Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống mini monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG THO

Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng
ống Mini-Monoka trong điều trị
đứt lệ quản phức tạp
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: NT 62725601

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. PHM TH KIM THANH
2. TS. BS. NGUYN QUC ANH

H NI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương,
Khoa Chấn thương, Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Kim Thanh và
TS. Nguyễn Quốc Anh là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi

từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng
như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Yên, TS. Ngô
Văn Thắng, Ths. Nguyễn Thị Tuyết Nga, Ths. Hà Huy Thiên Thanh đã tận
tình chỉ bảo giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể anh chị đồng nghiệp Khoa Chấn
thương đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã
luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn vô hạn tới
cha mẹ, gia đình, những người luôn ở bên tôi, hết lòng hi sinh vì tôi trên con
đường khoa học.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Nguyễn Thị Phƣơng Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Phương Thảo, Bác sĩ nội trú khóa 36 Trường đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Phạm Thị Kim Thanh và TS. Nguyễn Quốc Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Nguyễn Thị Phƣơng Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

BVMTW

Bệnh viện Mắt trung ương

DCMT

Dây chằng mi trong

LQ

Lệ quản

Test BMF

Test biến màu fluorescein
(The Fluorescein Dye Disappearance Test)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý lệ đạo và ứng dụng lâm sàng ..................................... 3
1.1.1. Lỗ lệ .................................................................................................. 3
1.1.2. Lệ quản và liên quan ......................................................................... 3
1.1.3. Túi lệ và liên quan ............................................................................ 6
1.1.4. Ống lệ mũi......................................................................................... 6
1.1.5. Cơ chế bơm nước mắt chủ động ....................................................... 6
1.1.6. Vai trò của từng LQ và ứng dụng lâm sàng...................................... 7
1.1.7. Các khám nghiệm thường dùng để đánh giá hệ thống lệ đạo........... 8
1.2. Điều trị chấn thương đứt LQ................................................................. 12
1.2.1. Cơ chế chấn thương và đặc điểm lâm sàng đứt LQ ....................... 12
1.2.2. Nguyên tắc xử trí chấn thương đứt LQ ........................................... 14
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 14
1.3. Phương pháp đặt ống silicon một LQ ................................................... 15
1.3.1. Lịch sử của phương pháp ................................................................ 15
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka .......... 17

1.3.3. Kết quả của phẫu thuật.................................................................... 19
1.3.4. Biến chứng ...................................................................................... 21
1.3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................. 22
1.4. Một số nghiên cứu ở Việt Nam............................................................. 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25


2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 26
2.2.4. Qui trình nghiên cứu ....................................................................... 27
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 32
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 37
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................. 38
3.1.1. Tình hình BN theo tuổi ................................................................... 38
3.1.2. Tình hình BN theo giới ................................................................... 39
3.1.3. Tình hình BN theo nghề nghiệp...................................................... 39
3.1.4. Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương ............................. 40
3.1.5. Mắt chấn thương ............................................................................. 40
3.1.6. LQ đứt và vị trí LQ đứt ................................................................... 41
3.1.7. Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương.................................. 41
3.1.8. Xử trí ban đầu ................................................................................. 42
3.1.9. Thời gian trước phẫu thuật.............................................................. 42
3.2. Kết quả điều trị...................................................................................... 43

3.2.1. Kết quả chức năng .......................................................................... 43
3.2.2. Kết quả về giải phẫu ....................................................................... 45
3.2.3. Kết quả thẩm mỹ ............................................................................. 45
3.2.4. Kết quả chung ................................................................................. 46
3.2.5. Tình trạng thị lực ............................................................................ 46
3.2.6. Biến chứng ...................................................................................... 47
3.3. Các yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật ......................................... 48


3.3.1. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả phẫu thuật . 48
3.3.2. Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả phẫu thuật ... 49
3.3.3. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả phẫu thuật ............................... 50
3.3.4. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả phẫu thuật ...................... 51
3.3.5. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả phẫu thuật ........... 54
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 55
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng đứt LQ phức tạp ............................. 55
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ...................................................................... 55
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng đứt LQ phức tạp .............................................. 55
4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 60
4.2.1. Kết quả về giải phẫu ....................................................................... 60
4.2.2. Kết quả về chức năng...................................................................... 61
4.2.3. Kết quả về thẩm mỹ ........................................................................ 63
4.2.4. Biến chứng của phẫu thuật.............................................................. 64
4.2.5. Tình trạng thị lực ............................................................................ 67
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................... 68
4.3.1. Ảnh hưởng của thời gian trước phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật...... 68
4.3.2. LQ đứt, vị trí đứt LQ và kết quả phẫu thuật. .................................. 70
4.3.3. Cơ chế chấn thương và kết quả phẫu thuật. ................................... 71
4.3.4. Xử trí ban đầu ở tuyến trước và kết quả phẫu thuật ....................... 71
4.3.5. Thời gian lưu ống silicon và kết quả phẫu thuật. ........................... 73

