Nghiên cứu kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt đức từ tháng 1-2000 đến 12-2002

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ

Trường đại học y Hà Nội





TRẦN NHẬT HÙNG



nghiên cứu kết quả sớm điều trị
tắc ruột sau mổ tại bệnh viện việt đức
từ tháng 1 - 2000 đến 12 - 2002



Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương
Mã số : 3.01.21



Luận văn thạc sỹ y học



NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN THANH LONG

Hà Nội - 2004

Các chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
ĐTBT : Điều trị bảo tồn
ĐTPT : Điều trị phẫu thuật
MNH : Mức nước hơi
TR : Tắc ruột
TRSM : Tắc ruột sau mổ

1
đặt vấn đề
Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến. Trong số các bệnh lý
cấp cứu ổ bụng, tắc ruột chiếm khoảng 5% và đứng hàng thứ hai sau bệnh viêm
ruột thừa, trong số đó TRSM chiếm khoảng 70% trường hợp [3], [23], [33].
TRSM là những trường hợp TR cơ học phát sinh từ hậu quả của lần mổ
ổ bụng trước (dính, xoắn, dây chằng, xơ hẹp ruột ).
Bệnh có thể xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc ngược lại
sau lần mổ trước một thời gian dài, có thể hàng chục năm sau.
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nhưng
tỷ lệ tử vong do TR nói chung và TRSM nói riêng còn ở mức cao từ 3-10%,
[9] [23] [33]. Trong những trường hợp TR do nghẹt tỷ lệ này có thể lên tới 20-
30% [49] mà nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã bị hoại tử gây
ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
Khác với những trường hợp TR cơ giới khác, phẫu thuật là biện pháp
điều trị duy nhất để giải quyết tình trạng TR thì trong một số trường hợp
TRSM, việc điều trị bảo tồn bằng hút dịch dạ dày, kháng sinh, bồi phụ nước
và điện giải có thể giúp cho bệnh nhân qua khái giai đoạn TR và tránh được
cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên cho đến nay mặc dù có nhiều nghiên cứu về vấn

đề này nhưng việc xác định chính xác tình trạng TR do nghẽn hay do nghẹt,
khi nào phẫu thuật ngay, khi nào điều trị bảo tồn vẫn còn gặp nhiều khó khăn
và là một thách thức thực sự đối với các phẫu thuật viên.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu
những trường hợp TRSM đã điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2000 đến
tháng 12/2002. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết những vấn đề sau:
1. Nghiên cứu chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tắc ruột sau mổ.

2

Chương 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu sinh lý của phúc mạc và ruột non
1.1.1. Phúc mạc
Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặt
trong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng. Đây là một
khoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia. Mọi can thiệp vào các cơ quan
trong ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra TRSM.
Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằng
thẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổ
vào các tĩnh mạch tương ứng.
Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởi
nhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng.
Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượt
lên nhau dễ dàng, khi phúc mạc bị tổn thương chúng sẽ dính với nhau làm cho
các đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạn
chế nhu động, đồng thời có thể gây ra TR [13] [36].

Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc là
một lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt
phúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng.
Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi
và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương [1].

3
1.1.2. Các phân khu ổ bụng
Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng trên và tầng
dưới. Hai tầng này có thành phần và tính chất bệnh lý khác nhau. Ở tầng trên
các tạng đều quây quanh hậu cung mạc nối, ở tầng dưới có mạc treo ruột non
chạy từ trên xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụng
dưới ra làm hai khu: khu phải và khu trái [13]. Những phẫu thuật ở tầng trên
mặt treo đại tràng ngang rất Ýt khi gây ra TRSM trái lại những phẫu thuật ở
tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung các quai ruột non) thường
gây ra dính và TRSM.
1.1.3. Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng.
- Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz nằm ở
tầng trên và một phần sau của đại tràng ngang.
- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào
thành bụng sau bởi một mạc treo chung liên tục. Về phương diện giải phẫu và
bệnh lý, hai đoạn không khác nhau cơ bản và đều được gọi là ruột non [2].
Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m,
các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành
14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm. Từ khúc
1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quai
ruột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồi
manh tràng [13], [56].
- Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: Thanh mạc, cơ, dưới
niêm mạc và niêm mạc. Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu ở

ruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non,
cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp,

4
van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràng
càng nhỏ dần và biến mất.
- Mạch máu và thần kinh:
Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạch
này phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp
của thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao.
Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao. Các
hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đi
theo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treo
tràng trên nằm trong mạc treo ruột. Do các mạch máu nằm trong thành ruột,
nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột [53].
Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cường
hấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động. Các hoạt
động này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach.
Những kích thích tại chỗ cũng nh- trên dây X đều làm tăng hoạt động nhu
động của ruột.
Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạ
dày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm [14].
Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, càng xuống phía cuối hồi tràng,
càng có nhiều vi khuẩn trong đó có các vi khuẩn lên men thối gần giống nh-
của đại tràng. Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển trong lòng ruột
mà không gây ra bệnh.

