Đánh giá một số yếu tố liên quan đến chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

NGUYN èNH THUYấN

ĐáNH GIá MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
CHUYểN DạNG CHảY MáU NãO ở BệNH NHÂN
NHồI MáU NãO CấP TíNH
ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG ALTEPLASE ĐƯờNG tĩnh
mạch

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

NGUYN èNH THUYấN

ĐáNH GIá MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN

CHUYểN DạNG CHảY MáU NãO ở BệNH NHÂN
NHồI MáU NãO CấP TíNH
ĐƯợC ĐIềU TRị BằNG ALTEPLASE ĐƯờNG tĩnh
mạch
Chuyờn ngnh : Hi sc Cp cu
Mó s

: 60.72.01.22

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS. TS. BS. MAI DUY TễN


Hà Nội - 2016


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của bản thân cùng
với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt
nghiệp, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Hồi sức
Cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh,
Khoa Thần kinh, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức tích cực nội khoa và chống độc

Bệnh viện E đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn tới PGS. TS. BS. Mai Duy Tôn
người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quy
báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. BS. Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ
môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh
viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng xin được cảm ơn toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu,
Khoa Điều trị tích cực, Khoa chống độc, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.


Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
cho tôi những y kiến đóng góp quy báu để hoàn thành luận văn này. Các y
kiến góp y của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu
khoa học sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã cho
tôi có điều kiện học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã
luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2014

Nguyễn Đình Thuyên

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Đình Thuyên, học viên cao học khóa 23 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu, xin cam đoan :
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của Thầy
Mai Duy Tôn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được ông bố
tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà nội, ngày 24 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Đình Thuyên


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................VII
DANH MỤC BẢNG..................................................................................VIII
DANH MỤC HÌNH......................................................................................XI
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...............................................................................XII
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH....................3
Điều trị nội khoa chung.....................................................................................3
Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch............................................................4
Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch..........................................................6
Các biện pháp can thiệp nội mạch.....................................................................6
Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp..........................................................................7

Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai.........................7
CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
VÀ XỬ TRÍ......................................................................................................8
Biến chứng chuyển dạng chảy máu não của điều trị alteplase đường tĩnh mạch
8
Các yếu tố nguy cơ chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân sử dụng thuốc
alteplase đường tĩnh mạch...............................................................................16
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE...........22
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng...............................................22
Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ...........................................22
Thời gian đánh giá...........................................................................................23
CHƯƠNG 2....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................24
Các bệnh nhân được điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch.......................24
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chuyển dạng chảy máu não.....................24
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................24
Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................24
Thời gian nghiên cứu.......................................................................................25
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................25
Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................25
Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................................25
Phương pháp thu thập số liệu..........................................................................25
Phương tiện nghiên cứu...................................................................................25
Các bước tiến hành..........................................................................................26
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.................................31
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................32
CHƯƠNG 3:..................................................................................................33

KẾT QUẢ.......................................................................................................33
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.......................................33
Đặc điểm lâm sàng..........................................................................................33
Đặc điểm về cận lâm sàng...............................................................................41
Đặc điểm về hình ảnh học...............................................................................42
Kết quả điều trị..............................................................................................45
Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị alteplase....45
Thay đổi điểm NIHSS ở các nhóm chuyển dạng chảy máu não so với điểm
NIHSS lúc vào viện.........................................................................................46
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO
47
Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ...................................................................47


Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng................................................................48
Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng.........................................................51
Ảnh hưởng của các yếu tố hình ảnh học.........................................................52
Mô hình hồi quy logistic dự đoán các yếu tố liên quan đến nguy cơ
chuyển dạng chảy máu não..........................................................................53
CHƯƠNG 4....................................................................................................54
BÀN LUẬN...................................................................................................54
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.......................................54
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...............................................54
Đặc điểm về cận lâm sàng và hình ảnh học....................................................61
Sự thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm.......................................................65
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO
65
Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ...................................................................66
Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng...............................................................66
Ảnh hưởng của các yếu tố hình ảnh học.........................................................72

Xây dựng mô hình hồi quy logistic dự đoán các yếu tố liên quan đến nguy cơ
chuyển dạng chảy máu não.............................................................................73
CHƯƠNG 5:..................................................................................................75
KẾT LUẬN...................................................................................................75
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC......75
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ CHUYỂN DẠNG CHẢY
MÁU NÃO.....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
rTPA
FDA
CDCMN
NINDS

Recombinant tissue – type plasminogen activator
Chất hoạt hóa sinh Plasmin tái tổ hợp
Food and Drug Administration
Tổ Chức Quản Ly Thuốc và Thực Phẩm Hoa Kỳ
Chuyển dạng chảy máu não

CLVT

National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Viện Nghiên cứu Rối loạn thần kinh và đột quỵ Quốc Gia
National Institutes of Health Stroke Scale
Thang điểm Đột quỵ của Viện Nghiên cứu sức khỏe Quốc
Gia
Cắt lớp vi tính

HI

Hemorrhagic infarction – Nhồi máu chảy máu

PH

Parenchymal hematoma – Tụ máu nhu mô

J - ACT

Japan Alteplase Clinical Trial
Nghiên cứu alteplase Nhật Bản
European Cooperative Acute Stroke Study
Hiệp hội nghiên cứu đột quỵ Châu Âu
Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism

NIHSS

ECASS
PROACT
SITS-MOST
OR

Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring
Study
Odds ratio – Tỷ suất chênh

CI

Confidence interval – Khoảng tin cậy

IST

INR

International Stroke Trial
Thử nghiệm đột quỵ quốc tế
Alberta Stroke Programme Early CT Scale
Thang điểm ASPECTS
International normalized ratio

EPITHET

Echoplanar Imaging Thrombolytic Evalution Trial

CASES

Canadian alteplase for Stroke Effectiveness Study

Min/Max

Minimum/ Maximum – giá trị nhỏ nhất/ lớn nhất

ASPECTS


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY CHUYỂN DẠNG CHẢY
MÁU NÃO.....................................................................................................21

BẢNG 2.1: CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU........................28
BẢNG 3.1: TUỔI TRUNG BÌNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...33
BẢNG BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI
PHÁT DÙNG THUỐC.................................................................................34
BẢNG 3.3: TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .35
BẢNG 3.4: TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT NHỒI MÁU NÃO CỤC BỘ
CẤP TÍNH......................................................................................................36
BẢNG 3.5: CÁC DẤU HIỆU SINH TỒN CỦA BỆNH NHÂN KHI ĐẾN
VIỆN...............................................................................................................36
BẢNG 3.6: DẤU HIỆU LÂM SÀNG KHI BỆNH NHÂN ĐẾN VIỆN....37
BẢNG 3.7: ĐIỂM NIHSS KHI ĐẾN VIỆN VÀ KHI CÓ CDCMN.........40
BẢNG 3.8: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM MÁU
.........................................................................................................................41
BẢNG 3.9: CÁC DẤU HIỆU TRÊN PHIM CHỤP CLVT SỌ NÃO
TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ..............................................................................43
BẢNG 3.10: VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH NÃO..................................44
BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở THỜI ĐIỂM 24
GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ.....................................................................................44
BẢNG 3.12: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH
SỐNG HAI BÊN............................................................................................45
BẢNG 3.13: GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH CỦA ĐIỂM NIHSS KHI VÀO
VIỆN VÀ SAU 1 GIỜ DÙNG THUỐC.......................................................45
BẢNG 3.14: ĐIỂM NIHSS KHI VÀO VIỆN VÀ KHI CHUYỂN DẠNG


CHẢY MÁU NÃO.........................................................................................46
BẢNG 3.15: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ.....................47
BẢNG 3.16: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..........48
BẢNG 3.17: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP.............48
BẢNG 3.18: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ DÙNG THUỐC CHỐNG

ĐÔNG.............................................................................................................49
BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA TIỀN SỬ NHỒI MÁU NÃO CŨ........49
BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT
ĐẾN VÀO VIỆN VÀ DÙNG THUỐC.........................................................49
BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG ĐỘT QUỴ NÃO........50
BẢNG 3.22: ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP..............................50
BẢNG 3.23: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH.............51
BẢNG 3.24: ẢNH HƯỞNG CỦA SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU......................51
BẢNG 3.25: ẢNH HƯỞNG CỦA RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ...52
BẢNG 3.26: ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC DẤU HIỆU SỚM TRÊN PHIM
CHỤP CLVT..................................................................................................52
BẢNG 3.27: MÔ HÌNH HỒI QUY DỰ ĐOÁN SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA
CÁC YẾU TỐ ĐẾN NGUY CƠ XUẤT HIỆN THỂ CDCMN CỦA ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................................53
BẢNG 4.1: SO SÁNH THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT CƠN ĐỘT
QUỴ ĐẾN KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ..............................................................58
BẢNG 4.2: SO SÁNH HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TÂM TRƯƠNG
TRUNG BÌNH...............................................................................................59
BẢNG 4.3: SO SÁNH ĐIỂM NIHSS TRUNG BÌNH...............................61
BẢNG 4.4: SO SÁNH GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH ĐƯỜNG MÁU MAO
MẠCH CỦA CÁC NGHIÊN CỨU..............................................................62
BẢNG 4.5: SO SÁNH ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU SỚM TRÊN


CHỤP CLVT CỦA CÁC NGHIÊN CỨU....................................................73


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.2: CHỐNG ĐÔNG VÀ CON ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU TRONG
ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO.......................................15

HÌNH 1.3: HÌNH ẢNH CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU NÃO SAU NHỒI
MÁU DO HUYẾT KHỐI.............................................................................17
HÌNH 2.1: THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ACTILYSE.............................26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO GIỚI
TÍNH...............................................................................................................33
BIỂU ĐỒ 3.2: KHOẢNG THỜI GIAN KHỞI PHÁT BỆNH CỦA ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................................35
BIỂU ĐỒ 3.3: TỶ LỆ KIỂU LIỆT NỬA NGƯỜI CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU...............................................................................................38
BIỂU ĐỒ 3.4: PHÂN LOẠI ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO
NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ.......................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.5: PHÂN LOẠI ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO THỂ
CDCMN..........................................................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.6: TỶ LỆ RUNG NHĨ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ......................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và là nguyên nhân
đứng thứ tư gây tử vong ở Hoa Kỳ, sau bệnh ly tim mạch, ung thư và bệnh
đường hô hấp dưới mạn tính. Hầu hết đột quỵ não (87%) là nhồi máu não.
Khoảng 795.000 trường hợp nhồi máu não xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm, trong
đó có khoảng 610.000 trường hợp đột quỵ mới. Đột quỵ não gây tiêu tốn hơn
70 tỷ đô la Mỹ của Hoa Kỳ mỗi năm ,. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho
gia đình và xã hội rất lớn.
Năm 1996, alteplase – một chất hoạt hóa sinh plasmin mô tái tổ hợp

(recombinant tissue-type plasminogen activator – rTPA) lần đầu tiên được
Cục quản ly Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug
Administration – FDA) chấp nhận cho sử dụng trong điều trị nhồi máu não
cấp tính .
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu sử
dụng alteplase để điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trong vòng 4,5
giờ cho kết quả lâm sàng tốt ,,. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
(alteplase) vẫn là phương pháp chính trong điều trị nhồi máu não cấp tính và
có hiệu quả cả về lâm sàng và chi phí điều trị ,. Tuy nhiên, việc sử dụng
alteplase có liên quan với nguy cơ tăng tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não. Theo
kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các Rối loạn thần kinh và Đột quỵ
não Quốc gia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke –
NINDS) thì tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não xảy ra ở 10,6% bệnh nhân .
Graham G.D phân tích gộp với 15 nghiên cứu mở gồm 2639 bệnh nhân cho
thấy tỷ lệ chuyển dạng chảy máu não là 11,5% .
Tại Việt Nam, điều trị alteplase trong nhồi máu não cấp tính đã được
thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 ,
tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 . Tỷ lệ gặp biến chứng


2

sau sử dụng thuốc là 10,2% theo Bùi Mạnh Cường (2014) nghiên cứu trong
ba năm gần đây tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai .
William N.W và cộng sự năm 2012 đã phân tích 55 nghiên cứu trên
65264 bệnh nhân đã xác định chuyển dạng chảy máu não liên quan với tuổi
cao (OR 1,03; 95% CI 1,01 – 1,04), tình trạng đột quỵ não nặng dựa trên điểm
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm Đột quỵ của
Viện Nghiên cứu sức khỏe Quốc Gia) (OR 1,08; 95% CI 1,06 – 1,11), mức
đường máu cao (OR 1,10; 95% CI 1,05 – 1,14) và có sự tăng gấp đôi tỷ lệ

chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân rung nhĩ . Nghiên cứu của B.R.
Thanvi và cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạng
chảy máu não như thuốc tiêu huyết khối, mức độ đột quỵ, tuổi, tiền sử đái
tháo đường, tiền sử dùng thuốc chống đông, tăng huyết áp, mức độ tăng
đường máu, thay đổi sớm và mức độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) sọ não. Các yếu tố này có thể phục vụ cho việc dự đoán nguy cơ
chuyển dạng chảy máu não và mức độ chuyển dạng chảy máu não, từ đó có
thể giúp việc lựa chọn bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối đạt kết quả tốt . Tuy
nhiên, tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào được
công bố đánh giá cụ thể các yếu tố liên quan đến mức độ chuyển dạng ở bệnh
nhân sau điều trị thuốc alteplase trong nhồi máu não cấp tính. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ‘‘Đánh giá một số yếu tố liên quan đến chuyển
dạng chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị bằng
alteplase đường tĩnh mạch” với hai mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học
chuyển dạng chảy máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị
bằng alteplase đường tĩnh mạch.
Mục tiêu 2: Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ chuyển dạng chảy
máu não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị bằng alteplase
đường tĩnh mạch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH
Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não khi vào cấp cứu tại các Khoa cấp
cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ hội cứu
sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các biến