4.3.6. Một số vấn đề kỹ thuật đặt ống Mini-Monoka trong phẫu thuật nối LQ .. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tình hình BN theo nghề nghiệp ................................................. 39

Bảng 3.2.

Nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương ......................... 40

Bảng 3.3.

Cơ chế chấn thương và vật gây chấn thương ............................. 41

Bảng 3.4.

Xử trí ban đầu ............................................................................ 42

Bảng 3.5.

Thời gian trước phẫu thuật ........................................................ 42

Bảng 3.6.

Kết quả bơm rửa lệ đạo tại 2 thời điểm ..................................... 45

Bảng 3.7.

Kết quả thẩm mỹ theo thời gian ................................................ 45

Bảng 3.8.

Tình trạng thị lực theo thời gian ................................................ 46

Bảng 3.9.

Biến chứng sau phẫu thuật ........................................................ 47

Bảng 3.10.

Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả giải phẫu
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ........................................ 48

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả chức năng
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ........................................ 48
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật với kết quả chung của
phẫu thuật tại thời điểm 4 tháng .............................................. 49
Bảng 3.13. Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả giải phẫu
tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ........................................ 49
Bảng 3.14. Liên quan giữa xử trí ban đầu ở tuyến trước với kết quả chức
năng tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ................................ 50
Bảng 3.15. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả giải phẫu tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật................................................................. 50

Bảng 3.16. Liên quan giữa LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật................................................................. 51
Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả giải phẫu tại thời điểm 4
tháng sau phẫu thuật................................................................. 51
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí LQ đứt với kết quả chức năng tại thời điểm
4 tháng sau phẫu thuật .............................................................. 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả giải phẫu tại thời
điểm 4 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 54
Bảng 3.20. Liên quan giữa cơ chế chấn thương với kết quả chức năng tại
thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật ............................................. 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tình hình BN theo tuổi ......................................................... 38

Biểu đồ 3.2.

Tình hình BN theo giới ......................................................... 39

Biểu đồ 3.3.

Mắt chấn thương ................................................................. 40

Biểu đồ 3.4.

LQ đứt và vị trí đứt LQ ........................................................ 41

Biểu đồ 3.5.

Kết quả chức năng chủ quan theo thời gian ........................ 43

Biểu đồ 3.6.

Kết quả chức năng khách quan theo thời gian ...................... 44

Biểu đồ 3.7.

Kết quả chức năng chung tại thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.8.

Kết quả chung ...................................................................... 46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu mi mắt và lệ bộ ............................................................ 4

Hình 1.2.

Sơ đồ cắt ngang LQ và túi lệ........................................................ 5

Hình 1.3.

Cơ Horner và cơ chế bơm nước mắt chủ động ............................ 7

Hình 1.4.

Test BMF ngay sau tra thuốc........................................................ 11

Hình 1.5.

Test BMF sau 5 phút  dương tính ........................................... 11

Hình 1.6.

Test BMF ở mắt bình thường ..................................................... 11

Hình 1.7.

Test BMF sau 5 phút  tắc lệ đạo ............................................. 11

Hình 1.8.

Khâu nối trực tiếp LQ tận-tận .................................................... 19

Hình 2.1.

Ống silicon Mini-Monoka và kích thước của nó. ....................... 27

Hình 2.2.