5
1.2. Nguyờn nhõn v c ch phỏt sinh dớnh v dõy chng sau m bng
Bt c can thip no vo phỳc mc cng cú th gõy tn thng phỳc

mc (chn thng, nhim trựng, phn ng viờm do d vt ) v gõy ra dớnh,
dõy chng trong bng. Cỏc tn thng phỳc mc tin trin theo 2 hng:
* Hoc tỏi to li phỳc mc bỡnh thung nh s phỏt trin ca cỏc t bo
biu mụ che ph phn phỳc mc b tn thng. Ngun gc ca cỏc t bo biu
mụ ny cũn ang c tranh lun, trc kia ngi ta cho rng cỏc t bo ny
cú ngun gc t nhng t bo a nng di biu mụ [30] [47]. Nhng nhng
nghiờn cu mi õy ó chng minh c vai trũ quan trng ca cỏc t bo
xung quanh ni tn thng k c nhng t bo cú trong dch phỳc mc [47].
* Hoc tin trin theo hng bnh lý: Cỏc t bo x v cỏc mch mỏu
tõn to phỏt trin to nờn cỏc dõy chng v dớnh [61]. Quỏ trỡnh din bin ny
din ra khỏ nhanh trong khong 6-8 ngy nhng khú cú th xỏc nh chớnh
xỏc thi gian hỡnh thnh vnh vin dớnh v dõy chng.
Sinh lý bnh ca quỏ trỡnh hỡnh thnh dõy chng v dớnh khi phỳc mc b
tn thng c trỡnh by theo s sau:









Tổn th-ơng phúc mạc
Tăng tính thấm thành mạch
và tiết dịch viêm
Lắng đọng Fibrine
Phân huỷ Fibrine
Bình th-ờng
Không bình th-ờng

Plasminogen
Plasmine

6



1.3. Sinh lý bệnh của TRSM
Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ.
1.3.1. Tại chỗ
- Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruột tăng
về tần số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm
cho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừng lại, sau
một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại. Hiện tượng nhu động
ruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân [54]. Đây là triệu
chứng cơ bản để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới.
Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhu
động sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt [56].
- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từ
hai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột.
Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần
từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột,
vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứ
đọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc. Hơi này có từ nuốt không khí và một
phần từ sự trung hoà khí Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong
lòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột. Hậu quả
là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột [38], [62].
- Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứ
trệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm cho

7
niêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và các
độc tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụng
gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùng
kháng sinh toàn thân sớm [26] [27].
- Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khi
ruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho
áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuy
nhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lực
bằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày [69]. Sự ứ đọng và ứ trệ tuần
hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp với hiện tượng co thắt tiểu động
mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề và dẫn đến hoại tử. Trong trường hợp
TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị nghẹt gây thiếu máu ruột dẫn đến hoại
tử nhanh chóng.
1.3.2. Toàn thân
Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ.
- Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do:
+ Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc ra
ngoài làm giảm áp lòng ruột.
+ Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòng
mạch vào ruột.
- Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâm
nhập vào máu và ổ phúc mạc. Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khi
ruột thiếu máu hoại tử.

8
Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng nh-:
mất nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng,
sốt, suy thận, sốc
1.4. Những nguyên nhân gây TRSM

