Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 7,8,9,10

NỘI NHA LÂM SÀNG
Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng
Tác giả:Bùi Quế Dương
/>
Phần 7.
TRÁM BÍT ỐNG TỦY
NHỮNG PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU
Bởi sự đa dạng của nhiều phương pháp trám bít ống tủy nên chúng
ta cần phải đánh giá những vật liệu thường sử dụng mà chúng có mặt
trong những răng của bệnh nhân điều trò N.N.
Côn bạc
Đánh giá việc dùng côn bạc để trám bít ống tủy.
Thành công trong việc dùng côn bạc trong N.N đòi hỏi tạo dạng
ống tủy tròn để đảm bảo sự kín chặt hoàn hảo của côn bạc đối với thành
ống tủy. Những phương pháp được mổ tả bởi những người tiên phong
trong việc dùng côn bạc đòi hỏi : thời gian cũng như sự chính xác. Tuy
nhiên, chất lượng luôn không biết rõ khi những nha só không đủ kinh
nghiệm đặt vào ống tủy những cây côn nhỏ hơn trong những ống tủy
chưa được làm sạch, sửa soạn một cách tối thiểu nên để lại nhiều mô tủy
hoại thư, chất cặn bã v.v...
Việc nổi bật trên phim tia X là côn bạc cản quang, tưởng là kín chặt
nhưng thực chất bò hở trống trên lâm sàng. Với bề mặt rắn chắc của côn
bạc không thể nào kín chặt thành ống tủy. Tuy nhiên sự kín chặt này còn
tùy thuộc vào xi măng trám bít cũng như độ bền đối với sự hòa tan và
tiêu ngót.
Những nghiên cứu vào đầu thập niên 1960 trong việc áp dụng côn
bạc trám bít ống tủy – Bhaskar (1972) cho thấy việc trám dư (# 2mm)
trên răng chó gây tiêu chân răng và tạo sang thương, mảnh côn di
chuyển vào xương cũng như mô quanh chóp.
Seltzer và cs chứng minh cho thấy côn bạc bò ăn mòn trong những
răng điều trò N.N bò thất bại cũng như thành công. Và gây độc cho mô

khi đem cấy, độc chất như sulfat bạc và sulfit bạc.
Vóệc dùng côn bạc trám bít ống tủy trong quá trình 30 – 40 năm


không có sự xét nghiệm khoa học mà hoàn toàn dựa trên thực tế kinh
nghiệm lâm sàng vì dễ thực hiện và đòi hỏi ít thời gian.


Đa số trong chúng ta nhận thấy nhiều trường hợp thành công trên
lâm sàng đều bò nhiễm trùng. Đến khi phát hiện, xi măng trám bít bò tan
rã, biến mất và côn bạc bò ăn mòn, trôi nổi trong dòch ống tủy và mô
hoại tử.
Đánh giá những loại xi măng dạng kem
1986 có nhiều loại xi măng dạng bột – nước hoặc trộn sẵn ở dạng
kem để bơm vào ống tủy khi trám bít. Những dạng vật liệu này có sẵn
trên thò trường đi cùng những dụng cụ thành một hệ thống với mục tiêu
làm giản đơn việc điều trò N.N như xi măng N2 cùng phương pháp áp
dụng là đề tài tranh cãi sôi nổi hồi đó (1970). Bởi sự hiện diện của chất
paraformaldehyde, chì oxide cùng một vài loại thuốc, phần lớn N2 hay
RC2B cho thấy có tính kích thích và độc hại. Những nghiên cứu về độc
hại tế bào trên người cũng như trên mô động vật trong thời gian 10 năm
trở lại đã chứng tỏ cho thấy độc hại, tế bào không ổn đònh cũng như hấp
thụ triệt để chất formadehyde và chì vào máu (Laband (1978),
Spangberg (1974) England và West (1980)).
Một loại xi măng dạng kem khác được chú ý nữa là Hydron (1980)
dạng gel, đó là Poly 2 hydroethyle methacrylate loại gel ái thủy với
barium sulfate (1978). Ngay từ đầu, hydron là một vật liệu mà người ta
công nhận là một khám phá quan trọng bởi tính chảy của nó và giữ theo
dạng ống tủy sau khi trám bít.
Ricing và Goldman (1975) cho biết hydron có tính tương hợp sinh

học thực hiện trong việc điều trò nội nha đơn giản và trám bít ống tủy
trong vòng 30 giây.
Langland và cs (1981) cho thấy hydron là chất không bền vững như
acrylic (ở nhiệt độ 800C trong vòng 20 phút), loại xi măng trám bít không
đồng nhất và thường vượt qua khỏi chóp, cản quang và khi đông cứng
khó lấy đi trường hợp phải điều trò lại.
Về phương diện sinh học, hydron được di chuyển vào máu bởi đại
thực bào và gây phản ứng của cơ thể (sự hiện diện của vật lạ).
Tanzilli và cs (1981) đem so sánh hydron với Gutta Percha và cho
thấy hydron không chấp nhận được vì sự hiện diện của viêm đã quan sát
thấy sau khi trám bít ống tủy (6 tháng).


Xi măng oxyde kẽm – Engenol
Oxyde kẽm mạnh hay hydroxyd calci dạng kem có tính cản quang
và chấp nhận được. Tuy nhiên, phần nhiều dạng kem thường tiêu ngót
và được mang đi bởi đại thực bào, đưa tới việc trám rỗng, hổng tại 1/3
chóp. Tất cả những xi măng trám bít dạng kem thường trám thiếu, hổng
bởi lý do không thể nhồi được. Nên người ta phải dùng những cây
lentulo để đưa xi măng vào ống tủy. Trên phim tia X, hình ảnh cản
quang rõ rệt của xi măng khiến ta lầm tưởng là kín, chặt nhưng thực tế
lâm sàng không phải vậy mà thường là bò hổng, thiếu... vì sự hiện diện
của những bọt khí. Việc kiểm soát được cũng như trám dư thường quan
sát thấy trong những phương pháp này. Và đưa tới những hậu quả viêm
quanh chóp, tiêu ngót chân răng, xương ổ cũng như đau mãn tính. Khi
cứng rất khó lấy đi trường hợp điều trò lại. Vì những nguyên nhân trên, xi
măng trám bít dạng kem đều không sử dụng trong điều trò N.N, cũng như
không được nói tới trong các trường nha khoa tại Hoa Kỳ. Còn ở Việt
Nam chúng ta vẫn còn sử dụng phổ biến vì điều kiện kinh tế. Tuy nhiên
chúng ta cũng có thể tiếp tục sử dụng loại xi măng oxyde kẽm engenol

này với điều kiện vật liệu cốt lõi trong việc trám bít ống tủy là Gutta
percha.
Đánh giá vật liệu Gutta Percha (GP)
Gutta percha được biết đến khoảng trên 150 năm. Vật liệu Gutta
percha là vật liệu được chọn sử dụng trong việc trám bít ống tủy. G.P ở
trạng thái thiên nhiên là loại cao su (nhựa, mủ, hydrocarbon, C5H8) lấy
từ nhựa của cây sapotecae. Trong đó chứa G.P (78%), alban (16%) và
Fluavil (6%). G.P trong nha khoa chứa # 17% G.P, 79% kẽm và 4% kẽm
– silicate.
Dưới áp lực, trở nên mềm và theo dạng, hình của vật chứa đựng nó.
Bởi tính chòu nén, nên G.P có thể nhồi sát vào vách thành tủy và giữ
nguyên hình ống tủy khi trám bít. Nó trở nên mềm bởi nhiệt độ và dung
môi. G.P không hòa tan trong nước và gây độc hại bởi acid yếu hay vật
liệu alcalin. Với sự thay đổi nhiệt độ, G.P hơi dãn nở và co lại, không
dẫn điện.
G.P dãn nở nhiều trong chloroform (300%). Khi chloroform bay hơi,
G.P còn lại 1/3 thể tích ban đầu ở trạng thái dẻo. Bởi tính thay đổi thể
tích nhiều nên không thể ứng dụng được bất cứ phương pháp trám bít


nào mà chloro percha là vật liệu trám bít. Tuy nhiên, việc sử dụng một
lượng nhỏ chloroform dùng làm mềm hoặc ngâm phía đầu cây côn chính
để tạo dạng phía đầu cây côn theo dạng chóp răng, chúng ta có thể áp
dụng được. Cũng bởi lý do co rút này nên việc trám bít dễ gây hở và
dòch mô quanh chóp dễ xâm nhập.
Tính dính được gia tăng rõ rệt của G.P nếu sử dụng vật liệu xi
măng trám bít. G.P không nên để ngoài trời và ánh sáng bởi tính hấp thụ
oxy. G.P dễ lấy đi khi cần điều trò lại. Về sinh học, G.P không có tính
gây độc hại cho mô, tế bào. Và G.P cũng không nhả ra loại hóa chất nào
để gây hại cho mô, tế bào.

Spangberg (1969) xếp G.P vào loại 3 sau bạc và xi măng phosphat,
nó ít độc hại nhất cho tế bào người qua những nghiên cứu G.P được làm
tan trong dung môi. G.P cấy ghép trên mô heo (lợn) gây rất ít kích thích,
gần với côn bạc. Nghiên cứu cũng cho thấy G.P là vật liệu có tính tương
hợp sinh học lâu dài.
Bhaskar và Rappaport (1971) kết luận cho thấy G.P trám dư thường
gây tiêu chân răng và xương hơn là trám hụt, thiếu.
Tóm lại, nên trám bít G.P khu trú trong ống tủy là việc tối ưu để
tránh tác hại gây phản ứng sinh học của cơ thể.
Việc sử dụng G.P đòi hỏi việc mở rộng, sửa soạn ống tủy đủ rộng
để tạo dễ dàng cho việc trám bít. Sự đòi hỏi này đồng tình với mục tiêu
trám đầy sinh học trên những ống tủy đã được loại bỏ sạch những mô
cặn bã được coi là điều kiện tiên quyết cho việc điều trò vùng quanh
chóp. Trường hợp ống tủy nhỏ hẹp và cong mở rộng không tới số 25, 30,
việc trám bít không hiệu quả cũng như việc lèn nhồi nén côn G.P sẽ bò
kẹt không đạt đủ chiều dài, kể cả cây lèn ngang cũng không tới được 1/3
chóp. Từ những năm trước thập niên 1960, G.P được dùng rộng rãi trong
điều trò N.N. Hầu hết các trường nha tại Hoa Kỳ được giảng dạy cách sử
dụng G.P trong việc trám bít ống tủy một cách phổ biến.
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TRÁM BÍT
Sau khi tạo hình ống tủy và bơm rửa đã hoàn tất, thời điểm thuận
lợi cho việc tạo hình hệ thống ống tủy được đề cập khi hội đủ các điều
kiện :
1- Răng không có triệu chứng, không đau, đụng không đau hay
vùng quanh chóp không đau và răng trong tình trạng ổn đònh.


2- Ống tủy khô, sạch, không có tiết dòch hay rỉ dò. Sự dò rỉ nhiều
hay tiết dòch xảy ra khi ống tủy để trống, thường xảy ra trong trường hợp
có sự hiện diện của nang. Grossman đề nghò trám bằng kẽm lodide và

dung dòch lodine trong 24 giờ, sự dò rỉ sẽ giảm hoặc băng thuốc bằng
hydroxyd Ca cũng được và thực dụng.
3- Không có lỗ dò, nếu có hiện diện lỗ dò, lỗ dò đã hết.
4- Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tủy chưa
sạch hoặc bò hở khi băng thuốc.
5- Miếng trám tạm còn nguyên. Nếu bò bể hoặc hở là nguyên nhân
sự lây nhiễm trở lại trong ống tủy. Miếng trám tạm phải kín và chòu được
sức nhai. ZnOE chòu nổi ở miếng trám tạm bờ bên khi không có điểm
chạm lúc ăn nhai. Cavit hay IRM là ZnO resin dùng để trám tạm.
Sửa soạn xi măng trám bít
Để sửa soạn phần xi măng trám, người ta dùng một tấm kiếng và
một cây trộn đã khử trùng, không nên dùng quá 3 giọt nước cho mỗi lần
trám. Có 2 test để thử độ quánh đặc của xi măng :
1- Test chảy xuống (droptest) : gom xi măng trên cây trộn và nhấc
lên, xi măng không được chảy trong vòng 10 đến 12 giây. Có thể dùng
phía đầu trâm số 25 nhích một lượng nhỏ xi măng và dốc thẳng đứng, xi
măng không được chảy trong vòng 5 đến 10 giây.
2. Test kéo dài (String out test) : gom xi măng trên cây trộn và nhấc
nghiêng lên từ từ, xi măng sẽ chảy dài ít nhất 1 inch mà không bò đứt.
- Chloropercha và eucapercha : được tạo bởi GP tan trong dung môi
chloroform hay eucalyptol dùng để trám bít ống tủy cong không bình
thường hay trường hợp lủng hoặc có khấc trong ống tủy.

Test chảy xuống

Test kéo dài


Hầu như tất cả các nha só đều công nhận G.P là vật liệu được chọn
lọc trong điều trò N.N. Vài câu hỏi được đặt ra là sử dụng như thế nào.

Hiện nay, người ta sử dụng G.P theo một trong 3 phương pháp sau
đây :
- Phương pháp lèn dọc với G.P được làm nóng.
- Phương pháp lèn ngang với nhiều cây G.P.
- Phương pháp chloropercha
1- Phương pháp lèn dọc với G.P được làm nóng.
1a- GP dạng cây côn không chuẩn với bộ nhồi dọc.
Dụng cụ :
- Bộ lèn dọc khoảng từ 7 - 9 cây đường kính tương ứng từ lỗ tủy đến
1/3 chóp.
- Máy làm nóng, đồng thời có thể làm nguội ngay tức thì hoặc cây
dụng cụ được hơ nóng (Head instrument).

Bộ lèn dọc

Côn GP không chuẩn biểu
hiện bằng chữ F, FM, M...

Bộ côn GP không chuẩn (trái)
tương ứng với bộ côn chuẩn (phải) .

Mô tả :
- Chọn cây côn chính : cây côn chính thường không chuẩn và không
số và được biểu hiện bằng chữ FM
đi hết chiều dài làm việc,
ngưng tại điểm chặn chóp.


- Giai đoạn 1 : Trám bít 1/3 chóp : cắt phần GP dư tại lỗ tủy bằng
dụng cụ hơ nóng, nhồi GP về phía chóp, tiếp tục làm mềm GP đồng thời

nhích bớt một lượng nhỏ GP và tiếp tục nhồi ... cho tới khi 1/3 chóp kín
chặt.
- Giai đoạn 2 : Tiếp tục trám 1/3 trung rồi 1/3 cổ theo hướng ngược
lại giai đoạn 1. Bằng cách đặt từng khúc G.P vào ống tủy (từ phần dư
cây côn chính lúc đầu, cắt từng khúc từ 2 – 3 mm), được làm mềm và
nhồi từ 1/3 chóp tới lỗ tủy.
Trong phương pháp này không cần dùng xi măng trám bít vì G.P
được làm mềm và nhồi, G.P sẽ lắp hết các khe hở nơi vách tủy và cả
những ống tủy bên và ống tủy phụ qua lực nhồi nén. Phương pháp này
được áp dụng phổ biến cũng như giảng dạy tại các đại học Hoa Kỳ.
Thực hành các bước trong phương pháp lèn dọc

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(A) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 cổ răng.
(B) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 trung.
(C) Cây nhồi dọc với kích thước tương đương nơi 1/3 chóp.
(D) Cây côn chính, loại không chuẩn được chọn vừa khít nơi 1/3 chóp và
ngưng tại nút chặn chóp, lỏng nơi 1/3 trung cũng như 1/3 cổ răng.
(E) Cắt bỏ phần dư của cây côn chính tại giao điểm xêmăng – men răng
(mũi tên) bằng cây nóng và để phần dư sang một bên.

(F)

(G)

(H)

(I)

(J)

(F) Dùng cây nhồi (1/3 cổ), nhồi GP về phía chóp cũng như các ống tủy
bên.
(G) Tiếp tục dùng cây nóng làm mềm GP nơi 1/3 cổ (# 3 tới 4mm).
(H) Cây nóng được làm nguội tức thì để có thể nhích lấy đi một lượng GP
nhỏ.
(I) Dùng cây nhồi (1/3 trung) tiếp tục nhồi.
(J) Tiếp tục dùng cây nóng làm mềm GP.

(K)

(L)

(M)

(N)

(O)

(K) Cây nóng được làm nguội tức thì để có thể lấy đi một lượng nhỏ GP.

(L) Tiếp tục dùng cây nhồi (tại 1/3 chóp) nhồi GP kín chặt nơi 1/3 chóp
của hệ thống ống tủy.
(M) Phần còn lại của cây côn chính lúc đầu được cắt thành từng khúc 2 –
3mm. Đặt khúc GP vào ống tủy.
(N) Tiếp tục làm mềm và nhồi như trên cho tới khi lắp đầy tới lỗ tủy.
(O) Công việc trám bít ống tủy đã hoàn tất.


1b- Phương pháp nhiệt cơ học (Thermomechanical tech)
GP dạng không chuẩn – cây nhồi là cây trâm quay.
Phương pháp này dùng cây nhồi Mc Spadden, cây nhồi có dạng
thuôn, bờ cắt 900 hướng về phía đầu trâm (ngược chiều với cây trâm H).
Khi trâm quay (# 15.000 vòng/phút) tạo sức nóng do ma sát với côn G.P,
G.P mềm chảy. Bởi động tác chêm và vặn vít của trâm đẩy G.P về phía
chóp, cùng hai phía bên (Harris 1982). Phương pháp này thiếu những tài
liệu khoa học, phần hướng dẫn lâm sàng luôn thay đổi để xác đònh
những kết quả trong lónh vực làm thử nghiệm cũng như những ý kiến
phản hồi từ những người áp dụng về việc thay đổi dạng dụng cụ cho
thích hợp.
Cơ bản là phương pháp này không khuyến khích dùng xi măng trám
bít. Theo Harris và cs (1982) dùng phim tự động cho thấy trám hở nếu
không dùng xi măng trám bít. Ngoài ra ông còn cho thấy thường trám dư
và cây nhồi dễ bò gãy và làm nóng chân răng.
O’Neill và cs (1983) so sánh với các phương pháp khác, phương
pháp này chấp nhận được nếu dùng xi măng trám bít trường hợp ống tủy
thẳng. Dù sao, cũng còn nhiều vấn đề như gãy dọc chân răng, cắt ngà và
gãy cây nhồi trong lúc trám bít.
1c- Phương pháp bơm G.P dạng nóng chảy.
Phương pháp này làm G.P nóng chảy, được bơm vào ống tủy do
Yee và cs (1977) và Marlin (1981). Phương pháp này dựa trên sự nóng

chảy G.P đựng trong những capsule và dùng syring (hoặc cây súng) để
bơm G.P vào ống tủy. Những kết quả khởi đầu trong labo cho thấy hiệu
quả của phương pháp này chấp nhận được trong giới hạn của giải phẫu
ống tủy, đông đặc, và sự hở tối thiểu (Yee (1977), Torabijsad (1978)).
Tuy nhiên, có nhiều trở ngại trên lâm sàng :
- Thiếu sự kiểm soát, hướng dẫn của vật liệu G.P và xi măng trám
dư khỏi chóp.
- Cần mở rộng lớn ống tủy vì kim bơm phải đặt trong ống tủy.
- Thiếu sự hướng dẫn, đo lường để theo dõi tiến trình trám bít. G.P
có thể đông cứng trước khi được nhồi, bò hở và đòi hỏi phải trám lại.
- Vấn đề trang thiết bò : như kim bơm bò gãy, G.P đông cứng trong
kim, G.P bò hở v.v...


- Việc nhồi dễ bò thiếu nơi 1/3 chóp, trường hợp ống tủy có dạng
thanh nhỏ, trường hợp nút chặn chóp không chắc chắn như lủng, tiêu
ngót, dễ đưa tới G.P ra khỏi chóp. G.P sẽ chảy vào mô hay vào các cấu
trúc giải phẫu quan trọng như xoang hàm, xoang mũi, ống răng
dưới.v.v... Như đã biết G.P không tiêu ngót mặc dù có tính tương hợp
sinh học và quan trọng là G.P chỉ nên giới hạn trong xoang tủy mà thôi.
Một số bất lợi là giới hạn việc sử dụng G.P bơm có hiệu quả trường
hợp những ống tủy tương đối rộng và thẳng để các nhà lâm sàng có thể
chủ động được khi trám bít.

(A)

(B)

(A) Máy Obtua II với cây súng làm mềm G.P và G.P sẽ được bơm vào ống
tủy qua cây kim. (B) Từng khúc G.P được cắt sẵn nạp vào súng rồi được làm

mềm.

(A)

(B)

(C)

(A) R11 chưa trưởng thành, ống tủy và chóp mở rộng với sang thương
chóp. (B) Trám bít bằng phương pháp bơm G.P mềm với kích thước kim bơm lớn,
cũng như cây nhồi lớn và được kiểm soát bằng những phim tia X trong lúc trám
bít. (C) Sau 2 năm răng ổn đònh, xương phát triển bình thường.


1d- Phương pháp nhồi dọc G.P dạng đặc được làm nóng
Phương pháp này được mô tả bởi Schilder (1967) – G.P điều chế
dưới dạng đặc, kích thước ổn đònh dùng trám bít ống tủy theo 3 chiều.
Vật liệu G.P dạng đặc trám bít cả những ống tủy bên được biểu
hiện rõ ràng trên phim Xquang và đôi khi có thêm xi măng trám bít.
Tuy nhiên, trên lâm sàng phương pháp này chỉ là một phương pháp
trám bít bằng G.P. Theo Brothman (1981), phương pháp lèn dọc tạo
những miếng trám dày đặc hơn và trám bít những ống tủy bên nhiều hơn.
Tuy nhiên, về mô học những ống tủy phụ này rất ít khi được trám bít bởi
GP. Thường người ta thấy xi măng và chất cặn bã. Tại 1/3 chóp thường
chỉ có một cây côn bao bọc lớp xi măng trám bít.
Tuy nhiên, trên phim tia X cho thấy những ống tủy bên được trám
bít nhiều hơn trong phương pháp lèn dọc, trên thiết diện cắt ngang cho
thấy tại 1/3 chóp được trám bít tốt hơn với phương pháp lèn ngang so với
phương pháp lèn dọc.
Về mặt lâm sàng cho thấy ống tủy bên và ống tủy phụ biểu hiện rõ

nét trên phim tia X. Đa số bệnh lý vùng quanh chóp thường khởi đầu từ
chóp răng. Sang thương nơi ống tủy bên thường hiếm ít và tự lành khỏi
khi ống tủy chính được điều trò. Theo De Deus (1975) xác đònh cho thấy
ống tủy bên thường tìm thấy nơi 1/3 trung 10,4% và 16,4% nơi 1/3 chóp.
So sánh những nghiên cứu phương pháp lèn dọc và lèn ngang thường như
nhau và không khác biệt (Messing, 1970).
Lader (1976) cho thấy thường trám dư với phương pháp lèn dọc và
thấy đường nối hiện diện trong khối G.P khi đông cứng, điều này chứng
tỏ cho thấy sự mềm dẻo không đồng đều của G.P trong khi trám bít.
Các nhà lâm sàng không thể kiểm soát G.P ra khỏi chóp là giới hạn
quan trọng nhất của phương pháp này. Việc trám dư là nguyên nhân
chung khi chóp bò ảnh hưởng bởi điều trò hay do bệnh lý. Các nhà
nghiên cứu và nhà lâm sàng đều đồng ý rằng sự đẩy vật liệu ra khỏi
chóp đều coi là trám dư. Cho nên điểm giới hạn khi sửa soạn ống tủy
đều ngưng tại nút chặn từ 0,5 – 1mm ngắn hơn điểm đầu trâm đo trên
phim tia X.


Tóm lại, phương pháp lèn dọc đòi hỏi ống tủy được mở rộng lớn đủ
đáp ứng cho việc nhồi dọc trực tiếp G.P được làm mềm.
Nhà lâm sàng nên lượng giá các chỉ đònh của bất cứ một phương
pháp nào những đòi hỏi trên cũng như trong mỗi trường hợp để áp dụng
được hiệu quả.
2. Phương pháp Chloropercha
G.P được làm mềm bổi dung môi
Được phổ biến 1920 bởi Johnson – G.P được sử dụng dưới dạng
mềm, hòa tan bởi dung môi như chloroform (chloropercha) hay
eucalyptol (eucha percha) bằng cách nhúng cây côn G.P (cây côn chính)
trong dung môi và được nhồi vào ống tủy.
Mc Elroy (1965) đã chứng minh cho thấy chloropercha, chloro-resin

hay Eucapercha kích thước không ổn đònh khi dung môi bay hơi và phần
còn lại G.P sẽ còn lại 1/3 thể tích ban đầu.
Một thuận lợi duy nhất là chloropercha giữ được nguyên hình giải
phẫu ống tủy. Nhưng điểm thuận lợi này bò loại trừ ngay bởi sự thay đổi
thể tích.
Wong (1982) cho thấy chloropercha trám bít, thể tích giảm 4,86%,
chloropercha 12,42% và nhúng đầu côn GP vào choloroform là 1,4%.
Keane và Harrington (1984) cho thấy sự hở nơi chóp răng, cây côn
đầu tiên nhúng trong chloroform trong 1 phút dù có dùng xi măng trám
bít hay không. Bởi vậy, phương pháp này không yêu cầu sử dụng trong
điều trò N.N.
Tuy nhiên, trường hợp ống tủy to rộng có chóp mở rộng ở những
răng có sang thương chóp, răng bò ngoại tiêu .v.v... chúng ta có thể áp
dụng phương pháp này bằng cách tạo cây côn đầu tiên khít chặt tại 1/3
chóp với sự can thiệp của dung môi chloroform :
1). Chọn cây côn GP đầu tiên và đưa vào ống tủy tới cách chóp # 2
– 3mm.
2). Đánh dấu chiều dài làm việc trên hai cây côn (đầu kẹp ép chặt
tại vò trí trên).


3). Nhúng đầu côn vào dung dòch chloroform vài giây đến khi có
vết bột tan của cây GP bằng cách gạc nhẹ đầu côn vào miệng chén.
4). Đưa côn vào ống tủy vừa chặt, rút côn ra một chút khoảng 1 –
2mm và đưa tiếp côn vào lại sâu hơn cho tới khi đủ chiều dài làm việc.
5). Để côn tại vò trí trong một vài giây rồi mới rút côn ra, đầu côn
lúc này có in dấu của 1/3 chóp.
Lưu ý : Trong khi thao tác, ống tủy luôn ẩm ướt để côn không dính
vào thành ống tủy.
Tạo cây côn đầu tiên trường hợp ống tủy lớn và chóp mở rộng

(A)

(B)

(C)

(A) Cây côn đầu tiên đặt trong ống tủy ngắn hơn chiều dài làm việc từ 2 –
3mm.
(B) Ngâm cây côn vào dung môi trong vài giây và đưa lại vào ống tủy
(bằng cách tới lui) tới đủ chiều dài làm việc.
(C) Cây côn đầu tiên (trái) và cây côn sau khi nhúng vào dung môi (phải)
có dấu của 1/3 chóp.

3. Phương pháp lèn ngang
Seltzer (1971) kết luận là không có sự hiện diện của sang thương
chóp trong phương pháp lèn ngang hay phương pháp dùng một cây côn,


hiệu quả của 2 phương pháp trên đều như nhau. Tuy nhiên, 6 tháng sau
phương pháp lèn ngang hiệu quả hơn phương pháp 1 cây côn. Với sang
thương quanh chóp, nói một cách khác, phương pháp lèn ngang hiệu quả
cao hơn phương pháp 1 cây côn từ 6 tháng tới 2 năm sau điều trò.
Ở Hoa Kỳ, phương pháp lèn ngang với nhiều cây G.P và xi măng
trám bít được nói tới nhiều trong chương trình giảng dạy và được thực
dụng trong môn N.N. Nó vừa đơn giản, cũng như việc tiên lượng và kiểm
soát được.

(A)

(B)

(C)

(D)

Phương pháp thử cây côn chính.
(A) Cây côn chính ngưng tại nút chặn chóp và kín, khít nơi 1/3 chóp,
và được đánh dấu chiều dài bằng đầu cây kẹp (tạo vết lõm trên cây GP).
(B) Cây côn chính bò vướng kẹt tại 1/3 cổ (mũi tên).
(C) Cây côn chính đi qua chóp.
(D) Cắt bớt phần dư từng mm.

Phương pháp giúp cho nhà lâm sàng chọn lựa cây G.P bằng cách
thử và đo chiều dài nhiều lần. Nếu trong những lần đo thử vẫn giữ đúng
mức (chiều dài), kết quả hầu như chắc chắn. Hiệu quả phương pháp này
phụ thuộc vào việc tạo dạng và sự đồng nhất trong việc sửa soạn ống
tủy.


Allison (1979) chứng minh cho thấy việc tạo dạng thuôn và cây lèn
ngang # D11 có thể tới được nút chặn chóp sẽ mang lại hiệu quả và ít kẽ
hở. Mặc dù tại 1/3 chóp cây côn G.P có phủ một lớp xi măng trám bít.
Brothman (1981) cho thấy về mô học phương pháp lèn ngang tốt
hơn là lèn dọc tại 1/3 chóp. Lèn dọc kết quả 1/3 cổ tốt hơn và hai phương
pháp trên đều cho kết quả ngang nhau tại 1/3 trung (ống tủy dạng dải tốt
cho lèn ngang, ống tủy dạng “hội tụ” tốt cho việc lèn dọc).
Với phương pháp lèn ngang, nhà lâm sàng có thể theo dõi suốt tiến
trình trám bít cũng như điều chỉnh các thiếu sót. Hơn nữa, phương pháp
lèn ngang dễ hướng dẫn và dễ học.

Tuy nhiên, một số chỉ trích hay những báo cáo cho thấy những giới
hạn của phương pháp lèn ngang bởi những sự lạm dụng sai hay thiếu sót
sự chuẩn mực. Như các nha só dùng những cây lèn rộng (lớn) trường hợp
ống tủy hẹp, dùng lực nhiều sẽ gây nhiều nguy cơ nứt, bể chân răng.
Mặt khác, sửa soạn ống tủy không đủ thoát nên khó cho việc lèn. Nếu
sửa soạn nơi chóp dạng thắt nhỏ cây lèn không thể tới nút chặn chóp
được.
Như việc chỉ trích về khả năng làm bể, nứt chân răng. Pitts (1982)
thử nghiệm làm nứt, bể chân răng cửa giữa trên răng khô với sức 7,2kg,
điều này không thực tế trong lâm sàng.
Harvey và cs (1981) cho thấy ống tủy sửa soạn không thuôn, đầu
cây lèn sẽ đục, khoét thành ống tủy và tạo sự tập trung stress. Tạo dạng
thuôn đáp ứng tốt cho việc phân phối đều stress suốt dọc thành tủy. Sự
khuếch tán đều stress có thể được thu hút bởi răng và cấu trúc của nó.
Với phương pháp lèn ngang chúng ta cần phải dùng xi măng trám
bít, vì nếu chỉ dùng những cây G.P lèn đầy trong ống tủy, chúng không
đủ kín và không đạt một bản sao G.P ống tủy đã sửa soạn. Bởi việc lèn
nguội nên nhiệt độ trong xoang tủy không đủ nén G.P dính với nhau. Bởi
vậy, việc sử dụng xi măng trám bít là rất cần thiết, tạo sự dính chặt giữa
những cây côn G.P với nhau và với thành tủy.


(A)

(B)

(C)

(A) Máy làm nóng sử dụng trong phương pháp lèn ngang hay trong phương
pháp lèn dọc : nhiệt độ có thể điều chỉnh và ổn đònh ở nhiệt độ lèn ngang là 420.

Khi lèn dọc thì ở nhiệt độ 590 và phòng ngừa nhiệt độ cao hơn dễ gây nguy cơ
phân hóa G.P khi nhiệt độ trên 590.
(B) Phương pháp lèn ngang nóng, không dùng xi măng trám bít với thiết
diện cắt ngang cho thấy khối G.P đồng nhất.
(C) Phương pháp lèn ngang nguội (lạnh) không dùng xi măng trám bít
với thiết diện cắt ngang cho thấy những khoảng trống giữa những cây G.P và
thành tủy.

Tiến trình phương pháp lèn ngang
Ống tủy đã sẵn sàng trám bít bằng G.P khi đáp ứng các điều kiện
sau :
1- Đủ rộng, vừa với cây côn G.P có kích thước của trâm sau cùng
sửa soạn ống tủy. Cây côn đưa vào ống tủy đủ chiều dài vừa chặt một
cách thoải mái và ngưng tại nút chặn chóp.
2- Chọn 1 trong số 4 cây lèn (A, B, C, D “Dentsply”) đưa vào theo
suốt chiều dài cây côn cho tới khi chặt (tại 1/3 chóp).
3- Bệnh nhân không đau cấp hay sưng, răng không đau.
4- Xi măng trám tạm còn nguyên, băng thuốc khô, sạch.
Dụng cụ và vật liệu :
-

Khay bộ đồ khám : trâm, kẹp, gương

-

Côn giấy


-

Syring – kim – thuốc tê

-

Côn G.P có số (chuẩn)

-

Côn G.P không số (không chuẩn hay bộ côn phụ A, B, C, D)

-

Bộ lèn A, B, C, D “Dentsply”

-

Xi măng trám bít – kiếng trộn – cây trộn xi măng

-

Syring bơm rửa

-

Gạc 2 x 2 tẩm alcool.

Bộ dụng cụ và vật liệu trong phương pháp lèn ngang

(A)

(B)

(A) Hộp côn phụ ABCD và hộp bộ cây lèn ABCD.
(B) Những cây lèn ABCD

Cây nạo ngà sử dụng để cắt GP khi được hơ nóng.

Bộ cây nhồi GP.


Diễn tiến
Chọn cây côn chính (có số bằng số trâm cuối cùng sửa soạn ống
tủy), đưa côn vào ống tủy đủ chiều dài và ngưng vừa chặt tại nút chặn
chóp. Đánh dấu bằng cách bóp chặt đầu cây kẹp, để lại vết trên cây côn
(tương ứng trên mặt nhai hay bờ cắn).
Chọn cây lèn ngang (A, B, C, D “Dentsply”) đưa vào ống tủy dọc
theo chiều dài cây côn chính và tốt nhất là ngưng tại nút chặn chóp
(ngắn hơn 1mm hoặc > 1mm có thể chấp nhận được). Nút chặn cao su
hoặc silicon đặt tại chiều dài tương ứng.
Lưu ý : Lúc thử côn, ống tủy luôn ướt, để côn không bò gấp, kẹt
trong ống tủy.
Nếu những bước trên không đạt ta phải coi lại, sửa soạn lại nếu
cần.
Thấm khô buồng tủy bằng gòn, làm khô ống tủy, đầu tiên bằng
cách dùng syring bơm rửa, đưa kim vào ống tủy hút bớt nước và sau đó
mới thấm bằng côn giấy.
Trường hợp chảy máu trong khi làm khô ống tủy, có thể côn giấy
đưa ra khỏi chóp. Trong lúc làm khô ống tủy bằng các cây côn giấy,
chúng ta có thể xác đònh lại chiều dài làm việc lần nữa trước khi trám
bít.

- Trộn xi măng trám bít
- Dùng cây trâm sau cùng sửa soạn ống tủy đã đánh dấu, nhích một
lượng nhỏ xi măng phía đầu và đưa vào ống tủy tới đủ chiều dài và xoay
ngược chiều kim đồng hồ để lại phần xi măng dính đều trên thành tủy
nơi 1/3 chóp.
- Cây côn chính được nhích 1 giọt xi măng phía đầu côn, đưa côn
vào từ từ theo vách tủy vừa đủ chiều dài.
- Đưa cây lèn ngang (đã chọn) với động tác lách xoay qua lại dọc
theo phía bên cây côn chính với một lực nhẹ để tạo một khoảng trống
hở. Giữ cây lèn tại chỗ # 10 – 15 giây để G.P có thời gian nén lại, từ từ
đưa cây lèn ra với động tác ngược lại.


- Chọn cây côn phụ tương ứng, nhích một giọt xi măng phía đầu côn
và đưa vào ống tủy vừa chặt.
- Sau mỗi lần lèn nên lau chùi sạch xi măng dính trên cây lèn bằng
gạc. Những cây côn phụ luôn phải đạt tới phần 1/3 chóp hoặc ít nhất qua
giới hạn của 1/3 trung.
- Chụp phim kiểm soát và nếu thiếu sót điều chỉnh và trám bít lại
nếu cần.
Việc trám bít đạt hiệu quả khi ta dùng những dụng cụ cắt (cây nạo
ngà được hơ nóng) và cắt ngang G.P dư ngay tại lỗ tủy. Dùng cây nhồi
dọc nhồi phần G.P còn lại cho tới khi kín chặt (lèn dọc tại 1/3 cổ).
Tóm lại, với phương pháp này 1/3 trung và 1/3 chóp được kín chặt
bởi phương pháp lèn ngang nguội. 1/3 cổ được lèn dọc bởi cách làm
mềm Gutta sau khi cắt bỏ phần dư bởi dụng cụ hơ nóng.
Sơ đồ phương pháp lèn ngang và lèn dọc
Lèn ngang :

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(A) Thử cây lèn ngang vào trong ống tủy, tới đủ chiều dài.
(B) Phết một lớp xi măng phía đầu cây trâm sau cùng sửa soạn ống tủy,
đưa vào ống tủy đủ chiều dài, xoay ngược chiều kim đồng hồ để ximăng dính
vào thành ống tủy nơi 1/3 chóp đồng thời rút trâm ra.
(C) Phết một lớp xi măng phía đầu cây côn chính.
(D) Đưa côn vào ống tủy đến hết chiều dài làm việc (điểm chặn của kẹp
tiếp xúc bờ cắn).
(E) Lách cây lèn ngang bên hông cây côn chính, tạo chỗ cho cây côn phụ.


(F)

(G)

(H)

(F) Đưa cây côn phụ vào vò trí cây lèn ngang vừa rút ra.
(G) Tiếp tục lèn ngang với vài cây côn phụ cho tới kín chặt ống tủy.
(H) Công việc lèn ngang đã hoàn tất.

Lèn dọc phía 1/3 cổ răng :

(I)

(J)

(K)

(L)

(I) Phần GP dư của các cây côn trên được cắt bỏ bằng dụng cụ hơ nóng
(cây nạo ngà, bay trám ...).
(J) Tiếp tục cắt bỏ phần GP trong xoang tủy bằng cây nạo ngà hơ nóng.
(K) Dùng cây nhồi, nhồi phần GP về phía lỗ tủy.
(L) Công việc trám bít ống tủy đã hoàn tất.


Hai cas lâm sàng trám bít ống tủy bằng phương pháp lèn ngang

R46 hai chân gần tách rời nơi
1/3 chóp. GP trám bít hoàn tất,
GP luôn nằm ngay tại lỗ tủy.

R46 hai chân gần trùng lấp.
Trám kết thúc bằng composite
trường hợp răng bò bể nhiều.


Phần 8.
LIÊN HỆ GIỮA NỘI NHA VÀ NHA CHU
Sự tương quan của tủy và vùng nha chu luôn luôn ở trạng thái

chuyển động. Một nhà lâm sàng kinh nghiệm phải biết là sang thương
nội nha và quanh chóp thường xuất hiện sau giai đoạn viêm và thoái hóa
của cả hai mô trên.
Chức năng của răng tùy thuộc vào sức khỏe và sức sống của vùng
nha chu chứ không phải dựa vào tình trạng của tủy. Do đó răng và cơ cấu
nâng đỡ nó hợp thành một bộ sinh học.
Ảnh hưởng bệnh tủy trên bộ phận bám dính (Attachement
apparatus).
Bệnh tủy là bệnh do vi khuẩn. Khi tiến trình bệnh tủy vượt quá
phạm vi của nó, viêm xâm lấn tới mô bám dính. Một số lộ trình xuất
hiện trong việc xâm lấn của bệnh tủy.
Foramen chóp răng.
Những tế bào viêm và những sản phẩm của viêm tủy sẽ thế chỗ
cho các dây chằng nha chu cũng như vùng xương quanh chóp. Hậu quả
của sự mất xương từ nhiễm trùng tủy luôn xuất hiện tại foramen chóp
răng khi tiến trình nhiễm trùng vẫn tồn tại. Sự viêm tiêu ngót cuối cùng
có thể làm thay đổi hình thể và vò trí của foramen ở răng bò viêm nhiễm.
Những ống tủy bên
Với cùng sự đáp ứng thấy được tại foramen cũng xảy ra tại các ống
tủy bên và ống tủy phụ của mô tủy. Viêm nhiễm kết hợp với những ống
tủy bên có thể thấy được trên phim tia X, phía bên của bề mặt chân răng
(trong phần này ngoài ống tủy chính ra tác giả còn sử dụng từ ống tủy
bên và ống tủy phụ thay đổi cho nhau để chỉ sự tuần hoàn tủy và nha
chu. Một nghiên cứu lớn trên 7275 răng, tỷ lệ lớn nhất của ống tủy bên
thường xuất hiện tại 1/3 trung của chân răng và răng cửa giữa trên là
răng thường bò nhiễm trùng nhiều (11,9%).


(A)

(B)
(C) Quan sát qua kính hiển vi điện tử quét.

bên.

(A) Với độ phóng nhỏ tại chóp Foramen và mạch máu nhỏ trong ống tủy
(B) Với độ phóng lớn với hai mạch máu nhỏ của ống tủy bên.

(C) Thiết diện mô học của răng cửa bên, tủy hoại tử và ống tủy bên với
viêm đáp ứng nơi dây chằng nha chu. Ghi nhận biểu mô tăng sinh.

(A)

(B)

(C)

(A) Thiết diện mô học răng cối nhỏ dưới, được làm sạch, loại bỏ calci cho
thấy hai ống tủy bên.
(B) Trám bít R21 với hai ống tủy bên mở ra tại vò trí sang thương bên.
(C) Một năm sau lành thương.


Tỷ lệ của ống tủy bên tại vùng chẽ chân răng : 46% trên răng cối
lớn thứ nhất và 50% tới 60% tại bất cứ các răng nhiều chân. Một nghiên
cứu khác cho thấy cả hai răng cối lớn trên và dưới có ít nhất là 2
foramen nơi vùng chẽ chân răng.
Mới đây sự đánh giá về mô học trường hợp bổ đôi răng và cắt bỏ
chân răng còn tồn tại bệnh nha chu và bệnh tủy cho thấy những ống tủy
bên không được điều trò có chứa đựng mô tủy, vi khuẩn và các chất cặn

bã hoại tử. Và đưa đến kết luận những chất cặn bã của mô tủy ở những
ống tủy không được điều trò có thể dẫn tới bệnh lý vùng quanh chóp.
Những ống ngà
Ngoài ra những ống ngà là đường mòn có khả năng trong việc vận
chuyển giữa tủy và vùng quanh chóp. Năm 1963, dựa trên thuyết về thủy
lực học đưa ra để giải thích cơ chế của sự nhậy cảm của ngà. Các chuyên
gia, họ tin rằng sự di chuyển của dòch ống ngà là nguyên nhân của sự
kích thích những sợi thần kinh của mô tủy. Tiếp đến, khi những mặt chân
răng được điều trò làm lộ những ống ngà, mà nơi đó có sự di chuyển dòch
và hậu quả gây nhậy cảm của tủy. Khi tủy chết, dù có sự thoái hóa tế
bào tạo ngà và sợi collagen xảy ra, nhưng vẫn tiếp tục làm gia tăng độ
ngấm của những ống ngà và mang theo những độc tố từ tủy tới mô bám
dính.

Quan sát dưới kính hiển vi
điện tử quét cho thấy những ống
ngà trống rỗng, không có tế bào
tạo ngà.

Xê măng chân răng được lấy đi hay việc xử lý ngà bằng acid trong
thủ thuật nha chu cũng làm gia tăng khả năng của vi khuẩn và những sản
phẩm của bệnh tủy hay viêm nha chu xâm nhập vào những ống ngà.
Bởi vậy, hậu quả của bệnh tủy lên mô nha chu là đường viêm trực
tiếp.