Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim và hình thái dụng cụ sau bít thông liên thất qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
..........***..........

PHẠM THU THỦY

§¸NH GI¸ Sù BIÕN §æI H×NH TH¸I, CHøC N¡NG TIM
Vµ H×NH TH¸I DôNG Cô SAU BÝT TH¤NG LI£N THÊT QUA DA
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: NT60720140

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội,
tôi đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
- Bộ môn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội.

- Viện Tim mạch quốc gia, Trung tâm tim mạch trường ĐHY Hà Nội.
- Tập thể các anh chị nhân viên phòng cathlab của hai bệnh viện.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS
Nguyễn Lân Hiếu. Người thầy giản dị, nhiệt tình đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo
cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý
báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm nội trú – Quãng thời gian vô giá với mọi bác sỹ.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia
đình đặc biệt là mẹ yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày
tháng qua.
Hà Nội, tháng 10 năm 2014
Phạm Thu Thủy


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thu Thủy, học viên Bác sỹ nội trú khóa 36, chuyên
ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn lớnàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2014
Người viết cam đoan

Phạm Thu Thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BAV

: Blốc nhĩ thất

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

EF

: Phân số tống máu

NYHA

: Hội tim mạch New York

SÂT

: Siêu âm tim

APMVSDO

: Amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder

AMVSDO

: Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder

Qp

: Lưu lượng máu qua động mạch phổi

Qs

: Lưu lượng máu qua động mạch chủ

Rp

: Sức cản hệ mạch phổi

Rs

: Sức cản mạch hệ thống

TLT

: Thông liên thất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1.Giản lược giải phẫu và sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất...................... 3
1.1.1 Giải phẫu dị tật thông liên thất ứng dụng trong thực hành lâm sàng .. 3
1.1.2. Sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất .................................................. 6
1.2. Siêu âm tim và thông tim trong chẩn đoán thông liên thất ................... 9
1.2.1. Siêu âm tim: ................................................................................... 9
1.2.2. Thông tim..................................................................................... 12
1.3.Các phương pháp điều trị thông liên thất ............................................ 14
1.3.1 Điều trị nội khoa ........................................................................... 14
1.3.2 Điều trị ngoại khoa ...................................................................... 15
1.3.3 Điều trị đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông
.................................................................................................... 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 31

2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu. ............................. 31
2.2.3. Các bước tiến hành ...................................................................... 32
2.2.4. Quy trình tiến hành đo các thông số trên siêu âm tim .................. 33
2.2.5. Quy trình can thiệp bít TLT qua da ............................................... 35
2.2.6. Qui trình tiến hành đo sự biến đổi hình thái dụng cụ theo thời gian
bằng phương pháp soi, chụp dưới màn huznh quang .................. 38
2.2.7. Các loại máy được sử dụng trong nghiên cứu .............................. 40


2.4. Tiêu chuẩn đánh giá thủ thuật thành công ......................................... 40
2.5. Xử lí số liệu ......................................................................................... 41

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 42
3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................... 42
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu: ........... 42
3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 43
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 43
3.2.2. Các đặc điểm trên điện tâm đồ .................................................... 44
3.2.3 Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực:................................. 44
3.2.4 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim trước thủ thuật ....... 45
3.2.5. Đặc điểm về về dụng cụ bít TLT ................................................... 46
3.3 Kết quả điều trị ngắn hạn sau đóng TLT bằng dụng cụ qua đường ống
thông ................................................................................................. 48
3.3.1 Đánh giá hiệu quả tức thời ........................................................... 48
3.3.2 Đánh giá hiệu quả ngắn hạn sau bít TLT ....................................... 48
3.4. Sự biến đổi hình thái dụng cụ bít TLT ................................................. 53
3.4.1 Biến đổi hình thái theo thời gian ................................................... 54
3.4.2 Biến đổi hình thái theo nhóm tuổi ................................................ 55
3.4.3. Biến đổi hình thái dụng cụ theo các thông số hãng sản xuất ........ 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 58

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................... 58
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........ 58
4.1.2 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng ................................................. 59
4.1.3 Bàn luận về các đặc điểm trên điện tâm đồ ................................... 60


4.1.4 Bàn luận về các đặc điểm trên siêu âm tim ................................... 60
4.2 Bàn luận về kết quả can thiệp đóng TLT............................................. 64
4.2.1 Các tiêu chuẩn đánh giá thành công thủ thuật trên siêu âm tim .... 64
4.2.2 Bàn luận về tỷ lệ thành công của thủ thuật ................................... 64
4.2.3 Bàn luận về các thông số huyết động sau đóng TLT phần quanh màng 65
4.3. Bàn luận về biến đổi sớm của dụng cụ sau bít TLT .............................. 66
4.3.1 Bàn luận biến đổi hình thái theo thời gian .................................... 66
4.3.2 Bàn luận về biến đổi hình thái dụng cụ theo nhóm tuổi ................ 67
KẾT LUẬN ................................................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ rối loạn nhịp sau bít TLL quanh màng bằng dụng cụ ............. 25
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện .............................................. 42
Bảng 3.2: Đặc điểm lỗ TLT phần quanh màng trên siêu âm qua thành ngực 44
Bảng 3.3: Các thông số siêu âm cơ bản trước thủ thuật đóng TLT ............... 45
Bảng 3.4 Kết quả đóng TLT quanh màng ..................................................... 48
Bảng 3.5: Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian........................................... 48
Bảng 3.6 Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim ................. 49
Bảng 3.7: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm tuổi ≤ 6 tuổi .......... 50
Bảng 3.8: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm từ 7 đến 16 tuổi ... 50
Bảng 3.9: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm ≥ 17 tuổi ............... 51

Bảng 3.10: Thay đổi mức độ hở van ba lá trước và sau can thiệp................. 51
Bảng 3.11: Thay đổi mức độ hở van hai lá trước và sau can thiệp ............... 52
Bảng 3.12: Thay đổi mức độ hở van ĐMC trước và sau can thiệp ............... 52
Bảng 3.13: Biến đổi các thông số hình thái theo thời gian ............................ 54
Bảng 3.14: Biến đổi các tỷ lệ theo thời gian giữa các lần tái khám ................ 54
Bảng 3.15: Mức độ thay đổi của các tỷ lệ theo thời gian và nhóm tuổi......... 55
Bảng 4.1: Tuổi trung bình bệnh nhân qua các nghiên cứu ............................ 58
Bảng 4.2. So sánh kích thước lỗ TLT của các nghiên cứu khác nhau ............. 61
Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công trong các nghiên cứu trên thế giới ..................... 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................ 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................ 43
Biểu đồ 3.3: Các rối loạn trên điện tâm đồ .................................................... 44
Biểu đồ 3.4: Mức độ hở van tim trước bít TLT .............................................. 46
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ dụng cụ của các hãng sử dụng trong nghiên cứu .............. 47
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa mức độ nở và mức độ oversize của dụng cụ . 57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất ........................................ 4
Hình 1.2 Hình ảnh sa lá vành phải của động mạch chủ vào buồng thất phải.......... 6
Hình 1.3: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng trên
siêu âm 2D. ................................................................................. 11
Hình 3.1: Hình minh họa cách thức đo dụng cụ ............................................ 53
Hình 3.2: Dụng cụ bít TLT thời điểm thả và tái khám 6 tháng .............................. 56

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất là dị tật tim bẩm sinh thường gặp nhất. Dị tật này xuất
hiện ở 50% các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 42 trẻ
trong 10.000 trẻ sinh sống ở Mỹ [1], [2],[3] .Về mặt giải phẫu, thông liên thất
được chia thành bốn thể trong đó thông liên thất phần màng hay gặp nhất
chiếm khoảng 75%. Sinh lý bệnh của các lỗ thông liên thất khác nhau phụ
thuộc chủ yếu vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch phổi. Sự tồn tại của
luồng thông trái phải bất thường trong tim này có thể gây hậu quả nặng nề
như suy tim, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger. Do vậy, mọi lỗ
thông liên thất cần được sàng lọc, theo dõi và đóng vào thời điểm thích hợp
khi có chỉ định.
Lịch sử phát triển của điều trị đóng lỗ thông liên thất bắt đầu từ năm
1955 khi ca phẫu thuật tim hở vá lỗ thông liên thất đầu tiên được tiến hành
với hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể. Trong suốt sáu mươi năm qua, phẫu
thuật vẫn luôn là phương pháp kinh điển, đặc biệt không thể thay thế trong
những trường hợp thông liên thất có các dị tật tim khác đi kèm, dạng thông
liên thất thể dưới đại động mạch hay thông liên thất phần buồng nhận.
Nhờ sự phát triển của tim mạch can thiệp, một số bệnh nhân thuộc thể
thông liên thất phần cơ và phần màng đã được điều trị qua đường ống thông.
Sau hơn 20 năm kể từ ca đóng lỗ thông liên thất qua da đầu tiên, kỹ thuật này
ngày càng phát triển và bước đầu đã chứng minh được hiệu quả với tỷ lệ đóng
kín lỗ thông cao, ít biến chứng, tránh một cuộc đại phẫu thuật nhất là nhóm
bệnh nhân nhỏ tuổi, thấp cân.
Với phương pháp can thiệp này, cần xác định hiệu quả thực sự sau
đóng lỗ thông qua đánh giá kích thước và chức năng các buồng tim cũng như
ghi nhận các biến chứng gây bởi dụng cụ. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trưởng

2

thành, sau đóng lỗ thông liên thất về mặt cơ học, kích thước và chức năng tim
liệu có hồi phục sau một thời gian dài tăng tiền gánh, có hay không sự thay
đổi của mức độ hở van tim. Về biến chứng liên quan đến dụng cụ, các nghiên
cứu trên thế giới đã ghi nhận sự xuất hiện các rối loạn nhịp mà nguy hiểm
nhất là rối loạn nhịp thất và BAV [4]. Sự nở của dụng cụ nhớ hình chèn ép
vào đường dẫn truyền được giả thuyết là nguyên nhân của biến chứng này.
Hiện nay, việc đánh giá biến chứng muộn của các dụng cụ bít đang là lĩnh vực
được quan tâm trong can thiệp tim bẩm sinh. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài
“Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim và hình thái dụng cụ sau
bít thông liên thất qua da”với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá sự biến đổi hình thái và chức năng tim sau bít thông liên
thất qua da bằng siêu âm Doppler màu tim.

2.

Mô tả sự biến đổi hình thái theo thời gian của dụng cụ bít ống động
mạch dùng trong đóng thông liên thất qua da.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Giản lƣợc giải phẫu và sinh lý bệnh dị tật thông liên thất
1.1.1 Giải phẫu dị tật thông liên thất ứng dụng trong thực hành lâm sàng
Theo y văn, có nhiều cách phân loại lỗ TLT. Tuy nhiên về phương

diện giải phẫu ứng dụng người ta có thể chia TLT làm 4 loại chính đó là [5],
[6], [7], [8]:
- TLT phần màng ( TLT phần quanh màng, TLT dưới van động mạch chủ)
- TLT phần cơ
- TLT phần buồng nhận
-TLT dưới van động mạch phổi ( TLT phần phễu, TLT dưới hai đại
động mạch, TLT phần nón)
Những mô tả này áp dụng cả trong trường hợp TLT là dị tật đơn độc
hoặc phối hợp với các dị tật khác (hình 1.1)


4

Hình 1.1 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất

*Thông liên thất phần cơ:
Thông liên thất (TLT) phần cơ chiếm khoảng 10-15 % trong nhóm
thông liên thất. Vị trí của thể thông liên thất này nằm dọc theo phần nối giữa
vách liên thất và thành tự do thất phải ( TLT phần bờ), phần trung tâm hoặc
đỉnh của vách liên thất. TLT phần cơ kích thước nhỏ khá thường gặp trong
nhóm trẻ sinh non. TLT phần cơ mà vị trí lỗ thông nằm vùng giữa của vách
liên thất thì tỷ lệ đóng tự nhiên cao hơn các vị trí TLT phần cơ khác. Một số
trường hợp gặp dạng TLT phần cơ thể sàng ( Swiss cheese)[3], [9]. Ảnh
hưởng lên huyết động của dạng này tương tự như tổn thương một lỗ kích
thước lớn.
*Thông liên thất phần màng
Phần màng VLT là nơi hội tụ của ba cấu trúc cơ thuộc VLT. Thể TLT
này gọi là “TLT phần quanh màng” vì lỗ này luôn vượt tới một trong ba vùng
khác của VLT, mở về phía bên trái dưới vòng van động mạch chủ (ĐMC) và
vòng van này nằm ở bờ trên lỗ thông. Về phía bên phải có mào trên thất phần

phễu thất phải là bờ trên, vách phễu là bờ trước, vách bè ở bờ dưới và van ba
lá ở phía sau - đó là sự biến đổi hay gặp nhất.
Căn cứ vào khả năng xâm lấn, thường chia TLT phần quanh màng
thành 3 thể nhỏ
Những TLT lấn về phía sau của vách buồng nhận thường được che ở
bên phải bởi lá vách van ba lá mà cột cơ giữa của lá van này nằm ngay trước
lỗ thông[6], [8].


