Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam từ 2006 đến 2015

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN HC

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CHứC NĂNG MũI XOANG ĐIềU TRị BệNH
VIÊM MũI XOANG MạN TíNH TạI BệNH VIệN ĐA KHOA
TỉNH Hà NAM Từ 2006 ĐếN 2015
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: CK. 62725305

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Tun Cnh

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng
Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa
phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà
Nam đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh - người thầy, nhà khoa học đã tận

tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Các Thầy, Cô là
những nhà khoa học đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng
như đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Vô cùng biết ơn sự quan tâm, động viên của gia đình và những người thân
yêu, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè đã giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Nguyễn Văn Học


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Học, học viên chuyên khoa 2 khóa XXVII Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Học

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CD

Cuốn dưới

CG

Cuốn giữa

CH

Chỉnh hình

CT

CT.scaner

LTMX

Lỗ thông mũi xoang

MKG

Mở khe giữa

MX

Mũi xoang

NM

Niêm mạc

NSCNMX

Nội soi chức năng mũi xoang

NSMX

Nội soi mũi xoang

NSXH

Nội soi xoang hàm

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

PTNSCNMX

Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

TMH

Tai mũi họng

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VMX MT

Viêm mũi xoang mạn tính

VX

Viêm xoang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tình hình phẫu thuật nội soi chức năng trên thế giới và ở Việt Nam. ... 3
1.1.1. Trên thế giới. .................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam. ..................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu xoang ...................................................................................... 4
1.3. Giải phẫu vách mũi xoang. ..................................................................... 9
1.3.1. Xương cuốn. ..................................................................................... 9
1.3.2. Các khe trên vách mũi xoang. ........................................................ 10
1.4. Chức năng sinh lý của xoang ................................................................ 14
1.4.1. Sự thông khí. .................................................................................. 14
1.4.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang. ............................................... 14
1.4.3. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang .................................. 16
1.4.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn ........................................... 17
1.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang. ....................................................... 17

1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán VMXMT của EPOS 2012. ............................... 18
1.7. Phẫu thuật NSMX ................................................................................. 19
1.7.1. Nguyên lý của phẫu thuật. .............................................................. 19
1.7.2. Các type của phẫu thuật nội soi chức năng .................................... 20
1.7.3. Chuẩn bị bệnh nhân. ....................................................................... 22
1.7.4. Chỉ định và chống chỉ định ............................................................ 22
1.7.5. Tai biến và di chứng. ...................................................................... 23
1.7.6. Chăm sóc sau mổ............................................................................ 24
1.8. Vai trò của chụp CLVT trong phẫu thuật NSCNMX. .......................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 26


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. .................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ........................................................................ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ....................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ....................................................................... 27
2.2.3. Các thông số nghiên cứu. ............................................................... 27
2.2.4. Các bước tiến hành. ........................................................................ 31
2.2.5. Phương tiện. ................................................................................... 32
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu. ..................................................................... 33
2.2.7. Xử lý số liệu. .................................................................................. 33
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu. ...................................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của VMXMT ................... 34
3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 34
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng. ........................................................................ 38
3.1.3. Triệu chứng thực thể. ..................................................................... 41
3.1.4. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 42

3.1.5. Thuốc sử dụng trước khi phẫu thuật. ............................................. 43
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................. 44
3.2.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm........................................ 44
3.2.2. Các phẫu thuật nội soi. ................................................................... 44
3.2.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật. ................................................... 45
3.2.4. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật. ................................................... 46
3.2.5. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 47
3.2.6. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng .......................... 47
3.2.7. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể qua nội soi. ...... 49
3.2.8. Tái phát ........................................................................................... 52


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của VMXMT. .................. 53
4.1.1. Đặc điểm chung. ............................................................................. 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng. ........................................................................ 54
4.1.3. Triệu chứng thực thể. ..................................................................... 56
4.1.4. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 57
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật NSCNMX ............................................... 58
4.2.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm....................................... 58
4.2.2. Phẫu thuật. ...................................................................................... 59
4.2.3. Các tai biến trong và sau phẫu thuật. ............................................. 59
4.2.4. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 60
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố BN theo giới.................................................................. 35

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp. ........................................ 36

Bảng 3.3:

