Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng đơn thuần ở người lớn bằng FEXOFENADINE (TELFAST)

BỘ Y TẾ

TRƯ

Y

UYỄ QUA

Á

Á KẾT QUẢ
Ư

Ộ

LO

ỀU TRỊ V ÊM MŨ DỊ Ứ

LỚ BẰ

FEXOFE AD

Ơ T UẦ Ở

E (TELFAST)

Chuyªn
LU

V

BÁ SỸ CHUYÊN KHOA ẤP II

h-íng dÉn: GS.TSKH. Vò ThÞ Minh Thôc
PGS.TS. Ph¹m V¨n Träng
à ội 2015


Bé Y tÕ
TRƯ

Y

UYỄ QUA

Á

Á KẾT QUẢ

DỊ Ứ

Ộ

LO

ỀU TRỊ V ÊM MŨ

Ơ T UẦ Ở

Ư

LỚ BẰ

FEXOFENADINE (TELFAST)
Chuyên ngành : T i M i
Mã số : CK 62725305

Chuyªn
LU

V

BÁ SỸ

UYÊ K OA ẤP

i
Ng-

:
S.TSK

V Mi

T ụ êi h-íng dÉn:

GS.TSKH. Vò ThÞ Minh Thôc
à ội 2015

M

ẶT VẤ
ƯƠ

L

Ề ................................................................................................... 1
1 : TỔ

QUA ........................................................................... 3

1.1. Định nghĩa ....................................................................................................... 3
1.2. Dịch tễ học bệnh viêm mũi dị ứng ................................................................. 3
1.3. Lịch sử nghiên cứu hiện tượng dị ứng và VMDƯ ........................................ 6
1. . Đ

ứng miễn dịch t ng viêm mũi dị ứng .................................................. 7

1.5. Dị nguyên t ng cơ chế bệnh lý VMDƯ ....................................................... 9
1.6. Phân L ại Viêm mũi dị ứng ......................................................................... 11
1.6.1. Phân l ại cũ ..................................................................................... 11
1.6.2. Phân l ại the ARIA ....................................................................... 12
1.7. Chẩn đ n Viêm mũi dị ứng ........................................................................ 12
1.7.1. Lâm sàng ......................................................................................... 12
1.7.2. Cận Lâm sàng .................................................................................. 13
1.8. Điều t ị viêm mũi dị ứng .............................................................................. 14
1.8.1. Gi

dục bệnh nhân ......................................................................... 15

1.8.2. Miễn dịch liệu h

......................................................................... 15

1.8.3. C c thuốc điều t ị viêm mũi dị ứng ................................................. 15
1.8.4. Fexofenadin ..................................................................................... 18
ƯƠ

2 : Ố TƯỢ

& P ƯƠ

P ÁP

Ê

ỨU ........... 24

2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu .............................................. 24
2.1.1. Địa điểm và c c giai đ ạn nghiên cứu ............................................ 24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 24
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu...................................................................... 24
2.2. Phương h

nghiên cứu .............................................................................. 25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 25

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 25
2.2.3. Phương h
2.2. . C c kỹ thuật

chọn mẫu ................................................................... 26
dụng t ng nghiên cứu .......................................... 26

2.3. Vật liệu, m y móc và t ang thiết bị nghiên cứu .......................................... 33
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 33
2.3.2. M y móc và t ang thiết bị nghiên cứu ............................................ 33
2. . Xử lý số liệu .................................................................................................. 33
2.5. Xử lý sai số .................................................................................................... 33
2.6. Đạ đức t ng nghiên cứu ............................................................................ 34
ƯƠ

3 : KẾT QUẢ

Ê

ỨU ................................................... 35

3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................. 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 40
3.3. Đ nh gi kết quả điều t ị............................................................................... 45
ƯƠ

4: B

LU

............................................................................. 54

.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 54
.1.1. Thực t ạng viêm mũi dị ứng ............................................................ 54
.1.2. Về lâm sàng ..................................................................................... 56
.1.3. Cận lâm sàng ................................................................................... 58
.2. Đ nh gi kết quả điều t ị............................................................................... 59
KẾT LU

..................................................................................................... 68

KẾ

Ị .................................................................................................... 70

T
P

L ỆU T AM K ẢO
L


DA

M

BẢ

Bảng 2.1.

T iệu chứng cơ năng .................................................................... 28

Bảng 2.2.

T iệu chứng thực thể .................................................................... 29

Bảng 2.3.

Đ nh gi mức hản ứng của test lẩy da ....................................... 30

Bảng 2. .

Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng .................................. 32

Bảng 3.1.

Phân bố the thời gian mắc bệnh. ................................................ 36

Bảng 3.2.

Phân bố the lí d và viện .......................................................... 37

Bảng 3.3.

Tiền sử dị ứng c nhân ................................................................. 37

Bảng 3. .

Tiền sử dị ứng gia đình ................................................................ 38

Bảng 3.5.

Điều kiện sinh hoạt của bệnh nhân .............................................. 39

Bảng 3.6.

Đặc điểm xuất hiện của đợt viêm mũi ......................................... 40

Bảng 3.7.

Đặc điểm của đợt viêm mũi ......................................................... 41

Bảng 3.8.

T iệu chứng ngứa mũi t ước can thiệ ........................................ 41

Bảng 3.9.