Dụng cụ phẫu thuật ................................................................... 27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt lệ quản (LQ) là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp, hay xảy ra trong
các chấn thương vùng góc mắt trong, cần được xử trí đúng và kịp thời để
tránh di chứng chảy nước mắt về sau. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương
(BVMTW) từ năm 1997 trở lại đây, mỗi năm có hơn 150 trường hợp đứt LQ
được điều trị nội trú [1]. Đặc biệt chỉ trong năm 2013 đã có hơn 200 bệnh
nhân (BN) bị đứt LQ điều trị nội trú tại khoa chấn thương. Vì vậy, yêu cầu
điều trị đứt LQ ngày càng đòi hỏi phải đạt được kĩ thuật hoàn thiện, hiệu quả
cao, đảm bảo phục hồi tốt cả về giải phẫu, chức năng của LQ đứt cũng như
tính thẩm mỹ và hạn chế tối đa biến chứng của phẫu thuật.
Những nghiên cứu kinh điển đã đưa ra kết luận LQ trên và LQ dưới có
vai trò như nhau trong dẫn lưu nước mắt [2], [3]. Vì vậy khi BN bị chấn
thương đứt LQ cần phải nối tất cả các LQ bị đứt. Nguyên tắc cơ bản của phẫu
thuật đã được Mackensie đề ra từ 1844 là khâu nối tận – tận hai đầu đứt và đặt
một ống dẫn trong lòng LQ. Silicon đã được khẳng định là chất liệu tốt nhất
để làm ống dẫn [4], [5], [6]. Trong trường hợp BN bị đứt một LQ, phương
pháp đặt ống silicon qua hai LQ (LQ đứt và LQ lành) là phương pháp phẫu
thuật phổ biến. Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là gây tổn thương
LQ lành, do đó phương pháp đặt ống silicon một LQ đã được nhiều tác giả
ủng hộ hơn [7], [8]. Vấn đề chính của phương pháp này là cách cố định ống,
có thể sử dụng ống silicon thích ứng hoặc ống silicon tự cố định. Với việc sử
dụng ống silicon thích ứng (là ống cắt ra từ một ống dài và được phẫu thuật
viên tạo dáng cho phù hợp với từng cách cố định ống) các tác giả thấy có một
số nhược điểm như đứt chỉ, tỷ lệ mất ống sớm cao, kích thích kết giác mạc,
trợt biểu mô, viêm loét kết giác mạc…. Ống silicon tự cố định (tên thương
mại là ống Mini-Monoka) do Fayet B. [9] sáng chế ra từ 1989 với phần đầu


2

như nút điểm lệ nối tiếp với một ống silicon dài 40 mm để đặt trong lòng LQ
đứt có ưu điểm là tiện lợi và dễ sử dụng, hạn chế được biến chứng hơn so với
dùng ống silicon thích ứng.
Mặt khác trong chấn thương đứt LQ tỷ lệ BN đứt một LQ chiếm chủ yếu
đến gần 90% so với BN đứt cả hai LQ [10]. Chính vì vậy kỹ thuật đặt ống
silicon một LQ càng cần được đi sâu vào hoàn thiện và phát triển rộng rãi, trở
thành ưu thế trong phẫu thuật điều trị đứt LQ do chấn thương. Đặc biệt những
trường hợp đứt LQ phức tạp với những vết thương mi rộng, mất tổ chức gây
nhiều khó khăn cho phẫu thuật, sẹo mi xấu gây co kéo làm lật mi, lật lỗ lệ, từ
đó làm giảm thành công của phẫu thuật nối LQ.
Ở nước ta, phương pháp đặt ống silicon một LQ điều trị đứt LQ do chấn
thương mới được áp dụng từ 2005 trong nghiên cứu của Vương Văn Quý [10]
với kĩ thuật là sử dụng ống silicon thích ứng. Ống silicon tự cố định bước đầu
đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa được rộng rãi chủ yếu do giá thành cao.
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Văn Thịnh (2011) [11] đã nghiên cứu
so sánh phương pháp đặt ống silicon một LQ Mini-Monoka và hai LQ hình
nhẫn trong phục hồi LQ chấn thương đã cho thấy sử dụng ống Mini-Monoka
mang lại kết quả thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Cho đến nay tại
BVMTW hiện chưa có nghiên cứu nào về sử dụng ống silicon tự cố định
trong phẫu thuật nối LQ đứt do chấn thương. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống MiniMonoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đứt lệ quản phức tạp
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu, sinh lý lệ đạo và ứng dụng lâm sàng
1.1.1. Lỗ lệ
Lỗ lệ là điểm đầu tiên của hệ thống lệ đạo. Mỗi mắt có hai lỗ lệ: lỗ lệ
trên và lỗ lệ dưới, có đường kính khoảng 0,2-0,3mm, được bao quanh bởi
vòng mô xơ. Trong thực hành phẫu thuật khi nong lỗ lệ cần tránh làm đứt mô
xơ này, nếu không dễ đưa tới rách lỗ lệ. Lỗ lệ chia bờ mi thành hai phần: phần
trong còn gọi là phần lệ đi từ lỗ lệ đến góc mắt trong, phần ngoài còn gọi là
phần mi đi từ lỗ lệ đến góc ngoài mắt. Phần lệ của mi mắt được cấu tạo chủ
yếu bằng các sợi cơ, không có khung sụn lại không chứa cấu trúc dây chằng
nên là chỗ yếu nhất.
1.1.2. Lệ quản và liên quan
Mỗi mắt có hai LQ: LQ trên và LQ dưới, nằm trong chiều dày của bờ
mi. Mỗi LQ có hai phần: phần đứng và phần ngang. Phần đứng của LQ bắt
đầu từ lỗ lệ dài 1-2mm và vuông góc với bờ mi. Phần ngang dài 6-8mm với
đường kính 0,5-1mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết
mạc. Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm. Khoảng 90% các
trường hợp, LQ trên và LQ dưới hợp lại với nhau một góc nhọn khoảng 25
thành LQ chung dài 1-3 mm và đổ vào thành ngoài của túi lệ. Khoảng 10% số
mắt không có LQ chung thì LQ trên và dưới sẽ đổ trực tiếp vào túi lệ.


4

Hình 1.1. Giải phẫu mi mắt và lệ bộ [12].
Những phát hiện mới về giải phẫu mi mắt và các cấu trúc góc mắt trong
có nhiều thay đổi trong vài thập kỉ gần đây nhờ các nghiên cứu của Jones L.T
(1960) [2] và một số nhà nghiên cứu khác. Trước đây người ta cho rằng sụn
mi được cố định vào bờ hốc mắt nhờ dây chằng mi trong (DCMT) với hai
nhánh: nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi.
Năm 1956, Jones đã phát hiện ra rằng nhánh trực tiếp DCMT thực chất

là bó cơ bề mặt của cơ vòng cung mi trước sụn bám vào mào lệ trước bằng
gân cơ góc mắt trong. Nhánh phản hồi của DCMT là nhánh sâu của cơ vòng
cung mi trước sụn (cơ Horner) bám trực tiếp vào mào lệ sau, không có gân cơ
rõ rệt như nhánh bề mặt. Khi co, cơ Horner tác động lên mi mắt bằng cách
kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau và vào trong giúp cho mi mắt
có trương lực và vùng lỗ lệ áp sát kết mạc nhãn cầu. Ứng dụng trong phục hồi
giải phẫu mi mắt cần khâu đầu mi đứt rời phía sau LQ vào mào lệ sau để
tránh biến chứng lật mi, giúp nước mắt đọng trong hồ lệ sẽ được LQ thực hiện
chức năng dẫn lưu nước mắt dễ dàng.


5

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang LQ và túi lệ [13].
LQ được chia thành hai phần với liên quan như sau:
- Phần trong cơ (đoạn ngoài): nằm ở nửa sau bề dày phần lệ của mi mắt,
trong bề dày cơ Horner. Đoạn này chiếm phần lớn chiều dài LQ, tương ứng
với 1/3 ngoài và 1/3 giữa của LQ theo phân loại lâm sàng.
- Phần ngoài cơ (đoạn trong): Nằm sau gân cơ góc mắt trong, trong
khoang giữa gân và cơ. Đoạn này ngắn hơn tương ứng với 1/3 trong của LQ
theo phân loại lâm sàng.
Do phần lớn chiều dài nằm giữa các bó cơ nên đứt LQ luôn kèm theo đứt cơ
Horner. Vì vậy việc nối LQ luôn bao gồm cả nhiệm vụ phục hồi cơ Horner.
So sánh vị trí tương đối với các mốc giải phẫu là lỗ lệ và cục lệ, trên lâm
sàng có thể phân loại vị trí đứt như sau [14]:
- Vị trí đứt cách lỗ lệ ≤ 3mm thì được quy ước là 1/3 ngoài.
- Khi vị trí đứt ở phía trong cục lệ (về phía mũi) thì được quy ước là 1/3 trong.
- Phần còn lại giữa hai vị trí trên được quy ước là 1/3 giữa.

6

Trên thực tế trong lúc phẫu thuật, nhiều khi vị trí cục lệ không còn
nguyên vẹn nên dựa vào kích thước LQ theo y văn, đo khoảng cách từ lỗ lệ
đến vị trí LQ đứt có thể ước lượng vị trí đứt [15]:
- Dưới 4mm: đứt 1/3 ngoài
- Từ 4 đến 7mm: đứt 1/3 giữa
- Trên 7mm: đứt 1/3 trong
1.1.3. Túi lệ và liên quan
Túi lệ nằm trong máng lệ được giới hạn phía trước là mào lệ trước, phía
sau là mào lệ sau. Tại mào lệ sau màng xương tách ra làm hai lá. Lá sau phủ
các xương của máng lệ. Lá trước đi trước túi lệ như bắc cầu qua hai mào lệ và
được gọi là hoành lệ. Như vậy hoành lệ che phủ phía ngoài, trước và trên túi
lệ. Đoạn nằm ngoài cơ của LQ nằm trong một khoang ảo có thành trong là
hoành lệ, thành trước là gân cơ góc mắt trong và thành sau là cơ Horner.
1.1.4. Ống lệ mũi
Ống lệ mũi là đoạn cuối cùng của lệ đạo, tiếp nối túi lệ, đi từ trên xuống
dưới, hơi chéo vào trong và đổ vào vách ngăn dưới của mũi.
1.1.5. Cơ chế bơm nước mắt chủ động
Sự dẫn lưu nước mắt vào lệ đạo được thực hiện bởi cơ chế bơm nước
mắt chủ động, trong đó vai trò chủ yếu do sự co thắt của cơ vòng cung mi. Cơ
chế này gồm các thì sau:
- Thì hút nước mắt vào lệ đạo xảy ra khi nhắm mắt: cơ vòng mi tác động
lên DCMT và đáy túi lệ làm dãn túi lệ, cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm
ngắn phần ngang của LQ, kết quả là nước mắt hút vào túi lệ bởi áp suất âm.
- Thì đẩy nước mắt vào hốc mũi xảy ra khi mở mắt: LQ dài ra bởi phần
dọc phồng lên, túi lệ dưới tác dụng của lực đàn hồi sẽ đẩy nước mắt vào kênh
lệ mũi vì có kích thước rộng hơn LQ.

7

Hình 1.3. Cơ Horner và cơ chế bơm nước mắt chủ động [16]
1.1.6. Vai trò của từng LQ và ứng dụng lâm sàng
Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá chức năng của từng LQ riêng rẽ.
Jones L.T. (1960) [2] dùng nút polyethylene để bịt luân phiên lỗ lệ trên và
lỗ lệ dưới cho 36 người lớn tình nguyện rồi đánh giá dẫn nước mắt bằng
test Jones I. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05) giữa vai trò của từng LQ trong việc dẫn lưu nước mắt. Callahan
M.A. (1984) [3] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN, thấy tắc một trong hai LQ
không gây chảy nước mắt ở điều kiện môi trường bình thường. Một nửa số
này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết
nước mắt phản xạ. Linberg J.V. (1988) [17] dùng nút lỗ lệ tự tiêu bằng
hydroxypropycellulose (lacryset) để bịt lỗ lệ 18 mắt bình thường. Kết quả
nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ quan của chảy nước mắt, nhìn mờ
hoặc cảm giác khó chịu gặp trên 63% BN sau khi bịt LQ dưới và 56% BN
sau khi bịt LQ trên. Người ta cũng thấy nhiều BN không chảy nước mắt
sau phẫu thuật nối một LQ thất bại; sau khi đứt một LQ bị bỏ qua, không
nối [15] hoặc sau cắt bỏ một LQ do khối u [18].


8

Kết quả những nghiên cứu này cho thấy:
- Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện bình thường,
với chế tiết nước mắt cơ bản.
- Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới nhiều hơn LQ trên,
nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng của hai LQ.
Vì vậy đã nảy sinh hai khác biệt trong thái độ xử trí đứt LQ. Một số tác
giả cho rằng khi đứt một LQ mà LQ lành đối diện cùng bên bình thường thì

không cần nối [18]. Ngược với quan điểm trên, phần lớn tác giả khác thấy cần
phải nối mọi LQ đứt cho dù đó là LQ dưới hay LQ trên [7], [17]. Linberg [17]
cho rằng không có cách nào để tiên đoán được BN nào sẽ không chảy nước
mắt nếu không nối LQ đứt. Theo tác giả cách duy nhất để giúp BN không
chảy nước mắt sau chấn thương là phải nối tất cả các LQ đứt. Nguy cơ tiềm
tàng đứt LQ còn lại trong tương lai nhất là đối với nhóm BN trẻ cũng là một
lý do phải nối tất cả LQ đứt [4], [6]. Mặt khác, khả năng bù trừ của LQ lành
cũng có thể giảm dần theo tuổi, khi trương lực các cơ vòng cung mi giảm,
bơm nước mắt hoạt động kém hiệu quả như trong các trường hợp chảy nước
mắt trên những người già [15], [19].
1.1.7. Các khám nghiệm thường dùng để đánh giá hệ thống lệ đạo
1.1.7.1. Xét nghiệm đánh giá sự thông thoáng của lệ đạo về mặt giải phẫu.
Bơm thăm dò lệ đạo
Bơm lệ đạo là một xét nghiệm quan trọng, thường qui và rất hữu dụng
trên lâm sàng.
Cách bơm lệ đạo:
Nhỏ thuốc tê bề mặt vào mắt. Nếu lỗ lệ hẹp, cần nong lỗ lệ rộng đủ để
đưa kim lệ đạo vào. Dùng bơm tiêm 3ml, có gắn kim lệ đạo 23G.
Đưa kim lệ đạo vuông góc với bờ mi, qua lỗ lệ vào lệ quản đứng. Quay
kim một góc 90o, hướng song song với bờ mi tự do. Ở thì này, cần kéo nhẹ mi


9

ra ngoài để kéo thẳng LQ, giúp cho không bị đưa kim lạc đường. Khi đưa kim
chạm đến thành xương, bơm dịch vào LQ và đánh giá kết quả:
- Nước thoát xuống họng: lệ đạo thông
- Nước trào qua LQ đối diện: có hai khả năng:
 Nếu đưa được kim qua LQ dễ dàng, chạm vào thành xương, có cảm
giác điểm dừng cứng thì tắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi.

 Nếu có cảm giác điểm dừng mềm không đưa được kim chạm vào
thành xương thì tắc tại LQ chung.
- Nước trào tại chỗ (tại lỗ lệ của LQ đang bơm): tắc chính LQ đó. Có
thể xác định được vị trí tắc bằng cách đưa que vào đo chiều dài từ lỗ lệ
đến vị trí tắc.
Chụp đƣờng lệ cản quang (Dacryocystography) [20]: bơm chất cản
quang vào hai LQ qua hai lỗ lệ, rồi tiến hành chụp phim XQ hoặc CT scanner
đường lệ. Xét nghiệm này giúp đánh giá giải phẫu hệ thống lệ đạo: vị trí tắc,
hẹp, giãn phình, nguyên nhân và các tổn thương liên quan.
Nội soi LQ: Đây là phương pháp mới sử dụng nội soi chẩn đoán hệ
thống lệ đạo, dùng sợi quang nhỏ < 0,5mm, có thể nhìn thấy được trực tiếp
những tổn thương trong lòng lệ đạo qua camera. [20]
1.1.7.2. Các test thăm dò chức năng lệ đạo
Khi bơm lệ đạo không thấy tắc lệ đạo mà BN vẫn chảy nước mắt, không
có các nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết thì cần làm các thử nghiệm
để phát hiện tắc lệ đạo cơ năng.
Test biến màu fluorescein (test BMF): nhỏ một giọt fluorescein 2%
vào mỗi cùng đồ dưới. Sau 5 phút đánh giá lượng fluorescein còn đọng trong
cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc. Bình thường, chỉ còn một đĩa


10

fluorescein rất mỏng đọng lại ở vùng dòng lệ dưới. Đây là một test hữu ích,
khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau. Mặt khác, nếu so sánh với
kết quả test Shirmer trên cùng nhóm BN, test này cho kết quả độc lập với
chức năng chế tiết nước mắt [21], [22].
Theo Meyer D.R. (1990) đánh giá test ở 3 mức độ sau [21]:
 (0): không chậm (không còn hoặc còn rất ít fluorescein).
 (1+): chậm ít (lượng fluorescein giảm vừa).

 (2+): chậm đáng kể (không giảm lượng fluorescein).
Ý nghĩa:
 Độ (0): chức năng lưu thoát nước mắt bình thường.
 Độ (1+): chức năng lưu thoát nước mắt giảm.
 Độ (2+): mất chức năng lưu thoát nước mắt.
Zappia R. và Milder B. [23] đã chia theo 4 mức độ:
 (0) = không còn ngấn fluorescein ở túi kết mạc.
 (1) = ngấn fluorescein mỏng ở bờ mi.
 (2) = ngấn fluorescein dầy hơn giữa 1 và 3.
 (3) = ngấn fluorescein rộng.
Độ (0) và (1) được đọc là dương tính, có nghĩa là chức năng dẫn lưu
nước mắt tốt.
Độ (2), (3) được đọc là âm tính, có nghĩa là chức năng dẫn lưu nước mắt
bất thường hoặc mất chức năng.
Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao ngấn fluorescein đọng lại sau 5
phút là 0.18 mm (±0.09), như vậy chiều cao trung bình ngấn fluorescein
0,27 mm được coi là bình thường [1]. Test BMF là một nghiệm pháp có độ tin


11

cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, có thể sử dụng trong thực tế thường nhật.

Hình 1.4. Test BMF ngay sau tra thuốc

Hình 1.5. Test BMF sau 5 phút 
dương tính

Hình 1.6. Test BMF ở mắt

Hình 1.7. Test BMF sau 5 phút 

bình thường

tắc lệ đạo

Test vị ngọt saccharin: nhỏ dung dịch đường saccharin 2% vào cùng đồ
dưới. Thời gian trung bình kể từ khi rỏ thuốc vào mắt tới khi BN có cảm nhận
thấy vị đường là 3,5 phút. Tuy nhiên cần phải chắc chắn là BN không có rối
loạn vị giác đối với saccharin. Đây là một test đơn giản, dễ thực hiện và tin
cậy được xong có tính chủ quan.
Test Jones I: Theo dõi sự thải trừ nước mắt trong điều kiện sinh
lý bình thường. BN ngồi, gây tê bề mặt niêm mạc hốc mũi cùng bên bằng
xylocain 10%. Nhỏ 1 giọt fluorescein 2% vào túi cùng kết mạc. Sau 5 phút
đặt bông vào khe cuốn dưới rồi lấy ra quan sát xem có thấm fluorescein


12

không. Đánh giá kết quả:
 Thấm fluorescein (+): chức năng lệ đạo bình thường
 Thấm fluorescein (−): chức năng lệ đạo có thể bình thường hoặc
không bình thường.
Nghiệm pháp này hiếm khi thực hiện vì kết quả âm tính giả cao, đồng
thời gây khó chịu cho BN và thầy thuốc cần có một số kỹ năng khi thao tác
trong hốc mũi để đặt tăm bông chính xác ở khe cuốn dưới ngay chỗ thoát của
ống lệ mũi nên hầu như ít áp dụng trên thực tế.
Test Jone 2: Trường hợp test Jone 1 âm tính, bơm rửa lệ đạo bằng dung
dịch NaCl 0.9% có pha fluorescein rồi quan sát. Đánh giá kết quả:
 Thấm fluorescein: hẹp lệ đạo

 Không thấm fluorescein: tắc lệ đạo
Quay phim tốc độ cao dòng nƣớc mắt và chụp xạ hình lệ đạo với
Technetium 99m [20]: giúp đánh giá chức năng thải trừ nước mắt của hệ
thống lệ đạo, khẳng định vị trí lệ đạo hẹp có cần can thiệp hay không. Tuy
nhiên đây là những xét nghiệm đắt tiền, phức tạp nên khó áp dụng ở thực tế
Việt Nam.
1.2. Điều trị chấn thƣơng đứt LQ
1.2.1. Cơ chế chấn thương và đặc điểm lâm sàng đứt LQ
Chấn thương LQ thường gặp trong các tổn thương vùng góc mắt trong.
Theo cơ chế chấn thương có thể chia ra làm hai nhóm:
- Đứt LQ trực tiếp: xảy ra khi tác nhân gây chấn thương tác động trực tiếp
vào vùng góc mắt trong tạo ra vết thương cắt (do vỡ kính đeo, lưỡi dao,
kéo…) hoặc tổn thương đụng dập (do các chất nổ hoặc vật đầu tù có
động năng gây ra).
- Đứt LQ gián tiếp: xảy ra khi tác nhân gây chấn thương không tác động
trực tiếp đến vùng góc mắt trong mà tác động ở vùng góc mắt ngoài hoặc
vùng gò má làm mi bị kéo căng và đứt ở phần yếu nhất là phần lệ. Vết
thương da nối tiếp với vết rách góc mắt trong đi theo nếp mũi – má về


13

phía gò má.
Cần nghĩ đến chấn thương LQ khi có bất kỳ một vết thương nào ở góc
mắt trong. Tùy theo nguyên nhân chấn thương mà có những mức độ tổn
thương khác nhau. Trường hợp vết thương nhỏ khu trú ở vùng góc mắt trong
ít chảy máu dễ bị bỏ qua. Nếu nghi ngờ có thể chẩn đoán xác định đứt LQ tại
phòng trực cấp cứu bằng cách dùng que Bowman đưa vào LQ nghi bị đứt
hoặc bơm chất lỏng, khí qua lỗ lệ để kiểm tra. Trường hợp vết rách rộng làm
đầu đứt ngoài của LQ cùng với bờ mi tạo thành một vạt da cơ có chân nuôi ở

phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt LQ dễ dàng. Một số BN đứt LQ đến
muộn hơn do có triệu chứng chảy nước mắt sau khi có vết thương mi, góc mắt
trong đã được xử trí trước đó.
Về vị trí, đứt một LQ hay gặp hơn đứt hai LQ, trong đó đứt LQ dưới hay
gặp hơn đứt LQ trên. Vương Văn Quý (2005) [10] tổng kết trên 140 BN thấy
có 87,59% BN đứt LQ dưới, 2,19% BN đứt LQ trên, 10,22% BN đứt cả hai
LQ. Các nghiên cứu khác cũng thu được kết quả tương tự [24], [25]. Đứt LQ
ở 1/3 ngoài và 1/3 giữa có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp. Đứt LQ ở
1/3 trong thường do cơ chế gián tiếp [10].
Về tính chất LQ đứt, các tác giả phân chia thành đứt LQ đơn giản và đứt
LQ phức tạp. Theo nghiên cứu về bệnh học của tác giả Jordan D.R. [26] chia
nhóm nguyên nhân đứt LQ thành các nhóm: chấn thương trực tiếp, chấn
thương nhổ giật, chấn thương lan tỏa kèm với đa chấn thương và nhổ giật.
Trong đó tác giả xếp những tổn thương do nhổ giật và lan tỏa là nhóm đứt LQ
phức tạp. Cụ thể, đứt LQ đơn giản là đứt LQ với vết thương chỉ giới hạn trên
cơ vòng mi trước sụn, chỗ đứt sắc gọn, không mất mô. Đứt LQ phức tạp là
đứt LQ kèm cơ vòng mi trước vách hốc mắt, vết rách qua hết bề dày mi, rách
cả cùng đồ dưới, và có thể rách đến gần gò má, hay những trường hợp đứt LQ
kèm đứt sụn mi, chỗ đứt LQ dập nát, đứt LQ kiểu bị nhổ bật góc trong sát túi
lệ. Trong đứt LQ phức tạp, những vết thương mi rộng và mất tổ chức dễ dẫn
đến hình thành sẹo xấu sau phẫu thuật, gây co kéo mi làm lật mi và lật lỗ lệ,


14

làm ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật nối LQ.
1.2.2. Nguyên tắc xử trí chấn thương đứt LQ
Đứt LQ cần được điều trị đúng và kịp thời để phục hồi giải phẫu và chức
năng LQ cho BN.
BN đứt LQ có thể kèm theo các tổn thương toàn thân, tổn thương nhãn

cầu, cần được đánh giá đầy đủ và toàn diện tránh bỏ sót tổn thương. Chấn
thương cần xử trí theo thứ tự ưu tiên:
- Các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng phải được xử trí đầu tiên.
- Vết thương xuyên nhãn cầu cần xử trí trước vết thương mi và LQ.
Cần xử trí khẩn trương các tổn thương mi và LQ do động vật cắn do có
nguy cơ nhiễm trùng cao. Ngoài ra những tổn thương có nguy cơ hoại tử tổ
chức hoặc chảy máu nhiều cần phải được xử trí ngay.
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị đứt LQ đã được nghiên cứu từ rất lâu, trải qua một
quá trình cải tiến liên tục cả về phương pháp phẫu thuật và chất liệu làm ống
dẫn đặt trong lòng LQ.
Từ cuối những năm 1960 với nghiên cứu của một loạt các tác giả Gibbs
(1967), Keith (1968), Simons (1969)… silicon đã chính thức được khẳng định
là chất liệu tốt, sẵn có và dễ tạo dáng để làm ống dẫn đặt trong lòng LQ khi
phẫu thuật với các ưu điểm vượt trội như không gây viêm, mềm dễ uốn nên
không kích thích cơ học, không làm tổn thương tổ chức xung quanh, độ bền
cao có thể đặt ổn định trong thời gian dài đủ lâu đến khi quá trình liền sẹo
hoàn thành.
Về phương pháp phẫu thuật thì thời gian đầu phương pháp đặt ống
silicon qua hai LQ (LQ đứt và LQ lành) là phương pháp phổ biến với hai kỹ
thuật chính: Kỹ thuật đặt ống silicon qua hai LQ xuống mũi được đề xuất năm
1970 bởi hai tác giả Quickert và Dryden để điều trị tắc LQ bẩm sinh, sau đó
được áp dụng trong phẫu thuật nối LQ [4], [15], [27], [28]; Kỹ thuật đặt ống
silicon hai LQ hình nhẫn được đề xuất lần đầu bởi tác giả Murube J. (1970)