Phân bố theo thời gian mắc bệnh. ............................................... 37

Bảng 3.4:

Triệu chứng cơ năng chính. ........................................................ 38

Bảng 3.5:

Triệu chứng của ngạt mũi. .......................................................... 39

Bảng 3.6:

Tính chất chảy mũi. .................................................................... 39

Bảng 3.7:

Mức độ đau nhức vùng mặt. ....................................................... 40

Bảng 3.8:

Tính chất ngửi kém. .................................................................... 41

Bảng 3.9:

Kết quả thăm khám nội soi ......................................................... 41

Bảng 3.10: Hình ảnh tổn thương trên phim CT. ........................................... 42
Bảng 3.11: Sử dụng thuốc của bệnh nhân trước mổ. .................................... 43
Bảng 3.12: Các loại phẫu thuật nội soi .......................................................... 44
Bảng 3.13: Các tai biến trong và sau phẫu thuật ........................................... 46
Bảng 3.14: Thời gian điều trị sau phẫu thuật. ............................................... 46
Bảng 3.15: Bệnh nhân khám lại sau mổ ........................................................ 47
Bảng 3.16: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng ngạt mũi ....................... 47
Bảng 3.17: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng chảy mũi ...................... 48
Bảng 3.18: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng đau đầu ......................... 48
Bảng 3.19: Bảng đánh giá mức độ rối loạn ngửi........................................... 49
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi mũi xoang sau mổ .......... 49
Bảng 3.21: Tỷ lệ tái phát thời gian theo dõi sau phẫu thuật theo tuổi. ......... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi. ................................................................ 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm. .................................. 44
Biểu đồ 3.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật ................................................ 45


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang Theo Legent ......................... 5
Hình 1.2: Sơ đồ lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm. ........ 6
Hình 1.3: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial .............................. 7
Hình 1.4: Tế bào Onodi .................................................................................... 8

Hình 1.5: Sơ đồ phức hợp lỗ-ngách. ............................................................... 12
Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang ..................................................... 13
Hình 1.7: Chuyển động của hệ thống lông nhầy trong xoang ........................ 15
Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán ............................. 16
Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang ................ 17
Hình 1.10: Cơ chế bệnh sinh viêm xoang ...................................................... 18
Hình 2.1: Bộ nội soi Tai mũi họng và dụng cụ phẫu thuật ............................. 32


DANH MụC ảNH
Ảnh 3.1: Hình ảnh hốc mũi trái ....................................................................... 50
Ảnh.3.2: Hình ảnh nội soi mũi trái sau .......................................................... 50
Ảnh 3.3: Hình ảnh nội soi hốc mũi phải ......................................................... 51
Ảnh.3.4: Hình ảnh nội soi mũi phải ................................................................ 51
Ảnh.3.5: Hình ảnh nội soi mũi trái.................................................................. 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang kéo dài trên 12
tuần, đây là bệnh lý hay gặp trong chuyên ngành Tai-Mũi-Họng, bệnh có thể
gặp cả ở người lớn và trẻ em. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm
cho tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng
tới sức khỏe và khả năng học tập, lao động. Đặc biệt là chức năng ngửi, thở
của người bệnh [1],[2],[3]. Theo Loboinski, ở châu Âu ước tính khoảng 5%
dân số bị viêm xoang mạn tính [4],[5]. Kaliner MA.báo cáo năm 1997 rằng
viêm xoang mạn tính gặp gần 15% dân số Mỹ (khoảng 30 triệu người). Adam
và cộng sự thống kê viêm đa xoang mạn tính là nguyên nhân của 12 triệu lượt
khám bệnh và 70 triệu ngày nghỉ việc hàng năm ở Mỹ [6].