T iệu chứng hắt hơi t ước can thiệ ............................................. 42

Bảng 3.10. T iệu chứng chảy mũi t ước can thiệ ......................................... 42
Bảng 3.11. T iệu chứng ngạt mũi t ước can thiệ ......................................... 43
Bảng 3.12. T iệu chứng của đợt viêm mũi ..................................................... 43
Bảng 3.13. Tình t ạng mũi ............................................................................. 44
Bảng 3.1 . Test lẩy da .................................................................................... 44
Bảng 3.15. T iệu chứng ngứa mũi sau 3 th ng điều t ị .................................. 45
Bảng 3.16. T iệu chứng hắt hơi sau điều t ị ................................................... 46
Bảng 3.17. T iệu chứng chảy mũi sau 3 th ng điều t ị .................................. 47
Bảng 3.18. T iệu chứng ngạt mũi sau 3 th ng điều t ị ................................... 49
Bảng 3.19. T ạng th i niêm mạc mũi t ước và sau 3 th ng can thiệ ............ 51

Bảng 3.20: Tình t ạng cuốn dưới t ước và sau 3 th ng can thiệ .................. 52


DA

M

B ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Minh họa hân bố the giới tính ................................................ 35
Biểu đồ 3.2. Minh họa hân bố the tuổi ....................................................... 36
Biểu đồ 3.3. Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng t iệu chứng ngứa mũi
sau 3 th ng điều t ị ..................................................................... 46
Biểu đồ 3. . Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng t iệu chứng hắt hơi
sau 3 th ng điều t ị ..................................................................... 47
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ minh họa t iệu chứng chảy mũi sau 3 th ng điều t ị ... 48
Biểu đồ 3.6. Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng t iệu chứng chảy mũi
sau 3 tháng điều t ị ..................................................................... 48
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ minh họa t iệu chứng ngạt mũi sau 3 th ng điều t ị .50
Biểu đồ 3.8. Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng t iệu chứng ngạt mũi
sau 3 th ng điều t ị ..................................................................... 50
Biểu đồ 3.9. Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng tình t ạng niêm mạc
mũi ............................................................................................. 52
Biểu đồ 3.10. Đ nh gi kết quả điều t ị về mặt lâm sàng tình t ạng cuốn dưới .... 53
Biểu đồ 3.11. Đ nh gi kết quả điều t ị chung về mặt lâm sàng ..................... 53


DA

M

Ì

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của Viêm mũi dị ứng. .................................................. 8
Hình 1.2. Vai trò của dị nguyên t ng cơ chế bệnh lý ...................................... 9
Hình 1.5. Cơ chế và c c hương h

điều trị viêm mũi dị ứng. .................. 14


1

ẶT VẤ

Ề

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh thường gặp ở chuyên
kh a Tai Mũi Họng và Dị ứng trên thế giới cũng như ở nước ta. Theo thống kê
tại 10 nước Châu Âu năm 200 cho thấy tỉ lệ mắc VMDƯ da động từ 12 - 34%
[38]. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng d môi t ường ngày càng ô nhiễm
đặc biệt tình trạng ô nhiễm do khói bụi. Bệnh có chiều hướng gia tăng bởi mức
độ ô nhiễm môi t ường ngày một tăng, Đặc biệt Việt Nam đang trong tiến t ình
thực hiện công nghiệ h

và hiện đại h

đất nước.

Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây ch thấy 20 % dân số thế giới
và 0% t ẻ em bị viêm mũi dị ứng, với kh ảng 0 t iệu người Mỹ viêm mũi dị

ứng (16 % dân số) và Anh là 26% dân số. Ở nước ta tỷ lệ viêm mũi dị ứng ở
khu vực Hà Nội chiếm 15%, Cần Thơ là 5,7%. Bệnh gặ cả người lớn và t ẻ
em [8], [24].
VMDƯ ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của c nhân cũng như xã hội.
Đặc biệt chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề như: nhức đầu, mất ngủ
làm giảm tập trung, giảm năng suất la động; hắt hơi, chảy mũi làm ch gia
tiếp xã hội bị hạn chế, khiến bệnh nhân mặc cảm, thậm chí có thể thay đổi cả
thay đổi hành vi, tính tình, có thể trở nên trầm cảm … [34, 36, 41].
Với một tỉ lệ mắc cao trong cộng đồng nên VMDƯ thường đòi hỏi một
chi hí điều trị rất lớn và ngày càng tăng. Đây cũng là một gánh nặng rất lớn
đối với hệ thống y tế. Ở Mỹ, tổng chi phí cho quản lý VMDƯ năm 199 là 1,2
tỷ USD, đến năm 1996 chỉ tính riêng tiền thuốc đã lên tới 3 tỷ USD cùng với
4 tỷ USD những chi phí gián tiếp [38].
Chiến lược điều trị viêm mũi dị ứng và hen phụ thuộc vào 4 nguyên lý
cơ bản là t nh tiế xúc với dị nguyên, điều t ị thuốc, t ị liệu miễn dịch đặc
hiệu (SIT), và tuyên t uyền gi

dục ch bệnh nhân.


2

Tất cả c c thuốc điều t ị dị ứng hiện có chỉ hướng tới kiểm s t c c t iệu
chứng của dị ứng mà không t c động đến những nguyên nhân gây a h ặc ảnh
hưởng đến xu hướng h t t iển tự nhiên ngày càng xấu đi của bệnh [27]. Có
ất nhiều l ại thuốc được

dụng điều t ị, nhưng về cơ bản thường xuyên

nhất vẫn là 2 nhóm thuốc Kh ng Histamine uống và Ste id xịt mũi. Sự h t

t iển mạnh mẽ của ngành dược lâm sàng đã ch

a đời những sản hẩm kh ng

histamine H1 thế hệ 3. Nhóm kháng histamin H1 thế hệ 3 là l ại thuốc có t c
dụng t ực tiế mà không cần qua hệ thống chuyển h
Fex fenadin HCl, chất chuyển h

của men gan đó là

ca b xylate của te fenadin được tổng hợ

như một muối với tính ưu việt không gây buồn ngủ nhưng lại ức chế một c ch kết
quả c c biểu hiện dị ứng d histamin gây a, muối hydrochydrid với tính ưu việt
không gây buồn ngủ nhưng lại ức chế một c ch kết quả c c biểu hiện dị ứng
d histamin gây a như nổi mày đay, cũng như c c t iệu chứng của VMDƯ
nhảy mũi, chảy nước mũi và ngứa mũi họng…
Trên thế giới người ta đã đưa Fexofenadine (Telfast) và điều trị dị ứng
nói chung và VMDƯ nói iêng do tính ưu việt của nó, tuy nhiên tại Việt nam
chưa có nghiên cứu nà đ nh gi đầy đủ kết quả của thuốc trong việc ứng
dụng điều t ng viêm mũi dị ứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“ á

iá ết quả điều trị viêm m i ị ứ

đơ t uần ở

i l n bằng

Fexofenadine (Telf st)” với mục tiêu :

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị
ứng đơn thuần ở người lớn.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng đơn thuần ở người lớn
bằng Fexofenadine (Telfast).


