Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI



NGUYN HNG CNG



NGHIÊN CứU KếT QUả SớM CủA PHƯƠNG PHáP
NONG VAN HAI Lá BằNG BóNG INOUE TRONG ĐIềU TRị
BệNH HẹP VAN HAI Lá KHíT ở BệNH NHÂN
Có ĐIểM WILKINS 9





LUN VN THC S Y HC



H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN HNG CNG



NGHIÊN CứU KếT QUả SớM CủA PHƯƠNG PHáP
NONG VAN HAI Lá BằNG BóNG INOUE TRONG ĐIềU TRị
BệNH HẹP VAN HAI Lá KHíT ở BệNH NHÂN
Có ĐIểM WILKINS 9


Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s : 60.72.20

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
T.S. PHM MNH HNG


H NI 2010
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi được bày tỏ
lòng biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và các
phòng ban của Sở Y tế Thanh Hóa, Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện
Đa khoa Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Phạm
Mạnh Hùng, người thầy hướng dẫn của tôi. Mặc dù rất bận rộn với công
việc nhưng thầy luôn giành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, động viên,

cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp tôi
thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu
sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương
và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến
quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Các thầy cô là những tấm
gương sáng để tôi học hỏi, noi theo trên con đường nghiên cứu khoa học
và hành nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp
và các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu
thập số liệu để tôi hoàn thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành gửi cảm ơn đến đại gia đình, cha, người mẹ thân yêu
đã khuất của tôi, anh chị, em trai, cháu Thùy Dương, các bạn đồng nghiệp và
bạn bè tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi sự thương yêu và cảm ơn tới vợ con tôi vì sự thiệt thòi và
sự quan tâm sâu sắc dành cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao đó !
Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2010
Nguyễn Hồng Cường

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp
nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít
ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9” là đề tài đầu tiên do tự bản thân tôi
thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Hồng Cường

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 3
1.1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp van hai lá ở Việt Nam 4
1.2. BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 5
1.2.1. Cấu tạo van hai lá 5
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá 6
1.2.3. Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá 7
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá 8
1.2.5. Điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiện nay 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Các nhóm nghiên cứu 30
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân 30
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.2.1. Mô tả phương pháp nghiên cứu 32
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 32
2.2.3. Các biến số nghiên cứu trước, trong và sau nong van để đánh
giá và theo dõi kết quả 33

2.2.4. Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue 34
2.2.5. Định nghĩa thành công 38
2.2.6. Xử lý số liệu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 40
3.1.1 Các thông số chung 40
3.1.2. Các thông số chung 43
3.2. KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE 44
3.2.1. Kết quả chung 44

3.2.2. Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và
huyết động cơ bản của bệnh nhân 45

3.2.3. Mức độ cải thiện của một số chỉ số trên lâm sàng, siêu âm và
thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 51

3.2.4. Kết quả NVHL của BN nhóm A trong tình trạng cấp cứu 53
3.2.5. Kết quả NVHL ở BN nhóm A đang trong thai kỳ 54
3.2.6. Kết quả NVHL ở BN nhóm A chưa có điều kiện mổ thay van 54
3.2.7. Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm A 55
3.3. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL
Ở NHÓM CÓ WILKINS ≥ 9 ĐIỂM 56
3.3.1. Tuổi 57
3.3.2. Giới 58
3.3.3. Nhịp xoang 58
3.3.4. Tiền sử mổ tách van 59
3.3.5. HoHL ≤ 2/4 đi kèm 60
3.3.6. HHoC ≤ 2/4 đi kèm 61
3.3.7. HoBL ≥ 3/4 đi kèm 62
3.3.8. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63
3.3.9. Biến chứng HoHL sau nong van 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 69

4.1.1. Tình hình chung 69
4.1.2. Các thông số chung về lâm sàng, siêu âm và thông tim của 2
nhóm BN trước nong van 73

4.2. KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE TRÊN 2 NHÓM NGHIÊN CỨU 74
4.2.1. Kết quả chung 74
4.2.2. Kết quả sớm sau NVHL 75
4.2.3. Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm
bệnh nhân có Wilkins ≥ 9 điểm 80