Về cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm xoang mạn tính(VXMT) chủ yếu
dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn do đó phương pháp điều trị ngoại khoa còn
nặng về giải quyết bệnh tích trước mắt, mục đích của phẫu thuật là loại bỏ hệ
thống niêm mạc xoang, bao gồm cả phần bệnh tích và phần lành và dẫn lưu
dịch tiết qua khe dưới.
Ngày nay nhờ vào tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học của niêm mạc
mũi xoang, lỗ thông mũi xoang và những thay đổi căn bản trong quan điểm về
cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang, nên một phương pháp mới trong điều trị
ngoại khoa bệnh lý mũi xoang đã ra đời, đó là phẫu thuật nội soi chức năng
mũi xoang (NSCNMX).
Đến năm 1967, Messerlinger đã hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật
nội soi mũi xoang đã làm thay đổi hẳn những nhận định về hoạt động hệ thống
niêm dịch lông chuyển của mũi xoang và sinh bệnh học của viêm mũi xoang
mạn tính. Phẫu thuật NSCNMX ra đời trong điều trị bệnh lý viêm xoang mạn
tính là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý này [8],[9],[10],[11]. Kết


2

quả thành công của phương pháp phẫu thuật này có thể đạt tới 80% nếu được
chẩn đoán và điều trị hợp lý [12],[13].
Sự ra đời của phẫu thuật NSCNMX sớm chứng tỏ được tính ưu việt của
nó so với phương pháp phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý mũi xoang
mạn tính, về nguyên lý của phẫu thuật này là đã chú trọng đến việc bảo tồn và
tạo điều kiện phục hồi chức năng sinh lý của hệ thống niêm mạc mũi xoang
sau mổ, nhằm đưa các xoang trở lại trạng thái dẫn lưu bình thường. Nhờ đó
mà phẫu thuật NSCNMX đã đem lại kết quả khả quan và ngày càng trở thành
một phương pháp điều trị được lựa chọn, nhanh chóng phát triển rộng khắp
thế giới. Ở Việt Nam ngoài các bệnh viện lớn như Viện TMH trung ương,
Trung tâm TMH TPHCM… các bệnh viện tuyến tỉnh đã ứng dụng và phát

triển mạnh mẽ về phẫu thuật NSCNMX đã đạt được kết quả tốt.
Tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam ứng dụng
NSMX vào khám và điều trị từ năm 2004 có sự giúp đỡ của các chuyên gia
bộ môn TMH trường đại học y Hà Nội và bệnh viện TMH trung ương. Từ
năm 2006 cho tới nay chúng tôi đã tự khám và phẫu thuật NSCNMX cho
nhiều người bệnh đạt kết quả tốt.
Để đánh giá sự phát triển và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức
năng mũi xoang điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hà Nam từ 2006 đến 2015" với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của viêm mũi
xoang mạn tính.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang điều
trị viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình phẫu thuật nội soi chức năng trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Trên thế giới:
NSMX chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1901 bởi
Hirchrmann ông đã cải tiến ống soi bàng quang của Nitze để khám hốc mũi
và NSXH qua ổ răng. Năm 1925, Maltz phát hiện nội soi xoang là một
phương pháp chẩn đoán bệnh lý XH, ông đã mô tả kỹ thuật nội soi để vào XH

bằng 2 đường qua khe dưới và qua hố nanh [14]. Năm 1951 Hopkins đã tìm
ra phương thức truyền ánh sáng lạnh trong ống dài thay thế cho hệ thống kính
hội tụ của Nitze. Ông đã dùng ống soi xoang và ông ghép nhiều thấu kính để
truyền ánh sáng. Trong những năm 60-70 của thế kỷ 20, sự phát triển vượt
bậc của công nghệ chế tạo dụng cụ quang học đã tạo tiền đề cho nội soi phát
triển mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi. Cho đến năm 1967
Meserklinger [15] ở Áo, Wigand [16] ở Đức đã đề xuất và hoàn thiện đầy đủ
kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm bằng 2
đường phối hợp qua hố nanh và qua khe dưới. Đến năm 1978, khi
Messerklinger (Áo) và Terier (Thụy Sỹ) cùng độc lập công bố các công trình
của mình về phẫu thuật mũi - xoang dưới sự dẫn đường của ống nội soi thì
phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang mới thực sự ra đời và phát triển
nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984 phẫu thuật mới
được D. w. Kennedy áp dụng và phát triển [17].