3

ƯƠ
TỔ
1.1. ị

1

QUA

ĩ

VMDƯ là tình t ạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu chứng
chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng quá mẫn type I với vai trò
gây viêm qua kháng thể trung gian IgE gây nên khi tiếp xúc với dị nguyên,
các triệu chứng có thể mất đi tự nhiên hoặc d điều trị. Bệnh thường kèm theo
tình trạng viêm kết mạc dị ứng (đặc t ưng bởi các triệu chứng ngứa, chảy
nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt) (theo ARIA 2008) [37].
1.2. Dịch tễ h c bệ

viêm m i ị ứng

VMDƯ là bệnh chiếm tỷ lệ ca nhất t ng c c l ại viêm mũi, nó cũng là
một t ng những dạng dị ứng hổ biến nhất. Ở Việt Nam, c c nghiên cứu đã chỉ

ra tỷ lệ VMDƯ chiếm từ 10 -18% dân số. Tại hội nghị quốc tế về dị ứng ở
Stockholm tháng 6 - 199 , c c t c giả cũng đưa a tỷ lệ mắc dị ứng từ 10 -19%.
Đặc biệt ở Mỹ, thường xuyên có 20% dân số bị mắc chứng VMDƯ [31].
Mặc dù với tỷ lệ mắc bệnh cao nên dịch tễ học của VMDƯ đang được
quan tâm và chú ý. Tuy nhiên việc đ nh gi về dịch tễ học của VMDƯ t ên
thực tế còn gặ nhiều khó khăn như những thông tin chăm sóc sức kh ẻ ban
đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị thiếu hụt. Vì vậy, việc chẩn đ n hân biệt
VMDƯ và viêm mũi không do dị ứng thường khó.
Kết quả nghiên cứu ch thấy kh ảng 20% dân số t ên t àn cầu đang
chịu ảnh hưởng của bệnh VMDƯ, tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở t ẻ em
[10]. Ở Việt Nam tỉ lệ mắc căn bệnh này ở mức ca với kh ảng 12,3% dân số
và tỉ lệ này đang có xu hướng gia tăng bởi ô nhiễm môi t ường, chuyển mùa
cùng với sự xuất hiện những kh ng nguyên lạ, đặc biệt bệnh tăng the ô
nhiễm môi t ường, lượng bệnh nhân bị căn bệnh này đến kh m gia tăng và


4

những thời điểm thời tiết chuyển mùa với những thay đổi thất thường. Viêm
mũi dị ứng bắt nguồn có thể từ những nguyên nhân di t uyền, dị ứng với c c
dị nguyên là hấn h a, mùi vị, bụi, nấm, hóa chất, lông thú… hay lệch lạc cấu
t úc v ch ngăn mũi. Khi tiế xúc với c c dị nguyên, cơ thể sẽ giải hóng
histamin gây viêm và tiết dịch ở niêm mạc hốc mũi, kh ang họng, kết mạc
mắt gây a c c t iệu chứng dị ứng như ngứa mũi, hắt hơi liên tục.
The c c chuyên gia tai mũi họng bệnh không nghiêm t ọng đến tính
mạng nhưng bệnh gây a ất nhiều hiền t i, ảnh hưởng nhiều đến sức kh ẻ,
giấc ngủ, học hành, công việc của người bệnh. Vì vậy VMDƯ cũng là một
t ng số c c nguyên nhân chính dẫn đến viêm x ang mạn tính.
Việc điều t ị VMDƯ hiện nay the c c b c sĩ tai mũi họng thường gặ
nhiều khó khăn, d t iệu chứng viêm mũi hết t ng thời gian nhất định, sau đó

sẽ lại t i h t khi tiế xúc với c c t c nhân gây dị ứng [15].
T iệu chứng õ àng nhất của viêm mũi dị ứng là ngứa mũi, hắt hơi
thành t àng dài, không thể kiểm s t được. Khi hắt hơi nhiều thì sẽ ké the
cảm gi c đau đầu d c c cơ hải c thắt [15]. Võ Thanh Quang (2011) đã đưa
a một số khuyến c

để giú người bệnh hạn chế tình t ạng bệnh: T nh tiế

xúc với c c t c nhân gây kích thích dị ứng, đặc biệt hải giữ ấm ch cơ thể
nhất là khi về s ng h ặc mùa lạnh… Khi a đường hay làm việc t ng môi
t ường ô nhiễm hải đe khẩu t ang; Nghỉ ngơi, sinh h ạt điều độ, chế độ
dinh dưỡng hợ lý để tăng cường sức đề kh ng ch cơ thể và giữ vệ sinh vật
nuôi t ng nhà. Đối với việc điều t ị viêm mũi dị ứng có nhiều l ại thuốc điều
t ị dạng xịt. Tuy nhiên sẽ không có nhiều kết quả điều t ị dứt điểm khi người
bệnh chủ quan với bệnh, nhận thức về c c t iệu chứng của căn bệnh chưa đầy
đủ, sử dụng thuốc chưa hợ lý h ặc tự ý bỏ thuốc mà không có chỉ định của
bác sỹ. The Namhee Kw n, Gi m đốc T ung tâm hô hấ - Dị ứng của hãng
GSK khu vực châu Á Th i Bình Dương, ch biết, ng ài việc cải thiện, tìm


5

kiếm một hương thuốc kết quả, tiên tiến, hiện c c bệnh viện cũng
hương h

miễn dịch liệu h

dụng

giảm mẫn cảm để chống lại c c yếu tố gây dị

ứng. Tuy nhiên ở Việt Nam hương h

này cũng chỉ mới được

dụng [15].