1.4.1. Dính
Bất cứ phẫu thuật nào trong ổ bụng cũng có thể gây dính ruột [63]. Mức
độ dính sau mổ phụ thuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm
bẩn ổ bụng của lần mổ trước và cơ địa của từng bệnh nhân. Ruột có thể dính ở
nhiều mức độ khác nhau, có khi toàn bộ các quai ruột dính với nhau và dính
với thành bụng làm cho việc mổ ổ bụng và gỡ dính gặp nhiều khó khăn. Dính
có thể lỏng lẻo dễ gỡ, nhưng có khi rất chặt khó phân định ranh giới giữa các
tạng, nên gỡ dính rất dễ gây rách thanh mạc và thủng ruột.
Không phải cứ có dính ruột là có TR, tắc ruột thường phát sinh khi có
các yếu tố thuận lợi nh- ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột mới gây
tắc (khoảng 30% trường hợp ) [12] [64].
Dính là một trong những nguyên nhân chính gây ra TRSM do vậy có tác
giả dùng thuật ngữ "tắc ruột do dính sau mổ" [9].
1.4.2. Xoắn ruột
Ruột có thể bị xoắn do mét quai ruột dính vào thành bụng hay một tạng
lân cận hoặc do dây chằng gây ra tắc ruột đột ngột. Ruột bị hoại tử nhanh
chóng giống nh- nghẹt ruột do dây chằng
Thương tổn này đòi hỏi phải được phẫu thuật ngay nếu không sẽ hoại tử
ruột nhanh chóng.

9
1.4.3. Dây chằng
Dây chằng là một trong những nguyên nhân chính gây TRSM được tạo
ra do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc sau một thời gian được tổ
chức hoá và tạo thành các dây xơ, các dây này đi từ quai ruột này tới quai ruột
khác hoặc dính vào thành bụng làm nghẹt ruột và gây hoại tử ruột nhanh
chóng do thiếu máu nên đòi hỏi phải được phẫu thuật sớm
Dây chằng và dính là nguyên nhân cơ bản và thường gặp nhất trong
TRSM [64].
1.4.4. Thoát vị trong

Thường do các lỗ mở mạc treo, mạc nối của lần mổ trước không được
khâu kín hay do dây chằng và dịch tạo nên các lỗ trong ổ bụng ruột chui vào
đó gây TR, đây là thương tổn hiếm gặp, chẩn đoán trước mổ rất khó, tổn
thương thường chỉ được phát hiện khi mổ [71].
1.5. Chẩn đoán TRSM
Tắc ruột sau mổ chỉ loại TR cơ học xảy ra sau mổ và trực tiếp do mổ xẻ
gây ra, không tính đến TR do ung thư di căn, do bã thức ăn [12]. Tuy nhiên
người ta không thể chẩn đoán chắc chắn được nguyên nhân trước mổ, một số
tác giả dựa vào vết mổ cũ ổ bụng cộng với hội chứng TR nên nghĩ đến TRSM
.Triệu chứng kinh điển: "đau, nôn, bí, chướng" thường không đầy đủ, chúng
xuất hiện ở các mức độ khác nhau, thứ tự khác nhau, và phụ thuộc nhiều yếu
tố, bản chất thương tổn, vị trí tắc, đã điều trị hay chưa [18].
1.5.1. Lâm sàng
* Cơ năng:

10
- Đau bụng cơn: là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên, có các tần
số và cường độ khác nhau, tuy không đặc hiệu nhưng nếu không có cơn đau,
thì không nên đặt ra chẩn đoán tắc ruột cơ học [18].
- Nôn: là triệu chứng xuất hiện khá sớm kèm với đau, lúc đầu nôn
thường do phản xạ, nôn nhiều hay Ýt, sớm hay muộn còn phụ thuộc vào vị trí
tắc, tắc càng cao thì nôn càng nhiều lúc đầu nôn ra dịch tiêu hoá, giai đoạn
muộn bệnh nhân có thể nôn ra dịch ruột hoặc dịch bẩn như phân.
- Chướng bụng: xuất hiện muộn hơn và ở các mức độ khác nhau, tùy
theo vị trí tắc, tắc hoàn toàn hay không, dễ đánh giá ở những người gầy, khó
đánh giá ở những bệnh nhân béo hay đang có thai.
- Bí trung đại tiện: là triệu chứng quan trọng và trung thành của TR
nhưng triệu chứng này rất Ýt có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm vì phụ thuộc
vào chủ quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới có
giá trị, còn 12-24h chỉ nghi ngờ [60].

* Thực thể:
- Toàn thân phụ thuộc vào giai đoạn TR sớm hay muộn và do nghẹt hay
do nghẽn
+ Giai đoạn đầu: Không rõ mất nước
+ Giai đoạn tiếp theo: Mất nước
+ Giai đoạn muộn: Sốc: - Giảm khối lượng tuần hoàn
- Nhiễm trùng nhiễm độc
- Khám bụng:
. Sẹo mổ cũ, vị trí, tính chất sẹo, gợi ý khả năng tắc ruột.
. Bụng chướng, tùy mức độ.