chứng nặng . Các biện pháp điều trị bao gồm:
Điều trị nội khoa chung
Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã đưa ra một số điều trị nội
khoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính như sau:
Các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính cần được theo dõi và đánh giá
liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Cần phải duy trì
đường thở tốt, đảm bảo đủ oxy để đảm bảo thành công cho điều trị. Độ bão
hòa oxy trong máu mao mạch (Saturation of peripheral oxygen – SpO2) được
khuyến cáo ở bệnh nhân đột quỵ não cấp là trên 92%. Nội khí quản chỉ được
cân nhắc nếu bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ
sự trao đổi khí .
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Điều trị huyết
áp nếu huyết áp tâm thu trên 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 120
mmHg ở nhóm bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối. Đối với
nhóm bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối, cần duy trì huyết áp tâm
thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg. Trong trường
hợp này, thuốc kiểm soát huyết áp được lựa chọn là các thuốc hạ huyết áp
đường tĩnh mạch như nicardipine, labetalol (thị trường Việt Nam chỉ có
nicardipin với biệt dược hay sử dụng là loxen). Thuốc đường tĩnh mạch giúp
cho việc kiểm soát huyết áp được tốt và dễ dàng hơn .


4

Đồng thời, bệnh nhân cần được điều trị hạ thân nhiệt nếu sốt với mức
nhiệt độ trên 38oC, trong khi đó cũng cần tìm và xác định các nguyên nhân
gây sốt.
Ngoài ra, việc kiểm soát đường máu cũng cần được thực hiện. Ở bệnh
nhân có tăng đường máu, đường máu cần duy trì ở mức 7 – 10 mmol/l.
Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và tỷ lệ
tử vong còn cao, do đó cần có các phương pháp điều trị đặc hiệu cho những
bệnh nhân này.
Điều trị thuốc alteplase là một trong những biện pháp điều trị đặc hiệu
đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Có
thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các khoa cấp cứu tại các bệnh viện
đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốc chuyên khoa
Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánh giá và điều
trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các phương tiện máy móc
phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới
chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được FDA chấp nhận sử
dụng cho những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính từ năm 1996 .
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng alteplase để điều trị
bệnh nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu
Âu và Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều
chuẩn”, trái lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6
mg/kg . Tháng 6 năm 2016, nghiên cứu ENCHANTED của Andeson C.S và
cộng sự trên 3310 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, một nhóm sử
dụng liều thấp alteplase, nhóm còn lại sử dụng liều chuẩn. Kết quả nghiên cứu


5

cho thấy nhóm sử dụng liều thấp không kém hơn về sự hồi phục thần kinh
theo thang điểm mRS (Modified Rankin score – Thang điểm Rankin sửa đổi)
với OR 1,0; 95% CI là 0,89 – 1,13. Chảy máu chuyển dạng xảy ra ở 1,0% ở
nhóm sử dụng liều thấp và 2,1% ở nhóm sử dụng liều chuẩn. Tỷ lệ tử vong ở
thời điểm 90 ngày thì không có sự khác biệt có y nghĩa giữa 2 nhóm với 8,5%

ở nhóm liều thấp và 10,3% ở nhóm liều chuẩn .
Tại Nhật Bản, thử nghiệm ban đầu J-ACT (Japan Alteplase Clinical
Trial) bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch
với liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi
vận động tốt (điểm mRS 0 – 1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu
chứng là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này, Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử
dụng alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu .
Thử nghiệm J-ACT II, với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng
alteplase đường tĩnh mạch cho kết quả tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kết quả
hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh nhân
nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng .
Tại Việt Nam, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thường
quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Mai Duy Tôn nghiên cứu 66 bệnh nhân đột
quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai
cho thấy thuốc đạt hiệu quả cao và an toàn. 72,73% bệnh nhân có điểm
NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ±
6,12 sau 24 giờ điều trị (p < 0,001). Số bệnh nhân tắc động mạch lớn có tái
thông mạch chiếm 57,2%, tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3%.