Kết quả điều t a của c c t c giả ch thấy tỷ lệ h t bệnh VMDƯ chiếm
8% - 10% cộng đồng chung ở Mỹ. Nhưng đối với nghiên cứu ở c c quần thể
sinh viên đại học tỷ lệ này ca hơn và da động t ng kh ảng 12% - 21%.
T ng đó nguyên nhân của VMDƯ theo mùa chiếm 21%, đặc biệt bệnh ở t ẻ
nhỏ bị viêm mũi dị ứng quanh năm chiếm 9% t ng tổng số bệnh nhân [1],
[48], [49], [54].
T ên thế giới, những nghiên cứu t ng mấy thậ kỷ gần đây t ng cộng
đồng ch thấy sự gia tăng nhanh chóng của VMDƯ nói iêng và bệnh dị ứng
đường hô hấ nói chung. Đặc biệt những nghiên cứu về hen và c c bệnh dị
ứng ở t ẻ em (The Inte nati nal Study f Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) và năm 1991 ch thấy c c quốc gia có tỷ lệ t ẻ mắc VMDƯ thấ
như: Ind nexia, Anbani, R mani, Ge gia và Hy Lạ . T ng khi đó c c nước có
tỷ lệ ất ca là Aust alia, New ealan và Vương quốc Anh. Cùng t ng giai đ ạn
này, The điều t a quốc gia ch thấy VMDƯ ở người lớn tại Cộng h à Ph
chiếm 5,9 % và tại Vương quốc Anh 29% t ng đó viêm mũi mạn tính ở người
lớn mang tính hổ biến hơn ở t ẻ em [58].
Năm 2006 - 2007, Masafumi Sakashita và cộng sự đã nghiên cứu
VMDƯ ở Nhật Bản đã chỉ a tỷ lệ VMDƯ ở người t ưởng thành (20 - 9 tuổi)
là

,2% và không có sự kh c biệt giữa c c nhóm tuổi [47].
Việt Nam, là một đất nước nhiệt đới, tỉ lệ bệnh nhân bị VMDƯ quanh

năm ở Việt Nam kh ca và tình t ạng xuất hiện của những dị nguyên mới đã

và đang t ở thành những t c nhân quan t ọng gây VMDƯ [55]. Dù chưa có số
liệu thống kê cụ thể nhưng VMDƯ có xu hướng ngày càng tăng ca tại thành
hố và h t t iển nhanh t ng những năm gần đây.


6

Ở Việt Nam VMDƯ đã được đề cậ đến t ng chẩn đ n và điều t ị từ
những năm 1969 tuy nhiên những nghiên cứu chỉ ở mức độ chẩn đ n lâm
sàng cũng như điều t ị t iệu chứng [4],[10],[25],[28]. Những năm sau đó, c c
công t ình nghiên cứu về VMDƯ của c c t c giả đã gó

hần làm õ thêm về

nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng như đưa a c c hương h

chẩn đ n và

điều t ị nguyên nhân, t iệu chứng nói chung cũng bệnh của bệnh viêm mũi dị
ứng [1, 2, 9, 11, 20, 30],
Bước và thế kỷ XXI, tình t ạng ô nhiễm môi t ường ngày một gia tăng
đó là sự chậm đổi mới công nghệ sản xuất; là sự xen lẫn t ng đô thị những
công t ình công nghiệ cũ và khu dân cư đã qu tải về dân số; hệ thống thu
g m, xử lý chất thải ắn còn ất yếu kém. Môi t ường nông thôn cũng không
được cải thiện nhiều với số dân gần 80% dân số cả nước: Khả năng cấ nước
sạch, c c điều kiện sinh th i, sử dụng hân bón và thuốc t ừ sâu qu mức,
không hợ lý gây ảnh hưởng đến vệ sinh môi t ường và sức khỏe cộng đồng.
Đây là những yếu tố cần được cải thiện để gó

hần làm giảm tỷ lệ VMDƯ

một số tỉnh miền bắc nước ta [19].
1.3. Lịch sử nghiên cứu hiệ t ợng dị ứ

và VMDƯ

VMDƯ được B st ck ở bệnh viện Guy, L nd n mô tả lần đầu tiên
1819 dưới tên gọi chính thức là viêm mũi mùa (Hayfeve ) và sau này khi tìm
được nguyên nhân được gọi là sốt cỏ khô [42], [52], [53].
Năm 1872, lần đầu tiên M

ill Wyman t ường Đại học Y Ha va d

nhận thấy hấn h a cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh viêm mũi mùa thu.
Mãi đến năm 1906 thuật ngữ dị ứng (alle gy) lần đầu tiên được Clamens v n
Pi quet, một b c sỹ nhi kh a người Á mô tả để chỉ sự thay đổi c c đ

ứng

của cơ thể đối với bất kỳ một yếu tố lạ nà của môi t ường; về sau từ “dị ứng”
được dùng để chỉ c c hản ứng miễn dịch mang tính bệnh lý d dị nguyên gây
ra. Năm 1932, S. Lecuven là người đầu tiên nêu vai t ò của mạt bụi nhà đối với


7

bệnh dị ứng đường thở và điều đó đã được R.V

h st (196 ) chứng minh: mạt

bụi nhà Dermatophagoides pteronyssinus (Der.pte) và Dermatophagoides farinae
(Der.far) là nguyên nhân gây VMDƯ và hen hế quản [40, 42]. Kết quả
nghiên cứu của H.Appaix và CS (1977) ch thấy ở bệnh nhân VMD tỉ lệ
kh ng thể IgE ở dịch nhầy mũi ca hơn nhiều ở người bệnh thường trong khi
đó các kh ng thể IgA, IgG, IgM thì tương đương [20, 30, 46, 56].
1.4.

á ứ

miễ

ị

t

viêm m i ị ứng

Các triệu chứng của viêm mũi dị ứng là do tình trạng viêm gây ra bởi
c cđ
Đ

ứng miễn dịch qua t ung gian IgE đối với dị nguyên đường hô hấp.

ứng miễn dịch bao gồm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm, hoạt

hóa và tập hợp các tế bào viêm tới niêm mạc mũi.
Các dị nguyên lần đầu tiếp xúc sẽ bị các tế bào trình diện kháng nguyên
thực bào và trình diện kháng nguyên cho các tế bào lympho tạo thành một
dòng lympho nhờ có khả năng tổng hợ IgE đặc hiệu với dị nguyên này. Quá
t ình này được gọi là hiện tượng mẫn cảm (sensitizing phenomenon). Khi

bệnh nhân bị mẫn cảm, nếu tiếp xúc lại với dị nguyên, sự kết hợp dị nguyên
với IgE trên các tế bào nhớ sẽ khởi phát một loạt các quá trình mà kết quả là
tạo ra các triệu chứng của viêm mũi dị ứng. Đ
làm 2 pha: Pha sớm và pha muộn [45]. Đ

ứng miễn dịch này được chia

ứng thường bắt đầu trong vài phút

sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Các tế bào B sản xuất IgE đặc hiệu dị nguyên.
IgE đặc hiệu dị nguyên liên kết với các tế bào mast ở niêm mạc mũi. Dị
nguyên hít vào liên kết với IgE đặc hiệu trên tế bào mast, giải phóng các chất
trung gian hoá học. Các chất trung gian này tạo ra các triệu chứng chảy mũi,
hắt hơi, ngứa, và tắc mũi (sớm – tức thì) và muộn hơn là hiện tượng tập trung
các tế bào eosinophil, basophils và neutrophil, TNF - Tumor necrosis factor
(nhân tố hoại tử u).


8

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của Viêm mũi dị ứng. [26]
Sự xung huyết mũi t ở nên nổi bật hơn. C c chất trung gian từ tế bào
mast làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính trên tế bào nội mạc, thu hút các
bạch cầu trong máu (bao gồm eosinophils, neutrophil, basophils, macrophage)
tập trung vào niêm mạc mũi. C c tế bà leuc cytes viêm này duy t ì lâu hơn
phản ứng viêm mũi. T ng đó e sin

hils giữ vai trò quan trọng nhất, giải

phóng một loạt các trung gian viêm bao gồm cationic protein, eosinophil

e xidase,

tein cơ bản chính và c c cysteinyl leuk t iene. Chúng cũng

giải hóng a c c cyt kine gây viêm như IL-4, IL-5, IL-13, nhân tố kích tích
tạo colony granylocyte-macrophage, nhân tố hoạt hóa tiểu huyết cầu, và nhân
tố hoại tử u.
C c đợt viêm mũi dị ứng cấp phức tạp, phản ánh sự t c động qua lại giữa
các tế bào viêm và các chất trung gian hóa học. C c đợt này dẫn đến quá trình
viêm mạn tính và sẽ tạo ra một kết quả tăng thêm (ví dụ như sau khi tiếp xúc
lặp lại, lượng dị nguyên cần thiết để tạo ra một đ

ứng dị ứng sẽ giảm xuống).


9

1.5. Dị

uyê t

ơ

ế bệ

lý VMDƯ (quá m n typI)

Khi bệnh nhân hút bụi, quét, làm sạch bụi nhà vệ sinh nhà cửa (hoặc có
mặt t ng lúc đó) mà bị chảy nước mũi, ngứa mũi và hắt hơi từng hồi, thì có thể
họ đã dị ứng với một chất nà đó t ng bụi nhà. Thành phần chính xác nào gây

ra dị ứng có thể được khẳng định bằng phản ứng thử dị ứng tiến hành trên da,
hoặc bằng phản ứng huyết thanh của chính bệnh nhân đó [28],[29],[35].
Những triệu chứng của VMDƯ do bụi nhà thường xuất hiện cả khi ở
trong hoặc ngoài nhà, ở t ng nhà thường tệ hơn ng ài t ời, và càng ở lâu
trong nhà thì càng bị nặng hơn. Thường thì các triệu chứng dị ứng với bụi
biểu hiện rõ nhất vào lúc sáng, khi ngủ dậy. Ngủ t ên giường bẩn hoặc đệm
bẩn có thể góp phần làm xuất hiện các triệu chứng, cũng như nằm ngủ dưới
quạt trần hay quạt quay đi quay lại một c ch gia động khiến cho bụi trong
nhà bay quanh quẩn t ng không khí khi đi ngủ. Những triệu chứng do một
chất nà đó t ng bụi nhà gây ra sẽ giảm đi h ặc sẽ mất đi khi đi nghỉ và sẽ
trở nên tồi tệ khi hết kỳ nghỉ trở về nhà [28], [29], [35].

Hình 1.2. Vai trò của dị nguyên trong cơ chế bệnh lý [27].