4

1.1.2. Ở Việt Nam:
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang chỉ mới được áp dụng
từ đầu thập kỷ 90 ở miền Nam và năm 1993 ở miền Bắc, tại các cơ sở lớn có
sự giúp đỡ của các chuyên gia. Bùi Minh Đức đã nhấn mạnh vai trò của nội
soi trong chẩn đoán các bệnh mũi - xoang [18],[19]. Năm 1998 nhà xuất bản
Y học đã xuất bản cuốn sách"Phẫu thuật nội soi chức năng xoang"của Nguyễn
Tấn Phong, một tài liệu đầy đủ và thị phạm đầu tiên của việt nam về vấn đề
này [22]. Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang đã nêu rõ vai trò của phẫu thuật
nội soi chức năng mũi xoang trong một số bệnh lý mũi xoang [20],[21]. Võ
Văn Khoa cũng đã đề cập tới nội soi xoang hàm trong luận án tiến sĩ Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học trong viêm xoang mạn tính [6]. Nghiêm

Thị Thu Hà trong luận văn thạc sĩ y học đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội
soi trong chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính [23]. Phạm Kiên Hữu trong
luận văn tiến sĩ đã nghiên cứu phẫu thuật NSMX qua 213 trường họp mổ tại
bệnh viện nhân dân Gia Định [24]. Và Võ Thanh Quang năm 2004 bảo vệ
thành công luận văn tiến sĩ"Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm xoang
mạn tính qua PTNSCNMX”. Cho đến nay, phẫu thuật NSCNMX đã được sử
dụng tương đối rộng rãi trong điều trị ngoại khoa đối với phần lớn các bệnh lý
mũi xoang ở nhiều tỉnh và thành phố lớn trong cả nước.
1.2. Giải phẫu xoang
1.2.1. Sơ lược giải phẫu xoang hàm:
Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày của mỏm tháp xương hàm
trên, có thể coi xoang hàm giống hình tháp 3 mặt, 1 đáy và 1 đỉnh.


5
2

3
1

12
111
31
111
111
111
111
111
111
311

111
111
4
5
111
111
1. Mảnh thủng
2. Mảnh đứng
4. Lỗ thông xoang hàm 5. Xoang hàm

3. Hốc mắt

Hỡnh 1.1. S xoang hm v l thụng xoang Theo Legent [25].
1.2.1.1. Cỏc mt ca xoang hm:
Mt trờn: Tng ng vi sn ca mt. Chy t sau ra trc cú rónh v
ng di mt.
Mt trc: Lừm vo, lừm ny tng ng vi h nanh, phn trờn ca
mt ny g lờn to bi ng trờn mt, mt ny l mt phu thut trong cỏc
phu thut xoang kinh in.
Mt sau: L mt chõn bm hm liờn quan ti h chõn bm hm, i
trong mt ny cú dõy thn kinh rng sau.
1.2.1.2. ỏy xoang hm:
ỏy xoang hm ng vi mt ngoi ca hc mi. ỏy xoang chia lm
hai phn: Phn di v phn trờn.
Phn di: Mng c cu to bi mm hm ca xng cun di v
mm hm xng khu cỏi khp li vi nhau.
Phn trờn: Cú l thụng ca xoang hm vựng tng ng vi cỏc khuyt
xng nm gia chõn bỏm ca xng cun di v mm múc ch cú niờm
mc che ph. Phn trờn cú ng l t i t trờn xung.

6

Các bờ của đáy:
- Bờ trên của đáy xoang: Chạy dọc theo bờ trên của xoang hàm. Nó gồ
lên bởi 1 hoặc 2 chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm của mặt trong
của xương hàm trên.
- Bờ trước của đáy xoang: Nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và
sâu đôi khi rất hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.
- Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là
sàng mũi. Bờ này liên quan với răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Ta hay gặp các
chân của răng hàm lớn này tạo thành những phần lồi vào trong lòng xoang.
1.2.1.3. Đỉnh của xoang:
Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm.
1.2.1.4. Lỗ xoang hàm:
Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần cấu trúc
của hệ thống mê đạo sàng. Ống này cấu tạo ở phía trên là thành dưới bọt sàng,
phía dưới là phần hàm của mỏm móc. Trong tư thế bình thường đầu để thẳng thì
lỗ này nằm ở 1/4 sau - trên, tức là ở góc sau của xoang.
2
1
3
4
5
6

1.Bãng sµng.
4.Mám mãc.

2.V¸ch ng¨n.

