Đánh giá kết quả ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

-------***-------

-------***-------

TRẦN TUYẾT TRINH

®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ghÐp ThËn tõ ngêi cho
sèng
t¹i bÖnh viÖn b¹ch mai
Chuyên ngành : Nội - Thận tiết niệu
Mã số

: NT 62 72 20 20

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đặng Thị Việt Hà

Hà Nội - 2016


LỜI CẢM ƠN

2
2

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành
luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội
Tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm đào tạo và
chỉ đạo tuyến đã quan tâm, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Đặng Thị Việt Hà, Phó trưởng khoa Thận Tiết niệu, giảng viên
trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã luôn tận tâm dạy dỗ, đóng góp
nhiều ý kiến quý báu và dìu dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề
tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể Ban chủ nhiệm, cán bộ nhân viên
khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai đã luôn luôn tạo điều kiện tốt
nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân - những con người luôn
nỗ lực vượt lên số phận bất hạnh để tiếp tục sống, cống hiến - những người
thầy đã khơi dậy trong tôi tinh thần học hỏi, trách nhiệm.
Và tự đáy lòng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp, đã luôn là chỗ dựa tinh thần, chia sẻ cùng tôi những
khó khăn cũng như niềm vui trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học, để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016

Trần Tuyết Trinh

LỜI CAM ĐOAN


3
3

Tôi là Trần Tuyết Trinh, bác sỹ nội trú khóa IV - Bệnh viện Bạch
Mai, chuyên ngành Nội Thận Tiết niệu. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện
dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, chính xác, khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều đã
cam kết như trên.
Hà Nội, Ngày 28 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Trần Tuyết Trinh


MỤC LỤC

4
4

5
5

Chữ viết tắt
AZA
APTT B/C
BC
BN
CNI
CsA
ĐM
EPO
HATT
HATTr
HC
KDIGO
KN
KT
MMF
MPA
PT%
SRL
STM
Tac
TCCN
THA
ƯCMD

Ý nghĩa
Azathioprin

Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian
thromboplastin hoạt hóa từng phần bệnh/chứng)
Bạch cầu
Bệnh nhân
Calcineurin Inhibitor
Cyclosporin A
Động mạch
Erythropoietin
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hồng cầu
Kidney Disease Improving Global Outcome
Kháng nguyên
Kháng thể
Mofetil Mycophenolat
Mycophenolic acid
Prothrombin Time %
Sirolimus
Suy thận mạn
Tacrolimus
Thận chậm chức năng
Tăng huyết áp
Ức chế miễn dịch


DANH MỤC BẢNG

6
6

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra,
chiếm tỷ lệ lớn trong cộng đồng, ảnh hưởng đến chất lượng đời sống cũng như
tinh thần của người bệnh, đồng thời là gánh nặng đối với xã hội. Trên thế giới
hiện nay đang áp dụng hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh
nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận nhân
tạo chu kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận. So với lọc máu ngoài thận, ghép thận
được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn bởi đây là phương pháp duy nhất có
thể thay thế cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, tránh được các biến
chứng của quá trình thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng bụng kéo dài, cải
thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặt khác, về lâu dài, chi
phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn lại. Bởi vậy, đây thực sự
là một lựa chọn ưu việt cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1], [2].
Kể từ cuộc phẫu thuật ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới vào
năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện, rất nhiều quốc
gia đã tiến hành triển khai phương pháp này và đã đạt kết quả tốt [2]. Ở Việt
Nam, ca ghép thận thành công đầu tiên được thực hiện tại Học viện Quân y
ngày 04/06/1992 đã đặt nền móng cho chuyên ngành ghép tạng của nước ta
phát triển vững mạnh. Đến nay đã có hàng chục bệnh viện trong cả nước triển
khai kỹ thuật ghép thận. Tại bệnh viện Bạch Mai, ghép thận từ người cho
sống bắt đầu được triển khai từ năm 2005 và cho tới thời điểm hiện tại đã có
gần 100 bệnh nhân được ghép thận thành công.
Cùng với các tiến bộ của y học, chức năng thận ghép ngày càng được
cải thiện. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian sống
thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng sức khỏe
của người nhận thận - người hiến thận, nguồn và chất lượng thận ghép, diễn