11
. Rắn bò, quai ruột nổi là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán và chỉ
định điều trị, nếu có điểm đau, phản ứng thành bụng thường do nghẹt ruột.
Các dấu hiệu viêm phúc mạc thấy khi ruột đã bị hoại tử.
. Đặc biệt trong TR sớm sau mổ là bệnh cảnh rất khó chẩn đoán, khi
bệnh nhân chưa có trung tiện. Thầy thuốc thường bỏ qua hoặc nhầm với có
nhu động trở lại hoặc cho rằng còn liệt ruột sau mổ.
Theo một số tác giả TR sớm sau mổ trong vòng 30 ngày đầu sau mổ
được gọi là TR sớm sau mổ [12], [21].
1.5.2. Chẩn đoán hình thái TRSM
Mặc dù rất khó chẩn đoán được trước mổ nhưng vì tính nguy hiểm và
khẩn cấp của nó, nên rất nhiều tác giả cố gắng đưa ra các tiêu chuẩn mong
phát hiện sớm xoắn ruột, nghẹt ruột. Trên thực tế rất khó phân biệt giữa tắc
ruột do nghẽn và tắc ruột do nghẹt [41] [44].
Tuy vậy các tài liệu đều được đưa ra dấu hiệu gợi ý nh-: đau liên tục, dữ
dội, mạch nhanh, điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu tăng [65].
1.5.3. Các thăm khám cận lâm sàng
1.5.3.1. Xquang bụng không chuẩn bị
Chụp Xquang bụng không chuẩn bị, là phương pháp rất có giá trị trong

chẩn đoán TR. Những hình ảnh tắc ruột có thể xuất hiện sớm ngay cả khi dấu
hiệu lâm sàng chưa rõ ràng [7] [18].
Dựa vào các hình ảnh trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể
chẩn đoán xác định TR cũng như vị trí và nguyên nhân TR đống thời đánh giá
sự tiến triển của TR [40] [70].

12
Dấu hiệu của TR trên phim chụp bụng không chuẩn bị là hình ảnh MNH
trong tắc ruột non, các MNH có chân rộng và tập trung ở giữa bụng, khi tắc
thấp ở đại tràng các MNH có chân hẹp và nằm dọc theo khung đại tràng.
Tỷ lệ chẩn đoán TR trên film Xquang bụng không chuẩn bị là trên 80%
[56], [58] có tác giả tỷ lệ phát hiện cao 90% [51].
Dấu hiệu Xquang thường song song với tiến triển của TR, nếu lưu thông
tiêu hóa bị ngừng lại, thì sẽ xuất hiện hình ảnh TR trên Xquang, nếu trở lại
bình thường Xquang sẽ trở lại bình thường, như vậy dựa vào các dấu hiệu
Xquang có thể đánh giá được tiến triển của TR [40], [73]. Chụp bụng không
chuẩn bị còn giúp chẩn đoán vị trí tắc dựa vào:
- Thành quai ruột: ở ruột non thành mỏng hơn, các nếp niêm mạc xếp sát
nhau, đi từ bờ ruột nọ đến bờ ruột kia, đến hồi tràng các nếp niêm mạc Ýt
hơn, thẳng hơn còn ở đại tràng các nếp niêm mạc không đi hết chiều ngang
mà kéo lõm thành ruột thành ngấn, rất thưa thớt [22].
- Hình dạng: theo kinh điển MNH ở ruột non, chiều ngang rộng,
chiều cao thấp, ở đại tràng MNH hẹp và cao tuy nhiên điều này chỉ có ý
nghĩa tương đối.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể gợi ý cơ chế tắc ruột. Nghẹt: thành
ruột dày, mất niêm mạc, quai ruột, cố định nếp niêm mạc dày, giảm nhu động,
tăng dịch trong lòng ruột, có dịch trong ổ bụng [38].
Cho dù hội chứng TR thể hiện với nhiều hình thức nào đi nữa, dấu hiệu
Xquang vẫn là dấu hiệu chủ yếu, và không thể thiếu được trong chẩn đoán,
theo dõi và chỉ định mổ.

1.5.3.2. Chụp Xquang có cản quang: về mặt ưu điểm chẩn đoán có thể
xác định được vị trí tắc, TR hoàn toàn hay không hoàn toàn.

