Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện e

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM THNH T

ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT
THAY VAN HAI Lá íT XÂM LấN Có NộI SOI Hỗ TRợ
TạI TRUNG TÂM TIM MạCH BệNH VIệN E
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS Lờ Ngc Thnh


2

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS. Lê Ngọc Thành – Giám đốc Bệnh viện E, Giám đốc Trung
Tâm Tim Mạch - Bệnh viện E, người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức,
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp
những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn các thầy trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y
Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu cũng như thời gian học nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, tập thể Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Phòng Mổ Trung
Tâm Tim Mạch – Bệnh viện E, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập
và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng, phòng mổ Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học
tập, thực hành Bác sĩ nội trú bệnh viện.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015

Phạm Thành Đạt


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thành Đạt, Nội trú khóa XXXVII, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Lê Ngọc Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Phạm Thành Đạt


4

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 15
1.1. Đặc điểm giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật thay van..........15
1.1.1. Lá van .......................................................................................................15
1.1.2. Vòng van ..................................................................................................18
1.1.3. Dây chằng .................................................................................................19
1.1.4. Cột cơ nhú ................................................................................................21
1.1.5. Liên quan giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật .................21
1.2. Nguyên nhân, những thay đổi cấu trúc, chức năng trong bệnh van hai lá .....24
1.2.1. Hẹp van hai lá ...........................................................................................24
1.2.2. Hở van hai lá đơn thuần ...........................................................................29
1.3. Đặc điểm chẩn đoán bệnh VHL......................................................................33
1.3.1. Hẹp VHL ..................................................................................................33
1.3.2. Hở van hai lá ............................................................................................37
1.4. Chỉ định phẫu thuật bệnh van hai lá ...............................................................39

1.4.1. Hẹp van hai lá ...........................................................................................40
1.4.2. Hở van hai lá ............................................................................................41
1.5. Phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ ...................................45
1.5.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn trên thế giới ..............45
1.5.2. Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn ở Việt Nam ...........................................47
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 48
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................48
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................................48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................48
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................48
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ ............................................................................48


5

2.2.3. Quy trình phẫu thuật .................................................................................50
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................56
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu .........................................................................59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 60
3.1. Đặc điểm chung ..............................................................................................60
3.1.1. Đặc điểm tuổi ...........................................................................................60
3.1.2. Đặc điểm giới ...........................................................................................60
3.2. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................61
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh tim đến lúc mổ .................................................61
3.2.2. Tiền sử bệnh lý van hai lá ........................................................................61
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................61
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................62
3.3.1. XQ ngực thẳng .........................................................................................62
3.3.2. Điện tim ....................................................................................................63

3.3.3. Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ .....................................................63
3.4. Đặc điểm trong mổ .........................................................................................64
3.4.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể ............................................................................64
3.4.2. Tổn thương trong mổ................................................................................65
3.4.3. Kỹ thuật mổ ..............................................................................................65
3.5. Kết quả sau mổ ...............................................................................................67
3.5.1. Thời gian điều trị sau mổ .........................................................................67
3.5.2. Biến chứng sau mổ ...................................................................................67
3.5.3. Số lượng máu truyền sau mổ ....................................................................68
3.5.4. Tình trạng bệnh nhân sau mổ ...................................................................68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................70
4.1.1. Tuổi và giới ..............................................................................................70
4.1.2. Tiền sử ......................................................................................................71
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................71
4.1.4. X quang ngực thẳng .................................................................................73
4.1.5. Siêu âm Doppler tim ................................................................................73


6

4.2. Quy trình phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ ..................76
4.2.1. Lựa chọn đường tiếp cận trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn .............76
4.2.2. Cách thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ......................................................81
4.2.3. Thiết lập hệ thống nội soi .........................................................................83
4.2.4. Bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn ...............................83
4.3. Kết quả phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có nội
soi hỗ trợ .......................................................................................................85
4.3.1. Tổn thương trong mổ................................................................................85
4.3.2. Xử lý tổn thương ......................................................................................86

4.3.3. Thời gian phẫu thuật .................................................................................89
4.3.4. Tỉ lệ tử vong .............................................................................................92
4.3.5. Biến chứng thần kinh ...............................................................................93
4.3.6. Biến chứng liên quan đến chảy máu và số lượng máu truyền sau mổ .....95
4.3.7. Nhiễm trùng sau mổ .................................................................................97
4.3.8. Biến chứng phổi, hô hấp...........................................................................98
4.3.9. Biến chứng liên quan đến quá trình thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ......99
4.3.10. Thất bại kỹ thuật .....................................................................................99
4.3.11. Biến chứng hở cạnh van nhân tạo ........................................................100
4.3.12. Đau và thời gian hồi phục sau mổ ........................................................101
4.3.13. Một số thay đổi trên siêu âm tim sau phẫu thuật ..................................103
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 105
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