5

Những TLT phát triển về phía cơ bè là hay gặp nhất và trục lớn của nó
dọc theo trục cột cơ giữa của van ba lá.
Sự thay đổi hướng phát triển về phía phễu nằm ở phía trước và trên của
cột cơ đó và đôi khi gây ra một sự lệch hướng của vách phễu trên so với vách
bè (trong tứ chứng Fallot khi nó bị lệch hướng sang phải, còn trong hẹp ĐMC
khi nó bị lệch sang trái).
Trong tất cả các trường hợp đường đi của tổ chức dẫn truyền nhĩ thất
đều như nhau, bó His chạy dọc bờ sau dưới lỗ TLT và càng gần mào của vách
này khi TLT phát triển ra phía buồng nhận, càng xa hơn khi nó phát triển về
phía trước trên (phía vách phễu).
Khi lỗ TLT tiếp giáp lá vách van ba lá, nhận thấy có các thể xơ có
nguồn gốc từ van ba lá tham gia vào quá trình đóng lỗ thông một cách tự
nhiên, trực tiếp hay bởi sự tăng sinh của phình vách, nhất là với các thể TLT
phát triển về phía buồng tiếp nhận hay phía cơ bè.
* Thông liên thất dƣới các động mạch (juxta - arterial defect)
Ít gặp hơn so với TLT quanh màng (từ 5 đến 10%) xảy ra ở các đường
ra tâm thất, ở dưới các van của cả ĐMC và ĐMP.
* Thông liên thất phần buồng nhận:
VLT phần buồng nhận thuộc phần sau trên của VLT liên quan tới các

van nhĩ thất, thể này ít gặp đơn thuần, mà gặp trong thương tổn của bệnh “ống
nhĩ thất chung”. Khi gặp TLT phần buồng nhận đơn thuần phải có sự lớnàn
vẹn của vách nhĩ - thất và vách liên nhĩ, bờ sau của TLT tiếp giáp với lá vách
van ba lá và van hai lá.


6

Dạng lỗ thông này không thể tự đóng. Do vị trí lỗ thông có thể chạm tới
phần dưới đường dẫn truyền nên có thể gặp bất thường trên trục QRS trên
điện tâm đồ, block nhĩ thất thoáng qua có thể tự nhiên hoặc do phẫu thuật.

*Hội chứng Laubry Pezzy
Hội chứng này là TLT dẫn tới biến chứng hở van ĐMC, kiểu TLT hay
gặp ở vùng viễn đông.
Cấu trúc một xoang Valsalva bình thường được tạo thành bởi hai thành
liên tiếp nhau, một bên được tạo bởi thành ĐMC và một bên là chính lá van
ĐMC, như vậy phần thuộc thành ĐMC là thành ngoài của xoang Valsalva và
nó phồng lên trong thì tâm trương dẫn đến sự đóng TLT và chính lá van ĐMC
tạo thành một mảnh “nội mạc” vừa đóng vai trò van ĐMC và bờ tự do của nó
có xu hướng giãn và dầy lên. Khi đầu tâm thu, shunt qua lỗ TLT sẽ thường
xuyên gây sức hút kéo mảnh nội mạc xoang Valsalva về phía lỗ thông, lâu
dần dẫn đến sa lá van tổ chim vào thất trái. Trong thì tâm trương sẽ gây hở
van ĐMC và hở càng nặng khi vòng van càng dãn.

Hình 1.2 Hình ảnh sa lá vành phải của động mạch chủ vào buồng thất phải
1.1.2. Sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất


7

Ảnh hưởng bệnh lý của lỗ thông liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ
thông và sức cản mạch phổi. Hai yếu tố này thay đổi theo thời gian làm biến
đổi theo của các biểu hiện lâm sàng.
*Kích thƣớc lỗ thông
Các lỗ thông nhỏ ( Các lỗ thông hạn chế) với lực cản lớn chỉ cho phép
một luồng thông lưu lượng nhỏ từ trái qua phải ( thông thường dưới 50%
cung lượng thất). Áp lực thất phải lúc này không đổi hoặc tăng nhẹ, áp lực
động mạch phổi và sức cản hệ phổi bình thường, do vậy thể tích nhát bóp thất
trái tăng nhẹ.
Các lỗ thông trung bình ( các lỗ thông tương đối hạn chế). Lúc này
luồng thông trái phải là đáng kể gây tăng nhẹ áp lực thất phải, áp lực động
mạch phổi và sức cản phổi. Lưu lượng luồng thông phụ thuộc chính vào kích
thước lỗ thông. Hậu quả là nhĩ trái, thất trái bị quá tải thể tích lâu ngày gây
triệu chứng của suy tim. Chênh áp giữa hai buồng thất rất lớn trong dạng lỗ
thông này.
Các lỗ thông lớn (Kích thước bằng hoặc lớn hơn đường kính ngang qua
vòng van động mạch chủ) gọi là các lỗ thông không hạn chế. Với lỗ thông
lớn áp lực giữa hai buồng thất gần như cân bằng, hai thất hoạt động như
một buồng tim duy nhất với hai đường ra. Suy tim trái, tăng sức cản mạch
phổi, tăng áp lực động mạch phổi là hậu quả tất yếu của nhóm tổn thương
này[6], [7].
*Thay đổi của sức cản mạch phổi
Sức cản mạch phổi giảm nhanh chóng những tuần đầu sau sinh. Sự
giảm này nhanh hơn ở những trẻ sinh non. Những trẻ có lỗ TLT trung bình
hoặc lớn sự giảm sức cản này có thể chậm đi vài tháng [3].
*Ảnh hƣởng lên tuần hoàn hệ thống


8

Ở bệnh nhân có thông liên thất do tồn tại luồng thông từ hệ chủ sang hệ
phổi, do vậy cung lượng thất trái cần phải tăng lên để đảm bảo lưu lượng máu
ra hệ đại tuần hoàn ở mức bình thường. Sự tăng của cung lượng thất trái phụ
thuộc vào kích thước của luồng thông. Theo qui ước để mô tả mức độ luồng
thông trái phải người ta sử dụng tỉ số lưu lượng qua hệ phổi so với lưu lượng
qua hệ chủ kí hiệu là Qp/Qs.

*Tiến triển tự nhiên của lỗ thông liên thất
- Khoảng 75% các thông liên thất lỗ nhỏ tự đóng trong vòng hai năm đầu
sau khi trẻ ra đời. Các lỗ thông phần cơ được đóng nhờ sự lớn lên của tim và phì
đại của các tổ chức cơ quanh lỗ thông. Các lỗ thông phần màng kích thước nhỏ sẽ
được bít bởi tổ chức phình vách phát triển từ lá vách của van ba lá[10].
Những lỗ thông nhỏ tồn tại đến tuổi trưởng thành thường không gây
hậu quả. Một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân nhóm này mắc viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn hoặc hình hành hở van động mạch chủ.
Tiên lượng tốt với lỗ thông liên thất kích thước nhỏ gồm:
-Luồng thông trái sang phải nhỏ hơn 33% ( Qp/Qs <1.5)
-Không có bằng chứng của giãn thất trái do quá tải thể tích
-Áp lực động mạch phổi bình thường
-Không có hở chủ liên quan đến thông liên thất hoặc không có triệu
chứng lâm sàng.
-Với những lỗ thông trung bình, tiến triển tự nhiên phụ thuộc vào áp
lực động mạch phổi, kích thước và vị trí lỗ thông. Kích thước của lỗ thông có
thể giảm dần theo thời gian và tự đóng tuy tỷ lệ thấp hơn so với nhóm lỗ
thông nhỏ. Với nhóm thông liên thất phần màng có thể hình thành tổn thương