8

biến quá trình phẫu thuật ghép thận và theo dõi lâu dài sau ghép. Đặc biệt, 3
tháng đầu sau ghép là giai đoạn hết sức quan trọng bởi đây là thời gian để
thận ghép có thể hoạt động ổn định và hầu hết những biến chứng cấp tính
nghiêm trọng liên quan đến phẫu thuật, thải ghép, nhiễm trùng… xảy ra trong
thời kỳ này [2]. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm sàng để phát hiện,
xử trí kịp thời các biến chứng trong 3 tháng đầu sau ghép có ý nghĩa vô cùng
quan trọng, quyết định đến sự sống còn của thận ghép và của bệnh nhân.
Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Đánh giá kết quả ghép
thận từ người cho sống tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sau ghép
thận từ người cho sống trong vòng 3 tháng đầu tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số biến chứng trong 3 tháng đầu ở bệnh nhân sau ghép
thận từ người cho sống tại bệnh viện Bạch Mai.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử ghép thận và tình hình ghép thận trên thế giới
1.1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho
tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của
tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác [3].
Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài [3].
-

Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép

trên cùng một cơ thể.
- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài.
- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài.
Thận là tạng được tiến hành ghép thành công sớm nhất vì kỹ thuật ghép
tương đối đơn giản, không cần cắt bỏ thận cũ mà thận hiến được ghép vào vị
trí khác.
1.1.2. Sơ lược lịch sử phát triển ghép thận trên thế giới
Thế kỷ XX đã có nhiều thành tựu lớn về y sinh học, trong đó có ghép
tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Năm 1902 tại Vienna (Áo), Emerich
Ulmann đã thông báo kết quả lấy thận chó sang ghép nối với mạch máu cổ
của cừu, niệu quản để ra ngoài da cho nước tiểu chảy tự do [4]. Tiếp đó
Alexis Carrel thực hiện nhiều trường hợp ghép thận, ghép nối chi ở động
vật, nhờ đó ông được nhận giải thưởng Nobel năm 1912. Từ năm 1911 bắt
đầu có các công trình nghiên cứu về thải ghép da đồng loại (Lexer E., 1911;
Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932-1936) và đặc biệt là công
trình về phản ứng miễn dịch ghép của Medarwar P.B. (1944 - 1945), nhờ
đó ông đã được nhận giải Nobel vào năm 1960.


10

Vào những năm đầu của thập niên 50, các phẫu thuật viên của Pháp
là Dubost C., Kuss R., Servelle M. đã phát triển kỹ thuật ghép thận ở vị
trí ngoài phúc mạc và đây cũng là kỹ thuật thành công khi tiến hành ca
ghép thận đầu tiên trên người. Đó là trường hợp ghép giữa một cặp anh
em sinh đôi được tiến hành ngày 23/12/1954 ở Boston (Hoa Kỳ) do hai
nhà ngoại khoa Murray J.E và Harrison J.H kết hợp với nhà thận học

Merill J.P thực hiện. Nối tiếp thành công đó, nhiều trường hợp ghép đã
được tiến hành ở Boston, trong đó có những người vẫn sống đến thập
niên 90 của thế kỷ XX. Đến năm 1958 công trình nghiên cứu của Jean
Dausset về hệ thống kháng nguyên (KN) bạch cầu người (Human
Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biết một cách
rõ ràng hơn về hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng của
việc định type mô nhằm tìm ra sự phù hợp tổ chức giữa người cho và người
nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các thuốc ức
chế miễn dịch mới nhằm bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loài
ngày nay [2], [5].
Năm 1962, Murray đã sử dụng Azathioprine (AZA) kết hợp với
Prednisolone để điều trị cho bệnh nhân sau ghép thận. Việc Borel J.F tìm ra
Cyclosporin A (CsA) năm 1972 đã cải thiện đáng kể tiên lượng của các
bệnh nhân ghép thận. Từ những năm 80 của thế kỷ XX trở lại đây là thời kỳ
nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch, các loại dung dịch rửa và bảo quản
mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sử dụng như OKT3,
Tacrolimus (Tac), Rapamicin, RS-6143… Ngày nay, nhờ có các thành tựu
nghiên cứu tiến bộ về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức,
việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo
dõi các chức năng của thận ghép, phẫu thuật ghép tạng trong nửa cuối của
thế kỷ XX ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ, mang lại chất


11

lượng cuộc sống ngày càng cao cho những bệnh nhân bị suy các tạng quan
trọng trong đó có suy thận mạn.
1.1.3. Tình hình ghép thận hiện nay trên thế giới
Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quả
thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn. Trên thế giới

đã có những bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng
thận còn tốt. Số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tính đến
năm 2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các
loại mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm
ở các quốc gia phát triển và đang phát triển. Trong số các quốc gia châu Á,
Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất. Hiện
nay Trung Quốc là quốc gia có số bệnh nhân ghép tạng từ người chết não lớn
nhất thế giới. Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên
90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và
ghép đồng thời nhiều tạng khác nhau. Cũng tại Trung Quốc, tính đến năm
2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của bệnh nhân được ghép thận là
27 năm [6].
Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận là Mỹ
(54/1 triệu dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước trong liên
minh châu âu - EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm,
trong đó có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu
dân/năm), Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm).
Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản vào năm
1964. Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn bệnh nhân được ghép thận.
Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể bệnh nhân
được ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600
ca/năm), Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông,