10

Mọi thành phần trong bụi nhà đều có thể là nguyên nhân của những triệu
chứng, các loại côn trùng khác và phân của chúng, nhất là c n gi n, cũng như
những mảnh vụn ở lông, da của các con vật nuôi trong nhà (chó và mèo). Thật là
không may vì nhiều người có cơ địa dị ứng lại thường dễ bị cảm ứng với nhiều
loại dị nguyên khác nhau. Họ có thể phản ứng với mạt bụi nhà, bào tử nấm, phấn
h a và nước tiểu của mèo... [28, 52].
Cơ chế bệnh lý
+ Giai đoạn mẫn cảm: DN lần đầu tiên xâm nhậ và cơ thể mẫn cảm
tạo ra các kháng thể IgE đặc hiệu với DN (chưa có biểu hiện lâm sàng).
+ Giai đoạn tức thì: Xảy ra trong 10 - 15 hút khi cơ thể tiếp xúc lại
với DN đã gây mẫn cảm. Các triệu chứng như hen, ngạt mũi... là do kết quả
gắn kết giữa IgE và DN làm hoạt hóa tế bào mast ở niêm mạc mũi. C c chất
trung gian hóa học giải phóng ra từ các hạt trong tế bà như histamin,

tryptaza. Các chất trung gian mới hình thành có nguồn gốc từ màng tế bào
như leuc t ien,

staglandin. Các chất trung gian có nguồn gốc li it như yếu

tố hoạt hóa tiểu cầu cũng xuất hiện. Các chất này gây giãn mạch, tăng tính
thấm thành mạch dẫn đến phù nề, ngạt mũi. C c tuyến nhầy mũi tăng tiết. Các
dây thần kinh hướng tâm bị kích thích làm ngứa mũi, hắt hơi. C c chất trung
gian, đặc biệt là histamin, kích thích sợi thần kinh hướng tâm và sợi trục giải
hóng c c nơ

e tit tại chỗ (chất P và tachykinin). Những chất này lại kích

thích tế bào mast thoát hạt. Ngoài ra, DN làm lympho bào T (CD4+Th0) hoạt
hóa thành lympho T (CD4+Th2).
+ Giai đoạn muộn: Xảy ra từ 2 - 48 giờ. Đ

ứng tế bào chiếm ưu thế

do sự tương t c giữa các tế bà dưới ảnh hưởng của các cytokin. Tính chất đặc
t ưng của HPQ, VMDƯ... là sự tích tụ tại chỗ các tế bà viêm như lym h
TCD , e sin hil, bas hil, nơ

hil. T ng đó, e sin hil giải phóng ra một


11

lượng rất lớn các

tein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hô hấp và sự

có mặt của các ion kích thích tế bào mast thoát hạt.
Các biểu hiện t ên đều d c c cyt kin điều biến. Ngoài các tế bào
lympho T, cytokin còn tiết ra từ các tế bà mast, bas hil, đại thực bào và tế
bào biểu mô. IL- kích thích lym h B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ các
phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút e sin hil đến mô tổ chức,
chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE có ái lực thấp
(CD23), ức chế tạo thành IFN, kích thích tế bào mono biệt hóa thành tế bào
trình diện kháng nguyên. IL-13 kích thích lympho B sản xuất IgE, bộc lộ thụ
thể IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hóa tế bào nội mô bộc lộ phân tử kết dính
để thu hút các tế bào viêm tới tổ chức. IL-5 có đặc tính chọn lọc đối với
eosinophil, gồm kích thích biệt hóa và t ưởng thành của các eosinophil từ tủy
xương, h ạt hóa c c e sin

hil và làm tăng thời gian sống của nó ở tổ chức.

1.6. Phân Loại Viêm m i ị ứng
1.6.1. Phân loại cũ
- Viêm mũi dị ứng the mùa
Thường mắc bệnh và mùa xuân và hè với thời gian kh c nhau, gần như
thành quy luật c c t iệu chứng xuất hiện và cùng thời điểm t ng c c năm
tiế the . C c dị nguyên thường là hấn h a, cây cỏ h ặc nấm xuất hiện the
mùa thâm nhậ qua đường hô hấ .
- Viêm mũi dị ứng quanh năm
Đa số dị nguyên t ng không khí, bụi nhà, bụi đường hố. Một số thâm
nhậ qua đường tiêu hóa (bắt nguồn từ thực hẩm và lương thực đặc biệt là
nấm, thuốc tân dược).
- Viêm mũi dị ứng d nghề nghiệ
- Viêm mũi dị ứng d thức ăn

- C c l ại viêm mũi dị ứng kh c


12

1.6.2. Phân loại theo ARIA
VMDƯ iá đ ạ
T iệu
- <=

ứ

i ẳ

T iệu

ngày/ tuần

ứ

- > ngày/ tuần

- h ặc <= tuần
Mứ độ

VMDƯ

- và > tuần liên tiế
ẹ

Mứ vừ và ặ

( ồm tất ả á yếu tố)

(Một

ặ

iều yếu tố)

- Giấc ngủ bình thường

- Giấc ngủ bất thường

- Không ảnh hưởng đến c c h ạt

- Ảnh hưởng đến c c h ạt động,

động, thể tha , giải t í
- Không ảnh hưởng đến la động và

thể tha , giải t í
- Ảnh hưởng đến la

học tậ
- Không có c c t iệu chứng khó chịu

động và

học tậ

- Có c c t iệu chứng khó chịu

1.7. Chẩ đ á Viêm m i ị ứng
The ARIA 2010, chẩn đ n VMDU chủ yếu dựa và c c t iệu chứng lâm
sàng, c c xét nghiệm chỉ có vai t ò hỗ t ợ chẩn đ n.
1.7.1. Lâm sàng
The kinh điển ba gồm hội chứng hắt hơi, ngạt mũi và chảy mũi xuất
hiện thành từng cơn và nhiều cơn t ng một đợt, ng ài cơn có thể h àn t àn
bình thường.
- T iệu chứng cơ năng gồm:
+ Ngứa mũi: Thường là t iệu chứng b

hiệu, mức độ tùy từng bệnh

nhân, có thể lan lên mắt h ặc xuống họng.
+ Hắt hơi: Thành từng t àng, liên tục (5 - 10 lần liên tiế ).
+ Ngạt tắc mũi: thường không điển hình, có thể ngạt từng lúc, từng bên
hay tắc mũi h àn t àn cả 2 bên.
+ Chảy nước mũi: là t iệu chứng cơ năng quan t ọng xuất hiện sau cơn