9

hẹp đường ra thất phải thứ phát ( thất phải hai buồng) giúp giảm sự quá tải thể
tích thất trái và bảo vệ giường mao mạch phổi.
Khi áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi nhỏ hơn 50% áp lực đại
tuần hoàn, luồng thông trái phải có thể lớn gây giãn thất trái và có triệu chứng
của suy tim, nhưng nhóm này có thể điều trị bằng thuốc và không gây hậu của
tăng sức cản phổi. Ngược lại khi tỷ lệ trên lớn 50%, bệnh nhân cần được đóng
lỗ thông.
-Với những lỗ thông lớn, lỗ thông gần như không bao giờ tự bít. Nhóm
bệnh nhân này nên được đóng lỗ thông sớm trong năm đầu sau sinh do nguy
cơ tăng sớm của sức cản mạch phổi. Với những bệnh nhân có áp lực động
mạch phổi lớn hơn 70% áp lực tuần hoàn hệ thống chỉ định phẫu thuật không
còn. Với nhóm thông liên thất lỗ lớn ở trẻ mắc hội chứng Down cần phẫu
thuật sớm hơn trong vòng 3-4 tháng tuổi do sự tăng áp phổi không hồi phục
xảy ra sớm hơn[6], [7]
Lỗ thông lớn để muộn không được đóng sẽ gây ra sự tái cấu trúc mao
mạch phổi, những biến đổi mô học chứng minh sự quá sản của lớp nội mạc và
áo giữa dẫn đến tăng sức cản phổi cố định, tăng áp và phì đại thất phải, hậu
quả cuối cùng là đảo chiều luồng thông từ phải sang trái với biểu hiện tím của
bệnh nhân trên lâm sàng. Bệnh cảnh lâm sàng này được gọi tên là hội chứng
Eisenmenger. Điều trị nội khoa ở nhóm này rất ít hiệu quả, bệnh nhân thường
chết trước ba mươi tuổi.[7]
1.2. Siêu âm tim và thông tim trong chẩn đoán thông liên thất
1.2.1. Siêu âm tim:
1.2.1.1. Siêu âm tim trong chẩn đoán thông liên thất


10

Cho đến nay siêu âm tim được coi là phương pháp chẩn đoán không
xâm nhập hữu hiệu nhất trong bệnh TLT.

* Siêu âm tim giúp người thầy thuốc [11]:
- Chẩn đoán xác định dị tật: hình ảnh khuyết một phần vách liên thất
(siêu âm 2D), dòng chảy rối tâm thu khi đặt cửa sổ Doppler ở phía thất phải
của lỗ TLT, đánh giá tổn thương TLT và các dị tật đi kèm.
- Chẩn đoán vị trí của dị tật, đo kích thước lỗ thông, để ứng dụng trong
thủ thuật bít lỗ thông bằng dụng cụ.
- Chẩn đoán các tổn thương phối hợp: hở van nhĩ thất, van ĐMC, phình
vách phần màng (đối với TLT phần quanh màng), các dị tật bẩm sinh khác
của tim.
- Đánh giá ảnh hưởng huyết động của lỗ thông lên tim: đo kích thước
các buồng thất, áp lực ĐMP
* TLT phần quanh màng có thể nhìn được từ nhiều mặt cắt siêu âm tim qua
thành ngực như mặt cắt trục dài, trục ngắn, bốn buồng tim ở mỏm (hình 1.3)
Ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức, lỗ TLT nằm ở gần van ba lá và ngay dưới
van động mạch chủ. Ở mặt cắt trục dài từ mỏm hoặc từ mặt cắt cạnh ức, lỗ
TLT có thể nhìn thấy được ngay dưới van ĐMC. TLT phần quanh màng hầu
như luôn đi kèm hình ảnh phình vách phần màng hoặc có tổ chức “phụ” của
van ba lá tăng sinh (tricuspid tissue tag).
Tác giả Silverman cho biết trong 636 bệnh nhân TLT phần quanh màng
có 61% bệnh nhân có phình vách liên thất phần quanh màng. Có thể nhìn thấy
hình ảnh phình vách thất ngay từ những lần thăm khám siêu âm đầu tiên và
hầu như xác định được trong vòng 6 tháng đầu. Trên 30 tháng theo dõi, các
tác giả nhận thấy có 11% lỗ TLT tự đóng kín, 33% trường hợp giảm đường
kính lỗ thông, chỉ có 11% phải phẫu thuật. 84% trường hợp TLT phải phẫu


11

thuật đóng lỗ thông, 16% giảm được đường kính lỗ thông và chỉ có 2%
trường hợp tự đóng kín lỗ TLT.

Hình 1.3: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng
trên siêu âm 2D.
1.2.1.2 Siêu âm tim đánh giá sau đóng thông liên thất
Để đánh giá sự hồi phục về kích thước và chức năng tim sau đóng lỗ
thông liên thất, các bệnh nhân được tiến hành siêu âm hàng loạt tại thời
điểm trước và các thời điểm sau đóng lỗ thông. Tuy nhiên, số lượng
nghiên cứu còn hạn chế và chủ yếu trên nhóm bệnh nhân được đóng thông
liên thất bằng phẫu thuật.
Một nhóm tác giả Hàn Quốc *12+ tiến hành hồi cứu trên 40 bệnh nhi,
siêu âm tim được tiến hành thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1


12

tháng, 3 tháng và 1 năm kèm đánh giá mức độ hở van hai lá. Kết quả cho thấy
có sự giảm có { nghĩa của đường kính cuối tâm trương thất trái, thể tích cuối
tâm trương thất trái, đường kính và thể tích nhĩ trái cho dù không có sửa van
hai lá. Thời điểm thu nhỏ của nhĩ là 3 tháng sau phẫu thuật còn với kích
thước thất trái co nhỏ muộn hơn trong 1 năm sau mổ.
Hiramatsu và các cộng sự Nhật Bản *13+ nghiên cứu trên 38 trẻ phẫu
thuật vá thông liên thất từ rất khi rất nhỏ cho thấy nhóm trẻ có thể tích
cuối tâm trương thất trái cao 2.5 lần bình thường liên quan đến thời gian
thở máy dài hơn, dùng vận mạch liều cao hơn và thời gian nằm viện lâu
hơn, chức năng tâm thu thất trái thấp hơn và khả năng hồi phục chức năng
tim chậm hơn.
Một nghiên cứu từ những năm 80 [14+ cho thấy sự hồi phục tốt của
kích thước cuối tâm trương thất trái, chỉ số vận tốc thành sau, tỷ lệ nhĩ trái/
gốc động mạch chủ trong giới hạn bình thường của nhóm bệnh nhân độ tuổi
từ 5-20 sau mổ vá thông liên thất theo dõi trong 2-9 năm.

Nghiên cứu theo dõi dọc trên 20 bệnh nhân của nhóm tác giả Ý *15]
cho thấy sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhi được phẫu thuật trước và sau hai
tuổi. Ở nhóm phẫu thuật sau hai tuổi, thể tích cuối tâm trương thất trái, chỉ
số khối cơ thất trái lớn hơn nhóm chứng cho dù sau thời gian theo dõi khá
dài từ 4 -11 năm.
1.2.2. Thông tim
Thông tim là một phương pháp thăm dò chảy máu giúp chẩn đoán xác
định và đánh giá về huyết động trong bệnh TLT. Tuy nhiên kể từ khi phương
pháp siêu âm tim ra đời, chỉ định thông tim hiện chỉ giới hạn trong một số tình
huống nhất định như:


13

* Để xác định chắc chắn về sức cản mạch phổi trong trường hợp TLT
lớn, có tăng áp lực ĐMP ngang bằng áp lực hệ thống
* Để thực hiện test giãn mạch phổi
* Xác định chính xác giải phẫu của một số trường hợp TLT, nhất là khi
có nhiều lỗ thông:
- Vị trí thích hợp để bơm thuốc là thất trái với 3 chỉ số cần thiết:
+ Nghiêng trước trái cùng với nghiêng chếch đầu – chân.
+ Nghiêng trước phải cùng với chếch đầu – chân, 4 buồng
- Đọc phim nghiêng trái là phân tích đầu tiên, góc độ này phản ánh hình
ảnh VLT được tạo ra tùy thuộc vào một mảnh nhỏ ở phía trên và phía dưới
vòng van và một mảnh dài ở phía dưới thẳng góc hơn so với mảnh trên, ở đó
có sự liên kết bởi một góc tù mở về phía dưới và sang phải. Ta cũng có thể
phân biệt hai nhóm dựa vào chụp mạch
+ Thông liên thất cao: nằm ở mảnh trên và chia ra làm ba nhóm:
• Thông liên thất phía sau: có một dòng cản quang không cắt đứt sự liên
tục của vách liên thất trên phim nghiêng trái (dấu hiệu hình bóng) nhưng cắt

đứt trên phim “4 buồng” và nghiêng phải cho phép phân biệt:
• Thông liên thất phần phễu: cản quang thẳng về phía cao phần phễu
thất phải trong khi làm mất khuyết sáng của vách phễu
• Thông liên thất phần quanh màng: máu phụt về phía dưới buồng cơ bè
thất phải và không xâm phạm sự toàn vẹn của phần phễu.
+ Thông liên thất thấp: hiếm gặp hơn, làm đứt sự liên tục của mảnh
dưới, thường là TLT phần cơ bè, các TLT này thường rộng, đôi khi hình nón
cụt với đáy lớn về phía thất trái là phần giữa của VLT, ở đỉnh VLT hay gặp


14

loại nhiều lỗ, hoặc tất cả ở cơ bè như kiểu “fromage de gruyere” hoặc trong
vách bè và trong mảnh trên.
- Đánh giá các dị tật phối hợp.
Trong trường hợp TLT lớn thể không thể hạn chế (loại IIb), thường
thấy áp lực 2 buồng thất cân bằng, gradient lưu lượng giữa thất phải và ĐMP
dưới 25mmHg, tuy nhiên áp lực tâm trương ĐMP chỉ tăng nhẹ, điều đó có
nghĩa là sức cản hệ mạch phổi còn thấp. Tỉ lệ Qp/Qs thường trên 2.5.
Đối với TLT không hạn chế có tăng sức cản hệ mạch phổi, thường
Qp/Qs giảm xuống dưới 1.5, tỉ lệ Rp/Rs thường trên 0.5. Trong trường hợp
này, test giãn mạch phổi sẽ được sử dụng: hoặc cho bệnh nhân thở oxy 100%
trong 10 phút hoặc hỗn hợp khí oxy và NO 10-60 ppm sau đó đo lại sức cản
mạch phổi, trong trường hợp tổn thương không hồi phục hệ mạch phổi sẽ
không có sự thay đổi sức cản, và không còn chỉ định đóng lỗ TLT nữa, ngược
lại nếu sức cản mạch phổi giảm xuống thì vẫn còn chỉ định đóng lỗ thông.
1.3.Các phƣơng pháp điều trị thông liên thất
1.3.1 Điều trị nội khoa[6],[7]
Chỉ định nội khoa dành cho nhóm bệnh nhân có triệu chứng mục tiêu là
giảm nhẹ triệu chứng của suy tim, với nhóm bệnh nhi giúp lớn bình thường,

giảm tần số và mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp.
Điều trị nội khoa bao gồm:
- Chế độ ăn : Hạn chế muối nước, nồng độ dinh dưỡng cao.
- Thuốc
o Lợi tiểu: Giảm tình trạng quá tải thể tích
o Ức chế men chuyển: Giảm sức cản hệ thống, hạn chế dòng hở chủ,
giảm luồng shunt trái phải.


15

o Digoxin: Chỉ định hạn chế lợi ích của thuốc còn đang bàn cãi,
thường dùng để tăng sức co bóp cơ tim khi tổn thương lỗ thông lớn
- Thở oxy
1.3.2 Điều trị ngoại khoa
Năm 1955 lần đầu tiên Lillehei sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã thực
hiện thành công phẫu thuật vá lỗ TLT[6], kể từ đó đến nay chỉ định phẫu
thuật hầu như không thay đổi, đa số các tác giả đều thống nhất về mặt chỉ
định.
Phẫu thuật tiến hành sớm trong 6 tháng đầu đời nếu trẻ có các triệu
chứng suy tim ứ huyết không khống chế được, bội nhiễm phổi tái phát, chậm
phát triển.
Với nhóm thông liên thất trong bệnh cảnh hội chứng Down phẫu thuật
được để nghị sớm hơn trong vòng 3 tháng đầu.
Phẫu thuật trong 1-2 năm đầu các ca TLT lỗ lớn có thể khống chế được
suy tim nhưng áp lực ĐMP còn cao.
Đối với trẻ lớn hơn cần xem xét lưu lượng phổi có còn tăng nhiều hay
không (Qp/Qs > 1.5-2) để ra quyết định phẫu thuật.
Trong các trường hợp khó quyết định khi áp lực ĐMP tăng cao và sức
cản ĐMP >= 0.75 sức cản ĐMC thì cần làm một số xét nghiệm đáp ứng của

ĐMP như test với NO, Prostagladine...
Các trường hợp TLT phần quanh màng phối hợp với hở van ĐMC cũng
cần xem xét để phẫu thuật sớm.