American College of Cardiology/American Heart
Association

ALĐMPTT

Áp lực động mạch phổi tâm thu

Dd (Diamètre diastolique) Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds (Diamètre systolique)

Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐKTP

Đường kính thất phải

ĐMC

Động mạch chủ

EF (Ejection fraction)

Phân suất tống máu thất trái

HK

Huyết khối

HKNT

Huyết khối nhĩ trái

NT

Nhĩ trái

SÂ

Siêu âm

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TNT

Tiểu nhĩ trái

VHL

Van hai lá


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá ........................ 36

Bảng 1.2.

Mức độ hẹp van hai lá đánh giá trên siêu âm ...................................... 37

Bảng 1.3.

Phân độ hở van hai lá trên siêu âm tim ............................................... 38

Bảng 1.4.

Mức độ suy tim theo NYHA ............................................................... 40

Bảng 1.5.

Các giai đoạn của hẹp van hai lá ......................................................... 40

Bảng 1.6.

Các mức độ của hở VHL mạn tính nguyên phát ................................. 42

Bảng 1.7.

Các mức độ của hở VHL mạn tính thứ phát ....................................... 44

Bảng 3.1.

Thời gian phát hiện đến lúc mổ ........................................................... 61

Bảng 3.2.

Tiền sử bệnh lý van hai lá ................................................................... 61

Bảng 3.3.

Phân bố các dấu hiệu trên lâm sàng .................................................... 62

Bảng 3.4.

Chỉ số tim ngực trước mổ .................................................................... 62

Bảng 3.5.

Các dấu hiệu của X quang ngực thẳng ................................................ 62

Bảng 3.6.

Các chỉ số SÂ tim trước mổ. ............................................................... 63

Bảng 3.7.

Huyết khối nhĩ trái phát hiện trên siêu âm .......................................... 64

Bảng 3.8.

Bệnh VHL phân bố theo thể bệnh. ...................................................... 64

Bảng 3.9.

Tổn thương van ba lá kèm theo ........................................................... 64

Bảng 3.10.

Thời gian kẹp ĐMC và thời gian chạy máy THNCT.......................... 64

Bảng 3.11.

Tổn thương trong mổ. ......................................................................... 65

Bảng 3.12.

Đường mổ tiếp cận van hai lá ............................................................. 65

Bảng 3.13.

Kỹ thuật lấy HKNT và can thiệp trên nhĩ trái. .................................... 65

Bảng 3.14.

Kỹ Thuật thay van hai lá. .................................................................... 66

Bảng 3.15.

Can thiệp van ba lá .............................................................................. 66

Bảng 3.16.

Thời gian điều trị sau mổ. ................................................................... 67

Bảng 3.17.

Các tai biến biến chứng trong và sau mổ ............................................ 67

Bảng 3.18.

Bệnh nhân cần truyền máu và số lượng máu truyền sau mổ............... 68

Bảng 3.19.

Mức độ suy tim sau mổ ....................................................................... 68

Bảng 3.20.

Các chỉ số trên SÂ tim qua thành ngực lúc ra viện. ............................ 69

Bảng 3.21.

Thay đổi trên SÂ lúc ra viện so với trước mổ. .................................... 69


9

Bảng 4.1.

So sánh tỉ lệ rung nhĩ trong các nghiên cứu phẫu thuật thay VHL ..... 72

Bảng 4.2.

So sánh các thể bệnh trong các nghiên cứu phẫu thuật thay van hai lá74

Bảng 4.3.

So sánh kích thước nhĩ trái trong các nghiên cứu ............................... 75

Bảng 4.4.

Thời gian cặp động mạch chủ, chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian mổ của một số nghiên cứu Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua
đường ngực phải có nội soi hỗ trợ....................................................... 89

Bảng 4.5.

So sánh thời gian mổ của phẫu thuật ít xâm lấn với phẫu thuật
truyền thống ........................................................................................ 91

Bảng 4.6.

Kết quả phân tích meta trong nghiên cứu Paul Modi và cộng sự ....... 92

Bảng 4.7.

Tỷ lệ tử vong ở một số nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn .. 92

Bảng 4.8.

Tỷ lệ tai biến mạch não trong các nghiên cứu..................................... 94

Bảng 4.9.

Tỷ lệ chảy máu mổ lại trong các nghiên cứu ..................................... 96

Bảng 4.10.

Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ trong các nghiên cứu ................................. 97

Bảng 4.11.

Thời gian điều trị sau mổ của các nghiên cứu trên thế giới và
trong nước ......................................................................................... 101

10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................... 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................... 60
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim NYHA ................................ 61
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm điện tâm đồ.......................................................................... 63
Biểu đồ 3.5. So sánh NYHA trước và sau mổ ......................................................... 68


11

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1.

Bộ máy van hai lá .................................................................................. 15

Hình 1.2.

Lá VHL nhìn từ nhĩ trái. ........................................................................... 15

Hình 1.3.

Lá trước: vùng thô và vùng nhẵn........................................................... 16

Hình 1.4.

Lá sau: vùng thô, nhẵn và vùng nền ...................................................... 16

Hình 1.5.

Phân loại Carpentier về giải phẫu lá van .............................................. 17

Hình 1.6.

Cấu trúc vòng van hai lá ....................................................................... 18

Hình 1.7.

Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi của tim ................................................... 19

Hình 1.8.

Liên quan vòng van hai lá .................................................................... 19

Hình 1.9.

“Chiếc dù” tạo bởi lá van và dây chằng khi van đóng ......................... 20

Hình 1.10. Dây chằng van hai lá ............................................................................ 20
Hình 1.11. Cột cơ nhú van hai lá ............................................................................ 21
Hình 1.12.

Liên quan van hai lá với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ ................. 22

Hình 1.13. Vị trí nút nhĩ thất ................................................................................... 23
Hình 1.14. Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ ....................... 23
Hình 1.15. Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ ....................... 24
Hình 1.16. Tổn thương VHL do thấp tim ................................................................ 25

Hình 1.17. Tổn thương VHL do thấp tim ................................................................ 25
Hình 1.18. Tổn thương VHL do SLE ...................................................................... 26
Hình 1.19. Bệnh van tim do thấp ............................................................................. 26
Hình 1.20. Phân loại Carpentier hở van hai lá ........................................................ 29
Hình 1.21. Sa van hai lá........................................................................................... 30
Hình 1.22. Hở van hai lá do thấp ............................................................................. 31
Hình 1.23. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn............................................................ 32
Hình 1.24. Phim X quang hẹp hai lá ....................................................................... 35
Hình 1.25. Điện tim rung nhĩ................................................................................... 35
Hình 1.26. Siêu âm hẹp VHL do thấp ..................................................................... 36
Hình 1.27. Hở VHL do sa van ................................................................................. 38
Hình 1.28. Cơ chế hở VHL ..................................................................................... 39


12

Hình 1.29. Siêu âm tim hở VHL do đứt cột cơ ....................................................... 39
Hình 1.30. Siêu âm tim hở VHL do thiếu máu ....................................................... 39
Hình 2.1.

Màn hình video và dụng cụ nội soi cơ bản ............................................ 49

Hình 2.2.

Dụng banh mở xương sườn trong phẫu thuật ít xâm lấn ....................... 49

Hình 2.3.

Cặp động mạch chủ xuyên thành ngực.................................................. 49

Hình 2.4.

Dụng cụ vén nhĩ..................................................................................... 50

Hình 2.5.

Dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật nội soi tim hở ................................... 50

Hình 2.6.

Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................... 51

Hình 2.7.

Tư thế bệnh nhân ................................................................................... 51

Hình 2.8.

Vị trí đường rạch da............................................................................... 51

Hình 2.9.

Mở ngực vào khoang màng phổi ........................................................... 51

Hình 2.10. Đặt ống ĐM, TM đùi ............................................................................. 52
Hình 2.11. Đặt ống tĩnh mạch chủ trên qua da đường tĩnh mạch cảnh trong phải ....... 52
Hình 2.12. Đặt ống tĩnh mạch chủ trên trực tiếp qua lỗ mở ngực phải ................... 52
Hình 2.13. Vị trí đặt trocart nội soi ......................................................................... 52
Hình 2.14. Mở màng tim bộc lộ nhĩ phải ................................................................ 53
Hình 2.15. Thiếp lập THNCT.................................................................................. 53

Hình 2.16. Khâu túi động mạch chủ lên .................................................................. 54
Hình 2.17. Đặt kim truyền dịch liệt tim vào gốc động mạch chủ ........................... 54
Hình 2.18. Đặt Clamp Chitwood ............................................................................. 54
Hình 2.19. Cặp động mạch chủ ............................................................................... 54
Hình 2.20. Cắt van hai lá bảo tồn dây chằng lá sau ................................................ 55
Hình 2.21. Van hai lá được đã được cắt bỏ ............................................................. 55
Hình 2.22. Đo van hai lá .......................................................................................... 55
Hình 2.23. Thay van hai lá ...................................................................................... 55
Hình 2.24. Khâu chân tiểu nhĩ trái .......................................................................... 56

3,6,7,9,11-14,17-20,23,24,26,27,37-44,48,49,51,56,103-108
1,2,4,5,8,10,15,16,21,22,25,28-36,45-47,50,52-55,57-102,109-


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá là bệnh lý van tim hay gặp nhất, chủ yếu gồm các bệnh van
mắc phải - chiếm khoảng 40% [1], do nhiều nguyên nhân khác nhau: thấp tim, viêm
nội tâm mạc (Osler), thoái hoá…trong đó ở Việt Nam, bệnh van hai lá do thấp rất
phổ biến [2] [3].
Bệnh van hai lá bao gồm ba thể bệnh chính: hẹp van đơn thuần, hẹp-hở van,
hở van đơn thuần [4]. Tiến triển tự nhiên của bệnh van hai lá (suy tim, tăng áp lực
ĐMP…) nếu không được can thiệp là tử vong ở độ tuổi trung bình từ 40 đến 50 [5]
[6] [7], vì vậy cần phải chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nhằm kéo dài, nâng cao chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Điều trị nội khoa giúp cải thiện triệu chứng cơ năng, nhưng không giải quyết
được nguyên nhân. Các phương pháp như tách hẹp van tim kín, nong van bằng
bóng qua da nhằm kéo dài thời gian và điều trị tạm thời tuy nhiên còn những hạn
chế về mặt chỉ định [5] [6] [8] [9].

Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật tim hở thay hoặc sửa van là
phương pháp điều trị triệt để khi tổn thương van hai lá không có khả năng bảo tồn
[10] [11].
Cùng với sự tiến bộ về phẫu thuật tim hở trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
phẫu thuật thay van hai lá đã trở thành thường quy tại các trung tâm phẫu thuật tim
mạch trên cả nước.
Phương pháp thay van truyền thống mở toàn bộ đường giữa xương ức với
đường mở nhĩ trái là phương pháp cơ bản từ trên 50 năm nay [12] nhờ những ưu
điểm như: phẫu trường rộng, cho phép đặt ống ĐM - TM trung tâm, áp dụng cho
mọi thương tổn VHL [13]. Bên cạnh đó, không thể phủ nhận rằng đây vẫn là phương
pháp khá “xâm lấn”, mang đến những sang chấn trong phẫu thuật, đặc biệt ở những
bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh phối hợp [14] cũng như nhiều biến chứng
như chảy máu, nhiễm trùng, viêm xương ức, tổn thương thần kinh [15].


14

Từ những năm 1990, thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói
chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim. Trải
qua hơn 10 năm phát triển, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn, đặc biệt với nội soi
hỗ trợ ngày càng được thực hiện nhiều hơn với những kết quả đáng ghi nhận [15].
Trong vòng vài năm trở lại đây, đã có những nghiên cứu về kết quả phẫu
thuật thay van hai lá ít xâm lấn được đăng tải trên y văn thế giới. Các nghiên cứu
đều chỉ ra rằng đây là một phương pháp an toàn, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp, giảm
sang chấn, ít đau, ít chảy máu, giảm thời gian thở máy, hồi sức và nằm viện, tính
thẩm mỹ cũng như giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [15] [16] [17] [18] [19] [20]
[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28].
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ đã được
thực hiện trong thời gian gần đây tại một số Trung tâm phẫu thuật tim mạch. Những
kết quả ban đầu cho thấy phương pháp an toàn, khả thi, có thể triển khai thường quy

với điều kiện trang thiết bị hiện có [29].
Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ ở Việt Nam hiện mới
được áp dụng, còn chưa phổ biến, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ, hệ
thống về chỉ định, quy trình kỹ thuật, kết quả, cũng như khả năng ứng dụng.
Xuất phát từ các vấn đề trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết
quả sớm phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại Trung tâm
tim mạch Bệnh viện E” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm chẩn đoán, chỉ định và quy trình phẫu thuật thay van
hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ
trợ tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật thay van

Hình 1.1. Bộ máy van hai lá [30]
Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ – thất trái nhưng trong các
nghiên cứu giải phẫu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc của van rất phức
tạp bao gồm: lá van, vòng van, các dây chằng, cột cơ nhú và thành thất trái. Các
thành phần này được sắp xếp và gắn kết với nhau rất tinh tế làm cho hoạt động của
van mang tính tuần tự chặt chẽ, đảm bảo chức năng của một chiếc van một chiều

giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái và không cho máu chảy theo chiều ngược
lại về nhĩ [31] [32] [33].
1.1.1. Lá van

Hình 1.2. Lá VHL nhìn từ nhĩ trái. A. Lá trước. P. lá sau. C. Mép van [34]


16

1.1.1.1. Đặc điểm chung của lá van
VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (hình 1.2). Các lá van bám vào
vòng van và cơ tim ở sàn nhĩ trái ở đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái. Vùng ranh
giới chuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van), nhưng
lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong mổ).
Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn của lỗ van, vì mỗi lá van đều có
thêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng. Do vậy khi bệnh tim gây
dãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng
kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích VHL là 4 - 5 cm2/ người lớn [35] [36].
Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dầy chỉ khoảng 1 - 2 mm ở phần nền và
thân lá van, khoảng 2 - 3 mm ở phía bờ tự do. Trong bệnh van tim do thấp, các lá van
bị dầy lên, vôi hoá và hạn chế vận động. Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu âm sẽ
biết được mức độ tổn thương VHL (theo bảng điểm Wilkins), giúp cho lựa chọn chỉ
định thay van hay bảo tồn van [36] [37] [38].
Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc nhẵn
bóng. Phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dầy, gồ lên ở gần bờ tự do
tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, nó chia thân van thành hai vùng:
- Vùng thô: Dầy và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là
vùng tiếp xúc để hai lá van áp vào nhau khi đóng. Vùng này thường bị tổn thương
nặng nhất trong bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm
bảo sự cân đối của hai lá van.

- Vùng nhẵn: Là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây
chằng bám vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van.

Hình 1.3. Lá trước: vùng thô và vùng
nhẵn (thô:nhẵn = 0,6) [39]

Hình 1.4. Lá sau: vùng thô, nhẵn và
vùng nền (thô:nhẵn = 1,4) [39]


17

Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của các dây chằng nên hai lá van nâng
lên cân đối và áp sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt
phẳng của vòng van. Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng (hình 1.5).
Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn kĩ thuật tạo hình
van [40] [41] [42] [43].

Hình 1.5. Phân loại Carpentier về giải phẫu lá van [39]
1.1.1.2. Đặc điểm lá van trước
Lá van trước hay còn gọi là lá lớn của VHL, bám vào phần trước trong của
chu vi vòng van ở vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van động mạch chủ
(ĐMC). ở thì mở van nó như một tấm rèm ngăn cách giữa vòng VHL và vòng van
ĐMC, giữa buồng nhận máu với đường ra của thất trái. Lá van trước có hình tứ
giác hoặc hình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ hơn nhưng diện
tích lại lớn hơn so với lá sau. Nếu tính ở thì đóng van thì độ rộng bờ bám lá trước
chỉ chiếm hơn 1/3 chu vi vòng van nhưng diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van,
nên lá trước được đánh giá là lá chức năng chính của VHL. Chính vì vậy tôn trọng
và cải thiện diện tích lá van trước là một trong những nguyên tắc cơ bản của phẫu
thuật tạo hình van.

1.1.1.3. Đặc điểm lá van sau
Lá van sau còn gọi là lá van nhỏ của VHL, bám vào phần sau ngoài của
chu vi vòng van, tương ứng với thành sau thất trái. Lá sau có hình tứ giác, tuy độ
rộng của bờ bám vào vòng van lớn hơn lá trước nhưng chỉ chiếm 1/3 diện tích lỗ
van, chiều cao lá van cũng chỉ bằng 1/3 lá trước nên biên độ di động cũng nhỏ


18

hơn và có ít vai trò hơn trong chức năng của VHL. Do vậy trong khi tạo hình
van, người ta có thể cắt xén bớt mô van bệnh lý của lá sau [41].
1.1.1.4. Đặc điểm hai mép van
Lá trước và lá sau của hai lá van tiếp nối với nhau ở vùng mép. Góc các mép
van luôn nằm cách vòng van khoảng 6 - 8 mm ở tim người trưởng thành. Độ rộng
mỗi vùng mép van khoảng 6 - 9 mm và chiếm 1/10 chu vi vòng van [37]. Để xác
định phần mép van thuộc mô lá trước hay lá sau chủ yếu dựa vào giới hạn bám của
các dây chằng mép. Các đặc điểm cấu trúc này có vai trò quan trọng đối với kỹ
thuật xẻ mép van bị dính - hẹp khi tạo hình van.
1.1.2. Vòng van

Hình 1.6. Cấu trúc vòng van hai lá [39]
- Cấu trúc: Vòng VHL có hình êlíp, chu vi từ 90 - 102 mm [37] [43] gồm nhiều
sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim. Tam giác
sợi bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết
nối mô sợi của VHL, van ba lá, vách liên thất phần màng và mặt sau gốc ĐMC.
Tam giác sợi bên trái là sự kết nối mô sợi của bờ trái các lá van ĐMC và VHL.
Vòng VHL thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với
van ĐMC). Vòng van ở vùng tam giác sợi dầy và chắc, thuộc diện bám của lá trước.
Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám của lá sau. Do vậy vòng van sau
thường bị dãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời đây cũng là vùng phải can thiệp để

thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp
mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau) [42] [44].


19

Hình 1.7. Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi của tim [34]
- Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giác
sợi. Van ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá
không vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất. ở phía sau,
vòng van lá sau chạy song song với động mạch mũ (hình 1.3). Đây là các đặc điểm
giải phẫu cần lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình.

Hình 1.8. Liên quan vòng van hai lá [30]
1.1.3. Dây chằng
Dây chằng liên kết lá van hai lá với cơ nhú. Sự kết hợp của dây chằng và lá
van tạo nên một cấu trúc giống như chiếc dù trong thời kỳ tâm thất thu, ngăn không
cho dòng máu phụt ngược vào trong tâm nhĩ trái [39].


20

Hình 1.9. “Chiếc dù” tạo bởi lá van và dây chằng khi van đóng [39]
Dây chằng VHL là các dải sợi mảnh xuất phát từ đỉnh của hai cơ nhú tới bám
vào mặt dưới van hai lá. Ở phía cơ nhú có từ 15 – 32 dây chằng xuất phát ra còn ở
phía lá van có trên 100 dây chằng tới bám vào [45]. Dựa theo chức năng các dây
chằng được chia làm ba nhóm (Hình 1.10):
- Nhóm dây chằng thứ nhất: xuất phát từ đỉnh của cơ nhú, lần lượt chia
nhánh tỏa ra đến bám vào mặt dưới bờ tự do của hai lá van. Nhóm dây chằng này có
chức năng ngăn không cho lá van bị sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu do vậy nó duy

trì chức năng của VHL [45].
- Nhóm dây chằng thứ hai: Nhóm này ít hơn và to hơn nhóm trước, ưu thế ở lá
trước, xuất phát từ đỉnh cơ nhú tới bám vào mặt dưới của lá van ở vị trí ranh giới giữa
vùng thô và vùng nhẵn. Các dây chằng này có chức năng chịu lực chính để giữ lại lá
van trong thì tâm thu và nó có vai trò quan trọng để duy trì chức năng tâm thu của
thất trái. Do vậy, khi thay van hai lá nên bảo tồn nhóm dây chằng này để tránh suy
chức năng tâm thu thất trái sau mổ [45] [46].
- Nhóm dây thứ ba – dây chằng nền: ưu thế ở lá sau, xuất phát trực tiếp từ
thành thất trái tới bám vào mặt dưới lá van ở sát vòng van. Có chức năng làm chắc
thêm điểm bám của lá van vào vòng van.

Hình 1.10. Dây chằng van hai lá [47]


21

1.1.4. Cột cơ nhú

Hình 1.11. Cột cơ nhú van hai lá [7]
Có hai cơ nhú chính làm ổn định dây chằng trong thời kỳ tâm thất thu, cùng
với dây chằng được biết đến là bộ máy dưới van. Các cơ nhú gồm cơ nhú trước bên
và cơ nhú sau giữa. Cơ nhú trước bên nằm ở phía trên thành trước thất trái và
khoảng 70% chỉ có một đầu. Nó được nuôi dưỡng bởi những nhánh của động mạch
vành trái, hoặc nhánh động mạch mũ, hoặc thường nhiều hơn một nhánh xiên của
động mạch liên thất trước.
Cơ nhú sau giữa nằm ở phía dưới thành sau-dưới thất trái và có nhiều đầu,
60% có 2 hoặc 3 đầu. Cơ nhú sau giữa được nuôi dưỡng bởi những nhánh của động
mạch vành phải trong 85% các trường hợp hoặc động mạch mũ trong 10 – 15% các
trường hợp. Thiếu máu cục bộ cấp của cơ nhú có thể dẫn tới hoại tử đứt dây chằng
cột cơ gây ra hở van hai lá cấp, trong khi thiếu máu cục bộ mãn tính và xơ hóa có thể

làm rối loạn chức năng cơ nhú và gây ra hở van hai lá mạn tính [39].
Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái và
chiều cao của cơ nhú cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu ngón tay đi găng, cơ nhú kiểu
trung gian [43]. Cần lưu ý khi cắt van hai lá để thay van tránh co kéo quá mạnh
gây nứt chân các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ thất
Type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay van hai lá [48].
1.1.5. Liên quan giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật [39]
Việc đánh giá cấu trúc xung quanh van hai lá là vô cùng quan trọng khi tiến
hành phẫu thuật van hai lá.
Động mạch mũ đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi và tiếp tục chạy
trong rãnh nhĩ thất trái nơi gần vòng van hai lá sau. Khoảng 85% các trường hợp,


22

động mạch mũ tận hết ở đây hoặc có thể tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất sau chủ
yếu ở tim trái. Trong phần lớn những trường hợp, động mạch mũ chạy phía dưới
xoang vành với khoảng cách thay đổi dọc theo đường đi của xoang vành. Xoang
vành đi trong rãnh nhĩ thất sau, nhưng đường đi tới vòng van xa hơn động mạch
mũ, trong thành sau nhĩ trái phía trên vòng van. Xoang vành ở xa vòng van nhất từ
phía bên nhưng đi gần vòng van hơn từ phía sau dưới (hình 1.12). Các cấu trúc này
đều có nguy cơ tổn thương khi tiến hành phẫu thuật trên vòng van hai lá sau, đặc
biệt khi những kĩ thuật tái tạo phức tạp được tiến hành.

Hình 1.12. Liên quan van hai lá với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ [39]
Bên cạnh đó, những cấu trúc giải phẫu khác cũng có liên quan mật thiết với
van hai lá. Bộ khung sợi của tim tạo 1 lớp cách điện giữa tâm nhĩ và tâm thất, mà
lối đi duy nhất xuyên qua lớp áo này là nút nhĩ thất (hình 1.13). Nút nhĩ thất ở vị trí gần
thể xơ trung tâm của tim với những bó His phân nhánh từ điểm này. Nhánh phải nhỏ
và nhánh trái lớn thoát ra từ thể xơ trung tâm cùng với nhánh trái chia thành nhánh

trước nhỏ và nhánh sau lớn đi xuyên qua vách màng. Tam giác xơ phải là một thành
phần quan trọng của thể xơ trung tâm và nằm ở vị trí gần kề với mép sau giữa của van
hai lá. Việc khâu sâu ở vùng này có thể dẫn tới tổn thương nút nhĩ thất.


23

Hình 1.13. Vị trí nút nhĩ thất [39]
Cuối cùng, van động mạch chủ ở gần với van hai lá. Mô giữa tam giác xơ
bên trong vòng van hai lá trước chạy dưới những lá van động mạch chủ với điểm
thấp nhất của xoang vành trái tiếp giáp với tam giác xơ trái, trong khi điểm thấp
nhất của xoang không vành tiếp giáp với tam giác xơ phải. Mép giữa lá van không
vành và lá vành trái vì vậy được nâng khỏi vòng van hai lá nhưng phần thấp nhất
của lá van vành trái và lá van không vành ở rất gần với vòng van hai lá. Việc khâu
sâu ở phần trước bên và sau giữa của mô giữa tam giác có thể là nguyên nhân dẫn
tới tổn thương những lá van động mạch chủ.

Hình 1.14. Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ [39]


24

Hình 1.15. Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ [39]
1.2. Nguyên nhân, những thay đổi cấu trúc, chức năng trong bệnh van hai lá [39]
Để van hai lá hoạt động bình thường, cần có sự toàn vẹn về cấu trúc và sự
phối hợp hài hoà giữa các cấu trúc với nhau, bao gồm: lá van, vòng van, dây chằng,
cột cơ nhú, tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Hẹp van hai lá và hở van hai lá là các tổn
thương được mô tả như là các rối loạn hoạt động chức năng tim gây ra bởi sự bất
thường về mặt cấu trúc hoặc chức năng của van hai lá
1.2.1. Hẹp van hai lá

1.2.1.1. Hẹp van hai lá do thấp
Hẹp van hai lá do thấp là nguyên nhân hàng đầu của bệnh hẹp hai lá mắc
phải. Sốt do thấp thường đến muộn, là hậu quả của viêm họng, gây ra bởi liên cầu
tan huyết β – nhóm A. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mới
mắc thấp tim cấp là dưới 1 ca mắc trên 100.000 dân/năm ở những nước phát triển,
so với 100 đến 150 ca mắc trên 100.000 dân/năm ở một số vùng phía Đông Địa
Trung Hải, Tây Thái Bình Dương, và Trung Quốc.
Tổn thương do thấp tim vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy vậy, các bằng chứng gợi
ý rằng sốt thấp tim là một quá trình tự miễn, thứ phát sau khi có mặt kháng nguyên
liên cầu. Các liên cầu gây nên thấp tim có nhiều yếu tố quyết định kháng nguyên,
giống một phần kháng nguyên mô bình thường của người. Trong pha cấp của bệnh
van tim do thấp, các van bị viêm và dày lên, bề mặt van mọc lên các nốt sùi nhỏ, vô
khuẩn (hình 1.15). Quá trình viêm dẫn tới sự dính các lá van. Suy chức năng van
diễn ra như một hệ quả của sự dày lên và biến dạng của cả lá van và dây chằng.
Trong giai đoạn mạn tính, bệnh thấp tim luôn luôn liên quan tới van hai lá, với van
động mạch chủ khá phổ biến, nhưng với van ba lá thì ít hơn. Các nguyên nhân của


25

hẹp van hai lá bao gồm: (1) xơ hoá lá van, (2) dính các mép van, (3) xơ hoá dây
chằng và (4) sự vôi hoá thứ phát của các lá van hoặc vòng van (hình 1.16)

Hình 1.16. Tổn thương VHL
do thấp tim [39]
1.2.1.2. Vôi hoá vòng van hai lá

Hình 1.17. Tổn thương VHL
do thấp tim [39]

Sự vôi hoá vòng van hai lá biểu hiện như một quá trình thoái hoá bệnh lý của
van. Nguyên nhân của nó vẫn chưa được hiểu rõ. Sự vôi hoá vòng van gặp phổ biến
nhất ở người già, đặc biệt là phụ nữ. Các nốt vôi hoá phát triển trong các vòng van,
rồi lan ra các lá van, và thành tâm thất trái. Bệnh nhân vôi hoá vòng van có các triệu
chứng của hẹp hai lá sẽ có nguy cơ tắc mạch hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Hẹp van hai lá trong bệnh tim thoái hoá do các nguyên nhân: (1) suy giảm khả năng
giãn vòng van trong thì tâm trương, (2) tắc dòng chảy vào thất trái do khối vôi hoá,
(3) hẹp lỗ van do hệ quả của sự lan rộng vôi hoá vào các lá van.
1.2.1.3. Hẹp hai lá do trung gian miễn dịch
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn, có ảnh hưởng tới nhiều
cơ quan. Nguyên nhân của bệnh vẫn chưa rõ ràng, nhưng người ta cho rằng đó là
kết quả của tự kháng thể với các thành phần của nhân tế bào, với các loại tế bào
(hồng cầu, lympho, tiểu cầu, nơron hay tế bào nội mô), và với các thành phần trong
huyết tương (ví dụ như IgG, phospholipid, các yếu tố đông máu).
Biểu hiện ở tim của bệnh SLE bao gồm các triệu chứng của màng ngoài tim,
cơ tim và nội tâm mạc. Tổn thương van tim do SLE đã được biết đến từ lâu. Năm
1924, Libman và Sack đã lần đầu tiên mô tả bệnh viêm nội tâm mạc có sùi vô khuẩn
ảnh hưởng lên mặt tâm thất của lá van hai lá. Các nốt sùi nhỏ, phẳng, dính vào bờ
van, mép van, dây chằng, hay cơ nhú. Các tổn thương này dẫn tới dày xơ và vôi hoá
van cũng như các cấu trúc dưới van, sẽ dẫn tới hẹp hoặc hở van (hình 1.17).