13

ngứa mũi, hắt hơi. Thường chảy nước mũi l ãng, t ng như nước lã. Nếu
nhày đục hải nghĩ đến bội nhiễm.
+ Ng ài a còn có thể có c c t iệu chứng kh c như ngứa mắt, đỏ mắt,
chảy nước mắt, ngứa tai, ù tai.
Triệu chứng thực thể
+ Niêm mạc mũi màu sắc nhợt nhạt, hù nề.
+ C c cuốn mũi hù nề, nhất là cuốn dưới có thể qu

h t ở c c mức độ

kh c nhau, đây là nguyên nhân chính gây ngạt tắc mũi. Cuốn giữa, mỏm móc,
bóng sàng có thể bị th i h . Có thể thấy

ly s ở khe giữa

+ Nhiều dịch nhầy, t ng xuất tiết ứ đọng ở c c khe h ặc sàn mũi
1.7.2. Cận Lâm sàng
 Test lẩy

:

Khi đưa dị nguyên và tổ chức t ng da của người bệnh, di nguyên sẽ
kết hợ với kh ng thể IgE đặc hiệu b m t ên bề mặt tế bà mast dẫn đến sự
biến đổi tế bà làm giải hóng a c c chất t ung gian h

học mà chủ yếu là

histamin, chất này sẽ t c động lên tổ chức dưới da gây nên sự hù nề, xung
huyết, sẩn ngứa nơi thử test. Dựa và mức độ của hản ứng mà ta có thể đ nh
gi kết quả của test lẩy da. Dị nguyên ch kết quả dương tính có thể c i là
nguyên nhân gây bệnh.
 Test í

t í

Là hương h

m i:
t i hiện lại bệnh cảnh lâm sàng bằng c ch đưa một

lượng nhỏ dị nguyên nghi ngờ và mũi của người bệnh, nếu bệnh cảnh lâm
sàng là cơn viêm mũi dị ứng xuất hiện thì test là dương tính.


ị

l ợ

E đặ

iệu

Định lượng IgE đặc hiệu có gi t ị đặc biệt hữu ích ch chẩn đ n. Nó bổ
xung và khẳng định chẩn đ n dị nguyên đặc hiệu, đồng thời h t hiện được
hản ứng dương tính giả ch test lẩy da. Tuy nhiên đây là hương h

ất


14

tốn kém và hải chờ đợi một thời gian mới có kết quả d dó khó tiến hành
hổ biến và ộng ãi.


ị

l ợ

Et à

ầ

Định lượng IgE t àn hần t ng huyết thanh: ở người bình thường hàm
lượng IgE t àn hần gia động ất lớn khi lượng, IgE > 1500UI/ml được c i
là ca . Tuy nhiên có tới 50% bệnh nhân VMDU có mức IgE t àn hần bình
thường, d vậy xét nghiệm này ít có gi t ị đặc hiệu t ng chẩn đ n.
1.8. iều trị viêm m i ị ứng

Hình 1.3. Cơ chế và các phương pháp điều trị viêm mũi dị ứng.
* Nguồn: theo Scadding G.K et al. (2008)[53]
Tìm hiểu và tránh các dị nguyên gây dị ứng, dùng thuốc kháng
histamine để hạn chế tác dụng của các chất trung gian hóa học, Corticoid tác
động làm giảm huy động các tế bào viêm, kháng IgE làm IgE không bám


15

được vào tế bào mast, Cromoglycate làm bền vững tế bào mast, miễn dịch
liệu h

làm thay đổi diễn biến của phản ứng dị ứng.

1.8.1. Giáo dục bệnh nhân
Do VMDƯ là bệnh lý kết hợ của nhiều yếu tố nên bệnh nhân cần hải
hiểu biết để tham gia và tuân thủ c ch điều t ị, tự bản thân họ biết c ch hòng
t nh dị nguyên h ặc tự làm giảm nồng độ dị nguyên t ng môi t ường sống.

Bệnh nhân nên biết thời điểm nà dùng thuốc là hợ lý, tăng cường thể dục
liệu h , chế độ sinh h ạt để tăng cường sức đề kh ng [32].
1.8.2. Miễn dịch liệu pháp
Khi x c định được dị nguyên đặc hiệu, việc l ại bỏ h àn t àn dị nguyên
khỏi môi t ường sống gặ khó khăn thì Miễn dịch liệu h
tốt ch việc điều t ị. Phương h

là một lựa chọn

này dựa t ên nguyên tắc đưa một lượng nhỏ

dị nguyên và cơ thể, từ từ tăng liều dần the thời gian. Liều nhỏ này không đủ
gây a c c t iệu chứng dị ứng, và liều tăng dần the thời gian kích thích cơ thể
sinh a IgG , kh ng thể này có khả năng ngăn chặn dị nguyên t ước khi chúng
kết hợ với IgE và d đó không xảy a tình t ạng dị ứng nữa.
Tuy nhiên hương h

này chỉ đạt kết quả khi: Chẩn đ n đúng dị ứng

và x c định đúng dị nguyên đặc hiệu. Kết quả điều t ị hụ thuộc và chất
lượng dị nguyên và liều sử dụng thích hợ . Bệnh nhân cần tuân thủ một liệu
t ình ké dài từ 2-5 năm....
1.8.3. Các thuốc điều trị viêm mũi dị ứng
Thuốc corticoid xịt mũi
Do h ạt tính kh ng viêm ộng của c tic id xịt mũi nên chúng có kết
quả ca t ng điều t ị viêm mũi dị ứng. C tic id xịt mũi làm cải thiện c c
t iệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và xung huyết mũi. T c dụng
hụ thường thấy là chảy m u cam, xảy a ở 10% bệnh nhân [3].

16

Thuốc kháng histamin
Histamin là một t ng những chất t ung gian giữ vai t ò quan t ọng
t ng hản ứng dị ứng. Histamin được tìm thấy t ng tất cả c c mô của cơ
thể nhưng sự hân bố không đồng đều. Histamin được dự t ữ nhiều nhất
t ng c c tế bà mast ở c c mô và t ng c c hạt bài tiết của tế bà ưa kiềm.
D vậy, histamin có chủ yếu ở c c mô hổi, uột, da là nơi tế bà mast có
tương đối nhiều.
T ng c c tế bà , histamin kết hợ với he a in bằng lực hút tĩnh điện,
tạ thành hức hợ histamin – he a in không có h ạt tính. Chỉ khi bị t c động
của c c yếu tố bên ng ài (lạnh, hóa chất, bụi t ng không khí...) thì c c tế bà
chứa hức hợ này bị kích thích giải hóng a histamin dạng tự d . Lượng
histamin này vượt ngưỡng ch

hé của cơ thể và gắn với những vị t í nhạy

cảm gọi là thụ thể histamin tại tế bà đích gây a hản ứng dị ứng. Có 2 l ại
thụ thể của histamin là H1 và H2.
Khi histamin gắn với thụ thể H1 gây a một số hản ứng với cơ thể như:
T ên hệ tim mạch: Histamin làm giãn mạch và tăng tính thấm ma mạch
nên gây hù nề, viêm, ngứa, h t ban. Nó cũng làm tăng nhị tim, tăng lực c
bó cơ tim và gây hạ huyết

.

T ên đường hô hấ : Gây sổ mũi, ngạt mũi, liều nhỏ histamin cũng có
thể gây c thắt cơ t ơn khí hế quản, làm xuất hiện c c cơn khó thở giống
hen hế quản.
T ên hệ thần kinh: Nó kích thích đầu tận cùng của dây thần kinh cảm

gi c gây ngứa và đau.
Khi histamin gắn với thụ thể H2, đặc biệt là ở tế bà thành dạ dày gây
tăng tiết acid dịch vị, dễ dẫn đến l ét dạ dày, t t àng.
T c dụng của thuốc kh ng histamin


17

C c thuốc kh ng histamin đối kh ng cạnh t anh với thụ thể histamin tại
tế bà đích, histamin không gắn được với thụ thể nên không có t c dụng t ên
tế bà . Có 2 l ại thuốc kh ng histamin tương ứng với 2 l ại thụ thể, đó là
thuốc kh ng histamin H1 và thuốc kh ng histamin H2. Thuốc kh ng histamin
H2 chỉ cạnh t anh với histamin tại thụ thể H2 của tế bà thành dạ dày làm
giảm tiết dịch vị nên được sử dụng t ng điều t ị l ét dạ dày – tá tràng. Còn
thuốc được sử dụng t ng điều t ị dị ứng là c c thuốc kh ng histamin H1.
C c l ại thuốc kh ng histamin H1
Có ất nhiều chế hẩm đang lưu hành t ên thị t ường, nhưng chúng được
chia thành 2 nhóm chính, là thuốc kh ng histamin H1 thế hệ 1 và thuốc kh ng
histamin H1 thế hệ 2.
Thuốc kh ng histamin H1 thế hệ 1 hân bố khắ c c tổ chức của cơ thể
kể cả hệ thần kinh t ung ương, gây ức chế hệ thần kinh t ung ương ngay ở liều
điều t ị, làm chậm chạ , mơ màng, giảm sự tỉnh t . Nhưng thuốc kh ng
histamin H1 thế hệ 2 khó qua hàng à m u – nã nên không có t c dụng này.
Thuốc kh ng histamin H1 thế hệ 1 cũng có t c dụng kh ng ch line gic
ngay ở liều điều t ị nên được dùng tốt để chống nôn, chống say tàu xe, nhưng
lại gây khô miệng, họng và mũi. T ng khi đó c c thuốc thế hệ 2 không gặ
hải t c dụng không m ng muốn này.
Một số thuốc thế hệ 1:
- Promethazin hydroclorid (phenergan, dimedrol).
- Cl

heni amin maleat (dạng bà chế iêng h ặc kết hợ t ng một số

thuốc điều t ị cảm cúm như humen l, dec lgen); b m heni amin maleat;
diphenhydramin hydroclorid (benadryl, nautamine); hydroxyzin hydroclorid
(atarax).
Một số thuốc thế hệ 2: l atadin (cla ytin); ceti izin hyd cl id (zy tec);
C c thuốc mới thuộc thế hệ 3 là: desl atadin (Aerius); levocetirizine (Xyzal);
fexofenadin (Telfast)


18

1.8.4. Fexofenadin


ơ

ế tá

ụ

Nhóm kh ng histamin H1 thế hệ 3 là l ại thuốc có t c dụng t ực tiế mà
không cần qua hệ thống chuyển h
(Telfast), chất chuyển h

của men gan đó là Fex fenadin HCl

ca b xylate của te fenadin được tổng hợ như một

muối hyd chlỏid với tính ưu việt không gây buồn ngủ nhưng lại ức chế một
cách kết quả c c biểu hiện dị ứng d histamin gây a như nổi mày đay, cũng
như c c t iệu chứng của VMDƯ nhảy mũi, chảy nước mũi, và ngứa mũi
họng…
Fex fenadine, chất chuyển hóa của te fenadine, là một chất kh ng
histamine có t c dụng đối kh ng chọn lọc ở thụ thể H1 ng ại biên.
Fex fenadine ức chế sự c

hế quản gây nên d kh ng nguyên ở chuột lang

nhạy cảm, và ức chế sự tiết histamine từ dưỡng bà màng bụng của chuột
cống. T ên động vật thí nghiệm, không thấy có t c dụng kh ng ch line gic
h ặc ức chế thụ thể a 1-adrenergic.
Hơn nữa, không thấy có t c dụng an thần h ặc c c t c dụng kh c t ên hệ
thần kinh t ung ương. Nghiên cứu t ên l ài chuột cống về sự hân bố ở mô
của Fex fenadine có đ nh dấu, ch thấy thuốc này không vượt qua hàng à
máu-não.

Fexofenadine