13
Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm thường phải mất thời gian nguy cơ
tăng áp lực ruột, hạn chế do nôn, thuốc bị pha loãng bởi dịch da dày hay do
nhiều nguy cơ do thuốc cản quang gây nên [31], [38]. Do vậy phương pháp
này chỉ được áp dụng trong điều kiện tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh
nhân cho phép.
1.5.3.3. Siêu âm:
Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã được áp dụng rộng rãi
trong y học: nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi TR còn rất mới mẻ [10].
Các tác giả cho rằng, khi TR các quai ruột chướng dịch và hơi, vị trí lại
luôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế rất nhiều, kết quả Ýt giá trị.
Trong những năm gần đây cũng có tác giả nghiên cứu siêu âm trong
chẩn đoán và theo dõi TRSM còng thu được một số kết quả nhất định. Trong đó
Ogata M. and Coll tác giả cho rằng siêu âm có độ nhạy tương đương Xquang không
chuẩn bị 88% và 96% nhưng độ đặc hiệu cao hơn nhiều (96% và 65%) [48].
Ngoài ra siêu âm còn thấy được hiện tượng tăng nhu động trên chỗ tắc
cũng nh- hiện tượng ứ trệ hơi và dịch trong lòng ruột, giúp chẩn đoán sớm
TR [29]. Meisner khẳng định độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sớm TR
tới 98%, siêu âm có thể phân biệt rõ TR cơ năng sau mổ và TR cơ giới [43].
Siêu âm cũng cho biết sớm và chính xác lượng dịch trong ổ bụng một
bằng chứng cho thấy sự tiến triển nặng lên của tình trạng TR. Mặc dù siêu âm
có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có những hạn chế của nó là không chẩn đoán
được nguyên nhân của TRSM (dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhậy
cao nên trong một số trường hợp siêu âm cho kết quả dương tính giả đối với
bệnh nhân rối loạn tiêu hóa và một số bệnh khác, do vậy siêu âm cần phối hợp
với Xquang và lâm sàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị - theo dõi - TRSM.

14
1.5.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography) (CT)
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và mới mẻ. Trong một số
nghiên cứu cho thấy CT rất hữu Ých trong việc chẩn đoán TR do nghẽn. ở
những bệnh nhân TRSM với những dấu hiệu được phát hiện như phù mạc
treo, thành ruột dày CT có tiêm thuốc cản quang xác định được 81-93%
trường hợp do nghẹt[37] [59].
CT cũng nhạy trong việc chẩn đoán xác định, vị trí, nguyên nhân gây tắc
trong TRSM. Tuy nhiên mặc dù CT có nhiều giá trị chẩn đoán, song giá thành
quá đắt, chưa phù hợp với điều kiện hoàn cảnh nước ta, chưa áp dụng rộng rãi
trong chẩn đoán TRSM.

1.5.3.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Số lượng bạch cầu, điện giải đồ, ure, creatinin là những xét nghiệm giúp
cho chẩn đoán và điều trị cũng nh- tiên lượng TRSM.
1.6. Chỉ định điều trị TRSM
Việc chẩn đoán TRSM tương đối dễ dàng nhờ thăm khám lâm sàng và
hình ảnh Xquang, tuy nhiên việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật còn
gặp nhiều khó khăn do trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng không
tương xứng tổn thương giải phẫu và tiến triển của TRSM.
Đối với những bệnh nhân đến muộn (TRSM ở giai đoạn muộn) các biểu
hiện lâm sàng nặng nề, sốc, trụy mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước
điện giải nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định
phẫu thuật không khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Do vậy một
yêu cầu đặt ra với các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý được sớm TRSM.

15
Trong điều trị TRSM việc xác định chính xác TR do nghẹt (phải phẫu
thuật ngay) hay TR do nghẽn (có thể điều trị bảo tồn) là một việc rất khó
khăn, nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng không điển hình và rõ ràng.

Các nghiên cứu cho thấy ngay cả với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm
cũng chỉ xác định chính xác 70% trường hợp TR do nghẽn và 40% trường
hợp TR do nghẹt
Theo tác giả Nguyễn Văn Hải, bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ổ
bụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay TR nghẹt [6]. Theo
Silen W. và cộng sự [56], Snyder D. và cộng sự [58] nhận thấy chẩn đoán
nghẹt ruột trước mổ chỉ thấy trên 1/4 số bệnh nhân TRSM và các dấu hiệu
lâm sàng kinh điển dùng để phân biệt. Tắc do nghẹt và TR do nghẽn vẫn chưa
chắc chắn. Do vậy nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển để chẩn đoán và đợi đủ
các triệu chứng để chỉ định phẫu thuật thì đã muộn, vì nguyên nhân gây TR
rất khác nhau mà có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Việc chỉ định phẫu thuật
phải dựa trên cơ sở chẩn đoán xác định được sự có mặt TR do nghẹt hay TR
gập góc mới chính xác [18].
TR do nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong ) có thể gây hoại tử
ruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong vài ngày đầu tiên sau khi khởi phát, TR
do nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian TR do nghẽn kéo dài, quai ruột
giãn to đè Ðp thành ruột làm ứ máu thành ruột, những trường hợp này nếu
không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúc mạc tiên lượng rất xấu
[18].
Michael và Scott Jone nhận thấy các dấu hiệu nghẹt là: sốt, nhịp tim
nhanh, điểm đau khu trú, bạch cầu tăng. Tuy nhiên tác giả cũng nhấn mạnh sự
phân biệt này cũng không chắc chắn [44].

16
Muro A. và Millan [46] cũng thống nhất với Micheal và Scott Jone [44]
về 4 dấu hiệu của nghẹt ruột. Nếu có nghẹt ruột (đánh giá trong mổ) thì Ýt
nhất có 2 trong 4 triệu chứng trước mổ. Cohn I. [29] đánh giá cao triệu chứng
mạch nhanh vì theo ông giai đoạn đầu, mạch nhanh là dấu hiệu của nghẹt
ruột, còn về sau là do ảnh hưởng của mất nước, điện giải của nhiễm trùng,
nhiễm độc. Tác giả cũng đề cập đến dấu hiệu phản ứng thành bụng nhưng cho

rằng nó chỉ có giá trị khi kèm với mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng.
Gamma A.L. và cộng sự [65] đưa ra tiêu chuẩn phản ứng thành bụng,
bạch cầu trên 16.000, huyết áp tụt và tiền sử TRSM một hoặc nhiều lần. Tác
giả đề nghị chỉ phẫu thuật khi có một hoặc nhiều các yếu tố tiên lượng trên,
riêng đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ định mổ rộng rãi hơn.
- Ranson J.H. [51] nhận thấy các dấu hiệu gợi ý nghẹt ruột là đau liên
tục, dữ dội, sờ thấy khối trên bụng, mạch nhanh, sốt trên 38
o
, bạch cầu tăng,
huyết áp tụt.
- Seror D. và cộng sự [55], Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển [5] chỉ
đưa ra một yếu tố nghi ngờ TR do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạch
nhanh  100 lần/1 phút thì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấu
hiệu nôn mửa nhiều lần liên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫu
thuật lại càng chắc chắn.
- Theo Jone S.R. [39] thời điểm phẫu thuật dựa vào 3 yếu tố: thời điểm
tắc (biểu hiện bằng mất dịch nặng: rối loạn nước điện giải, sự không cải thiện
chức năng sống và nguy cơ của nghẹt ruột theo tác giả chỉ có thể điều trị bảo
tồn an toàn khi không có các dấu hiệu: sốt, mạch nhanh, bạch cầu cao, điểm
đau khu trú.
- Theo Nguyễn Đức Ninh: chỉ nên bảo tồn khi bụng chướng vừa, không
có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nước

17
tiểu ). Nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa nhiều, bụng có một
vùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứng
bụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột [17], [18].
- Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụng
chướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, Ên đau nên mổ ngay [23].
- Bùi Mạnh Hải, Phạm Duy Hiển: dấu hiệu mạch nhanh có giá trị theo

dõi TRSM và là dấu hiệu trung thành báo hiệu xoắn ruột và hoại tử ruột, cần
đặt vấn đề mổ sớm các tác giả còn cho biết nên mổ sớm đối với loại TR sớm
sau mổ [5].
- Đỗ Phú Đông nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành công
nên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng nếu
thấy nặng lên thì chỉ định mổ [3].
- Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với những
triệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnh
nhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay [12].
Nh- vậy tất cả các nghiên cứu về lâm sàng, Xquang, siêu âm, CT đều
nhằm mục đích chẩn đoán chính xác thương tổn chỉ định phẫu thuật kịp thời
hợp lý, đây là cốt lõi của việc điều trị TRSM.
1.7. Điều trị NộI CHUẩN Bị TRƯớC Mổ
Điều trị nội khoa là việc làm đầu tiên và bắt buộc, nó có thể trở thành
điều trị thực thụ, nếu không nó cũng là bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước
khi phẫu thuật [17]. Cách thức điều trị nội khoa trước mổ cũng đã trở thành
kinh điển gồm 3 biện pháp hút dạ dày liên tục, bồi phụ nước điện giải, dùng
kháng sinh. Trong đó hút dạ dày, ruột là biện pháp quan trọng và hữu hiệu
làm giảm áp trên chỗ tắc nhằm loại bỏ vòng xoắn bệnh lý trong TRSM.

18
- Nghiên cứu mới đây Gersin K.S và cộng sự [34] dùng nội soi tiêu hóa,
nội soi với phối hợp gây mê và giảm đau tĩnh mạch, ống soi đưa xuống trên
chỗ tắc rút dịch, hơi, có thể giải quyết được TR 24-36 giờ, nội soi tiêu hóa đã
mang lại nhiều giá trị trong TRSM, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằm
viện, tránh biến chứng do phẫu thuật và đặc biệt giảm tỷ lệ việc chỉ định mổ
lại trong TR sớm sau mổ.
Nghiên cứu của Choi H.K dùng Gastrografin đường uống và theo dõi sự
có mặt của thuốc trên Xquang trong việc theo dõi điều trị bảo tồn trong TR do
dính, nếu sau 48 giờ không có sự cải thiện trên Xquang nên chỉ định mổ, qua sử

dụng phương pháp này giảm 74% TR do dính chỉ định mổ chưa cần thiết [28].
- Vấn đề then chốt là điều trị nội đến khi nào, thời gian bảo tồn bao lâu,
hiện nay vẫn chưa thống nhất :
+ Nguyễn Đức Ninh cho rằng điều trị bảo tồn 6-12 giờ không đỡ nên mổ [17].
+ Phạm Văn Hoàn đề nghị điều trị bảo tồn từ 12-24 giê cho những bệnh
nhân chưa có biểu hiện rầm rộ [9].
+Theo Nguyễn Tháp Hùng trong bất cứ tình huống nào cũng không nên
theo dõi quá 24 giờ, nếu sau 24 giờ tình trạng không được cải thiện nên mổ
cấp cứu ngay [15].
+Theo Seror D. và cộng sự thì điều trị bảo tồn thời gian trung bình 22
giờ và có thể kéo dài tới 5 ngày trong thời gian đó không làm tăng tỷ lệ tử
vong hay tỷ lệ nghẹt ruột [55].
1.8. Điều trị phẫu thuật TRSM
Điều trị phẫu thuật cho TRSM là việc làm cần thiết vì nó giải quyết
được nguyên nhân, sửa chữa thương tổn hiện có , nhưng có nguy cơ gây dính
lần tiếp theo . Các phương pháp xử trí phẩu thuật thường sử dụng là :

19
1.8.1. Gỡ dính, cắt dây chằng
Đa số những bệnh nhân mổ TRSM là gỡ dính và cắt dây chằng, giải
phóng đè Ðp, lập lại lưu thông ruột, trong đó phẫu thuật viên cần phải kiên
nhẫn gỡ dính, đặc biệt ở những bệnh nhân mổ lại nhiều lần, tránh làm xước
thanh mạc và thủng ruột.
Trong những trường hợp dây chằng gây nghẹt ruột tím đen. Không được
cắt dây chằng ngay mà phải cắt đoạn ruột xa chỗ hoại tử.
1.8.2. Cắt đoạn ruột
Do đoạn ruột đã bị hoại tử không còn khả năng bảo tồn phải cắt bỏ hay
trong những trường hợp xơ dính mất nhiều thanh cơ, mạc không khâu phủ lại
được trên một đoạn ruột ngắn.
Tùy từng tình trạng, vị trí tắc của bệnh nhân mà khâu nối ngay hay đưa

đầu ruột ra da.
1.8.3. Nối tắt
Nối đoạn ruột trên chỗ tắc với đoạn ruột dưới chỗ tắc, loại trừ chỗ tắc
ngoài lưu thông tiêu hóa khi chỗ tắc không giải quyết được.
1.8.4. Mở thông trên chỗ tắc
Là biện pháp bất đắc dĩ khi ruột thành một khối không gỡ dính được
hoặc gỡ dính sẽ gây thủng ruột nhiều, phương pháp này áp dụng trong những
trường hợp nặng .
1.8.5. Giải phóng ruột nghẹt và khâu lại các lỗ thoát vị nội
1.8.6. Các phương pháp điều trị bổ xung
Do tỷ lệ dính vào dây chằng khá cao 70-80% [20]. Sau mổ có một số
biện pháp nh-: sắp xếp mạc nối lớn dưới đường rạch ở cuối thì can thiệp

20
[67]. Sử dụng găng sinh học, màng sinh học chống dính, hay đổ các loại dịch
vào ổ bụng: corticoid, streptokinase [16], [19] rửa ổ bụng liên tục, song các
biện pháp này chưa đem lại hiệu quả mong muốn. Phương pháp khâu xếp mạc
treo ruột non hoặc các quai ruột với nhau (phẫu thuật Child và Noble) đây vẫn
là phương pháp cứu cánh trong những trường hợp TRSM có dính nhiều.
1.8.7. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi
Điều trị TRSM bằng nội soi, là phương pháp điều trị còn rất mới ở nước
ta phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi Ých trong TR do dây chằng, dính một
phần hay không có vùng thiếu máu cục bộ, sự mở rộng nội soi với TRSM nói
chung có vai trò quan trọng trong việc, lập lại lưu thông sau mổ sớm, giảm
thời gian nằm viện.
- Peter - Fielding [49] áp dụng mổ nội soi trong những trường hợp tắc
ruột đơn thuần, hay TR nghẽn phải can thiệp sớm
- Tác giả Saudermont A. tỷ lệ thành công trong nội soi TRSM là 50% số
trường hợp, thường chỉ định tốt nhất trong TRSM sau cắt ruột thừa [8], [72].
Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều hạn chế như: thường khó làm

khi các quai ruột giãn to, ứ dịch, hay dính vào vết mổ và thành bụng khó khăn
cho đường chọc troca, hay thủng ruột thứ phát do cầm máu hay đòi hỏi phẫu
thuật viên giầu kinh nghiệm. Nếu sử dụng nội soi trong những trường hợp có
hoại tử ruột thì giá của nó đắt hơn nhiều [8].
Áp dung nội soi vào điều trị TRSM ở nước ta chưa được áp dụng rộng
rãi, hy vọng trong thời gian tới kỹ thuật mới này được áp dụng rộng rãi hơn
phát huy những ưu điểm của nó trong điều trị TRSM.

21

Hình 1 Hình 2
Phẫu thuật nội soi hình ảnh dính đơn thuần được cải thiện sau phẫu thuật
ở những bệnh nhân tắc ruột một phần và tắc ruột không có biến chứng
1.9. Biến chứng sau mổ TRSM
- Viêm phúc mạc sau mổ.
- Áp xe tồn dư sau mổ.
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Suy thận.
- Viêm phổi
- Suy kiệt
- TR sớm sau mổ.
- Rò tiêu hoá sau mổ
- Tử vong sau mổ.
- Chảy máu sau mổ

22

23
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả những bệnh nhân, không phân biệt tuổi giới, nơi cư trú,
có sẹo mổ cũ ổ bụng, được chẩn đoán là TRSM và điều trị tại Bệnh viện Việt
Đức từ tháng 1/2000 đến 12/2002.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng hồ sơ lưu trữ, bao gồm các phần:
hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức mổ (những bệnh nhân có phẫu
thuật ), quá trình điều trị hậu phẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân chẩn đoán là TRSM nhưng không có hồ sơ đầy đủ.
- Những bệnh nhân được mổ vì TRSM ở bệnh viện khác sau đó mới
chuyển đến điều trị tại bệnh viện Việt Đức
- Những bệnh nhân vào viện được chẩn đoán TRSM được ĐTBT không
có những triệu chứng: Đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện (có hoặc không có
hình ảnh MNH).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả .
- Hồi cứu từ tháng 1/2000 đến 12/2002.
- Tập hợp tất cả các số liệu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn theo một
mẫu thống nhất
- Số liệu thu được từ bệnh án của phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
- Phân nhóm bệnh nhân: 454 bệnh nhân được chẩn đoán là TRSM và
được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2002 được
chia làm hai nhóm ĐTBT và nhóm ĐTPT: