguy cơ sa sút trí tuệ tăng lên đáng kể ở bệnh ĐTĐ typ
2 cho cả nam và nữ. Trong nghiên cứu theo dõi 7 năm Hisayama , Bệnh ĐTĐ typ 2
có liên quan với tăng nguy cơ phát triển chứng lú lẫn não mạch. Kiểm soát đường
huyết kém có thể liên quan với suy giảm nhận thức và có thể phục hồi sau khi được
cải thiện kiểm soát đường huyết. Một nghiên cứu thuần tập tương lai gần đây với
682 phụ nữ tự báo cáo bị ĐTĐ (tuổi trung bình của dân số mẫu là 72 tuổi) theo dõi
trong 6 năm đã chỉ ra rằng có sự gia tăng gấp 2 lần nguy cơ suy giảm nhận thức và
tăng 74% nguy cơ suy mòn nhận thức . Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài
hơn 15 năm có sự gia tăng gấp 3 lần suy giảm nhận thức ở mức cơ bản và tăng gấp
đôi nguy cơ suy mòn nhận thức.
Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tăng huyết áp thực chất có
mối liên hệ nghịch với khả năng nhận thức, và nghiên cứu Honolulo-Asia (1995)
đã chứng minh có mối liên quan giữa mức độ huyết áp giữa cuộc đời và chức năng
nhận thức ở cuối cuộc đời. Nghiên cứu Uppsala (1998) đã chứng minh rằng tăng
huyết áp có liên quan đến suy mòn nhận thức ở 999 nam giới theo dõi 20 năm.
Trong nghiên cứu Framingham (1997) , ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp đã được tìm
thấy là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng độc lập với hoạt động nhận thức kém
(dựa trên bài kiểm tra về tổ chức thị giác và trí nhớ) trong một mẫu nghiên cứu thuần
tập tương lai lớn theo dõi hơn 20 năm. Mối quan hệ giữa suy mòn nhận thức với sự
hiện diện của một trong hai bệnh ĐTĐ và cao huyết áp cũng được quan sát thấy trong
nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ARIC (2011) được tiến hành
trong 6 năm, theo dõi gần 11.000 người trong độ tuổi từ 47-70 tuổi tại thời điểm đánh
giá ban đầu. Tăng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng đã được chứng minh có liên
quan đến hoạt động nhận thức kém hơn.


17

Có một số lợi ích khác nhau từ việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở
những người cao tuổi bị ĐTĐ trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của các bài kiểm
tra về nhận thức là một phần của việc đánh giá chức năng ở tất cả các bệnh nhân cao
tuổi. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh
nhân ĐTĐ cao tuổi có thể có những tác động kèm theo đáng kể trong đó bao gồm
tăng nguy cơ nhập viện, giảm khả năng tự chăm sóc, giảm khả năng theo dõi
chuyên sâu và tăng nguy cơ phải vào các cơ sở chăm sóc cộng đồng.
Bảng 1.5: Lợi ích của việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân đái
tháo đường
- Định hướng các bác sĩ lâm sàng để xem xét sự hiện diện của bệnh mạch máu não
và xem xét các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
- Có thể là một dấu hiệu dự báo sớm của bệnh Alzheimers và cung cấp thêm lí do
sớm để điều trị thuốc.
- Cho phép các bệnh nhân và gia đình được hưởng lợi ích sớm với kế hoạch tài chính và
xã hội, đồng thời giúp tiếp cận thông tin về các nhóm hỗ trợ và tư vấn.
- Tạo cơ hội để xem xét can thiệp suy giảm nhận thức liên quan đến bệnh ĐTĐ:
kiểm soát đường huyết tối ưu, kiểm soát huyết áp và mỡ máu.
Chức năng nhận thức bị suy yếu có thể dẫn đến việc tuân thủ kém với điều
trị, kiểm soát đường huyết kém hơn do thất thường của chế độ ăn và thuốc men và
làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu bệnh nhân quên rằng mình đã dùng thuốc hạ
đường huyết và lặp đi lặp lại các liều.
1.3.3. Trầm cảm và bệnh đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ liên quan có ý nghĩa với trầm cảm, độc lập với tuổi tác, giới tính,
hay sự hiện diện của các bệnh mãn tính trong một số nghiên cứu. Trong khi ở các
nghiên cứu khác, sự hiện diện của bệnh ĐTĐ làm tăng gấp đôi tỷ lệ trầm cảm đang
phát triễn . Phát hiện trầm cảm là dấu hiệu riêng dự báo quan trọng nhất của tử vong
đến sau ở nhóm các bệnh nhân ĐTĐ nhập viện. Thất bại trong việc nhận ra trầm
cảm có thể nghiêm trọng vì nó là một mối đe dọa tính mạng trong thời gian dài, khó
kiểm soát bệnh tật và tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống . Trầm cảm có thể
liên quan với kiểm soát bệnh ĐTĐ ngày càng kém và giảm tuân thủ điều trị. Trong

18
dự án dịch tễ học Baltimore (1996), sau 13 năm theo dõi hơn 3.400 cư dân trong hộ
gia đình (khoảng 1 trong 7 người từ 65 tuổi trở lên), bệnh ĐTĐ typ 2 được xác nhận
là nguy cơ gây rối loạn trầm cảm nặng với OR sau điều chỉnh là 2,23 .
1.3.4. Ngã và bệnh đái tháo đường
Một số lượng ngày càng tăng của các bằng chứng cho thấy rằng bệnh đái
tháo đường là một trong những yếu tố dự báo quan trọng của nguy cơ té ngã. Theo
nghiên cứu The Study of Osteoporotic Fractures với sự tham gia của 9247 phụ nữ
trong độ tuổi từ 67 trở lên, cho thấy rằng 18% phụ nữ lớn tuổi đã ngã hơn một lần
một năm. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân đái tháo đường kể cả được
hoặc không được điều trị insulin có tăng nguy cơ té ngã so với những người không
bị đái tháo đường (OR, 1,68; CI, 1,37-2,07; và OR, 2,78; CI, 1,82-4,25) .
Nghiên cứu The Women’s Health and Aging Study đã chứng minh rằng
bệnh đái tháo đường có liên quan với tăng nguy cơ ngã ở phụ nữ cao tuổi suy yếu,
tàn tật.
Những nghiên cứu này cho thấy chức năng ở giới hạn thấp kém, thăng bằng
kém, tiền sử bệnh tim mạch, tiền sử của bệnh viêm khớp, đau cơ xương khớp, trầm
cảm, thị lực kém, thuốc và bệnh thần kinh ngoại biên, thừa cân và điều trị insulin là
yếu tố dự báo quan trọng của ngã ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường.
Tăng nguy cơ té ngã có thể được giải thích một phần bởi sự suy yếu của sự
giữ thăng bằng dáng đi và cách đi ở bệnh nhân đái tháo đường. Một nghiên cứu báo
cáo rằng các bệnh nhân đái tháo đường có khả năng giữ thăng bằng kém hơn trong
quá trình đứng ở nơi ánh sáng giảm, và gia tăng sự lung lay trong quá trình đứng .
Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thần kinh ngoại vi đã bị suy giảm cảm giác
ngoại vi và thời gian phản ứng, và có suy giảm khả năng giữ vững cơ thể khi đi bộ
trên các bề mặt không đồng đều. Họ cũng có giảm tốc độ đi bộ và bước dài, và ít
kiểu tăng tốc nhịp nhàng ở phần đầu và xương chậu so với nhóm bệnh nhân được
kiểm soát.

1.3.5. Tiểu không tự chủ và bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ của căng thẳng không kiểm soát và chứng tiểu
không kiểm soát. Hơn nữa, tiểu không kiểm soát có thể xảy ra như là một biến chứng


19
bệnh lý thần kinh tự chủ của người bệnh ĐTĐ. Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có sự gia tăng
gấp ba lần tỷ lệ tiểu không tự chủ và gấp hai lần tỷ lệ căng thẳng không kiểm soát .
Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và tiểu không tự chủ được xác nhận
bằng một nghiên cứu tiền cứu trên 81.854 phụ nữ với bất kỳ một tình trạng tiểu
không tự chủ (HR 1,21; CI, 1,02-1,43) và không kiểm soát nghiêm trọng (HR 1,40;
CI, 1,15-1,71) .
Một nghiên cứu cắt ngang của phụ nữ mãn kinh ở độ tuổi 55-75 tuổi cho
thấy rằng 52% phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có một số hình thức không tự chủ trong
tháng vừa qua và 15% đã có tình trạng không kiểm soát nghiêm trọng, đồng thời
phụ nữ bị đái tháo đường có nhiều khả năng mắc tình trạng không kiểm soát nặng
nề hoặc hỗn hợp . Nghiên cứu cũng cho thấy rằng thời gian mắc bệnh ĐTĐ, bệnh
thần kinh, bệnh võng mạc và có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu có liên quan
độc lập với tình trạng không kiểm soát nghiêm trọng trong phân tích đa biến, và mối
liên quan này có giảm sau khi điều chỉnh chỉ số BMI. Ngược lại, một sự can thiệp
lối sống bao gồm giảm cân có làm giảm tần số của tình trạng không kiểm soát stress
trong nghiên cứu DPPT (Diabetes Prevention Program Trial) .
1.3.6. Suy giảm thị lực và bệnh đái tháo đường
Đối với người bệnh ĐTĐ, sau 10 năm bị bệnh, bệnh lý võng mạc mắt chiếm
khoảng 30 - 50%, sau 20 - 30 năm là 80%. Theo nghiên cứu của Dolnald (2003) cho
thấy thời gian mắc bệnh > 20 năm thì khoảng 10% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có biến
chứng võng mạc và trên 60% bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 . Tuổi già
và bệnh lý ĐTĐ làm sự suy giảm của thị giác trở nên nhanh hơn .
1.3.7. Suy giảm thính lực và bệnh đái tháo đường
Quá trình lão hoá làm tổn thương các tế bào nghe tại tai trong ngày càng

nặng lên theo tuổi. Thêm vào đó, dây thần kinh thính giác và các mạch máu nuôi
dưỡng cũng bị thoái hoá kết hợp với sự đặc dần của các ống xương mà nó đi qua
làm cho chúng bị kẹp lại. Hậu quả là quá trình suy giảm thính lực ngày một nhanh
chóng. Sự suy giảm thính lực do quá trình lão hóa ở người cao tuổi còn gọi là lão
thính .


20
Suy giảm thính lực ảnh hưởng lớn đến cuộc sống sinh hoạt hàng ngày của
người cao tuổi. Không nghe được, ngại tiếp xúc làm người cao tuổi trở nên cô lập,
làm cho tâm sinh lý bị ảnh hưởng rất nhiều, và từ đó sự suy giảm nhận thức cũng
đến nhanh hơn .
1.3.8. Đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi
Đánh giá chức năng ở bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ bằng cách sử dụng các
công cụ đánh giá có giá trị hữu hiệu là một bước thiết yếu trong quá trình đánh giá
ban đầu; nếu không có phương pháp đánh giá hợp lý, suy giảm chức năng có thể
không được rõ ràng và cũng có thể không được suy ra từ các chẩn đoán lâm sàng.
Trong khi các nghiên cứu trên đây cho thấy sự liên kết mạnh mẽ giữa bệnh ĐTĐ và
suy giảm chức năng, cần phải nhớ rằng có tới một nửa mức độ khuyết tật có thể
không được giải thích trực tiếp bởi các biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ điển
hình, do đó cần nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá một cách toàn diện.
Đánh giá về tình trạng chức năng cần có một cách tiếp cận đa ngành và bao
gồm ít nhất ba lĩnh vực chính để đo lường, đó là: chức năng thể chất, tinh thần và xã
hội. Tuy nhiên, đánh giá thêm với các biện pháp khả năng tự chăm sóc và kỹ năng sống
độc lập (thường được đánh giá bởi các hoạt động sống hàng ngày - ADL) cũng được
yêu cầu. Những lợi ích của việc đánh giá chức năng nói chung và trong bệnh ĐTĐ
được chỉ ra trong bảng 1.6 và 1.7:
Bảng 1.6: Lợi ích của đánh giá chức năng ở người cao tuổi
- Đánh giá tác động của bất kỳ vấn đề kinh tế-xã hội.
- Cung cấp các đánh giá chức năng thể chất và nhận thức hàng ngày, và khả năng tự

chăm sóc.
- Đánh giá khả năng di chuyển, cân bằng và nguy cơ té ngã.
- Đo lường khả năng hiểu biết và giao tiếp.
- Có thể được kết hợp với các kết quả lâm sàng để cải thiện.
Bảng 1.7: Lợi ích của Đánh giá chức năng liên quan bệnh Đái tháo đường
- Đo lường khả năng tuân thủ mục tiêu điều trị và tuân thủ lời khuyên dinh dưỡng.
- Đánh giá khả năng tự chăm sóc và khả năng áp dụng nguyên tắc trong những ngày ốm.
- Đánh giá tác động của biến chứng mạch máu của bệnh ĐTĐ, ví dụ: bệnh mạch
máu ngoại biên hoặc thần kinh.


21
- Đánh giá khả năng có thể có lợi từ can thiệp giáo dục.
- Đánh giá nhu cầu hỗ trợ chăm sóc.
- Xác định bất kỳ vấn đề phát sinh về chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh hoặc
quá trình điều trị của bệnh.
Đánh giá chức năng là một thành phần chính cơ bản ĐGLKTD, nó là một
phương pháp rất cần thiết cho thực hành y học lão khoa. ĐGLKTD là rất quan trọng
cốt yếu ở những đánh giá ban đầu, và rất hữu ích trong kế hoạch chăm sóc & phục hồi
chức năng và theo dõi tiến triễn. ĐGLKTD có thể được thực hiện ở nhiều địa điểm lâm
sàng và chăm sóc sức khỏe; không chỉ gồm một đánh giá cơ bản của tình trạng chức
năng, còn bao gồm nhiều kỹ thuật sàng lọc có giới hạn khác nhau, đánh giá các vấn đề
xã hội và y tế, làm căn cứ để điều trị ban đầu và đảm bảo theo dõi. ĐGLKTD và các
biến thể của nó (bao gồm cả các gói đánh giá tại nhà) đã được chứng minh làm giảm tử
vong (14% sau 12 tháng), tăng cơ hội ở lại tại nhà sau khi được giới thiệu đến chuyên
khoa (26% sau 12 tháng), giảm nhập viện (12% sau 12 tháng), cùng với các lợi ích có
được trong chức năng thể chất và nhận thức cũng được quan sát thấy . Không phải tất
cả các bệnh nhân được hưởng lợi từ phương pháp tiếp cận này và do đó, nhắm mục
tiêu hợp lý là rất cần thiết. Tiêu chí cho các bệnh nhân cao tuổi bị bệnh ĐTĐ typ 2, là
những người có thể hưởng lợi từ các phương pháp đánh giá toàn diện bằng đo lường

tình trạng chức năng được trích dẫn trong bảng 1.8.
Bảng 1.8: Tiêu chí của ĐGLKTD ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
- Sự xuất hiện của một hội chứng lão khoa: trạng thái lú lẫn, trầm cảm, ngã, không
kiểm soát, ít vận động, loét chỗ tỳ đè.
- Những người có bằng chứng về sự suy giảm chức năng.
- Những người có một vài bệnh lý cùng tồn tại phân biệt bệnh ĐTĐ với chế độ điều
trị thuốc phức tạp.
- Những người có khuyết tật do bệnh mạch máu chi dưới hay bệnh lý thần kinh đòi
hỏi một chương trình phục hồi chức năng.
- Mất ý thức của một bệnh lý giai đoạn cuối hoặc hội chứng sa sút trí tuệ tiến triễn.
Trong khi những hướng dẫn chưa được ủng hộ thống nhất, tất cả các trung
tâm chăm sóc bệnh ĐTĐ ở Châu Âu chấp nhận ĐGLKTD như là một phần bình
thường của quá trình đánh giá và đề nghị việc đánh giá chức năng trở thành một biện
pháp thường qui ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ typ 2 ngay lúc chẩn đoán và các khoảng
thời gian đều đặn sau đó. Cách tiếp cận này sẽ cung cấp thêm nhiều lợi ích bằng việc


22
sử dụng các phương pháp đánh giá trở thành công cụ kiểm tra thích hợp. Một danh
sách các phương pháp đánh giá phù hợp đã được biên soạn trong bảng 1.9. Không phải
tất cả các phương pháp đều phải được sử dụng và chính những bác sĩ lâm sàng sẽ sử
dụng các khuyến cáo để tìm phương pháp cụ thể thích hợp cho bệnh nhân.
Bảng 1.9: Các phương pháp đánh giá chức năng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi
Danh mục đánh giá chức năng
ADL

Phương pháp/công cụ
Chỉ số Barthel/Katz
- ADL mở rộng
IADL

- Chỉ số Lawton và Brody
Chức năng
tổng thể
- “Get Up and Go Test”
Nhiệm vụ
- “One-leg balance test”
- Lower extremity Function
- Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu
Có than phiền về trí (MMSE) , Mini Cog
nhớ
- Thử nghiệm đồng hồ (Clock Test)
Không có than
- SPMSQ
phiền về trí nhớ
Chức năng
Thang điểm trầm cảm dành cho người cao
nhận thức Trầm cảm
tuổi – GDS (15 mục)
Mức độ tồn tại các
bệnh khác
Chỉ số Charlson
nhau(Comorbidity
level)
Bảng danh sách kiểm tra nhận thức cộng
Người cao tuổi
đồng hoặc phương pháp tương tự phù
Tình trạng không yếu
hợp; MNA
dinh dưỡng
Người cao tuổi

Công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng
yếu/nằm viện
rút gọn, MNA
Thị lực, Thính lực
Whisper Test ; Snellen Test
Tình trạng tiểu không tự chủ
2 câu hỏi sàng lọc đánh giá
Các trợ giúp xã hội
Bộ 3 câu hỏi
1.4. Một số nghiên cứu đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Từ khi xuất hiện các hướng dẫn về ĐGLKTD ở bệnh nhân cao tuổi, trên thế
giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về ĐGLKTD ở bệnh nhân cao tuổi mắc


23
ĐTĐ typ 2. Ngoài các nghiên cứu đã kể trên thì gần đây có một số nghiên cứu trên
thế giới đáng chú ý liên quan đến ĐGLKTD ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi.
Nghiên cứu của Horikawa và cộng sự năm 2007 về mối liên quan giữa
ĐGLKTD với khả năng tự quản lý ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi ở 62 bệnh nhân
trên 70 tuổi tại Nhật Bản cho thấy trong điều trị thuốc viên, có sự khác biệt ý nghĩa
giữa nhóm bệnh nhân tự quản lý và không tự quản lý theo đánh giá MMSE
(p=0,0065) và Barthel index (BI) (p=0,0219), trong liệu pháp insulin cũng có sự
khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm theo MMSE (p=0.00042), BI (p=0.000019) .
Nghiên cứu của Araki A và cộng sự năm 2013 ở Nhật Bản cho thấy ĐGLKTD
bao gồm 5 lĩnh vực quan trọng: chức năng thể chất, chức năng tâm lý, chức năng tâm
thần, điều kiện kinh tế-xã hội và sở thích của bệnh nhân có thể được sử dụng dự đoán
cho tiên lượng sớm của sa sút trí tuệ, đánh giá năng lực của bệnh nhân đối với tự tiêm
insulin và kết quả của việc điều trị bệnh ĐTĐ. ĐGLKTD cũng rất hữu ích trong việc

thực hiện một cách tiếp cận bệnh nhân làm trung tâm để cải thiện các chức năng thể
chất, tâm lý và tinh thần cũng như để cá nhân hóa một mục tiêu điều trị của HbA1c ở
bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ.
Nghiên cứu của Miura H và cộng sự năm 2006 chứng minh rằng việc ĐGLKTD
là rất cần thiết và hữu ích cho từng bệnh nhân ĐTĐ để nhằm mục đich lựa chọn mục tiêu
kiểm soát đường huyết hợp lý cho mỗi bệnh nhân.
Nghiên cứu của Araki A và cộng sự năm 2002 đã tiến hành đánh giá chức năng
nhận thức ở 213 bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Phân tích đa biến cho thấy tuổi tác, tăng
đường huyết, và sự hiện diện của nhồi máu não là yếu tố quyết định độc lập cho suy
giảm sự chú ý ở những bệnh nhân ĐTĐ. Kết quả cho thấy việc kiểm soát đường là rất
quan trọng cho việc duy trì chức năng nhận thức ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Đánh giá
chức năng tâm lý ở 197 bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi không có bệnh mạch máu não ở mức
cơ bản và kiểm tra xem các phúc lợi thấp ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh mạch
máu não trong một nghiên cứu theo chiều dọc 3 năm . Kết quả cho thấy ít hạnh phúc là
một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch máu não sau khi điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ thông thường ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Với chức năng thể chất, nghiên cứu
đã đánh giá tốc độ đi bộ 5m cho cả đi bộ bình thường và tối đa ở 64 bệnh nhân ĐTĐ.


24
Tốc độ đi bộ giảm theo tuổi tác và tương quan đáng kể với sức mạnh mở rộng đầu gối
và mức độ chức năng thể chất .
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến quản lý điều trị và chăm
sóc bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi tuy nhiên chưa có nghiên cứu thực sự về
ĐGLKTD ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi được công bố. Vì thế, cần nhiều dữ liệu
nghiên cứu về ĐGLKTD ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm mục đích phục vụ tốt
hơn công tác chăm sóc, điều trị và dự phòng biến chứng cho bệnh nhân.

25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán
ĐTĐ typ 2 và đến khám, điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
+ Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các đối tượng từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-2006) đến khám và điều trị tại Bệnh
viện lão khoa Trung ương.
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân bị biến chứng cấp tính quá nặng như: Hôn mê nhiễm toan ceton,
hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do tai biến mạch máu não; đợt cấp mất bù
của suy tim, suy gan…
- Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Địa chỉ: Số 1A, Phương Mai, Đống Đa,
Hà Nội.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 60
tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10/2015 đến
10/2016.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 412 bệnh nhân (có danh sách kèm theo).
2.4.3. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu

thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) được thiết kế sẵn gồm có: hành chính,