5. Cuèn dưíi.

3.Cuèn gi÷a.
6. Xoang hµm

Hình 1.2. Sơ đồ lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm.
Theo Klossek [26]


7

Do đó, cơ chế dẫn lưu sinh lý của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ
đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. Ống này dài khoảng 6-8mm,
rộng 3- 5mm, đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ - ngách [27] là ngã tư
thông thương giữa các xoang trán, sàng, hàm, hốc mũi. Lỗ thông xoang có ý
nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang, nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản
trở sự dẫn lưu của xoang, rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm
xoang [28],[29].
1.2.1.5. Xoang sàng:
Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3- 4 cm chiều cao trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang.

Hình 1.3: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [30]
Liên quan của khối sàng như sau:
+ Thành ngoài: Liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
+ Thành trong: liên quan với cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu.
+ Thành trên: Phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xương hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.

8

+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
Phân loại theo Ballenger [31]: Hệ thống sàng có hai loại
- Hệ thống xoang sàng chính thống: Gồm có hai nhóm sàng trước và
sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảng nền gồm nhiều tế bào sàng đổ
vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưói.
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau
Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm, Trong trường hợp này dây
thần kinh thị giác có thể lõm sát thành bên của tế bào Onodi.
- Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách
phân loại của Legend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,
sàng-hàm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai xương cùng một
lúc (sàng trán bướm).

Hình 1.4: Tế bào Onodi [32]


9

1.2.1.6. Xoang trán:
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình

tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh.
+ Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày.
+ Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
+ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
+ Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.1.7. Xoang bướm:
Là một hốc rỗng nằm trong thân xương bướm, hình hộp kích thước rất
thay đổi. Có hai xoang phải và trái ngăn cách nhau bởi một vách xương. Lỗ
xoang bướm nằm ở mặt trước, cao hơn sàn xoang 10-15mm, đổ vào hốc mũi
qua ngách bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi.
1.3. Giải phẫu vách mũi xoang.
Những hiểu biết về giải phẫu của vách mũi xoang và hệ thống các
xoang liên quan của vùng này sẽ giúp cho kỹ thuật chuẩn đoán bằng nội soi
và điều trị cũng như các chỉ định phẫu thuật.
1.3.1. Xương cuốn:
Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm: Xương cuốn
dưới, xương cuốn giữa, xương cuốn trên, đôi khi có xương cuốn thứ tư ở bên
trên xương cuốn trên.
- Xương cuốn dưới là một xương độc lập. Đây là xương cuốn dài nhất
nhưng chiều cao thì lại thấp hơn xương cuốn giữa.


10

- Xương cuốn giữa có đoạn dài 1/3 hay 1/4 đi chéo lên trên và ra sau,
phần còn lại đi xuống dưới. Những xương cuốn sàng còn lại thường nằm sát
nhau đi theo chiều từ trên xuống dưới và ra sau, các xương cuốn này xếp từ

dưới lên trên và hơi so le với nhau.
1.3.2. Các khe trên vách mũi xoang:
Niêm mạc mũi xoang ngoài chức năng sinh lý của nó, còn tham gia vào
cấu tạo hình dạng của vách mũi xoang. Chỉ sau khi được phủ bởi lớp niêm
mạc thì các khe rãnh trên vách mũi xoang mới hình thành và liên quan với
nhau. Cũng tương tự như vậy sau khi xoang hàm và các khe rãnh của hốc mũi
được bao phủ niêm mạc thì vùng Fontanell mới hình thành và hình thái của
nó cũng chỉ hình thành sau khi nó được bao phủ niêm mạc.
Các khe và rãnh trên vách mũi xoang không chỉ phụ thuộc vào lớp
niêm mạc mạc bao phủ đến tận bờ thành các khe rãnh này mà còn phụ
thuộc vào độ rộng của niêm mạc lót trong lòng khe này và tính chất bệnh lý
học của nó nữa.
1.3.2.1. Mỏm móc
Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều
cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể coi là một
xương xoăn phụ bao gồm phần xương chính và một mảnh nền. Mảnh nền của
mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước, đó là các
xoang mỏm móc và các xoang đường mũi.
Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sau chiều cong của
nó. Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong
phẫu thuật mở đường mũi giữa [33],[34].


