Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sang và kết quả điều trị bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm (2008 – 2012)

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ TH DOAN

Nghiên cứu MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và kết quả ĐIềU TRị BệNH VIÊM THị THầN KINH ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2008 2012)

LUN VN THC S Y HC

H NI 2013


2

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ TH DOAN

Nghiên cứu MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và kết quả ĐIềU TRị BệNH VIÊM THị THầN KINH ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2008 2012)
Chuyờn nghnh

Mó s

: Nhón khoa
: 60.72.56

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Th Kim Xuõn

H NI 2013


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đai
học, Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt
trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS. Lê Thị Kim Xuân,
người thầy kính mến tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, dạy
bảo, dìu dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, đã
động viên, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong chuyên môn cũng
như trong cuộc sống, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Hoàng Thị Phúc người thầy đã chỉ
bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Vũ Bích Thủy đã giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các anh chị, các bạn đồng nghiệp khoa
Mắt trẻ em, Phòng Kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Mắt trung ương đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực
hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã luôn động
viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới
bố mẹ đã nuôi dưỡng, dạy dỗ, dìu dắt nâng đỡ tôi từ những bước chập chững
trong đời người, để tôi có được ngày hôm nay. Lời cảm ơn đặc biệt này tôi
xin dành cho chồng và con gái bé bỏng của tôi, đã luôn động viên, chia sẻ
mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống, trong quá trình học tập,và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2013
Lê Thị Doan


4

LỜI CAM ĐOAN

T i xin

m o n

yl

n u trong lu n v n n y l trung th

ng tr nh nghi n
v

h

t ng

u

ri ng t i C

s li u v k t qu

ng

t

trong

t i li u n o

Học viên

Lê Thị Doan


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DTKTG

: Dây thần kinh thị gi

VTTKHNC

: Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

CNC

: Cạnh nhãn ầu

VM

: Võng mạ

MRI

: Chụp ộng h ởng t

CT-Scanner

: Chụp ắt lớp vi tính

OCT

: Chụp gi o tho

ĐNT

: Đ m ngón t y

BBT

: Bóng bàn tay

nh s ng


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 14
1.1. Giải phẫu dây thần kinh thị giác ....................................................... 14
1 1 1 Gi i phẫu ........................................................................................ 14
1 1 2 Tuần ho n d y thần kinh thị gi

.................................................... 15

1.2. Bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em...................................................... 16
1 2 1 Định nghĩ ...................................................................................... 16
1 2 2 Ph n loại ......................................................................................... 16
1 2 3 Sinh lý

nh

vi m thị thần kinh ............................................... 17

1 2 4 Nguy n nh n g y vi m thị thần kinh ............................................. 18
125 C

ặ

iểm

vi m thị thần kinh ở trẻ em ............................... 21

1 2 6 Tri u h ng l m s ng ..................................................................... 23
1 2 7 C n l m s ng .................................................................................. 24
1.2.8. Các hình thái lâm sàng. .................................................................. 27
1 2 9 Điều trị ............................................................................................ 31
1 2 10 Ti n triển v ti n l

ng ................................................................ 34

1.3. Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh của các tác giả khác ở
Việt Nam và trên thế giới .......................................................................... 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 37
2 1 1 Ti u huẩn họn

nh nh n............................................................ 37

2 1 2 Ti u huẩn loại tr ......................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 37
2 2 1 Loại h nh nghi n
2 2 2 Thời gi n, ị

iểm nghi n

2 2 3 Ph ơng ti n nghi n

224 C

u...................................................................... 37
u ..................................................... 38

u.................................................................. 38

ớ ti n h nh nghi n

u ...................................................... 39


7

225 C

hỉ s nghi n

u .................................................................... 40

2 2 6 Xử lý s li u .................................................................................. 44
2 2 7 V n ề ạo

nghi n

u .......................................................... 44

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 45
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 45
3 1 1 Ph n

nh nh n theo tuổi .......................................................... 45

3 1 2 Ph n

nh nh n theo giới ........................................................... 46

3 1 3 Đặ

iểm về ị lý .......................................................................... 46

3 1 4 Tiền sử
3 1 5 Ph n

nh ................................................................................... 47
mắt ị

nh tr n mỗi

nh nh n ....................................... 47

3 1 6 Thời gi n t khi xu t hi n tri u h ng ầu ti n
3.1 7 Tri u h ng h qu n

n khi v o vi n . 48

vi m thị thần kinh ................................ 48

3.1.8. Hình thái lâm sàng.......................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................. 50

321 C

tri u h ng to n th n............................................................... 50