12

Đài Loan và Malaysia mỗi nước khoảng 150 ca/năm. Tuy vậy, do tình trạng
thiếu tạng ghép nên trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu bệnh
nhân STM giai đoạn cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận, trong đó 50% từ
người cho sống và 50% từ người chết não. Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004

đã có tới 12.328 BN trong danh sách chờ ghép [6], [7].
1.2. Tình hình ghép thận tại Việt Nam

Ở nước ta ghép tạng đã được đề cập đến từ những năm đầu của thập
kỷ 70, nhưng do chiến tranh nên chỉ thực hiện được một số nội dung làm
tiền đề cho việc triển khai ghép tạng. Ngày 02/02/1991 bộ Y tế thành lập
Ban chỉ đạo ghép thận kết hợp quân dân y. Ngày 04/06/1992 ca ghép thận
đầu tiên tại Việt Nam đã được thực hiện thành công tại bệnh viện 103 - học
viện quân y, với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các
bệnh viện khác như Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai. Ngày
28 và ngày 29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được
thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [8]. Đến nay đã có nhiều công
trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật
ngoại khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn và theo dõi, điều trị sau ghép; ứng
dụng các thuốc chống thải ghép mới.
Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và ứng dụng những tiến bộ
mới vào phẫu thuật ghép thận. Tại Việt Nam, trong giai đoạn đầu triển khai
ghép thận, phẫu thuật lấy thận ghép được áp dụng bằng phương pháp mổ mở
theo đường bụng trước qua phúc mạc (tại bệnh viện 103), đường mổ chéo thắt
lưng sau phúc mạc (tại bệnh viện Chợ Rẫy). Những năm gần đây việc ứng
dụng phẫu thuật lấy thận ghép bằng phương pháp nội soi đã bước đầu áp dụng
tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Nhi Trung ương
và đã đạt được thành công đáng kể [9], [10].


13

Những nghiên cứu về miễn dịch ghép cũng đã được triển khai nhưng
chưa nhiều. Hoàng Thị Thúy Hà và Bạch Khánh Hòa khi nghiên cứu ở 30 cặp
cho - nhận thận cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể (KT) kháng HLA sau

ghép phát hiện bằng kỹ thuật ELISA khá cao (35,5%), KT kháng HLA lớp II
đặc hiệu với KN người cho chiếm tỷ lệ thấp (6,6%) và 100% bệnh nhân sau
ghép không có KT kháng KN hồng cầu [11]. Sự xuất hiện KT kháng HLA có
liên quan đến tiền sử truyền máu nhiều lần (p < 0,05). Ghép thận từ người cho
không cùng nhóm máu ABO mặc dù số lượng chưa nhiều nhưng kết quả khá
tốt. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong số 109 cặp ghép có 16/109 cặp (14,48%)
không cùng nhóm máu hệ ABO trong đó người cho đều có nhóm máu O,
người nhận nhóm máu A, B và AB (phù hợp theo quy tắc truyền máu). Kết
quả ghép vẫn an toàn, tuy nhiên cần theo dõi tiếp [9].
Các nghiên cứu tổng kết lâm sàng sau ghép được nghiên cứu nhiều
hơn như các biến chứng ngoại khoa, thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm
trùng sau ghép. Ở những BN ghép thận từ người cho sống, một số biến
chứng ngoại khoa thường gặp là chảy máu sau mổ (3,7% - 4,8%) [12]; rò,
tắc hẹp niệu quản thận ghép từ 3,6% - 23,1%) [12], [13], [14]. Thải ghép cấp
là biến chứng thường gặp sau ghép. Báo cáo của Đỗ Tất Cường và cộng sự
cho thấy ở giai đoạn đầu khi mới triển khai kỹ thuật ghép thận tại Việt Nam
tỉ lệ thải ghép cấp rất cao tới 54% [15], [16], nhưng từ năm 2000 trở lại đây
tỉ lệ này giảm rõ 8,3% [17]. Bên cạnh đó, một số biến chứng hay gặp khác
phải kể đến bao gồm thiếu máu, rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp. .. Kết
quả ghép thận đang từng bước được cải thiện. Nghiên cứu của Bùi Văn
Mạnh cho thấy tỉ lệ sống thêm trên 1 và 5 năm của thận ghép ở bệnh viện
103 lần lượt là 87,4% và 64,1% [18].


14

1.3. Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép thận
1.3.1. Diễn biến lâm sàng
1.3.1.1. Số lượng nước tiểu sau ghép thận
Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu có thể từ vô niệu đến đa niệu

(hàng chục lít/24 giờ). Sau đó lượng nước tiểu 24 giờ thay đổi tuỳ thuộc vào
các yếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng của hệ
thống đường dẫn niệu, sự tưới máu thận. Đối với bệnh nhân nhận thận từ
người cho sống ít khi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố
kỹ thuật như khâu nối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu. Ngược lại,
những bệnh nhân nhận thận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài,
hoại tử ống thận thường đã xảy ra nên hay gặp vô niệu sau ghép. Sau ghép
nếu lượng nước tiểu ít hơn 50 ml/giờ được coi là thiểu niệu [19]. Lượng nước
tiểu có thể được cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu hụt
khối lượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thời (cục máu đông gây tắc niệu quản
hay sonde Foley). Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một số
nguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thải
ghép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép, khi đó nên tiến hành siêu âm
Doppler thận sớm [2], [20]. Theo dõi thường xuyên số lượng nước tiểu sau
ghép, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức năng
thận ghép.
1.3.1.2. Thay đổi huyết áp sau ghép thận
Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% bệnh nhân)
ở giai đoạn sớm sau ghép thận [21]. Những bệnh nhân THA do suy thận mạn,
nếu được cắt thận bệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì huyết
áp thường trở về mức bình thường ngay sau ghép. Do phải dùng thuốc
Cyclosporin hoặc Tacrolimus liều cao ngay sau ghép nên phần lớn các bệnh
nhân đều có THA ở các mức độ khác nhau. Tăng huyết áp ở bệnh nhân ghép
thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năng thận ghép.


15

1.3.2. Thay đổi cận lâm sàng sau ghép
1.3.2.1. Ure và creatinin máu

Ure là sản phẩm chuyển hóa của protein và acid nucleic, có trọng lượng
phân tử nhỏ nên dễ dàng lọc qua cầu thận, sau đó khoảng 40 - 60% được tái
hấp thu ở ống thận, 10% đào thải qua da và đường tiêu hóa. Nồng độ ure máu
thay đổi theo thời gian trong ngày, theo chức năng thận và lượng protein ăn
vào. Nồng độ ure máu ở người bình thường là từ 4,7 - 6,5 mmol/L.
Creatinin máu là anhydrid vòng của creatin, có trọng lượng phân tử 113
Da, là sản phẩm cuối cùng của sự thủy phân creatin phosphat. Creatinin được
bài xuất qua nước tiểu. Đây là dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong theo dõi, đánh
giá chức năng thận, có độ tin cậy cao hơn so với ure máu do nồng độ creatinin
không phụ thuộc vào protein ngoại sinh. Nồng độ creatinin máu ở người bình
thường là 50 - 112 µmol/L.
Theo dõi ure và creatinin máu sau ghép cho phép đánh giá sớm nhất sự
thay đổi chức năng thận. Khi creatinin máu tăng nhanh trên 25% giá trị so với
trước đó, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng
thận thì phải nghĩ đến thải ghép cấp [22]. Thải ghép cấp có thể có kèm hay
không kèm theo giảm lượng nước tiểu, sốt hay đau vùng thận ghép. Vì vậy
khi creatinin và ure máu tăng phải thăm khám lâm sàng và làm các xét
nghiệm như siêu âm Doppler, xạ hình thận, sinh thiết thận ghép… Việc theo
dõi ure, creatinin máu và các xét nghiệm cần thiết cần được tiến hành thường
xuyên để phát hiện kịp thời các thay đổi chức năng thận ghép.
1.3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân
sau ghép thận. Cần định kỳ xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để đánh giá khả năng
cô đặc nước tiểu, định lượng ure và creatinin nước tiểu. Sự hiện diện nhiều
bạch cầu trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệu


16

hoặc thải ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy khuẩn

nước tiểu và cho kháng sinh sớm. Hồng cầu niệu sau ghép là chỉ số để theo
dõi các biến chứng liên quan đến cuộc mổ.
Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà
bệnh nhân mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn
tính. Protein niệu với mức trên 1 gam/24 giờ, kéo dài trên 6 tháng làm tăng
nguy cơ mất chức năng thận ghép. Trong một số trường hợp khi protein niệu
dương tính thường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ bệnh nhân
tái phát bệnh xơ hoá cầu thận ổ, đoạn…).
1.3.2.3. Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng. Tình trạng
thiếu máu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt. Thiếu máu
thường bắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép. Nguyên nhân chủ
yếu là do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức
năng thận.
1.3.2.4. Đánh giá nồng độ thuốc chống thải ghép [23]
Theo khuyến cáo của Kidney Disease Improving Global Outcome
(KIDGO), nên kết hợp thuốc trong phác đồ điều trị chống thải ghép bao gồm
nhóm ức chế calcineurin (CNI: Calcineurin Inhibitor), thuốc chống tăng sinh
tế bào lympho T Mofetil Mycophenolat (MMF)/ Mycophenolic acid (MPA),
có thể sử dụng hoặc không sử dụng corticoid [24].
* Một số phác đồ phối hợp thuốc thường sử dụng [22]:
- Corticoid + Tacrolimus + MMF/MPA
- Corticoid + CsA + MMF/MPA
- Corticoid + CsA + AZA
- Sirolimus (SRL) + CsA + Corticoid
- SRL + Tacrolimus + Corticoid


17

- SRL + Tacrolimus + MMF/MPA
Trong các phác đồ trên, phác đồ Corticoid + MMF + Tac/Cys là 2 phác
đồ được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Tại bệnh viện Bạch Mai, các bệnh nhân
sau ghép thận được thống nhất sử dụng phác đồ 3 thuốc: Tacrolimus +
Corticoid + MMF/MPA.
* Định lượng nồng độ đáy (Co trough level) của Tacrolimus
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có mối quan hệ giữa nồng độ
thuốc chống thải ghép (Tacrolimus) và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau
ghép, biểu hiện bằng ngộ độc tại thận và các cơ quan khác hoặc hiện tượng
thải ghép. Nếu nồng độ thuốc chống thải ghép quá thấp sẽ làm tăng nguy cơ
thải ghép cấp và nồng độ cao sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm độc do thuốc. Vì vậy
định lượng nồng độ thuốc chống thải ghép Tacrolimus là tiêu chuẩn chính để
điều chỉnh liều lượng thuốc chống thải ghép. Dược động học của Tacrolimus
rất phức tạp và diễn biến lâm sàng tuỳ thuộc vào việc tối ưu hoá nồng độ
thuốc, dạng bào chế… do vậy có nhiều cách đánh giá nồng độ thuốc khác
nhau. Hai phương pháp chính được sử dụng để định lượng nồng độ
Tacrolimus trong huyết thanh bao gồm định lượng miễn dịch enzyme vi tiểu
phân và miễn dịch gắn enzyme [23].
1.3.2.5. Siêu âm thận ghép
Giúp đánh giá hình thái, kích thước thận ghép, đồng thời phát hiện các
biến chứng sau phẫu thuật của mạch thận, đường tiết niệu và bao quanh thận.
Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, góp phần theo dõi, đánh giá thận
sau ghép.
1.3.2.6. Sinh thiết thận ghép
Sinh thiết thận ghép hiện nay là một kỹ thuật chẩn đoán thường được
áp dụng trong lâm sàng. Sinh thiết thận ghép được chỉ định:
-

Khi nghi ngờ thải ghép cấp.

18

-

Khi nguyên nhân bệnh không thể chẩn đoán chính xác bằng lâm sàng

và các xét nghiệm không xâm nhập.
- Nghi ngờ thải ghép mạn.
Sinh thiết thận ghép cho phép chẩn đoán các tổn thương cấp tính như
thải ghép cấp, ngộ độc Tacrolimus hay hoại tử ống thận cấp. Kết quả sinh
thiết thận cần đánh giá bằng ba phương pháp là kính hiển vi thường, kính hiển
vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn dịch. Chẩn đoán giải phẫu bệnh thải ghép
dựa theo tiêu chuẩn Banff-07.
1.4. Biến chứng sau ghép thận
1.4.1. Các biến chứng ngoại khoa
1.4.2.1. Biến chứng mạch máu thận ghép [14], [25]
- Chảy máu: nguyên nhân có thể do chảy máu từ miệng nối mạch thận
hoặc từ 1 nhánh động mạch (ĐM) thận trong rốn thận chưa được khâu hoặc
buộc lại khi lấy thận. Tụ máu cũng có thể từ nguyên nhân rối loạn đông máu.
Trong trường hợp này, cần khâu lại mạch thận ngay.
- Huyết khối ĐM thận ghép: nguyên nhân chính gây huyết khối ĐM trong
quá trình ghép có thể do tổn thương ĐM trong quá trình lấy thận gây rách, bong
nội mạch mạch máu, hoặc do đặt vị trí thận sai khi ghép gây xoắn góc hoặc gập
góc ĐM thận. BN thường vô niệu đột ngột, nhưng đến giai đoạn này thận đã bị
hoại tử, cần phẫu thuật cấp cứu để đảm bảo tính mạng người bệnh.
- Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp tại vị trí miệng nối. Một số trường hợp
do hai vị trí miệng nối quá sát nhau nên khi nối xong, dòng tuần hoàn lưu
thông trở lại, áp lực dòng chảy ĐM sẽ gây gấp khúc tại miệng nối. Biến
chứng này thường xuất hiện sau ghép khoảng 6 tháng với các mức độ hẹp ĐM

khác nhau.
- Huyết khối thận ghép: thường xuất hiện sau ghép khoảng 1 năm. Siêu
âm Doppler thấy dấu hiệu phù thận ghép kèm theo hình ảnh huyết khối hình


19

liềm chạy dọc theo bờ thận ghép. Nếu phát hiện và lấy đi cục máu đông kịp
thời có thể cứu được thận ghép.
- Rò bạch huyết: bạch huyết rò ra khoang sau phúc mạc tạo thành một
khối dịch trong hoặc có máu xung quanh thận ghép. Nguyên nhân hay gặp do
quá trình phẫu thuật giải phóng bó mạch chậu gốc để chuẩn bị vị trí đặt thận
ghép. Lâm sàng biểu hiện là bệnh nhân đau ngay dưới vết mổ, không sốt,
creatinine máu tăng nếu khối dịch chèn ép vào niệu quản thận ghép. Siêu âm
có thể phát hiện sớm khối dịch này.
1.4.2.2. Biến chứng tiết niệu
- Rò nước tiểu: biểu hiện lâm sàng rất sớm ngay sau ghép. Bệnh nhân
có biểu hiện đau vùng ghép, số lượng nước tiểu giảm nhanh so với những
ngày trước và creatinin máu tăng cao. Có thể có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc
và sưng tấy ngay tại vết mổ. Siêu âm thấy khối dịch lớn quanh thận ghép và
bàng quang, quanh các quai ruột non. Nguyên nhân thường gặp là do hoại tử
phần xa của niệu quản ghép trong quá trình lấy thận.
- Tắc, hẹp niệu quản: ngay sau ghép thận thường có nước tiểu ngay. Biểu
hiện trên lâm sàng là số lượng nước tiểu ít hoặc không có. Siêu âm thận ghép
thấy hình ảnh giãn đài bể thận kèm theo có ít nước tiểu trong lòng bàng quang.
Tình trạng xơ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang là một biến chứng thường
gặp, xảy ra sau ghép khoảng 1 tháng. Thiếu nuôi dưỡng ở phần cuối niệu quản là
nguyên nhân chính dẫn đến xơ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang.
- Đái máu: là biến chứng hay gặp, do can thiệp ngoại khoa vào bàng
quang người nhận thận, thường tự hết trong vòng 1 - 2 ngày. Nếu đái máu

nhiều cần bơm rửa bàng quang liên tục hoặc ngắt quãng, tránh gây tăng áp lực
trong lòng bàng quang.


20

1.4.2. Biến chứng thải ghép
Thải ghép là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công
của ghép thận. Vì vậy, việc hiểu rõ cơ chế thải ghép và sử dụng phù hợp các
thuốc chống thải ghép đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị sau ghép
thận.
1.4.2.1. Phân loại các phản ứng thải ghép
Dựa vào thời gian được tính từ lúc ghép cho đến khi có biểu hiện thải
bỏ mô ghép, người ta phân loại các phản ứng thải ghép gồm: thải ghép tối
cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn [22].
* Thải ghép tối cấp
Thải ghép tối cấp xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau khi ghép. Phản
ứng thải ghép tối cấp xảy ra khi cơ thể nhận đã có sẵn KT chống các KN hệ
HLA cả lớp I và lớp II có trong các tế bào nội mạc mạch máu ở tạng được
hiến của người cho. Các KT này được hình thành trong quá trình cơ thể nhận
đã được truyền máu trong đó có bạch cầu mang các KN phù hợp tổ chức,
chính các KN này đã kích thích cơ thể nhận tạo ra KT. Các KT này còn có thể
hình thành ở phụ nữ đã sinh đẻ hoặc đã ghép mô tạng trước đó nhưng thất bại.
Khi bị thải ghép tối cấp, tạng ghép bị mềm nhũn, tím tái. Hình ảnh vi thể cho
thấy mạch máu bị viêm cấp, thành mạch đầy bạch cầu đa nhân, lòng các vi
mạch bị tắc nghẽn do huyết khối. Khi đó buộc phải lấy bỏ tạng ghép đã bị hủy
do thải ghép tối cấp.
* Thải ghép cấp
Thải ghép cấp chủ yếu xảy ra trong 3 tháng đầu sau ghép ngay cả ở
những bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Cơ chế

thải ghép cấp gồm các yếu tố:
- Một là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gây tổn thương tạng
ghép. Biểu hiện thải ghép cấp trong ghép thận: bệnh nhân đái ít, có khi chỉ sốt


21

nhẹ 37,10C - 37,20C; tăng cân nhanh, thận ghép tăng kích thước và đau; ure và
creatinin máu tăng; có protein niệu. Tổn thương giải phẫu bệnh: thâm nhiễm
nhiều tế bào đơn nhân xung quanh mao mạch, phù, teo biểu mô ống thận; cầu
thận vẫn bình thường. Corticoid liều cao có thể làm giảm các phản ứng này.
- Hai là các kháng thể mới do cơ thể nhận mới sinh ra sau khi ghép để
chống lại các kháng nguyên của người cho, làm suy giảm chức năng thận
ghép. Sau khi ghép, thận đã hoạt động bình thường nhưng sau đó bắt đầu thấy
đái ít và biểu hiện suy giảm chức năng thận. Hình ảnh vi thể khi sinh thiết
thận cho thấy tắc các mao mạch, lắng đọng fibrin, hoại tử ống thận.
* Thải ghép mạn
Thải ghép mạn thường xuất hiện từ tháng thứ 6, có khi ngay ở tháng
thứ 3 sau ghép và thường kết hợp với sự giảm dần chức năng thận ghép.
Trong ghép thận biểu hiện chính của thải ghép mạn là có protein niệu, tăng
huyết áp, ure và creatinin máu tăng dần
1.4.2.2. Các biện pháp chống thải ghép
* Phương pháp thử chéo (đọ chéo-cross match)
Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào người cho (cả
lympho B và T) để xem trong huyết thanh người nhận có KT chống tế bào
lympho người cho hay không. Phương pháp này phải làm ở 3 nhiệt độ: 4 0C,
200C, 370C.
Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào B của người cho cũng
ở 40C, 200C, 370C. Những người có kháng thể ngưng kết tố lạnh, phản ứng chỉ
xảy ra ở nhiệt độ thấp (40C) mà không ngưng kết ở nhiệt độ cao 37 0C thì vẫn

có thể ghép được nhưng khi ghép phải làm "nóng" quả thận lên 370C.
Chỉ khi đọ chéo giữa người cho và người nhận âm tính mới được ghép.
* Xác định kháng thể kháng HLA trước ghép


22

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào của người bình
thường lần lượt từ người thứ nhất đến người thứ 20. Nếu huyết thanh người
nhận giết chết tế bào lympho của 5 người bất kỳ có nghĩa là dương tính 25%
thì không có chỉ định ghép. Nếu kháng thể kháng HLA dương tính từ 20% trở
lên (giết chết tế bào lympho của 4 người) thì phải cân nhắc cẩn thận trước
ghép. Dương tính dưới 20% đến âm tính thì có chỉ định ghép.
Phải xác định đọ chéo âm tính và kháng thể kháng HLA phải dưới 20%
mới có chỉ định ghép ở người cho sống.
* Kỹ thuật nuôi cấy tế bào
Nuôi cấy hỗn hợp tế bào lympho giữa hai cá thể bằng cách ức chế
phát triển lympho ở một cá thể, tế bào này làm nhiệm vụ của một KN. Các
lympho lấy từ tế bào người cho sẽ được xử lý làm mất khả năng tăng sinh
nhưng vẫn giữ tính KN, sau đó nuôi cấy với lympho của người nhận. Xét
nghiệm này đánh giá đáp ứng sự tăng sinh của lympho người nhận để tiên
lượng kết quả ghép.
* Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
Trong ghép thận phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch chống lại hiện
tượng thải ghép để duy trì chức năng thận như: corticosteroid, thuốc chống
tăng sinh tế bào, thuốc ức chế calcineurin, các kháng thể.
* Theo dõi sát tình trạng lâm sàng đặc biệt thời gian đầu sau ghép
Định kỳ xét nghiệm ure, creatinin máu, xét nghiệm nước tiểu.
Phát hiện sớm hiện tượng tăng creatinin máu mà không tìm được
nguyên nhân để có kế hoạch điều trị kịp thời.

1.4.3. Biến chứng nội khoa
1.4.3.1. Thận chậm chức năng (TCCN)
Là diễn biến xấu xảy ra sớm hay gặp sau ghép thận. TCCN điển hình
được định nghĩa là cần hỗ trợ chạy thận nhân tạo ngay tuần đầu sau ghép [22],


23

[26]. TCCN thường diễn ra ngay trong 24 giờ đầu sau ghép, mặc dù ngày đầu
sau ghép đã có nước tiểu, sau đó số lượng nước tiểu giảm đột ngột. Biểu hiện
trên lâm sàng là hội chứng suy thận cấp, thiểu niệu, vô niệu, đôi khi phát hiện
qua triệu chứng ứ dịch ngoại bào (tăng huyết áp, phù phổi) hoặc những rối
loạn điện giải hoặc bệnh cảnh của hội chứng tăng ure máu. Thời gian diễn ra
TCCN thường từ 10 đến 14 ngày. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TCCN là
sinh thiết thận.
1.4.3.2. Biến chứng nhiễm trùng [27]
Là một trong những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân sau ghép thận.
Bệnh thường xuất hiện ở những tháng đầu sau ghép vì đây là thời kỳ thuốc ức
chế miễn dịch (ƯCMD) được sử dụng ở mức cao nhất, ở bệnh nhân điều trị
thải ghép cấp bằng corticoid liều cao hay ở BN điều trị bằng kháng thể đơn
dòng có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn. Một số nhiễm trùng thường gặp bao
gồm nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C, một số vi khuẩn, virus khác, nấm,
bùng phát lao tiềm ẩn…
1.4.3.3. Biến chứng do thuốc chống thải ghép [22]
Rối loạn chuyển hóa thường gặp sau ghép thận là rối loạn lipid, tăng
glucose và acid uric, béo phì, hội chứng chuyển hóa.
* Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là biến chứng thường gặp sau ghép thận với tỷ lệ
khác nhau theo thời gian sau ghép, cao nhất ở thời điểm sau ghép 6 tháng. Rối
loạn lipid thường gặp là tăng triglycerid, cholesterol toàn phần (cholesterol

TP) và LDL-C, giảm HDL-C, thay đổi chất lượng lipoprotein như tăng sự
nhạy cảm của LDL-C với quá trình oxy hóa. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh
nhân ghép thận có xu hướng cao hơn so với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, rối
loạn này có thể lên đến 60%.


24

Nguyên nhân chính gây rối loạn lipid ở bệnh nhân ghép thận là thuốc
chống thải ghép. Ngoài ra có một số yếu tố gây rối loạn lipid ở cộng đồng như
di truyền, béo phì, tuổi và một số yếu tố liên quan ghép tạng như là giảm chức
năng thận, protein niệu, đái tháo đường, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp betablocker.
* Đái tháo đường sau ghép thận
Đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng thường gặp sau ghép thận [22].
ĐTĐ làm giảm thời gian sống thêm của BN và thận ghép. Tỷ lệ ĐTĐ sau
ghép thận ở người trưởng thành là 2% - 53% và ở trẻ em là 2% - 35%. Bệnh
thường xuất hiện trong 3 tháng đầu tiên sau ghép, có thể do liên quan đến việc
sử dụng thuốc ƯCMD liều cao ở giai đoạn này.
* Ngộ độc Tacrolimus [28]
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn
với bệnh cảnh của thải ghép cấp. Số lượng nước tiểu giảm, creatinin máu tăng
là những triệu chứng chính của ngộ độc Tacrolimus. Chẩn đoán xác định dựa
vào sinh thiết thận.
1.4.3.4. Một số biến chứng khác
Bệnh gan sau ghép thận hay gặp là rối loạn enzyme gan (7% - 24%),
biến chứng về tiêu hoá (viêm loét dạ dày - tá tràng, đi lỏng...), các rối loạn
huyết học như thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng hồng cầu thứ phát
(15% - 17%), tổn thương da và niêm mạc (ung thư da, mụn cơm, phì đại
lợi)... Các biến chứng này chủ yếu do sử dụng các thuốc chống thải ghép.

25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
-

Đối tượng: 84 bệnh nhân được ghép thận từ người cho sống, trong đó
có 50 bệnh nhân hồi cứu, 34 bệnh nhân tiến cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nhóm hồi cứu:
+ Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được ghép thận từ người cho sống.
+ Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ.
+ Được theo dõi theo quy trình chăm sóc và điều trị chuẩn của khoa
Thận tiết niệu trong vòng ít nhất 3 tháng sau ghép thận (thời gian ghép thận
của nhóm bệnh nhân này từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2015).
- Nhóm tiến cứu:
+ Tất cả các bệnh nhân được ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện
Bạch Mai (thời gian ghép thận của nhóm bệnh nhân này từ tháng 11/2015 đến
tháng 8/2016).
+ Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân sau ghép thận trong vòng 3 tháng chuyển sang trung
tâm ghép thận khác.
- Bệnh nhân được chuyển từ trung tâm ghép thận khác đến, không theo
dõi được từ đầu.