11

1.3.2.2. Rãnh bán nguyệt
Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe giữa đi qua rãnh bán
nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh
nằm phía dưới trước rãnh bán nguyệt. Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh
bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có

thể coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa
bóng sàng và phần nằm ngang của chân cuốn giữa, tức là đoạn này ôm lấy
bóng sàng.
1.3.2.3. Phễu sàng
Là một khe có ba mặt liên quan nằm trên vách mũi xoang và liên quan
mật thiết với nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm
móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xương giấy và có sự tham gia của
mỏm trán của xương hàm.
1.3.2.4. Phức hợp lỗ - ngách (PHLN)
Những công trình nghiên cứu của Messerklinger (1982) [35] cho thấy
rằng khi hai lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với nhau thì sẽ xảy ra rối loạn cục
bộ của quá trình thanh thải lông nhầy, gây nên ứ đọng xuất tiết và tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn ngay cả khi lỗ thông xoang không bị tắc. về mặt giải phẫu
PHLN là giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc,
gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang
hàm xoang trán và xoang sàng trước [33],[36].


12

1. Xoang trán

2. Xoang sàng

3. Xoang hàm

4. Ngách trán

5. Bóng sàng

6. Phễu sàng

7. Lỗ xoang hàm

8. Cuốn giữa

9. Ngách giữa

10. Rãnh bán nguyệt 11. Mỏm móc
Hình 1.5. Sơ đồ phức hợp lỗ-ngách.

(Theo G.w. Facer và E.B.Kem: Head&Neck Surgery- Otolaryngology,
Lippincott Company, 1993)
Đây có thể coi là vùng ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi,
bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và dẫn đến
viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế
sinh bệnh viêm xoang và trong nguyên lý của phẫu thuật nội soi chức năng
mũi xoang [33],[34].
1.3.2.5. Mạch máu và thần kinh của mũi:
Động mạch:
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt) và hệ
cảnh ngoài (ĐM hàm trong).


13

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang [30]
+ ĐM sàng trước (nhánh ĐM mắt), đi trong một ống xương sát nền sọ,
nằm giữa các TB sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa mũi trước 7 cm [33].
ĐM sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mổ vào các xoang sàng, vì thế đây

được coi là giới hạn trên của phẫu thuật mở xoang sàng.
+ ĐM sàng sau (nhánh ĐM mắt), và ĐM bướm - khẩu cái (nhánh của
ĐM hàm trong), ít bị tổn thương trong phẫu thuật.
+ Ý nghĩa lâm sàng giải phẫu mạch máu vùng sàng hàm.
Vùng động mạch sàng đi qua là vùng rất trọng yếu vì vậy các chấn
thương, chảy máu, tổn thương màng cứng và các biến chứng do phẫu thuật
nội soi thường xảy ra ở vùng này [36].
Trong trường họp chấn thương nền sọ, đường vỡ hay gặp ở nơi trần
sàng tiếp xúc với thành bên hố khứu giác. Mảnh xương sắc bị vỡ có thể làm
thủng cả màng cứng ở vùng này gây rò dịch não tuỷ.
Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
Thần kinh: - Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác
là các nhánh của dây mắt và bướm - khẩu cái (V2).


14

1.4. Chức năng sinh lý của xoang
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là các tế bào nhu mô, tế
bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [33],[37]. Các tế bào lông chuyển có trên bề
mặt khoảng 100-200 lông chuyển động liên tục từ trước ra sau, gồm hai pha
chủ động và một pha nghỉ, quan sát của Messeklinger [38] cho thấy sự
chuyển động này tạo nên những làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt
từ trước ra sau (ở hốc mũi) và về phía lỗ thông xoang ở các xoang tạo ra hoạt
động thanh thải của hệ thống lông nhầy.
1.4.1. Sự thông khí:
Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố.
- Kích thước của lỗ Ostium.
- Đường dẫn lưu từ lỗ Ostium vào hốc mũi.

1.4.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang.
Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng:
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm
dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,
vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của
lỗ Ositum, đặc biệt là các khe sàng như: Vùng phễu sàng (nơi các lỗ của
xoang tập trung để đổ vào hốc mũi).
Sự vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm.
Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao [33],[34]. Niêm dịch
vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên phía trên, dọc
theo trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.