6

Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0 – 1) chiếm tỷ lệ 51,51%. Tỷ lệ
biến chứng chảy máu trong sọ là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng
chiếm 1,52% .
Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những
bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn
trong sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch. Biện pháp này có ưu
điểm là dùng liều alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh
mạch, đảm bảo tái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay
trong qúa trình điều trị. Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng
thường quy tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở Việt Nam.
Các biện pháp can thiệp nội mạch
Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đang được
thử nghiệm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một trong những kỹ
thuật thường được áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối
từ các động mạch bị tắc nghẽn. Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay thế
thuốc tiêu huyết khối hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối
hoặc sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Về mặt ly thuyết, làm tan cục máu
đông bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái
tưới máu.
Thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứu
trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị ,. Thiết bị này được đưa vào vị trí cục
máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếp đến
cục máu đông. Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ống thông
và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu.


7

Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tái thông chắc chắn, có thể
kết hợp với phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch. Tuy nhiên kỹ
thuật này cũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp
Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp chủ yếu được thực hiện để điều trị tăng
áp lực trong sọ do nhồi máu não cục bộ vì tắc động mạch não giữa ác tính.
Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áp lực
trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề của
nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận. Thường phải mở hộp sọ ít nhất 13 cm
mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.
Nhồi máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra ở 10%
số bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác
tính có thể sẽ tử vong. Vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính có
thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Mỹ (American Stroke
Association – ASA) , phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến
cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch
não giữa ác tính dưới 60 – 65 tuổi vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong.
Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai
Trong những năm qua, đã có nhiều thử nghiệm giai đoạn II và giai đoạn
III được tiến hành để đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bào não tác
động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình gây chết tế bào não. Các thuốc
này được phát triển dựa trên các kết quả đầy hứa hẹn của hàng nghìn thử
nghiệm trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứng minh
được hiệu quả. Vì vậy, chưa có một thuốc nào được khuyến cáo để điều trị
nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho những bệnh nhân thiếu máu não. Các
biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chống ngưng tập tiểu


8

cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rối loạn lipid
máu.

CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
VÀ XỬ TRÍ
Điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch là biện pháp điều trị đưa thuốc
tiêu huyết khối đến vị trí mạch não bị tắc bằng đường tĩnh mạch, như vậy
thuốc đến được não thì phải di chuyển trong toàn bộ hệ thống tuần hoàn của
cơ thể. Biện pháp này không giống với điều trị tiêu huyết khối đường động
mạch, thuốc tiêu huyết khối được đưa trực tiếp đến vị trí cục huyết khối, với
liều thuốc thấp hơn rất nhiều. Vì vậy điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
sẽ gây ra một số biến chứng khi phải dùng liều cao hơn.
Các biến chứng có thể gặp khi dùng thuốc alteplase ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp tính bao gồm chảy máu nội sọ, phù quincke, chảy máu ở các vị
trí khác trên cơ thể .
Biến chứng chuyển dạng chảy máu não của điều trị alteplase đường tĩnh
mạch
Đại cương
Chuyển dạng chảy máu não thường là một quá trình tiến hóa tự nhiên
của nhồi máu não và không phải lúc nào cũng có triệu chứng. Chỉ có triệu
chứng chuyển dạng chảy máu não khi có liên quan đến diễn biến về mặt lâm
sàng, mặc dù khó có thể phát hiện được trên lâm sàng. Chuyển dạng chảy
máu não xảy ra trong vòng 36 giờ từ khi điều trị alteplase được cho là biến
chứng chuyển dạng chảy máu não liên quan đến tiêu huyết khối .
Theo nghiên cứu NINDS, chuyển dạng chảy máu não được xác định
khi có bất cứ hình ảnh chảy máu nào trên phim chụp CLVT sọ não. Chảy máu
xảy ra trong vòng 36 giờ sau điều trị thuốc được coi là có liên quan .
Ở nghiên cứu PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism


9

II), chuyển dạng chảy máu não được coi là có triệu chứng khi có liên quan với

việc điểm NIHSS tăng từ 4 điểm trở lên trong vòng 36 giờ sau điều trị .
Theo ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study – Hiệp hội
nghiên cứu đột quỵ Châu Âu), xác định chuyển dạng chảy máu não khi kết
hợp giữa chụp CLVT có hình ảnh chảy máu và lâm sàng có tình trạng tăng
điểm NIHSS ≥ 4 điểm .
Mặc dù có sự khác nhau trong việc xác định nhưng đều khẳng định
chuyển dạng chảy máu não có liên quan đến tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong
(từ 45% tới 83%) .
Chụp CLVT có độ nhạy cao với tình trạng chảy máu não. Vì vậy dựa
trên sự xuất hiện trên phim chụp CLVT, ECASS đã chia chuyển dạng chảy
máu não thành hai phân nhóm chính là HI (nhồi máu chảy máu) và PH (máu
tụ nhu mô) .