Nhận xét điều trị nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Sản phụ khoa
: NT 62721301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN

Hà Nội - 2015


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG. .......... 3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan .................................
3
1.1.2. Sinh lý buồng trứng .......................................................................... 4
1.1.3. Mô học buồng trứng.......................................................................... 6
1.2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ
CUNG BUỒNG TRỨNG.
.......................................................................................... 6
1.2.1. Định nghĩa......................................................................................... 6
1.2.2. Dịch tễ. .............................................................................................. 7
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH THÀNH
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
.................................................................................... 8
1.3.1. Các thuyết sinh bệnh học ................................................................. 8
1.3.2. Yếu tố thuận lợi .............................................................................. 10
1.4. BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG. .. 11
1.4.1. Vô sinh. ........................................................................................... 11
1.4.2. Tổn thương dính trong tiểu khung, gây đau. .................................. 11
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG. ........................................................... 12


1.5.1. Triệu chứng cơ năng. .................................................................... 12
1.5.2. Triệu chứng thực thể. .................................................................... 13
1.6. ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG ..... 17
1.6.1. Điều trị nội khoa. ............................................................................ 17
1.6.2. Điều trị ngoại khoa. ........................................................................ 19

1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .................................. 26
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng trên thế giới. ....... 26
1.7.2. Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng tại Việt N am. ......
26
ƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ch
.............
.1. ĐỐ TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................
28
2.1.1 Đố ƣợng ngh ên cứu ........................................................
2
I
.
............ 28
2.1.2 T êu chuẩn lựa chọn ...........................................................
. it
i
.
............ 28
2.1.3 T êu chuẩn oạ trừ. .............................................................
. i
.
............ 28
.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................
. i
l i
............ 28
2.2.1 Th ế kế ngh ên cứu ...........................................................
2

.
............ 28
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................
. i t
i
.
............ 28
2.2.3. Thu hập số ệu...................................................................
.
.
............ 28
2.2.4 Các b ến số ngh ên cứu ......................................................
t
li
............ 29
.

i

i

.

............ 29

2.2.5. Quy trình nghiên cứu. ..................................................................... 33
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU. ................................................................................. 34
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. .................................................. 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ............................... 35

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi. ................................................................. 35
3.1.2. Tiền sử sinh đẻ. ............................................................................... 35
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật........................................................................... 36


3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 36
3.2.1. Lý do đi khám phát hiện bệnh. ....................................................... 36
3.2.2. Mức độ di động của nang LNMTC buồng trứng khi thăm khám. .......
37
3.2.3. Kết quả chẩn đoán số lượng nang trên siêu âm và trong mổ.......... 39
3.2.4. Kích thước nang LNMTC trong siêu âm. ....................................... 40
3.2.5. Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm. ............................................ 40
3.2.6. CA 125. ........................................................................................... 41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG BUỒNG TRỨNG DẠNG LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT................................................... 42
3.3.1. Tỷ lệ phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi............................. 42
3.3.2. Cách thức phẫu thuật. ..................................................................... 43
3.3.3. Cách thức phẫu thuật trong nhóm vô sinh và mức độ dính. ........... 44
3.3.4. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật........... 45
3.3.5. Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và kích thước nang. ............. 45
3.3.6. Phân bố đối tượng theo mức độ LNMTC của hiệp hội sinh sản Hoa
kỳ............................................................................................................... 46
3.3.7. Các biến chứng và các tai biến trong và sau mổ............................. 46
3.3.8. Thời gian nằm viện và thời gian trung tiện .................................... 47
3.3.9. So sánh mức độ đau bụng kinh trước và sau phẫu thuật. ............... 47
3.3.10. So sánh mức độ đau hạ vị (đau vùng chậu) trước và sau phẫu
thuật……………………………………………………………………...48
3.3.11. Kết quả tái khám của người bệnh. ................................................ 48
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 49
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......

49
4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu. ...................................................... 49
4.1.2. Tiền sử sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu. ..................................... 50
4.1.3. Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu................................. 50


4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG. ............................. 51
4.2.1. Lý do, triệu chứng cơ năng đi khám phát hiện bệnh. ..................... 51
4.2.2. Độ di động, độ dính và liên quan với triệu chứng đau của nang
LNMTC buồng trứng. ............................................................................... 52
4.2.3. Vị trí, kích thước, tính chất, số lượng nang LNMTC trên siêu âm và
trong phẫu thuật. ....................................................................................... 53
4.2.4. Nồng độ CA 125. ............................................................................ 56
4 .3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. .............................................. 57
4.3.1. Bàn luận về phƣơng pháp phẫu thuật và cách thức phẫu thuật. ..... 57
4.3.2. Bàn luận về mức độ LNMTC. ........................................................ 60
4.3.3. Bàn luận các biến chứng và tai biến sau mổ................................... 61
4.3.4. Bàn luận về thời gian nằm viện và thời gian trung tiện.................. 61
4.3.5. Bàn luận về triệu chứng đau t rƣớc và sau phẫu thuật..................... 62
4.3.6. Bàn luận về kết quả tái khám của ngƣời bệnh. ............................... 63
K ẾT LUẬN .................................................................................................... 64
KIẾ N NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀ

I LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASRM

: Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

ASHRE

: Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu Âu

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản Trung ương

BT

: Buồng trứng

CA 125

: Cancer Antigen 125

Cs

: Cộng sự

FSH

: Follicle - Stimulating hormone

GnRH

: Gonadotropin - Releasing Hormon

GPB

: Giải phẫu bệnh

LH

: Luteinizing Hormon

LUF

: Luteinized Unruptured Follicle

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

NB

: Người bệnh

RLKN

: Rối loạn kinh nguyệt

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

PP

: Phần phụ

SOGC
: Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada.
UBT
: U buồng trứng UNBT
: U nang buồng trứng UTBMBT : Ung thư
biểu mô buồng trứng VTC
: Vòi tử cung


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân chia mức độ LNMTC theo hiệp hội sinh sản Hoa kỳ đã sửa đổi
. 25
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi.........................................................................
35
Bảng 3.2: Tiền sử sinh đẻ .......................................................................................
35
Bảng 3.3: Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ................................ 36
Bảng 3.4: Lý do chính khiến người bệnh đi khám phát hiện bệnh ......................
36
Bảng 3.5: Tỷ lệ NB có triệu chứng đau và vô sinh ......................................... 37
Bảng 3.6: So sánh độ di động của nang LNMTC buồng trứng trên lâm sàng và
mức độ dính trong phẫu thuật ..................................................... 38

ều i vớ mứcí độ d nh............. 38
Bảng 3. 7: So sánhtri ệu chứng đau
tr ƣớc
i đtrị
8 V l và số ƣợng
ên s êu âm
Bản........
. :g 3ị trí
tr nang
i
t vàt phẫu huậ............. 39
g 3 9 So sánhí mức độ d nh của nang 1 bên và nang 2............. 39
Bản................
. :
Bảnbên..............
. :
g 3 10 Nồng độ CA125 của nang LNMTC............. 41
Bả ......................................
MTC ... 41
Bảnng 3.11: So sánh nồng độ trung bình của CA 125 với mức độ LN ............. 42
Bảng 3.12:
. : So sánh
t nồng đột trung
t bình CA 125 với mức độ
Bảndính.........
. : gl3 13 Cách hứct phẫu huậ l tr
t

............. 43
t

vật liệu

.............................................................. g 3 14 Tỷ ệ NB đƣợc đặ ............. 43
Bảnsonde dẫn ƣu ong phẫu huậ và
............. 44
Bản

. : cầm máu
i ...............................................................................
t
t t t i
............. 45
Bảng
quan độ
giữadính
kích thước
và phương
phẫu thuật...........
g 3.17:
3.15:Liên
Mức
trongnang
phẫu
thuật pháp
ở nhóm
vô
45
Bảng 3.18: Mức độ LNMTC..................................................................................
46

Bảng 3.19: Tỷ lệ các biến chứng và tai biến trong và sau mổ .............................
46
Bảng 3.20: Thời gian nằm viện và thời gian trung tiện trung bình......................
47
Bảng 3.21: Kết quả tái khám của người bệnh ................................................. 48


Bảng 4.1: So sánh triệu chứng thường gặp của LNMTC với nghiên cứu của
một số tác giả khác
.................................................................................... 52
Bảng 4.2: So sánh vị trí u trong mổ với 1 số tác giả về UNBT lành tính
nói chung .......................................................................................... 54


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Độ di động của nang LNMTC buồng trứng khi thăm khám trên
lâm sàng.............................................................................................. 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố kích thước nang trong siêu âm ...........................................
40
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ âm vang nang LNMTC trên siêu âm ......................................
40
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi .............................
42
Biểu đồ 3.5: Cách thức phẫu thuật trong nhóm người bệnh vô sinh ...................
44
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đau bụng kinh trước và sau phẫu thuật ............................. 47
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng đau hạ vị trước và sau phẫu thuật................................

48

Danh mục biểu đồ
Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng .................................................
4
Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng ........................................................
6
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm LNMTC ....................................................................
14
Hình 1.4: Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm và nội soi ..................................
16
Hình 1.5: Xử trí đau nghi do LNMTC ........................................................... 18
Hình 1.6: Phác đồ điều trị LNMTC ................................................................ 24


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của các tuyến và mô
đệm của tổ chức nội mạc tử cung ngoài vị trí bình thường của nó là buồng tử
cung [1].
LNMTC là một bệnh lý phụ khoa hay gặp, chiếm khoảng 6 - 10% phụ
nữ ở độ tuổi sinh sản và khoảng 50 - 60% phụ nữ với triệu chứng đau vùng
chậu và trên 50% phụ nữ hiếm muộn có LNMTC [2].
LNMTC có thể ảnh hưởng đến cuộc sống và sức khỏe như thống kinh,
giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không heo
t chu kỳ .Bê n cạnh đó,
LNMTC có tác động liên quan đến khả năng s inh sản . Tỷ lệ vô s inh ở bệnh
cơ b vôị s nh iở bệnh nhân LNM
nhân LNMTC là 30 - 40% nguy

,
gấp ần so vớ các bệnh nhân không b LNMTC [3] [4

TC cao

20 l Mặc dùi đƣợc mô ả ần đầu ên
ị cách đây hơn
, ].300 năm nhƣ
vẫn còn nh ều bàn cãi
t lvề cơ chế
ti s nh bệnh nguyên nhân và hng cho đến
nayMTC [5]. i
i
,
ướng xử trí
LN V

LNMTC rất đa dạng có hể gặp mọ nơi ong ổ bụn g

hay ịngoà
trí phúc mạc. Trong đó, nang
t LNMTCi buồng
tr rứng

g, có thể ở

tronMTC hƣờngi gặp vớ ỷ ệ 17 - 44%
, những bệnh nhân cót LNMlà hình thái
buồng rứng à mộ ong ba TC. Theo
LNgan vàt cs [7 nangi tLNMTC

l
gặp và ch ếm khoảng 35%tnhữngl rƣờng
hợp u b hình thái
Do MTC hƣờng ],
t tr
LN

t

i

t

uồng trứng

lành tính. Theo tác giả Lê Thị Thanh Vân, LNMTC tại buồng trứng là tổn
thương hay gặp nhất của LNMTC chiếm tới 53,5% [1].
Nang LNMTC buồng trứng là tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay
trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy tổ chức buồng trứng lành. Nang thường
nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức xung quanh, bên trong có chứa dịch màu
sôcôla [8].
Việc quan sát trực tiếp và sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC. Do vậy, phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật nội
soi là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và điều trị.


11

2

Điều trị phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng với mục đích loại bỏ hầu
hết hay tất cả các tổn thương LNMTC, khôi phục giải phẫu bình thường, ngăn
chặn hay trì hoãn sự tiến triển của bệnh, giảm các triệu chứng và làm tăng khả
năng sinh sản [9]. Điều trị LNMTC có thể điều trị nội khoa, điều trị ngoại
khoa hoặc phối hợp cả hai.
Tuy nhiên, thời điểm nào và tiêu chí nào để điều trị nội khoa hay ngoại
khoa thì vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Với nang LNMTC buồng trứng,
mặc dù phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn đang được bàn cãi nhưng
phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi bóc nang đã được chấp nhận và ứng
dụng rộng rãi vì đây là phương pháp điều trị hiệu quả giảm đau tốt, đem lại tỷ
lệ có thai tự nhiên và ít tái phát hơn [10]. Với mong muốn góp phần thêm vào
chẩn đoán và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị nang LNMTC buồng trứng
bằng phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét điều trị nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng bằng phẫu
thuật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương”.
với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang LNMTC
buồng trứng được phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG.
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan [11], [12],
[13].
Buồng trứng là 1 tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết. Nội tiết là tiết ra

hormon estrogen và progesteron. Ngoại tiết là sản xuất ra noãn.
Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông,
dướ i eo rên
t 10mm Buồng
.
t gắn vào mặt sau dây chằng ộn r
rứng
mạc buồng
treo trứng

g qua

.

Là cơ quan duy nhất t rong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
Buồng trứng h nh
ì hạt đậu dẹt , khoảng 3cm chi ều dài, 1cm chiều dày và
1,5cm ch iều rộng . Qua s iêu âm , t hể tí ch buồng tr ứng vào khoảng 11cm³ ở
phụnữ uổ
t i s nh
i đẻ, 6cm³ sau kh i mãn k inh và 3cm ³ trƣớc ch u kỳ kinh
nguyệt đầu tiên.
* Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.
- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm tr ong hố buồng trứng.
Hố buồng trứng đƣợc giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau
là động mạch tử cung, phía trƣớc l à nơi bám của dây chằng r ộng vào thành bên
chậu hông.
- Mặt trong: liên quan với VTC, ruột non, bên phải liên quan với ruột
thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột.

- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng.
- Đầu vòi: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng thắt lưng buồng trứng.
- Đầu tử cung: quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của
dây chằng riêng buồng trứng.


13

4

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng
( />
* Động mạch và thần kinh buồng trứng.
- Động mạch: động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng và
1 nhánh buồng trứng trong của động mạch tử cung.
- Tĩnh mạch: đi theo động mạch.
- Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.2. Sinh lý buồng trứng [14], [15], [16], [17].
Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết vừa là tuyến nội tiết:
 Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. Ở tuần thứ 30 thai nhi, cả 2 buồng
trứng có khoảng 6000000 nang trứng nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn
300000400000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang
phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hóa.


14

Trong mỗi chu kì kinh thường có 1 nang noãn phát triển để trở thành
nang De Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín nhanh rồi phóng noãn
ra ngoài, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành

hoàng thể, vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng.
 Nội tiết: buồng trứng tiết ra 2 hormon chính là estrogen và
progesteron.
Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng của trục Dưới đồi Tuyến yên - Buồng trứng.
- GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa,
thân của những nơron này khu trú ở nhân cung của vùng dƣới đồ i. GnRH kích
thích tế bào thùy trƣớc tuyến yên bài tiết cả FSH và LH.
- FSH: do tuyến yên bài tiết, có tác dụng kích thích các nang noãn phát
triển , àm
l sản xuất các estrogen .
- LH: do t uyến yên bài ti ết, LH phối hợp với FSHl àm nang

phát triển,

hểivà d nh dƣỡng hoàng
chínoãn n và phóng noãn.t LH ạo hoàng
t
t , goài ra LH
cònhể n kích thích nang noãn và hoàng
t t hể ổng hợp
i tibàt

ếr ho i h dục nữ là

estrmon s n ogen và progesteron.
- Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bà i tiế t, do các tế bào hạt của lớp áo
trong của nang trứng bà i tiế t trong nửa đầu chu k ì k inh nguyệt và nửa sau do
hoàng hể
t bài tiết ra.
- Progesteron: do buồng trứng bài tiết ra, ở phụ nữ không có thai

progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của chu kì
kinh nguyệt. Ở nửa đầu chu kì kinh nguyệt, nang trứng và tuyến vỏ thượng
thận bài tiết một lượng nhỏ progesteron.
Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hưởng của nồng độ LH của
tuyến yên. Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang
trứng bài tiết estrogen, hoàng thể sẽ được nuôi dưỡng và bài tiết nhiều
progesteron. Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được ít bài tiết


15

6

và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ bị thoái hóa và progesteron
được bài tiết ít.
1.1.3. Mô học buồng trứng [14], [17].
- Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là
vùng tủy và vùng ngoại vi rộng là gọi là vùng vỏ. Vùng tủy cấu tạo bởi mô
liên kết thưa. Mặt ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô
đơn. Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẽ của phần
vỏ tế bào là những nang noãn. Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ
nang noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành.
1.2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ
CUNG BUỒNG TRỨNG.
1.2.1. Định nghĩa.
LNMTC là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống
niêm mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung [1].
LNMTC khu trú rất khác nhau giải thích cho sự đa dạng của triệu chứng.
Tuy nhiên, dù ở vị trí nào tổ chức LNMTC cũng có sự dày lên, chảy máu

trong chu kì kinh nguyệt do chịu sự điều hòa của hormon sinh dục nữ
(progesteron, estrogen) [18].

Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng

(Nguồn: benhvienvanhanh.com/lac - nội - mạc - tử - cung/sp - 176lvi.html)


16

Nang LNMTC buồng trứng là thương tổn hay gặp nhất của LNMTC, là
tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy
tổ chức lành buồng trứng. Nang thường nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức
xung quanh, đôi khi là một nang hay nhiều nang với kích thước thay đổi, bên
trong chứa dịch màu sôcôla. Có thể gặp ở cả 2 bên buồng trứng, nhưng không
đối xứng, tỷ lệ bên trái gặp là 44% và bên phải là 21,3% [19].
1.2.2. Dịch tễ.
Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ phương Đông có nguy cơ bị LNMTC
cao nhất, tiếp đến là phụ nữ da trắng và thấp nhấ t là những ngƣời phụ nữ da
đen. Hàng năm có hơn 5,5 triệu phụ nữ Mỹ và Canada b ị ảnh hƣởn g bởi bệnh
lý LNMTC [20], [21].
Theo Coccia và cs, t uổi t rung bì nh LNMTC là 32,6 ± 5,6 tuổi [22]. Trẻ
vị thành n iên b ị thống k inh nặng hoặc đau vùng chậu dƣờng nh ư là nhóm
nguy cơ cao b ị LNMTC. Tỷ lệ LNMTTC ở trẻ v ị thành n iên có đau vùng
chậu kéo dài từ 17 - 73% [23] . Tuy nh iên gần đây các ngh iên cứu nhận thấy
tỷ l ệ LNMTCt ăngl ên ở các cô gái t rẻ, có 38% cô gái có LNMTC bắt đầu
triệu chứng rƣớc
t
t i15 [24].
uổ

Ở những phụ nữ không có triệu chứng, tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 2 - 22%
phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và mẫu nghi ên cứu.
LNMTC chiếm 6 - 10% phụ nữ ở độ tuổ i s inh sản , khoảng 50 - 60% phụ
nữ với triệu chứng đau vùng chậu hông và trên 50% phụ nữ hiếm muộn có
LNMTC [2]. Tỷ lệ vô sinh ở người bệnh LNMTC là 30 - 40 %, nguy cơ bị vô
sinh ở người bệnh LNMTC cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị
LNMTC [3], [4].
Nang LNMTC buồng trứng là hình thái thường gặp chiếm tỷ lệ 11 - 44%
những bệnh nhân có LNMTC. Theo Dogan và cs, LNMTC buồng trứng là
một trong ba hình thái LNMTC thường gặp và chiếm khoảng 35% những
trường hợp UNBT lành tính [7].


17

8

1.3 . CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH
THÀNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG.
1.3.1. Các thuyết sinh bệnh học [1].
Các thuyết sinh bệnh học vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ, từ nghiên cứu
đầu tiên của Von Rokitansky năm 1860 nhiều giả thuyết đã được đưa ra
nhưng thực tế có thể chia làm 3 nhóm lớn theo cơ chế bệnh sinh: dị sản phúc
mạc, phân tán và cấy ghép, thuyết bào thai.
* Thuyết dị sản phúc mạc:
Lớp biểu mô phúc mạc có khả năng bị dị sản thành nội mạc tử cung do
bị kích thích liên tục (các kích thích này có thể là các chất giải phóng từ niêm
mạc tử cung, các kích thích của hormon hay của nhiễm khuẩn).
Thuyết này được đưa ra bởi Waldyer 1970, sau đó được mở rộng bởi
Ivanoff và Meyer [1].

Tuy nhiên, hiện nay người ta đề cập nhiều hơn đến yếu tố hormon và yếu
tố miễn dịch như là yếu tố thuận lợi của LNMTC.
- Hormon sinh dục
Những nghiên cứu về tác dụng tốt của thuốc tránh thai kết hợp không
đưa được những nhận xét chính xác, chưa chứng minh được tác dụng bảo vệ
của progesteron. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã biết được tác dụng của
hormon kháng gonadotropin (Danazol) chất giống LH, hormon giải phóng đối
với ổ LNMTC và sự tái phát sau khi dừng thuốc, sự tái phát nhanh hay chậm
tùy theo loại thuốc dùng. Hội chứng LUF (nang noãn hoàng thể hóa) được coi
là yếu tố thuận lợi tạo LNMTC.
Sự phụ thuộc của tổn thương LNMTC vào hormon: hormon sinh dục là
những “điều phối viên chủ yếu” của sự tăng trưởng và hoạt động của tổn
thương LNMTC. Trên các tổn thương LNMTC có nhiều thụ thể của estradiol,
progesteron và androgen. Trong đó, estradiol là hormon chủ đạo trong việc


18

phát sinh và tăng trưởng của tổn thương LNMTC.
+ Ít thấy LNMTC trước tuổi dậy thì.
+ Mãn kinh dù do phẫu thuật hay tự nhiên đều làm cho tổn thương
LNMTC teo đi.
+ Hiếm gặp trường hợp LNMTC mới xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi sử
dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.
+ Estrogen phối hợp với progesteron không làm giảm mà làm tăng khả
năng phát triển của tổn thương LNMTC [8].
- Yếu tố miễn dịch
Nhiều t ác gi ả cho rằng LNMTC li ên quan t ới những bất t hƣờng hệ thống
miễn d ch
ị .Weed và Arguembou g rmô ả tần lđầu

ên tinăm 1980

, cho

sa ạc iml ễn di ch ịhể dt ch ịnhững
mảnh IgG và C3 phức hợ
thấyngnhữ
,

p phát

ễn d ich huỳnh
quang ở ạ nt êm
chứng
m nh ic
hiệnmbởi
ị
i imạc ử cung
t
,

ó phản

Theo . ác g ả t
ứngng
khánguyên - kháng hể ên
t quan
li ới ổ LNMTC
t

i này,

e nprot
đƣợci g ả phóng
những
i i bở n êm imạc
i ử cungt ong kh
tr hành ik n

i h có

đầu t ên k ch
mảnh ƣ
thể làố yếu
ti h ch
í hệt íhống mt ễn d chi rong
ị những
t

t ơng

m mạc
đương
niê ử cungt không đáp ứng m ễn d ch vi hoáị ra ngay
ì t kh
t

i

m ễn gây phản ứng
hànhn ứng
kinh.tựPhả
i v êm mãn tính ạ n êmi mạc gây vô

t i i

sinh [1].
Ngoài ra, mộ số ác g ả còn nhận hấy sự g ảm Tế bào Ly
ờ có LNMTC hay
vài sự chế ế các mpho T ở
t sự
t êni quan g ữa LNMTC
t
ngư i

li

i

ti t

Cytokines

(đặc biệt là interleukin IL6) hoặc nó không được hưởng những kích thích cần
thiết hoặc sản xuất ra những chất ức chế tăng sinh, cuối cùng có sự bất thường
đại thực bào tại dịch ổ bụng và nơi có LNMTC.
* Thuyết phân tán và cấy ghép: cụ thể là hiện tượng trào ngược máu kinh
Các tổ chức nội mạc tử cung được phân tán bởi vòi trứng vào tiểu khung
tạo nên ổ lạc nội mạc tử cung tại đây (thuyết cấy ghép của Sampson).

Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép LNMTC trong tiểu
khung có liên quan với loa VTC và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan gần trong
tiểu khung gần với loa VTC, có dịch ổ bụng thường xuyên có ổ LNMTC hơn


19

10

các cấu trúc hay di động [1].
Theo Metzger, sự phân bố các ổ LNMTC liên quan đến khả năng tiếp
nhận các mô đặc biệt là phúc mạc và bề mặt buồng trứng nơi có hormon và
nhiều mạch máu [1].
Trào ngược máu kinh xảy ra ở 76 - 90% phụ nữ trong kì kinh dẫn đến
các mảnh niêm mạc tử cung phân tán trong ổ bụng. Nghiên cứu của Liu và cs
trong 32 phụ nữ có LNMTC tiểu khung cho thấy 31 người có hiện tượng trào
ngược. Ayest nhận thấy có sự giảm trương lực tương đối của tổ chức liên kết
tử cung vòi tử cung ở phụ nữ LNMTC. Tất cả các cản trở máu kinh ra âm đạo
gây trào ngược máu kinh đều được coi là yếu tố thuận lợi của LNMTC, như
trong trường hợp dị dạng bẩm sinh giải thích trường hợp LNMTC ở tuổi trẻ
(trường hợp dị dạng gây tắc, LNMTC trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung
mắc phải). Theo Cramer máu kinh càng nhiều, càng gây nguy cơ LNMTC.
Ông đã chứng minh yếu tố thuận lợi là khi kỳ kinh đầu tiên trước 11 tuổi,
vòng kinh ngắn hơn 27 ngày, ngày thấy kinh dài hơn 8 ngày [1].
* Thuyết bào thai
Thuyết này cho rằng các tế bào phôi thai như di tích ống Wolff hay đặc
biệt ống Muller tạo nên (Pick Von Recklinghausen 1896 và Russel 1899) [1].
Gần đây Batt đã nói đến thuyết này giải thích các túi phúc mạc và tổn
thương LNMTC ở phần sau tiểu khung có thể có hình thái bẩm sinh.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi [25].

Theo nghiên cứu của Ballard, yếu tố nguy cơ cao đưa đến LNMTC gồm
có:
+ Dậy thì sớm, trước 11 tuổi.
+ Có mẹ hoặc chị có LNMTC.
+ Chu kỳ kinh <27 ngày.
+ Cường kinh kéo dài ≥6 ngày.


20

+ Chưa bao giờ uống thuốc viên tránh thai.


21

+ Uống ≥1 ly rượu mỗi tuần.
+ Sinh con và cho con bú nhiều lần làm giảm LNMTC.
+ Tập thể dục đều, hơn 4 giờ mỗi tuần cũng làm giảm LNMTC.
1.4. BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA LNMTC.
1.4.1. Vô sinh.
Theo Waller (1993), tỷ lệ mắc bệnh LNMTC ở phụ nữ hiếm muộn khoảng
20 - 30%. Nghiên cứu của Strathy (1982) cho thấy nguy cơ vô sinh cao hơn 20
lần ở các phụ nữ mắc LNMTC. Hơn nữa, Matorras và các đồng nghiệp (2001)
cũng ghi nhận t ỷ l ệ mắc bệnh LNMTC đang ngày càngt ăng cao ở các phụ nữ vô
sinh. Đ iều này có thể g iả i th ích do tổ chức LNMTC tại buồng trứng gây co kéo
buồ ngtr ứng, VTC làm ảnh hƣởng đến sự phát tri ển và phóng noãn ình thường
của b các noãn lở ớp vỏ buồng
tr ứng, làm
r i lố oạn chức năng hứng vận chuyển
nan

tr

t

ti

và

g noãn ong hụ nh của VTC
t [1].
cyt Bên cạnh đó, có các yếu
tr ố kháctr nhƣ libấ

t t

tr

t động các

hƣờng
t i ongi hoạ những phụ

nữ okines và viêm đóng vai t ò quan l ọng i ên quan ớ vôtis nht ởng. Các đại
thực
t LNMTC buồng
t
ti dotr àm g ảm chức năng nh rù TC buồng
có nang
rứng

trứn bào ăng cƣờng hực bào nh ùng ở phụ nữ mắc nang LNM
g1.4.2.
[26]. Tổn thương dính trong tiểu khung, gây đau.
Khi LNMTC tại buồng trứng, phần mô lạc chỗ này cũng có đặc điểm
dày lên, rồi bong ra chảy máu trong chu kì kinh nguyệt, vì máu không thể
thoát ra ngoài nên dần phát triển thành những nang chứa dịch máu, sự tăng
kích thước qua các kì kinh cũng gây đau bụng do sự căng giãn vỏ buồng trứng
và chèn ép các tổ chức xung quanh. Theo thời gian, máu không thoát được ra
ngoài tạo nên những phản ứng viêm dính như viêm dính trong nhiễm khuẩn.
Mô LNMTC tiết ra các hóa chất trung gian như yếu tố tăng trưởng nội mô


22

12

mạch máu, các cytokine, yếu tố hoại tử u TNF-α… đặc biệt là prostaglandin
E2 gây kích thích các đầu mút thần kinh, thu hút bạch cầu tạo nên phản ứng
viêm mãn tính [1], [27].
Ta có thể quan sát rõ thấy nang LNMTC buồng trứng màu sôcôla dính
nhiều trên bề mặt buồng trứng gây khó bóc tách trong phẫu thuật nội soi.
Với mức tổn thương gây viêm dính VTC, ta có thể gặp tổn thương ở tất
cả các đoạn VTC, có thể thứ phát hay sau quá trình dính tiểu khung. Niêm
mạc VTC ít bị tổn thương hơn, có thể niêm mạc tử cung khu trú tạo polyp
đoạn kẽ vòi. Tổn thương VTC xa thường kết hợp với tổn thương phúc mạc,
cũng có thể nguyên phát do tế bào niêm mạc tử cung bám lại gây viêm dính.
Phân chia mức độ dính của nang LNMTC buồng trứng theo Li và cộng
sự [28].
+ Dính nhẹ: dính một lớp mỏng, không có mạch máu, dễ bóc tách.
+ Dính mức độ trung bình: ít hơn một nửa buồng trứng dính với các cơ

quan kế cận và khó bóc tách hay trên một nửa buồng trứng dính nhẹ vào các
cơ quan kế cận.
+ Dính mức độ nặng: trên một nửa buồng trứng bị dính vào các cơ quan
kế cận, vỏ nhiều mạch máu, khó bóc tách.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
- Đau: là dấu hiệu hay gặp nhất, đau vùng tiểu khung có tính chất chu kì,
mức độ đau liên quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
+ Đau bụng thứ phát, muộn (ngày thứ 2, 3 vòng kinh), đau bụng kinh
ngày càng rõ và nặng lên.


23

+ Đau bụng kinh nguyên phát ở các trẻ gái là dấu hiệu gợi ý LNMTC sau
này [29].
+ Một số trường hợp bệnh nhân thấy đau khi quan hệ tình dục.
- Rối loạn kinh nguyệt (RLKN) như rong kinh, rong huyết, kinh nguyệt
không đều.
+ Tự sờ thấy khối to lên vùng hạ vị.
+ Phụ nữ đi khám vô sinh, có hay không kết hợp với một trong các triệu
chứng trên cần phải nghĩ đến LNMTC.
Tuy nhiên, nhờ có nội soi ổ bụng cho phép phát hiện nang LNMTC
buồng trứng không triệu chứng.
1.5.2. Triệu chứng thực thể.
- U nhỏ: thƣờng không có triệu chứng âm
l sàng đ ển
i h nh
ì , ht ường được

phát hiện qua thăm khám phụ khoa đ ịnh k ì, hay do đ iều trị các bện h phụ khoa
khác ,đ ều
i tr ịvô s nh
i hoặc phá th ện
i qua s êu
i âm phụ khoa.
- Kết hợp t hăm âm đạo và khám ngoài có thể sờ thấy khố i u cạ nh tử cung
với các tính chất di động hạn chế do b ị dính với các tổ chức xung quanh, bề
mặt nhẵn , mật độ căng , ấn đau.
1.5.3. Cận lâm sàng.
1.5.3.1. Siêu âm.
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi và
đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UNBT nói chung và nang LNMTC
buồng trứng nói riêng. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, chính xác, ít
gây phiền hà cho bệnh nhân, là một kỹ thuật không xâm lấn, không có hại và
không gây đau. Theo Asim Kurjak, siêu âm có giá trị đánh giá các khối u
buồng trứng, tỷ lệ chẩn đoán chính xác đến 91 - 97% [30]. Dựa vào đặc điểm
khối u buồng trứng trên siêu âm có thể sơ bộ đánh giá u lành hay ác tính [31].


24

14

Hình ảnh siêu âm của các khối u buồng trứng là rất đa dạng và việc kết hợp 3
phương pháp siêu âm: đường bụng, đầu dò âm đạo, siêu âm doppler để xác
định bản chất của khối u là cần thiết [32].

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm LNMTC
( />

- Siêu âm đường bụng.
Đánh giá chung vùng tiểu khung và liên quan giữa các tạng, trong đó có
ưu điểm trong việc đánh giá những khối u to cần biết hình thể khối u.
- Siêu âm đường âm đạo
Siêu âm đường âm đạo là công cụ chẩn đoán quan trọng lượng giá nang
LNMTC buồng trứng, có ưu điểm xác định được bản chất bên trong khối
nang. Đặc trưng của nang LNMTC buồng trứng trên siêu âm là khối giảm âm
lan tỏa. Tuy nhiên, vẫn có một số biểu hiện khác như trống âm, tăng âm, khối
đặc, những điểm vôi hóa nổi bật trên thành khối nang [33].
Patel và cs (1999) đã tiến hành nghiên cứu gồm 226 bệnh nhân (có 252
khối u buồng trứng) nhằm xác định các dấu hiệu siêu âm điển hình giúp phát
hiện u LNMTC và các khối u buồng trứng khác. Đặc điểm “giảm âm lan tỏa”


25

hiện diện ở 95% nang LNMTC và 19% u không phải LNMTC [34].
- Siêu âm Doppler
Cho phép nghiên cứu sự thay đổi mạch máu trong vùng tiểu khung
Tiêu chuẩn chuẩn đoán nang LNMTC buồng trứng là khối giảm âm đồng
nhất, lan tỏa, có dạng hình tròn, khối này tách biệt khá rõ với nhu mô buồng
trứng và không có sự tăng sinh của mao mạch, dấu hiệu điển hình “dạng
gương mờ”. Tuy nhiên, có khoảng 15% các nang LNMTC có dấu hiệu không
điển hình: thành không đều, thành này thường không có mạch máu và có thể
do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành [35].
1.5.3.2. Cộng hưởng từ (MRI)[30].
Ngày nay với sự phát tri ển của chuyên ngành chẩn đoán h ình ảnh, MRI
là một t rong hai phƣơng pháp cho phép đánh g iá tổng quan vùng c hậu với độ
đặc hiệu và độ nhạy cao.
Giúp phát hiện LNMTC sâu, thể adenomyosi s và đánh gi á đầy đủ về vị

trí và mức độ tổn thƣơng LNMTC.
Cộng hƣởng từ thƣờng đƣợc dùng để đánh giá trƣớc phẫu thuật như mức
độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chẩn đoán phân
biệt với các u khác.
1.5.3.3. Soi ổ bụng và giải phẫu bệnh lý [36].
Nội soi ổ bụng và xét nghiệm mô học tổn thương là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán LNMTC. Ngày nay, nội soi ổ bụng được chỉ định khá rộng rãi để
chẩn đoán, tiên lượng và điều trị nang LNMTC buồng trứng. Qua nội soi xác
định được hình thái, kích thước, màu sắc, mức độ tổn thương của nang và
tổn thương phúc mạc.
Tổn thương điển hình của phúc mạc là tổn thương “rực nóng”, có màu
xanh đen với mô sợi bao bọc bên ngoài ở nhiều mức độ khác nhau. Nhưng