3 2 2 Thị l , nhãn p lú v o vi n v r vi n ........................................ 50
323 C
324 C

d u hi u tổn th ơng
ặ

iểm

y mắt ................................................... 52

n l m s ng

vi m thị thần kinh ....................... 53

3.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 56
3 3 1 T nh h nh iều trị tr ớ khi v o vi n ............................................. 56
3 3 2 Điều trị tại kho Mắt trẻ em ........................................................... 57
3 3 3 K t qu s u iều trị tại thời iểm kh m lại .................................... 58
3 3 4 Một s y u t li n qu n

n k t qu thị l

................................... 60

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65

4.1. Nhận xét về đặc điểm của nhóm bệnh nhân..................................... 65
4.1.1. Nh n xét về tuổi ............................................................................. 65
4 1 2 Nh n xét về giới tính ...................................................................... 65
4 1 3 Nh n xét ặ
4 1 4 Đặ

iểm về ị lý ........................................................... 66

iểm về tiền sử

nh ............................................................... 66


8

4 1 5 Nh n xét về mắt ị

nh ................................................................. 67

4 1 6 Thời gi n ph t hi n

nh ................................................................ 68

4 1 7 Nh n xét về tri u h ng h qu n

nh vi m thị thần kinh .... 68

4.1.8 Nh n xét về h nh th i l m s ng ...................................................... 70
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thị thần kinh .......... 70
4 2 1 Thị l , nhãn p lú v o v r vi n ................................................ 70

4 2 2 Kh m mắt ....................................................................................... 71
4 2 3 Nh n xét về ặ

iểm

n l m s ng ............................................... 73

4.3. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả thị
lực cuối cùng. .............................................................................................. 74
4 3 1 Nh n xét về t nh h nh iều trị ......................................................... 74
4 3 2 K t qu s u iều trị tại thời iểm kh m lại .................................... 77
4 3 3 Nh n xét về

y u t li n qu n

n k t qu thị l

u i ùng .... 78

KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
B ng 3 1: Ph n
B ng 3 2: Đặ

nh theo tuổi ................................................................. 45
iểm về tiền sử

B ng 3 3: Ph n

mắt ị

nh ............................................................. 47

nh ..................................................................... 47

B ng 3 4: Thời gi n xu t hi n tri u h ng ầu ti n
B ng 3 5: Tri u h ng h qu n
B ng 3 6: C

n khi v o vi n .......... 48

vi m thị thần kinh .............................. 48

tri u h ng to n th n............................................................. 50

B ng 3 7: Thị l

lú v o vi n ...................................................................... 50

B ng 3 8: T nh trạng thị l

khi r vi n ........................................................ 51

B ng 3 9: Tổn th ơng g i thị ........................................................................ 52

B ng 3 10: Tổn th ơng võng mạ .................................................................. 52
B ng 3 11: Tổn th ơng mạ h m u võng mạ ................................................. 53
B ng 3 12: Tổn th ơng thị tr ờng .................................................................. 53
B ng 3 13: Tổn th ơng tr n CT S nner sọ não - h

mắt ............................ 54

B ng 3 14: Tổn th ơng OCT .......................................................................... 55
B ng 3 15: Tổn th ơng MRI........................................................................... 55
B ng 3 16: Cơ sở iều trị tr ớ khi v o vi n .................................................. 56
B ng 3 17: Điều trị thu
B ng 3 18: C

thu

kh ng sinh ............................................................. 57

ti m ạnh nhãn ầu ...................................................... 58

B ng 3 19: K t qu thị l

.............................................................................. 59

B ng 3 20: Tổn th ơng tr n OCT ................................................................... 60
B ng 3 21: So s nh

m

thị l

................................................................ 60

B ng 3 22: Li n qu n giữ giới tính v k t qu thị l
B ng 3 23: Li n qu n giữ tuổi v k t qu thị l
B ng 3 24: Li n qu n giữ mắt

u i ùng.................. 61

.......................................... 62

nh với k t qu thị l

................................ 63

B ng 3 25: Li n qu n giữ tổn th ơng g i thị v k t qu thị l

................... 63


10

B ng 4 1: Tỷ l

nh một mắt – h i mắt theo

B ng 4 2: Tri u h ng

u theo

t

B ng 4.3: Tỷ l vi m g i thị theo
B ng 4 5: K t qu thị l
B ng 4 6: So s nh m

theo
thị l

gi ................................................ 70
t

t

gi ............................. 68

gi .................................................. 69
t

B ng 4 4: Tổn th ơng g i thị theo

t

gi .............................................. 72

gi .................................................... 77

>20/50 ở nhóm d ới 11 tuổi với một s t

gi 79

11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ồ 3 1:

Ph n

nh nh n theo giới .................................................. 46

Biểu ồ 3 2:

Các hình thái lâm sàng............................................................ 49

Biểu ồ 3 3:

Điều trị orti oid toàn thân ..................................................... 57

Biểu ồ 3 4:

Tổn th ơng g i thị tại thời iểm kh m lại .............................. 59

DANH MỤC HÌNH
Hình 1:

Sơ ồ

ờng thị gi

Hình 2:

H nh nh ộng h ởng t (T2-weighted trụ

............................................................ 15

nh tổn th ơng thị thần kinh to hơn

ắt) ho th y hình

nh th ờng ....................... 25

Hình 3:

RNFL ( ộ d y lớp s i thần kinh) gi m ở

h i mắt ................. 26

Hình 4:

H nh nh vi m g i thị ................................................................. 27

Hình 5:

Vi m g i thị võng mạ ............................................................... 28

Hình 6:

Teo g i thị trong vi m thị thần kinh h u nhãn ầu mạn tính ...... 31

12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi m thị thần kinh l t nh trạng vi m
nhiều nguy n nh n kh
[1], ở trẻ em

nh u

d y thần kinh thị gi

do

o gồm nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn

nh th ờng khởi ph t s u khi ị s t v

ó li n qu n

n

ph n ng trung gi n miễn dị h, m h u qu l g y m t myelin
thần kinh thị gi
kinh v
một

[2],[3]. S m t myelin g y r s

ó thể l m gi m thị l
nh lý ph

s i

h m trễ dẫn truyền thần

r t nh nh v nhiều [4] Vi m thị thần kinh l

tạp v nặng nề ở mắt, một trong những nguy n nh n g y

mù lò tr n th giới v ở Vi t N m Theo một s nghi n

u tỷ l vi m thị

thần kinh h ng n m tại Mỹ kho ng 5/100000 ng ời [5] Ở Vi t N m h
nghi n

u n o về tỷ l mắ

nh n y

B nh lý vi m thị thần kinh ở trẻ em l một
với ng ời lớn về một s
em

ặ

ó

nh hi m gặp v nó kh

iểm l m s ng v s ti n triển

nh [6] Ở trẻ

nh ó thể xu t hi n s u một qu tr nh nhiễm virus, hoặ s u

nh

nhiễm trùng nh vi m xo ng, vi m não - m ng não, hoặ s u khi ti m h ng
[7],[8]. B nh ó xu h ớng nh h ởng
l phổ i n,

h i mắt, với iểu hi n phù g i thị

p ng t t với iều trị v tỷ l ph t triển

r t th p [3]. Biểu hi n l m s ng
u ầu,

n

u trong h

mắt,

nh xơ

ng r i r

l

nh h y u l nh n mờ, ó thể kèm theo
u khi v n nhãn C

tri u h ng th

thể tại

mắt th ờng nghèo n n ó thể gặp vi m g i thị hoặ vi m thị thần kinh h u
nhãn ầu Chẩn o n
xét nghi m

nh òn gặp nhiều khó kh n ần ph i k t h p với

n l m s ng nh

hụp CT-Scanner sọ não - h

mắt, hụp ộng

h ởng t (MRI), hụp võng mạ huỳnh qu ng, hụp ắt lớp võng mạ (OCT)
giúp í h r t nhiều trong hẩn o n
B nh
oạn t n

nh [9].
orti oid liều

o trong gi i

ng v s u ó gi m liều ể duy tr [1] L i í h t vi

iều trị ằng

orti oid ã

iều trị h y u ằng thu
ph n tí h trong nhiều

nghi n

u, nó ẩy nh nh qu


13

tr nh phụ hồi thị l

v gi m nguy ơ ph t triển

nh nh n ph t triển s ng

nh xơ

ng r i r

nh xơ

ng r i r

Tỷ l

s u vi m thị thần kinh ở trẻ

em l r t th p 13% s u 10 n m [10].
Tr n th giới t
những ặ

n m 1960 Kennedy v C rroll l ng ời ầu ti n

iểm ri ng

vi m thị thần kinh

trẻ em l

hi n ở h i mắt, ó phù g i thị, ó k t qu thị l
l d u hi u khởi ầu
Gần

y

nh xơ

nghi n

tỷ l phụ hồi thị l

kh

ng r i r

r

nh th ờng iểu

t t s u iều trị v kh ng ph i
[11].

u về vi m thị thần kinh ở trẻ em ũng ghi nh n
o 76% (Br dy KM v

(Sun MH và ộng s - 2011) [6],[12] C
nh n ó tổn th ơng h i mắt hi m tỷ l

ộng s - 1999), 83.3%

nghi n

u ũng ho th y

nh

o 74 2% (Sri-udomkajorn 2011), và

h nh th i vi m g i thị l phổ i n hơn [8].
Ở Vi t N m ã ó một s t

gi nghi n

nh ng h y u tr n ng ời lớn h

ó nghi n

N m 2005 ó nghi n

u

t

u về

nh vi m thị thần kinh

u n o về

nh n y ở trẻ em

gi Bùi Thị Thu Tr ng ã nghi n

qu t về vi m thị thần kinh [13] Đ n n m 2011 ó nghi n
Nguyễn Thị Bí h Th y ã nghi n
vi m d y thần kinh thị gi

u về ặ

iểm l m s ng v

[9] Nh ng ho

nn y h

n o về vi m thị thần kinh tr n trẻ em v v y ể t m hiểu một
về tri u h ng l m s ng,

u

n l m s ng v k t qu

u kh i
t

gi

n l m s ng
ó nghi n
h ầy

iều trị

u
hơn

nh vi m thị

thần kinh ở trẻ em, húng t i ti n h nh ề t i: "Nghiên cứu một số đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em tại Bệnh
viện Mắt trung ƣơng trong 5 năm (2008 - 2012)" với mụ ti u:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm thị thần kinh ở
trẻ em.

2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân này.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu dây thần kinh thị giác
1.1.1. Giải phẫu
Đ ờng thị gi
võng mạ ,

t

ắt ầu t

t

o hạ h sẽ ho

o thị gi

s i thị gi

trung lại ở ĩ thị th nh d y thần kinh thị gi
thần kinh thị gi , gi o tho thị gi , d i thị gi
Ở vị trí ĩ thị trong
v

ĩ thị C

nằm trong lớp ngo i

i h ớng v o lớp trong v t p

Đ ờng dẫn truyền thị gi

ód y

v ti thị giác [14],[15].

s i thần kinh ở võng mạ phí mũi tạo th nh phần

s i thần kinh t võng mạ th i d ơng tạo th nh phần ngo i

s i thần kinh t vùng ho ng iểm sẽ nằm hính giữ d y thần kinh thị
H i d y thần kinh thị gi

trung lại th nh gi o tho thị gi

s u khi qu lỗ thị gi

v

Chính ở ó h nh th nh s

ng thị gi

ắt héo một nử

Bó s i phí th i d ơng i theo ờ ngo i gi o tho tới d i thị gi
òn ó s i phí mũi i qu trung t m
n ki C
D i thị gi

gi o tho

sẽ t p
ùng

héo s ng d i thị gi

n,
phí

ó s i thần kinh s u gi o thoa sẽ kéo d i ti p th nh d i thị gi
vòng qu

u ng não v t n h t ở thể g i ngo i Tại ó những t

o thần kinh u i sẽ kéo d i ti p theo h nh quạt n n

gọi l ti thị gi

D y thị thần kinh ó hiều d i tổng ộng l 50 -60mm. Khi ra khỏi l s ng
thị thần kinh
3mm (6mm với

ọ myelin,

ờng kính t ng t 1 5mm ( ĩ thị) l n kho ng

o thị thần kinh) D y thị thần kinh

- Đoạn trong nhãn ầu: d i kho ng 1mm, t
qu l s ng

hi l m 4 oạn:
ĩ thị

s i thị gi

hui

ng mạ tạo th nh d y thần kinh thị gi

- Đoạn trong h

mắt: Thị thần kinh i t

s u nhãn ầu tới lỗ thị

gi , d i kho ng 24mm, oạn n y ó h i phần, phần tr ớ

ó ó ộng mạ h

v tĩnh mạ h trung t m võng mạ nằm trong trụ , phần s u ó hạ h mi và dây


15

thần kinh mi Phần s u dễ ị vi m thị thần kinh s u nhãn ầu trong
tr nh vi m xo ng l n

qu

n

- Đoạn trong ng thị gi : d i 8 - 9mm, trong ng thị gi

d y thị thần

kinh gắn hặt với ộng mạ h mắt phí d ới ngo i,
- Đoạn trong sọ: oạn n y d i 10mm, ó li n qu n

n ộng mạ h não

tr ớ , ộng mạ h mắt v xo ng h ng

Hình 1: Sơ đồ các đường thị giác
1.1.2. Tuần hoàn dây thần kinh thị giác
Tuần ho n ộng mạ h
kinh thị gi
mạ , ó l

n th n d y thần kinh thị gi : D y thần

ó tuần ho n ri ng
ộng mạ h

nó ngo i phần ộng mạ h trung t m võng

p m u ho d y thần kinh, ùng xu t ph t t

mạ h mắt (je n Fr n ois) l nh nh
mạ h n y phần tr ớ
nhánh ể t ới m u ho

n

ộng mạ h

ộng

nh trong Động

n t ới m u ho phần ầu thị thần kinh (tỏ r nhiều
ó ở hu vi

ộng mạ h trung t m võng mạ

thần kinh) v nu i

n th n

Phí s u ộng mạ h mắt ũng ó nhiều

nh nh nhỏ t ới m u ho d y thần kinh thị [9],[15].

16

Tuần ho n ở g i thị: Trong tổ h
Zinn H ller C

th

ng

ộng mạ h mi ngắn hui qu

ầu, ồng thời ó những nh nh

ng mạ

ó vòng tuần ho n

ng mạ v

hi ph i ho nhãn

n vòng Zinn H ller T vòng Zinn H ller

ho những nh nh t ới m u ho ầu d y thần kinh thị gi
vùng l n

v t ới m u ho

n

Tuần ho n tĩnh mạ h

thị thần kinh: D y thần kinh thị gi

ó tĩnh

mạ h nằm trong trụ d y thần kinh m ng t n tĩnh mạch Kunht. Tĩnh mạ h
n y nh n m u

tĩnh mạ h hu i n

d y thần kinh thị gi

s u ti p nh n một tĩnh mạ h xu t ph t t xo ng

v phí

ớm gọi l tĩnh mạ h

ớm

Tĩnh mạ h Kunht s u khi hui r ngo i d y thần kinh thị ổ v o tĩnh mạ h
mắt rồi ổ về tĩnh mạ h xo ng h ng [9],[15],[16].
1.2. Bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em
1.2.1. Định nghĩa
Vi m thị thần kinh ở trẻ em l hi n t

ng thần kinh thị ị vi m do

nguy n nh n nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn [1],[17].

1.2.2. Phân loại
Có nhiều
-D

h ph n loại:

v o nguy n nh n g y

nh [17].

+ Vi m thị thần kinh do nguy n nh n nhiễm khuẩn
+ Vi m thị thần kinh do nguy n nh n kh ng ph i nhiễm khuẩn
- Theo gi i phẫu v tổn th ơng thị tr ờng [4],[16].
+ Vi m thị thần kinh t ng phần
+ Vi m thị thần kinh to n ộ
D

v o gi i phẫu l ph n loại th ng dụng nh t hi n n y [16],[18].
+ Vi m g i thị
+ Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu


17

Vi m g i thị l

nh lý vi m

hỗ ộng mạ h trung t m võng mạ

d y thần kinh thị gi

t g i thị

hui v o d y thần kinh thị gi

n

[18].

Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu l qu tr nh vi m ở d y thần kinh s u
hỗ ổ v o
th ơng

ộng mạ h trung t m võng mạ , soi

y mắt kh ng ó tổn

y mắt [18].

1.2.3. Sinh lý bệnh của viêm thị thần kinh
C
một

it

qu tr nh ph

tạp

ng i v o phần

thị gi

ắt ầu khi nh s ng ph n hi u r

n ngo i nhãn ầu (gi

kính, sẽ em lại nh s ng t p trung v o

mạ ) v

lớp t

i qu

o thần kinh

(võng mạ ) Khi nh s ng hạm v o võng mạ , xung i n
m ng theo tín hi u thần kinh thị gi

l ng

tới não, nơi m

mắt

tạo r v

xung

huyển

th nh th ng tin h nh nh [14].
Qu tr nh vi m
hoặ
v

nt

lớp

thị thần kinh ó thể
vỏ nhãn ầu Chính

t

iểu hi n

nh vi m thị thần kinh

huy t t ơng, th m nhiễm mạ h ởi

t

nh n trung tính v hoại tử m

dụng tr

ti p

ờng thần kinh,

nh n nhiễm khuẩn, ộ t

ơ h dị ng miễn dị h ã g y tổn th ơng ho
C

ầu

n t m u,

s i thần kinh
o gồm: giãn m o mạ h, rỉ

o lympho yte, mono yte, ạ h
ởi h u qu

tắ mạ h h y t

kh ng thể Những iểu hi n vi m n y t

h ởng l m tổn th ơng s i thần kinh thị gi , m ng mạ h v

ộng, nh
tĩnh mạ h

xung qu nh g i thị Khi tổn th ơng ở s t l s ng sẽ g y tr ơng phồng s i
trụ m tr n l m s ng gọi l phù ĩ thị Thị thần kinh ũng ó thể ị tổn
th ơng do t

ộng tr

ti p

t

[16],[17],[19]. Tổn th ơng s i thị gi

nh n g y

hoặ trong sọ

ộ t

sẽ g y h m dẫn truyền trụ

vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, qu tr nh
ầu, ng thị gi

nh hoặ

húng
Trong

nh lý ắt ầu t phí s u nhãn


18

C

thần kinh thị gi

l một ó s i thần kinh

o ph

ởi v t li u

h nhi t gọi l myelin, giúp xung i n nh nh hóng i dọ theo d y thần
kinh. N u tổn th ơng
t

thị thần kinh kéo d i v nặng nề th sẽ ó hi n

ng ti u v t n rã vỏ ọ myelin, tho i hó trụ

kinh

ũng nh t ng sinh thần

m, ó thể dẫn tới những r i loạn thần kinh nghi m trọng v

i khi

kh ng thể hồi phụ [20].
1.2.4. Nguyên nhân gây viêm thị thần kinh
Vi m thị thần kinh l tổn th ơng do nhiều nguy n nh n kh

nh u Ở trẻ

em th ờng x y r s u một t nh trạng nhiễm virus hoặ một nhiễm trùng l n
to n th n hoặ s u khi ti m h ng Ngo i r
n những r i loạn

òn ó

nv

nguy n nhân liên quan

h th ng miễn dị h v một s nguy n nh n kh

[21].

1.2.4.1. Các nguyên nhân do nhiễm khuẩn
* Nhiễm virus:
Th ờng x y r s u thời kỳ nhiễm virus to n th n Cơ h tổn th ơng thị
thần kinh trong
t

ộng tr

nh lý nhiễm virus òn nhiều tr nh ãi với h i gi thuy t l

ti p

virus v ph n ng miễn dị h Một s virus h y g y

vi m d y thần kinh thị gi

nh virus g y

nh sởi, ru eon, qu i ị, th y

HIV, vi m g n B, Herpes Trong nhiễm virus g y
kinh ở

u,

nh zon th vi m thị thần

d ới h i dạng vi m g i thị hoặ vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

xu t hi n t nhi n, th ờng xu t hi n ùng

n với tổn th ơng d , ó thể k t

h p với li t v n nhãn [22],[23],[24].
* Nhiễm khuẩn tại chỗ:
C

nhiễm khuẩn nội nhãn ó thể kèm theo vi m g i thị Vi m nội nhãn

( ó thể do vi khuẩn, virus, n m, ký sinh trùng), vi m m ng ồ

o (vi m

m ng mắt thể mi, vi m hắ mạ ),

ng mạ ,

vi m tổ h

h

mắt [9],[16].

nh lý vi m

ng mạ , th

ng


19

* Nhiễm khuẩn lân cận:
- Vi m xo ng: vi m
thị gi

nh ng h

xo ng ều ó kh n ng g y vi m d y thần kinh

y u l nhóm xo ng s u (xo ng

[4],[16] S ti p gi p gi i phẫu giữ
thí h

qu tr nh vi m

qu n tr

ti p với xo ng

thần kinh thị v

xo ng v thị thần kinh ó thể gi i

thị thần kinh Th nh trong
ớm, t

ớm, xo ng s ng)

os u

ng thị gi

xo ng s ng Ngo i r giữ

xo ng òn ó s l u th ng

m uv

li n
o

ạ h mạ h.

- B nh lý r ng mi ng: vi m qu nh r ng, vi m qu nh u ng Cơ h do
nhiễm khuẩn l n truyền theo

ờng m u, ạ h huy t

- Viêm amydan: vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, vi m g i thị ó thể
li n qu n

n vi m myd n h

mạn tính (hi m gặp)

* Nhiễm khuẩn toàn thân:
- Nhiễm ký sinh trùng: B nh do Toxopl sm
ẩm sinh Với Toxopl sm

ẩm sinh hoặ kh ng ph i

ẩm sinh tổn th ơng th ờng l sẹo hắ võng mạ

h y gặp ở ho ng iểm Với Toxopl sm kh ng ph i ẩm sinh, tổn th ơng thị
thần kinh lu n k t h p với vi m não Toxopl sm

ẩm sinh ó thể ó phù gai

thị, teo to n phần hoặ một phần d y thần kinh thị gi

Với Toxopl sm

kh ng ph i ẩm sinh iểu hi n l m s ng ó vi m g i thị v teo g i thị [25].
Ngo i r

òn nhiễm khuẩn do Toxo r C nis, u trùng s n l n, mip

- Nhiễm n m :
N m C ndid

l i ns th ờng g y phù g i thị kèm theo tổn th ơng hắ

võng mạ v dị h kính
N m Aspergillus: g y vi m m ng mạ h m ng não, vi m g i thị
N m Histopl sm : ó thể g y vi m g i thị
- Nhiễm khuẩn to n th n: Vi m não, m ng não do vi khuẩn (não m
ph

ầu, xoắn khuẩn ) ều ó thể l

ầu,

n nguy n g y r vi m thị thần kinh Cơ


20

h

nh sinh l s ng m m v o vỏ v v h thần kinh thị nh ng kh ng x m

nh p v o m thần kinh, th ờng l vi m thị thần kinh h u nhãn ầu [26].

- Do l o: l o k , l o m ng não ó thể g y vi m thị thần kinh ơn thuần
hoặ kèm theo vi m m ng ồ ào [27].
- Do gi ng m i: do th m nhiễm lympho yte, pl smo yte qu nh mạ h v
tắ mạ h g y vi m m ng ồ
- B nh Lyme: l

o g i thị, vi m thị thần kinh do gi ng mai [27].

nh do xoắn khuẩn Boreli

urgdorferi g y r , iểu

hi n ằng tổn th ơng phù nề g i thị [28].
- B nh s t ầu mèo: l

nh do vi khuẩn B rtonell hensel e g y r ,

nh ó thể g y vi m thị thần kinh [29].
1.2.4.2 Những bệnh tự miễn thường kết hợp với viêm thị thần kinh
- Xơ
vỏ myelin

ng r i r : l một
o gồm

tổn th ơng t
các nghiên
triển

nh t miễn trong ó h th ng t n

s i thần kinh trong não v t y s ng, dẫn

ng v o

n vi m v

o thần kinh trong não v t y s ng [30],[31],[32],[33]. Trong
u

nh xơ

t

gi n ớ ngo i về vi m thị thần kinh, nguy ơ ph t

ng r i r

vi m thị thần kinh ở trẻ em l 13% s u 10 n m

theo dõi [10].
- Vi m t y thị thần kinh: một t nh trạng t miễn dị h ó thể g y vi m
thị thần kinh l vi m t y thị thần kinh (neuromyelitis opti ) Trong tr ờng
h p n y, vi m x y r ở thần kinh thị v d y ột s ng Vi m t y thị thần kinh
kh ng g y tổn th ơng

d y thần kinh do vi m t y thị thần kinh trong não

nhiều nh xơ

Vi m thị thần kinh ó xu h ớng nặng hơn so với

ng r i r

vi m thị thần kinh ó li n qu n với

nh xơ

ng r i r

[1],[8].

- Sarcoidosis: Cũng l một nguy n nh n g y vi m thị thần kinh th ờng
gặp, m

nh họ

ho i t s th m nhiễm l n tỏ trong d y thần kinh thị gi

u hạt kh ng tho i hó
li n qu n kh

ã

u Chẩn o n hính x

nhờ sinh thi t

nh m k t mạ , m phổi, m nhãn ầu [34],[26],[35].

m

v
ó


21

- Viêm não t y

p tính l n tỏ (ADEM): L t nh trạng vi m li n qu n

n miễn dị h g y m t myelin
g y tổn th ơng h t trắng

p tính

h th ng thần kinh trung ơng,

não v t y s ng Vi m thị thần kinh ở trẻ em

k t h p với ADEM th ờng l tổn th ơng h i mắt v phù ĩ thị Chẩn o n
x

ịnh d

v o hụp MRI, v xét nghi m dị h não t y [6],[36],[37].

1.2.4.3. Các nguyên nhân khác
- B nh

kh ng thể th

i th o

ờng: Đ i th o

ờng l một t nh trạng m

hi n hoặ sử dụng úng h t hormone iều hỉnh l

trong m u Những ng ời ị

nh tiểu

ơ thể

ng

ờng

ờng ó nguy ơ t ng r i loạn ph t

triển thần kinh thị gi
- Thu : Một s loại thu

ó li n qu n với s ph t triển

thần kinh Một trong những loại thu
sử dụng ể iều trị

vi m thị

n y l Eth m utol (My m utol),

nh l o, quinin, ồn methyli

[19].

- Xạ trị v o vùng ầu mặt: l một nguy n nh n hi m gặp

vi m thị

thần kinh [19].
1.2.5. Các đặc điểm của viêm thị thần kinh ở trẻ em
1.2.5.1. Đặc điểm dịch tễ học
- Tỷ l mắ :
+ N ớ ngo i: ở Đ n Mạ h, Thụy Điển tỷ l vi m thị thần kinh l 45/100 000 d n Ở Mỹ tỷ l vi m d y thần kinh thị gi
+ Ở Vi t N m h

l 5/100 000 [5],[38].

ó s li u th ng k tỷ l mắ

nh vi m thị thần

kinh trong d n
- Độ tuổi r i r

t trẻ nhỏ

nhiều ở ộ tuổi 18-50, với tuổi trung

n ng ời gi , ở trẻ em hi m gặp hơn, gặp
nh t 30-50 [17].

- Giới nữ nhiều hơn n m, tỷ l nữ/n m ị vi m thị thần kinh
thái lan là 1,8/1 [8]. Canada là 1,6/1 [39] .

trẻ em


22

- Ch ng tộ : h ng tộ d trắng nhiều hơn so với

h ng tộ kh

(g p 8 lần) [19].
-C

y u t ti n l

+ Ti n triển

nh: vi m thị thần kinh t i

+ Thời gi n mắ
n y

ng:

nh ho

n khi

ng l u th s phụ hồi thị l
+ Thị l

p ti n l

nh nh n

ng th ờng nặng

n kh m

nh: thời gi n

ng kém

khi v o vi n: thị l

ng kém th ti n l

+ B nh lý kèm theo: những

ng

nh

ng nặng

nh lý to n th n kèm theo th ờng l m ho

nh nặng hơn
1.2.5.2. Các yếu tố nguy cơ
- Y u t nguy ơ

vi m thị thần kinh ph t sinh t

r i loạn t miễn dị h

o gồm:
+ Tuổi: Ở trẻ em

nh ó thể khởi ph t r t sớm t 21 th ng tuổi nh ng

ít gặp hơn Vi m thị thần kinh th ờng xuy n nh t nh h ởng

n th nh thi u

ni n tr n 5 tuổi.
+ Giới : Nguy ơ ị vi m thị thần kinh ở nữ

og p

in m

+ Ch ng tộ : Vi m thị thần kinh x y r nhiều hơn ở ng ời d trắng
+ Đột i n gen: Một s

vi m thị thần kinh hoặ
- B nh nh n ó

ột i n gen ó thể l m t ng nguy ơ ph t triển

nh xơ

ng m ng

nh lý nhiễm khuẩn

+ B nh lý nhiễm khuẩn ở nhãn ầu h

mắt

+ B nh lý ở thần kinh trung ơng v sọ não
+ B nh nhiễm khuẩn to n th n (vi khuẩn, virus, n m, ký sinh trùng)
ặ

i t l vi khuẩn, virus h ớng thần kinh
+ B nh lý nhiễm khuẩn r ng mi ng v t i mũi họng


23

- B nh nh n mắ

nh mãn tính suy gi m miễn dị h,

nh h th ng

- B nh nh n ó ơ ị dị ng
1.2.5.3. Một số đặc điểm khác nhau giữa viêm thị thần kinh ở trẻ em và người lớn
- Ở trẻ em vi m thị thần kinh th ờng x y r s u một qu tr nh nhiễm
virus, nhiễm khuẩn vùng l n

n v to n th n, hoặ s u ti m h ng [2] Biểu

hi n l m s ng th ờng gặp ó
th ờng ị tổn th ơng ở
ng r i r

u ầu, h y gặp h nh th i vi m g i thị v

h i mắt, ít t i ph t [3], v tỷ l ph t triển

nh xơ

l r t th p (10% s u 10 n m) [10].

- Trong khi ở ng ời lớn
h ng l m s ng

n Tri u

u khi v n nhãn, h nh th i vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

gặp nhiều hơn, th ờng ị
ph t triển

nguy n nh n th ờng l v

nh xơ

nh ở một mắt, nhiều kh n ng t i ph t v tỷ l

ng r i r

o hơn trẻ em [17],[38].

1.2.6. Triệu chứng lâm sàng
1.2.6.1. Triệu chứng cơ năng
Tri u h ng l m s ng

vi m thị thần kinh ở trẻ em ũng t ơng t

nh ng ời lớn nh ng nhiều khi r t khó x
h

ịnh do trẻ kh ng h p t

i t nói
- Tri u h ng

n ầu l nh n mờ nh

ó m n s ơng he ph hoặ xu t

hi n om óm mắt d ới dạng lóe s ng hoặ m

s o

- Nh n mờ ở một mắt h y h i mắt với nhiều m
th ờng gặp mờ h i mắt, ó thể hỉ nh n khó kh n
l

hoặ trẻ

ho

v i giờ

n mù ho n to n, m t

m gi

n v i ng y, hi m khi gi m thị l

- Đ u trong h

mắt hoặ

ộ kh

nh u ở trẻ em

n ầu m kh ng gi m thị

nh s ng Nh n mờ nh nh ó thể t
dần dần trong v i tuần [6],[40].

u s u s u mắt, th ờng

u t ng khi v n

ộng nhãn ầu [7],[10].
- Ở trẻ em th ờng k t h p với
t i, s t [8].

u ầu, ó thể ó hóng mặt, uồn n n, ù


24

1.2.6.2. Triệu chứng thực thể
- B n phần tr ớ th ờng kh ng ó iểu hi n tổn th ơng g

ặ

i t, ó

thể ó tổn th ơng ồng tử h ớng t m trong tr ờng h p vi m thị thần kinh ở
một mắt [22],[41].
- Soi

y mắt:

+ Vi m g i thị: phù g i thị ó thể to n ộ hoặ một phần Có thể hỉ
ơng tụ g i thị, ờ hơi mờ,
mờ, giãn

n phù g i thị th

s với g i thị lồi

o, ờ xó

mạ h m u g i thị [7] Ng ời t th y kh ng ó s li n qu n tuy n

tính giữ phù g i thị với m

ộ tổn th ơng thị l

v thị tr ờng Có thể kèm

theo xu t huy t h nh ngọn n n qu nh g i thị, võng mạ hoặ xu t ti t ạnh g i
thị Trong một s tr ờng h p ó thể nh n th y d u hi u Tynd ll dị h kính
tr ớ g i thị hoặ d u hi u lồng

o

mạ h m u ở g i thị do th nh mạ h ị

vi m Nhiều tr ờng h p ó thể th y vi m hắ võng mạ qu nh g i thị
+ Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu: h nh nh g i thị

nh th ờng Có

thể th y ộng mạ h hơi hẹp tĩnh mạ h hơi giãn nh ng kh ng rõ r ng Ở gi i
oạn muộn ó thể th y g i thị ạ m u một phần hoặ to n ộ [20].

1.2.7. Cận lâm sàng
1.2.7.1. Thị trường
Tổn th ơng thị tr ờng ặ tr ng trong vi m thị thần kinh l tổn th ơng
dạng ó, húng t
m iểm giữ

ũng h y gặp m iểm trung t m, m iểm ạnh trung t m,

iểm mù v

iểm

ịnh,

i khi ó thể gặp m iểm h nh

cung [42] Khi tổn th ơng ó trung t m thị thần kinh ó thể gặp tổn th ơng
thị tr ờng gó phần t , iểm mù M riotte to r Đo thị tr ờng tĩnh hoặ dùng
ng Amsler giúp hẩn o n

m iểm nhỏ ở trung t m

1.2.7.2. Chụp CT Scanner sọ não - hốc mắt
L ph ơng ti n hẩn o n r t hữu í h
vi m thị thần kinh,

nh vi m thị thần kinh Trong

ờng kính thị thần kinh t ng,

m nét, ờ nh m nhở h y


25

li n tụ Hi n t

ng dầy l n

vỏ

ng mạ - Tenon khi hụp ó ti m thu

n qu ng [16],[13] Chụp CT S nner sọ não - h
ph n i t

nh lý hèn ép trong h

mắt òn giúp hẩn o n

mắt v nội sọ

1.2.7.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Tổn th ơng MRI th ờng gặp trong vi m thị thần kinh l h nh nh d y
thần kinh thị to hơn

nh th ờng, ó thể ó tổn th ơng h t trắng ở h i

ầu ại não [39],[43]. MRI ũng ó thể giúp loại ỏ kh i u hoặ
th ơng kh

n
tổn

ó h nh nh gần gi ng vi m thị thần kinh

Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ (T2-weighted trục cắt) cho thấy
hình ảnh tổn thương thị thần kinh to hơn bình thường
1.2.7.4. Chụp mạch huỳnh quang
Trong vi m thị thần kinh tổn th ơng th ờng l giãn h m o mạ h tr ớ
v qu nh g i thị ùng với s
t

ó mặt

những ph nh mạ h nhỏ Có hi n

ng t ng huỳnh qu ng ở th muộn, ó thể rò huỳnh qu ng r xung qu nh g i

thị, ó thể ong iểu m thần kinh

m thụ ho

nt n

thị thần kinh h u nhãn ầu th ờng kh ng th y iểu hi n g

s u Trong vi m
t th ờng [16].