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL Ở NHÓM BN CÓ
ĐIỂM WILKINS ≥ 9 81
4.3.1. Tuổi 81

4.3.2. Giới 82

4.3.3. Nhịp xoang 82
4.3.4. Tiền sử mổ tách van 82
4.3.5. HoHL ≤ 2/4 đi kèm 83
4.3.6. HHoC ≤ 2/4 đi kèm 84
4.3.7. HoBL ≥ 3/4 đi kèm 84

4.3.8. Điểm Wilkins và kết quả nong van ở BN có điểm Wilkins ≥ 984
4.3.9. Điểm Wilkins và biến chứng HoHL sau nong van 87
4.3.10. Điểm Padial và biến chứng HoHL nặng sau nong van 88
KẾT LUẬN 89
KIẾN NGHỊ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP Áp lực động mạch phổi
ALNT Áp lực nhĩ trái
BN Bệnh nhân
Dd Diameter diastolic
Ds Diameter systolic
EF Ejection Fraction
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HHL Hẹp hai lá
HHoC Hẹp hở chủ
HoHL Hở hai lá
HoBL Hở ba lá
MaxVG Maximum Valvular Gradient
MinVG Minimum Valvular Gradient
MVA Mitral Valve Arial
MVG Mean Valvular Gradient
NYHA New York Heart Association
NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute
NVHL Nong van hai lá
PAP Pressure Arteriel Pulmonary
PHT Pressure Hal-fast Time


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên
thế giới 4

Bảng 1.2. Thang điểm siêu âm của Wilkins 22
Bảng 1.3. Thang điểm của Padial dự đoán sau NVHL 24
Bảng 1.4. Biến chứng của nong van hai lá 27
Bảng 3.1. Các thông số chung của bệnh nhân 40
Bảng 3.2. Các thông số chung của bệnh nhân 43
Bảng 3.3. Tóm tắt kết quả chung 44
Bảng 3.4. Các thông số lâm sàng cơ bản trước nong van 45
Bảng 3.5. Các thông số trên siêu âm trước nong van 46
Bảng 3.6. Các thông số trên thông tim trước nong van 47
Bảng 3.7. Thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản
của BN nhóm A sau nong van 48

Bảng 3.8. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của
BN nhóm B trước và sau nong van 50

Bảng 3.9. So sánh sự cải thiện một số chỉ số của 2 nhóm bệnh nhân sau
nong van 52

Bảng 3.10. Kết quả NVHL cấp cứu ở BN có điểm Wilkins ≥ 9 điểm 53
Bảng 3.11. Kết quả NVHL ở BN nhóm A có thai 54
Bảng 3.12. Các nguyên nhân thất bại về kỹ thuật và các biến chứng hay gặp 55
Bảng 3.13. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết qủa NVHL 56
Bảng 3.14. Kết quả NVHL ở bệnh nhân nhóm tuổi ≤ 55 và nhóm tuổi > 5557
Bảng 3.15. Kết quả NVHL ở bệnh nhân nam và nữ 58
Bảng 3.16. Kết quả NVHL ở BN nhóm nhịp xoang và nhóm rung nhĩ 58
Bảng 3.17. Kết quả NVHL ở BN có tiền sử mổ tách van và không mổ tách van 59

Bảng 3.18. Kết quả NVHL ở bệnh nhân nhóm có HoHL ≤ 2/4 và nhóm
không có HoHL ≤ 2/4 kèm theo 60

Bảng 3.19. Kết quả NVHL ở BN nhóm có HHoC và nhóm không HHoC
kèm theo 61

Bảng 3.20. Kết quả NVHL nhóm BN có HoBL ≥ 3/4 và nhóm không có
HoBL ≥ 3/4 kèm theo 62

Bảng 3.21. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63
Bảng 3.22. Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL sau nong van 64
Bảng 3.23. So sánh một số yếu tố dự đoán HoHL sau nong van ở BN có
điểm Wilkins ≥ 9 66

Bảng 3.24. Thang điểm Wilkins và biến chứng HoHL sau nong van 67
Bảng 3.25. Điểm Padial trong dự báo biến chứng HoHL nặng sau nong van . 67
Bảng 3.26. Điểm Padial và biến chứng HoHL nặng sau nong van 68
Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 69
Bảng 4.2. So sánh MVA và MVG trước và sau nong van với một số tác giả khác76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins < 9 42
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới ở 2 nhóm bệnh nhân 42
Biểu đồ 3.4. Thay đổi về diện tích lỗ van ở nhóm A 49
Biểu đồ 3.5. Thay đổi về mức độ suy tim ở 2 nhóm nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.6. Cải thiện diện tích lỗ van giữa 2 nhóm bệnh nhân 53
Bi
ểu đồ 3.7. Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 63
Biểu đồ 3.8. Điểm Wilkins và cải thiện diện tích lỗ van 64
Biểu đồ 3.9. Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL nặng sau nong van 65

Biểu đồ 4.1. Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng về tương quan giữa điểm
Wilkins và thành công cải thiện diện tích lỗ van 85
Biểu đồ 4.2. Nghiên cứu của Palacios về liên quan giữa điể
m Wilkins và tỷ
lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 86

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp tim.
Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng bệnh
vẫn còn khá phổ biến. Hẹp van hai lá - nhất là hẹp van hai lá khít thường có
diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di
chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cu
ộc
sống của bệnh nhân (BN).
Hơn 20 năm qua, vai trò của nong van hai lá qua da điều trị HHL liên tục
được phát triển và mở rộng. Phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng
qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch đùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật
viên tim mạch người Nhật Bản đề xuất năm 1984 đã mở ra một giai đoạn mới
trong điều trị bệnh HHL khít. Kết qu
ả của phương pháp này đã được kiểm
nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [30], [39], [54], [56], [65],
[69], [73], [80] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả. Về
lâm sàng, cải thiện huyết động và tiên lượng sống còn có thể so sánh được với
mổ tách van tim mở [32], [41], [79], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so với
mổ tách van tim kín [31], [32], [88]. NVHL là kỹ thuật ít xâm lấn, ít đau, thời
gian nằm viện ngắn, không phải gây mê, không để
lại sẹo ngực và đặc biệt ít
ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Hơn nữa, NVHL chứng minh được lợi ích
vượt trội ở những bệnh nhân ở tình trạng đặc biệt như: phụ nữ có thai [18],

[29], [47], [50], [60], [81], [82], [89], phù phổi cấp, suy tim quá nặng [71], trẻ
em [59], [62] và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều
nguy cơ khi phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL bằng bóng Inoue đã trở
thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL
khít trên toàn thế giới.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng
chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [33], [39],
[43], [45], [53], [58], [65], [67], [73], [75]. Lựa chọn các bệnh nhân thích
hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác
2
hình thái van tim. Siêu âm hiện nay là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất
để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá - yếu tố quyết định thành công
của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có
điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu
chứng tốt hơn - các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn
van khá phù hợp cho NVHL.
Tại Việt Nam, đứ
ng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van
hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai hơn 10 năm nay và đã thu được
những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm
và trung hạn [1], [2], [5], [6], [8], [15], [23]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van
nặng nề trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các
bệnh nhân HHL khít. Ở
nước ta, phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng
kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả. Phẫu thuật cũng không thể giải quyết
được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy
tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập. Hơn nữa, còn
rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù
phổi cấp, suy tim quá nặng vv… cần phải giải quyết tình tr

ạng hẹp lỗ van để
cứu sống BN hay chí ít cũng làm giảm bớt bệnh ở những bệnh nhân không
phẫu thuật được.
Đã có một số nghiên cứu về vấn đề NVHL cho BN có hình thái tổn
thương van nặng nề (điểm Wilkins ≥ 9) ở một vài trung tâm can thiệp lớn trên
thế giới [34], [39], [73]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều các nghiên cứu về vấn
đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mụ
c tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue
trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có tổn thương van
nặng nề - điểm Wilkins ≥ 9.
2. Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van
hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) đã được đề cập từ những năm đầu thế kỷ thứ
16 và được Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng năm
1769. Bệnh vẫn khá phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển. Nhờ các
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, cách phòng ngừa và điều kiện kinh tế tốt hơn
nên bệ
nh có xu hướng giảm dần ở các nước này [90].
Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số do thấp tim, bệnh xảy ra do nhiễm
liên cầu bêta huyết nhóm A. Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001), tần suất mắc
thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc
rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã

hội. Điều đó giả
i thích một phần lý do bệnh còn tồn tại phổ biến ở các nước
đang phát triển, nơi có điều kiện sống chưa cao. Ví dụ: năm 1971 tỷ lệ mắc
thấp tim ở các nước phát triển dưới 1/1000 ở trẻ em đi học thì ở Algerie là
xấp xỉ 150/1000 [90]. Trong khi các nước phát triển có vẻ ngày càng phải đối
mặt với các bệnh tim do rối loạn chuyển hoá và đột biến gène thì các nước
đ
ang phát triển vẫn phải đối phó nhiều ở các bệnh van tim do thấp mà HHL là
một bệnh khá phổ biến.
Theo tổ chức y tế thế giới (2001), tỷ lệ thấp tim (RF) và các bệnh van
tim do thấp (RHD) ở các khu vực khác nhau trên thế giới khá khác nhau.
4
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên
thế giới (tính trên 100.000 dân)
Vùng Tỷ lệ RF
Tỷ lệ
RHD
Tỷ lệ mắc
(RF)
Tỷ lệ mắc
Ở trẻ em
đi học
Ở trẻ em
đi học
Cho mọi lứa
tuổi
(RHD) cho mọi
lứa tuổi
Châu Phi 3000 1,7-15,0 15 35
Châu Mỹ 0,2 - 50 0,2 - 8,5 0 - 0,4 0,8- 2,1

Trung Cận Đông 51 - 100 1,6 - 10,5 5 81
Đông Nam Á 30 - 54 1,3-5,0 2 4
Tây Thái Bình
Dương
93 – 150 0,1-18,6 0 - 0,4 1,0 - 8,0

1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp van hai lá ở Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống
còn thấp. Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến [22]. Tổng
kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000)
khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [9], trong
đó tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thu
ần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh
nhân nằm viện [9], [10]. Theo các nghiên cứu ban đầu tại một số vùng, tỷ lệ
mang liên cầu bêta nhóm A [3] và mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá
cao [4], [5]. Hoàng Trọng Kim và cộng sự khảo sát trên 5000 học sinh từ 6
tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/hoặc có di chứng bệnh van tim
do thấp ở phía nam là 2,23% [11].
5
Mặt khác, các bệnh van tim do thấp thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, đang
trong độ tuổi lao động nên có ảnh hưởng quan trọng tới bản thân cuộc sống
của người bệnh và nguồn lực lao động của xã hội. Việc phòng thấp tim là điều
rất quan trọng nhưng khi bệnh đã xảy ra thì việc phát hiện sớm và có những
biện pháp can thiệp tốt hoàn toàn có thể trả ngườ
i bệnh lại cuộc sống bình
thường. Riêng ở các bệnh nhân HHL vấn đề này rất có ý nghĩa vì có nhiều
biện pháp hiệu quả để điều trị bệnh.
1.2. BỆNH HẸP VAN HAI LÁ
1.2.1. Cấu tạo van hai lá
Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một

hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá
van nhỏ (lá van sau). Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ
4-6 cm
2
. Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm
2
(1,18
cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể). Hẹp hai lá rất khít khi diện tích mở van ≤ 1 cm
2

(0,6 cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể) [28].




Hình 1.1. Van hai lá bình thường
Lá van trước
Lá van sau
6
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá
1.2.2.1. Thấp tim
Là nguyên nhân chủ yếu (> 97%), nhưng có tới hơn 50% số bệnh nhân

không được biết có tiền sử thấp tim. Trên 40% số trường hợp HHL có tổn
thương các van tim khác đi kèm, trong đó tổn thương van động mạch chủ là
nhiều nhất [9], [10].
Trong giai đoạn cấp tính thường có thể HoHL, sau đó HHL sẽ tiến triển
dần dần từ 2 năm, còn triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện sau nhi
ều năm
nữa. Sự dày lên của lá van và sự thâm nhiễm xơ tiến triển làm dính hai mép
van và co rút dây chằng gây hẹp van. Van càng bị hạn chế hoạt động khi có
sự vôi hoá mép van, thân van, vòng van, dây chằng… Sự thay đổi này cũng
làm van có hình phễu và lỗ van có hình miệng cá. Nhờ vậy, người ta có thể bơm
bóng làm tách rộng hai mép van đã bị dính liền.


Hình 1.2. Van hai lá bị hẹp
1.2.2.2. Các nguyên nhân hiếm gặp khác
• Bệnh tim bẩm sinh [62]:
- Van hai lá hình dù bẩm sinh: từ một cột cơ phát sinh ra cả 2 dây chằng
cho cả hai lá van dẫn đến HHL hoặc HoHL.
• Các bệnh hệ thống, miễn dịch:
- Lupus ban đỏ hệ thống.
7
- Viêm đa khớp.
- Viêm nội tâm mạc giai đoạn sẹo.
- Carcinoid.
- Mucopolysaccaridosis.
1.2.3. Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá
Diện tích lỗ van hai lá bình thường khoảng 4-6 cm
2
. Khi diện tích này
giảm xuống dưới 2 cm

2
sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái
trong thời kỳ tâm trương và chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên.
Phân độ HHL theo diện tích lỗ van hai lá (MVA):
- HHL vừa khi MVA < 2 cm
2
.
- HHL khít khi MVA <1,5 cm
2
.
- HHL rất khít khi MVA <1 cm
2
.
Sự chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van, do đó chênh
áp qua van càng nặng lên khi bệnh nhân phải gắng sức. Điều đó giải thích
trong giai đoạn sớm, các dấu hiệu lâm sàng liên quan tới gắng sức gặp rất
nhiều ở bệnh nhân HHL.
Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP). Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản độ
ng
mạch nhằm bảo vệ phổi (còn gọi là "hàng rào thứ hai"). Khi áp lực ĐMP tăng
cố định thì NVHL không còn nhiều ý nghĩa.
HHL thường ít gây ảnh hưởng lên chức năng thất trái. Khoảng 25% -
30% số bệnh nhân có giảm chức năng thất trái do việc giảm lâu ngày dòng
máu xuống thất trái. Một số trường hợp HHL nặng có thể làm giảm cung
lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu. Quá trình này diễn biến lâu
ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn và hậu gánh làm giảm
chức năng thất trái.
8
Sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ về bình

thường. Tuy nhiên, ở một số các trường hợp khác, chức năng thất trái kém
hơn hoặc không hồi phục. Do đó, phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh
nhân là quan trọng.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Cơ năng
Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng.
Khi có biể
u hiện có thể gặp các triệu chứng sau:
* Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức
sau đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm.
- Cơn hen tim và phù phổi cấp: khá thường gặp và là một biểu hiện đặc
biệt của bệnh (biểu hiện suy tim trái mà bản chất là suy tim phải).
Một số yếu tố làm bệnh nặng thêm: rung nhĩ trong HHL v
ới tần số đáp
ứng thất nhanh, thai kỳ của phụ nữ [17], [25], [27], [88].
* Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trái giãn to:
- Ho ra máu: do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi.
- Khàn tiếng: do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt
ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch
chi…): do huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ.
- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây hồi hộp, trống ngực,
choáng hoặc ngất (rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh). Rung nhĩ góp phần
hình thành huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch.
- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan
to, phù chi dưới… (có thể gặp đau ngực gần giố
ng đau thắt ngực do tăng nhu
cầu oxy thất phải).
- Mệt mỏi do cung lượng tim giảm.

9
b. Thực thể
- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ.
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.
- Dấu hiệu của suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh
mạch cổ nổi…
- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím.
- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm.
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim có
thể thấy:
• Ti
ếng clắc mở van 2 lá: nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ tiếng T
2
đến tiếng clắc càng ngắn thì mức độ HHL càng nhiều (< 80 mmsec trong
HHL khít). Một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi
hoá trở nên cứng và mở kém. Tiếng clắc có thể gặp trong HoHL, thông liên
thất, teo van ba lá kèm thông liên nhĩ.
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe
rõ nhất ở mỏm. HHL càng nặng thì tiếng rung tâm trương càng dài (do chênh
áp càng cao). Có thể có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang. Nghe tim
sau gắng sức hoặc ng
ửi amyl-nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh
áp khi tăng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá. Tiếng rung tâm trương có
thể không nghe thấy nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá
xơ cứng nhiều hoặc khi suy tim nặng làm cung lượng tim thấp hoặc kèm hẹp
chủ làm giảm dòng máu qua van… Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp
trong một số trường hợp khác như hở van động mạch chủ, tăng cung lượng
qua van 2 lá… Tiếng thổ
i tiền tâm thu cũng thường gặp sau khi bệnh nhân
gắng sức hoặc ngửi amyl-nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân bị

rung nhĩ.
10
• Tiếng T
1
đanh: tiếng T
1
đanh khá quan trọng trong HHL, T
1
đanh khi van
còn mềm. Khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van, T
1
giảm. T
2

thường mạnh và tách đôi, khi áp lực ĐMP tăng cao, T
2
đơn độc và mạnh.
- Một số biểu hiện giống HHL như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ:
tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van hai lá. Các tình trạng
khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương như: thông liên nhĩ, thông liên thất.
Tiếng thổi Autin - Flint trong HoC (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van
ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên điển hình khi hít vào).
1.2.4.2. Cậ
n lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán
a. Điện tim:
Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang.
Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ
trái, sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1. Sóng P ở D2
thường có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lạc đà).
Trục sóng P thường chuyển phải từ - 30

0
đến + 45
0
.
Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải
trục QRS lệch phải > + 90
0
. Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6.
b. X quang ngực
Giai đoạn đầu thường chưa có biến đổi nào quan trọng, bờ tim trái giống
như đường thẳng. Khi áp lực ĐMP tăng sẽ có hình cung ĐMP nổi và hình ảnh
điển hình gồm 4 cung ở bên trái theo thứ tự từ trên xuống: cung ĐMC, cung
ĐMP, cung tiểu nhĩ trái và cung thất trái. Nếu nhĩ trái to và lộ ra sẽ có hình
ảnh 5 cung ở bờ tim trái.
Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái có 3 giai đo
ạn: giai đoạn
đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải,
giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên và bờ nhĩ trái
vượt ra ngoài song song với cung nhĩ phải.
11
- Khi chiếu X quang có thể thấy thất trái sáng trong kỳ tâm trương do
máu đổ vào thất trái ít ở bệnh nhân hẹp hai lá rất khít. Khi van hai lá vôi hoá
nặng có thể thấy hình ảnh vôi hoá lá van và/hoặc của tổ chức dưới van.
- Khi có tăng áp lực ĐMP xuất hiện đường Kerley B và dấu hiệu phù mô kẽ.
- Hình ảnh gián tiếp khác: nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc
nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị
đẩy ra sau trên phim
nghiêng có uống baryte.
c. Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán

xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức
dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị. Siêu âm tim còn
giúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật.
o M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá van
di động song song, dố
c tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL
khít).
o Siêu âm 2D: hình ảnh hai lá van hạn chế di động, lá van hình vòm
hoặc giống như đầu gậy chơi hockey, vôi hoá lá van và tổ chức dưới
van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá,
đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm
theo.
o Siêu âm - Doppler.
Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ
hẹp van.
- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL. Tuy
nhiên, dấu hi
ệu này không đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co bóp,
hở hai lá và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù không có HHL) [7].
- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van:
12
• HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg.
• HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg.
• HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg.
- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc
hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).
- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểu
nhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp
đúng đắn hơn.
• Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính

xác và dễ dàng. Thường đo bằng hai cách:
- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh ức,
cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm
trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ.
Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình mờ
(thành ngực dày, khi phế thũng…). Van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá,
méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là nh
ững yếu tố làm sai lệch diện tích
lỗ van. Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực
quản) vẫn được áp dụng rộng rãi.
- Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT. Thời gian bán
giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng
với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh. Diện tích lỗ van hai lá =
220/PHT. PHT bị thay đổi sẽ
không phản ánh đúng thực tế nếu có thay đổi
nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van). PHT cũng sai
lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau). Hở van động mạch chủ
làm thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo.
o Siêu âm tim gắng sức.
13
- Được chỉ định cho các trường hợp HHL có triệu chứng song siêu âm
tim bình thường không biểu lộ HHL khít rõ ràng hoặc đã có HHL khít mà
chưa có biểu hiện lâm sàng. Siêu âm gắng sức còn dùng đo vận tốc dòng hở
van ba lá, dòng hở van ĐMP hoặc thời gian tăng tốc dòng chảy ĐMP để ước
lượng áp lực động mạch phổi khi gắng sức.
o Siêu âm tim qua thực quản.
Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đ
ánh giá chính xác
hơn độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, phát hiện
huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái giúp lựa chọn phương thức điều trị can

thiệp van hai lá. Siêu âm thực quản nên tốt nhất chỉ định cho tất cả các
bệnh nhân một cách thường quy trước khi nong van hai lá. Các trường hợp
nhịp xoang và hình ảnh siêu âm qua thành ngực rõ không nhất thiết phải
làm siêu âm thực quản [20].
d. Thông tim
Thông tim là biệ
n pháp thăm dò đánh giá chính xác các thông số huyết
động như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (đo trực tiếp hoặc
gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng
tim (phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy
tâm trương. Có thể tính được chênh áp qua van hai lá trên thông tim.
Giá trị nổi bật của thông tim trong HHL chính là tính được diện tích lỗ
van bị hẹp một cách chính xác. Công thức tính diện tích lỗ
van hai lá (MVA)
do anh em nhà Gorlin đưa ra dựa trên các thông số huyết động từ năm 1951
cho kết quả khá chính xác khi đối chiếu thực tế đo diện tích lỗ van khi mổ
hoặc mổ tử thi. Hiện nay công thức của Gorlin vẫn được coi là chuẩn vàng để
cho các nghiên cứu khác trong việc đánh giá diện tích van hai lá (ví dụ siêu
âm tim, Doppler…).
14
Trên thực tế, thăm khám lâm sàng và các biện pháp thăm dò không chảy
máu có thể đủ để chẩn đoán bệnh HHL, mức độ hẹp van, các thương tổn phối
hợp và đưa ra các quyết định điều trị. Thông tim ít khi được sử dụng cho mục
đích chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, khi NVHL trở thành một biện pháp điều trị
được lựa chọn hàng đầu khi cần can thiệp van thì thông tim càng có vai trò
quan trọng để xác định,
đánh giá kết quả NVHL, là tiêu chuẩn để so sánh và
nghiên cứu giá trị của các biện pháp thăm dò khác.
1.2.5. Điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiện nay
Theo khuyến cáo của hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch

Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [77]. Lựa chọn thái độ điều trị
cho bệnh nhân HHL nên dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ
hẹp van, hình thái van và các thương tổn đi kèm…. Trong đó, đặ
c biệt quan
tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL và vấn đề được quan tâm nhất là
làm rộng diện tích lỗ van bị hẹp khi có chỉ định. Như vậy, đối với bệnh nhân
HHL khít dù là triệu chứng nhẹ (NYHA I, II) hay nặng hơn, chỉ định can
thiệp van hai lá là cần thiết. Quan điểm này cho thấy vai trò của phương pháp
NVHL trong điều trị HHL.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa
- Bệnh nhân không có triệ
u chứng cơ năng thường không cần điều trị,
chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là
khi có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [16].
- Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm
giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp
tim khi gắ
ng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động
mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim.