Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 1,2,3

Người chia sẽ :Bàn Chải Đánh Răng
/>
LAÂM SAØNG
BS. Bùi Quế Dương


LỜI MỞ ĐẦU
Bảo tồn răng, cụ thể như chữa răng và nội nha là một thách thức lớn
trong nha khoa. Với tiến bộ không ngừng của khoa học hiện nay, Bộ môn
Bảo tồn răng đã thay đổi nhiều trong kỹ thuật cũng như dụng cụ và vật liệu.
Cuốn sách “Nội nha lâm sàng” ra đời không ngoài mục đích cung cấp
kiến thức căn bản cho sinh viên, tạo điều kiện cho các đồng nghiệp ôn
luyện lại, bổ túc thêm những kiến thức đã được trang bò khi còn ở trường
nha, hầu có thể hòa nhập với những thực tế lâm sàng ngày nay trong khu
vực và thế giới.
Nội dung gồm 7 phần, phần “Mở lối vào tủy” chúng tôi chỉ đưa lên
những hình ảnh cụ thể của giải phẫu lâm sàng, mỗi trường hợp đều có thực
hiện trên từng răng của các bệnh nhân với hy vọng người đọc khỏi mất thời
gian coi lại những lý thuyết đã biết. Còn phần “Sửa soạn ống tủy” được mô
tả chi tiết từng bước, dành cho các bạn sinh viên với hy vọng ngay từ bước
đầu, tập có một thói quen thận trọng và kiên trì với từng thao tác của giai
đoạn không thể thiếu sót trong điều trò nội nha vì đa số những thất bại trong
nội nha là do thầy thuốc chúng ta. Chúc các bạn đủ kiên nhẫn và yêu nghề.
Chúng tôi luôn cố gắng đưa vào phần thực tế lâm sàng từ nguồn bệnh
nhân sẵn có mà chúng tôi đã gom góp được sau những năm giảng dạy tại
trường nha, cũng như trong hành nghề nha hàng ngày.
Tóm lại, mỗi phần của cuốn sách đều có phần thực tế lâm sàng mà
trong chúng ta ai cũng đều tiếp cận hàng ngày. Mong các bạn thông cảm vì
có một số hình ảnh phim tia X không được rõ ràng vừa ý, cũng như việc sử
dụng các từ chuyên môn dòch từ tiếng nước ngoài mà phần lớn chúng tôi đã
quen sử dụng trong quá trình giảng dạy tại nhà trường có thể chưa có sự

thống nhất chung.
Vì trình độ cũng có hạn và cũng là cuốn sách đầu tiên nên không
tránh khỏi những thiếu sót, có thể là lý do chính cuốn sách đến nay mới tới
tay các bạn. Và hy vọng sẽ được các bạn đồng nghiệp quan tâm, nhiệt tình
đóng góp để có chung một hoài bão là xây dựng bộ môn nội nha vốn non
trẻ của chúng ta thực sự đúng nghóa “Nội nha thế kỷ 21”.

BS. Bùi Quế Dương
Ngun trưởng bộ mơn chữa răng
Khoa Răng Hàm Mặt -Đại Học Y Dược
TP.HCM


MỤC LỤC
Lời mở đầu
Phần 1. Khám và các thử nghiệm
Phần 2. Những công việc điều trò
-

Phương pháp tái tạo thân răng

-

Bộ đặt đê

Phần 3. Giải phẫu răng
-

Những thay đổi của giải phẫu

-

Những yêu cầu về lâm sàng

Phần 4. Mở lối vào tủy
-

Lối vào tủy trên những răng cửa còn nguyên vẹn

-

Răng có miếng trám – sâu răng

-

Răng ở vò trí lệch lạc

-

Răng đang sửa soạn cùi răng.

-

Răng bò calci hóa

-

Mở lối vào trên những răng hàm trên

-

Mở lối vào trên những răng hàm dưới

-

Những khó khăn, trở ngại khi mở tủy thiếu sót

-

Những sai sót trong việc mở tủy – cách xử lý

Phần 5. Che tủy
-

Điều trò tủy gián tiếp

-

Tủy lộ trên và tủy sống

-

Tủy lộ trên và tủy hoại tử

Lấy tủy buồng
-

Lấy toàn bộ tủy buồng

o Lấy tủy buồng với hydroxyd calci
o Lấy tủy buồng với formocresol
-

Lấy một phần tủy buồng

-

Điều trò tủy bằng corticosteroids

Phần 6. Sửa soạn ống tủy
-

Đo chiều dài nội nha

-

Bơm rửa ống tủy
Nội nha siêu âm

-

Phương pháp sửa soạn ống tủy

-

Giảm việc sử dụng thuốc trong ống tủy

-

Phương pháp sửa soạn

-

Băng thuốc trong ống tủy.

Phần 7. Trám bít ống tủy. Những phương pháp và vật liệu
-

Phương pháp lèn dọc với GP được làm nóng

-

Phương pháp lèn ngang

-

Phương pháp chloropercha

Phần 8. Liên hệ giữa nội nha và nha chu
-

Bảng xếp loại bệnh tủy và bệnh nha chu

Phần. Tài liệu tham khảo


Phần 1.
KHÁM VÀ CÁC THỬ NGHIỆM

Quan sát ngoài miệng và trong miệng nên được hoàn tất một cách
có hệ thống, được tiến hành từng bước có phương pháp để giúp người
nha só có thể giảm thiểu tối đa những sơ sót trong lónh vực quan sát cũng
như thử nghiệm.
Khám ngoài miệng
Đầu tiên khám ngoài miệng quan sát mặt bệnh nhân có cân đối hay
không : có dấu chứng sưng, phù nề do răng hay có sự hiện diện của một
bệnh tổng quát.
Cũng như, cho ta thấy màu sắc của da mặt bình thường hay không?
Sau khi quan sát kỹ ngoài miệng, lần lượt ta khám trong miệng.


Khám trong miệng
Với sự trợ giúp của cây gương khám và cây thám trâm để khởi đầu
quan sát phần mô mềm và mô cứng. Bằng cách kéo nhẹ môi, má để
quan sát lưỡi, khẩu cái và cổ họng một cách nhanh gọn. Để quan sát dễ
dàng khi mô được khô ráo, bằng cách dùng gạc 2x2, hoặc gòn cuộn và
ống hút nước miếng, đó là những yêu cầu cần thiết phải có. Đồng thời
quan sát tình trạng vệ sinh răng miệng và sự toàn vẹn của hệ răng. Nếu
vệ sinh răng miệng kém và nhiều răng mất ta có thể đánh giá bệnh nhân
ít có sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng.
Khám khi răng đã được làm sạch, khô để phát hiện răng sâu, mòn
vì chải răng và sang thương nơi cổ răng, răng có màu tối có thể thấy tấy
sưng. Răng bò bể vỡ hay bò nứt rạn và những miếng trám bò sai lệch,
bể vỡ.
Nhà lâm sàng nên quan sát màu sắc và độ trong của răng. Những
răng còn nguyên vẹn hay bò mòn ngót, nghiến mòn, sang thương cổ răng
thường bò bỏ quên hay thân răng phát triển không trọn vẹn. Thường có
điều kiện, người ta dùng sợi quang học với nguồn sáng mạnh mẽ giúp ta
phát hiện những dấu chứng cấu trúc bình thường có bò nứt rạn hay

không?
Về phần mô mềm, chúng ta nên thận trọng và giữ lại những nghi
ngờ đối với những sang thương ở mô mềm theo mô tả Eversole (lâm
sàng của bệnh học miệng, chẩn đoán và điều trò 1978). Đó là những
quan sát có sự thay đổi về màu sắc hay giới hạn xung quanh không bình
thường của sang thương. Cụ thể nhà lâm sàng nên quan sát thận trọng
những sang thương do răng như lỗ dò hay tấy đỏ hoặc sưng ở vùng dây
chằng bám dính. Sự hiện diện của lỗ dò có thể chỉ cho thấy vùng quanh
chóp có mủ do nguyên nhân tủy bò hoại tử. Sang thương mủ mượn đường
từ nơi xương xốp xuyên qua vỏ xương và sau cùng là vùng nướu. Những
lỗ dò nên được xác đònh bằng cây côn gutta percha (GP) để tìm răng
nguyên nhân, bởi đôi khi lỗ dò không nằm ngay vò trí nơi răng nguyên
nhân.
Tất cả những dữ kiện quan sát thấy nên được ghi chép ngay trong
bệnh án khi những thông tin còn trong trí nhớ của nha só. Nếu răng có sự
nghi ngờ đòi hỏi phải điều trò nội nha có thể tiên lượng được kết quả sau
điều trò cũng như tình trạng mô nha chu.


(A)

(B)

(A) Sưng phía phải hàm dưới; (B) Khám hành lang miệng phần hàm trên,
được lau khô bằng gạc 2x2.

(C)

(D)

(C) Xoang V cổ răng hay mòn ngót, khó phát hiện trên phim tia X mà phải
nhờ quan sát bằng mắt thường; (D) Răng 11 đổi màu do chấn thương, thử điện
không trả lời, răng tủy đã bò hoại tử cần điều trò nội nha.

(E)

(F)

(E) Lỗ rò giữa R 24 và R 25. Đưa cây côn GP vào tìm gốc của sang
thương giup xác định nguyên nhân là R cửa bên; (F) Sau điều trò ngoài da bò
thất bại, bệnh nhân đến khám R và nha só đã tìm được R nguyên nhân R32.

Sờ nắn


Khi viêm quanh chóp phát triển do tủy hoại tử, viêm tiến triển có
thể luồn lách theo đường qua vỏ xương và khởi đầu gây tổn thương màng
xương. Ta có thể phát hiện sớm khi những sang thương đang hình thành
nơi chóp gốc bằng cách sờ nắn, gõ nhẹ bằng ngón trỏ. Đầu ngón trỏ ấn
chẩn vùng nướu phía trên màng xương. Nếu màng xương bò viêm, động
tác đẩy tới sẽ phát hiện sự hiện diện và độ nhạy cảm bởi viêm quanh
chóp.

(A)

(B)

(A) Sờ nắn hành lang miệng giúp nha só phát hiện sự thay đổi đường viền
hay độ rắn chắc của mô mềm cũng như vùng xương phía dưới; (B) Dùng hai bàn
tay sờ nắn, tìm hạch lympho dưới hàm và góc hàm cũng như chuỗi hạch cổ.

Những phương pháp khác bao gồm việc sờ nắn ngoài miệng bằng
hai ngón tay hay hai bàn tay vùng dưới hàm hay sàn miệng, đã được mô
tả một cách chi tiết bởi Rose và Kaye.
Đôi lúc bệnh nhân cũng có thể chỉ được nơi mà họ cảm thấy nhạy
cảm khi họ cạo râu hay trang điểm. Nếu phát hiện vò trí nhạy cảm khi sờ
nắn cần ghi nhận vò trí, sự lan rộng, tình trạng mềm hoặc cứng. Điều này
rất cần thiết xét nếu cần rạch và đặt bấc hay không.
Trường hợp răng hàm dưới bò áp xe, ta cần sờ nắn một cách kỹ
lưỡng vùng dưới hàm bằng hai tay để xác đònh bệnh đã lan rộng tới hạch
dưới cằm chưa.
Sau cùng, hạch ở cổ nên được sờ nắn bằng hai ngón tay để xác đònh
hạch có bò sưng hoặc hạch cứng chắc không.
Phương pháp sờ nắn ngoài miệng cũng như trong miệng sẽ giúp nhà
lâm sàng xác đònh được sự lan rộng của tiến triển bệnh.
Gõ


Thử nghiệm gõ có thể phát hiện xem có hiện tượng viêm dây
chằng quanh chóp hay không. Chúng ta cũng nên nhớ thử nghiệm gõ
không cho biết tình trạng tủy mà chỉ cho biết có viêm dây chằng quanh
chóp hay không ? Trước khi thử nghiệm nên báo trước bệnh nhân ra hiệu
cho biết bằng tiếng kêu nhỏ hay giơ tay để biết răng có cảm giác “nhẹ”,
“khác” hay “đau nhiều”.
Trước khi dùng cán gương khám để gõ, nha só nên dùng đầu ngón
trỏ gõ (phần tư cung răng được khám) sẽ làm bệnh nhân bớt đau hơn
dùng cán gương. Với thủ thuật gõ mà bệnh nhân không biết trước được
là gõ răng nào. Nếu bệnh nhân không thấy có cảm giác, lúc đó ta mới
dùng cán gương để gõ. Lần lượt gõ trên mặt nhai, mặt ngòai, hoặc mặt
trong của răng thử nghiệm. Khi gõ, dùng sức vừa đủ để bệnh nhân có thể

phân biệt được răng lành mạnh với răng bò viêm dây chằng. Sợi cảm
nhận giúp bệnh nhân cũng như nha só biết được nguồn đau.
Sự trả lời “dương” với thử nghiệm gõ cho biết : răng chỉnh hình có
sự di chuyển nhanh, miếng trám mới bò cộm, áp xe bên quanh chóp và
đương nhiên cả tình trạng tủy hoại tử bán hoặc toàn phần. Tuy nhiên,
không trả lời với gõ khi viêm mãn quanh chóp.

/>

Thử nghiệm gõ giúp xác đònh có sang thương quanh chóp hay
không. Nếu bệnh nhân đau khi nhai, thử nghiệm gõ sẽ cho biết cảm giác
đau.

(A)

(B)

(A) Chỉ nên dùng ngón trỏ để gõ nhẹ, nên gõ mặt môi hơn là bờ cắn.
(B) Khi bệnh nhân không cảm thấy đau nhẹ khi dùng ngón trỏ, lúc đó ta
mới dùng cán gương hoặc cán trâm để gõ.

Sự lung lay
Sự lung lay của răng cho biết sự lan rộng của viêm và sự mất
xương, tình trạng nguyên vẹn của hệ thống chống đỡ của răng. Trong
các nguyên nhân răng lung lay, trước tiên ta phải nghó tới bệnh của mô
nha chu, gãy 1/3 thân, 1/3 trung của chân răng hay sự bất hài hòa mãn
tính của khớp cắn. Sức nén đẩy của một áp xe xương ổ quanh chóp cấp
cũng gây lung lay răng tạm thời, sự lung lay này sẽ được loại bỏ khi ta
mở tủy hoặc chỉnh khớp.
Khi thực hiện thử nghiệm này ta dùng hai ngón trỏ hay hai cán tròn

của dụng cụ, lần lượt dùng sức ép về phía trong và phía ngoài, ta có thể
biết được mức độ của sự lung lay trong xương ổ, mức chòu nén được xác
nhận bằng cách ấn răng vào trong xương ổ cho ta biết hợp phần thẳng
đứng của chuyển động.
Sự thay đổi độ lung lay có thể ước lượng bằng cách xếp loại sau :
- Loại 1 : di động khó phát hiện.
- Loại 2 : di động ngang từ 1mm hoặc ít hơn.
- Loại 3 : di động ngang trên 1mm, luôn kèm theo một sự di động
dọc.


11

Thử độ lung lay của răng bằng cách dùng 2 cán dụng cụ để mặt ngoài và
mặt trong mang lại hiệu quả nhiều.

Phim tia X
Phim tia X là một yếu tố cần thiết trong việc chẩn đoán N.N. Phim
Xquang mang lại những thông tin mà các thử nghiệm khác không có
được.
Phim Xquang cho biết 2 chiều trong khi vật thể răng là 3 chiều,
thường vấp phải một số nhầm lẫn trong khi đònh bệnh. Để khắc phục tình
trạng này, người ta yêu cầu nên chụp hai phim chẩn đoán với hai góc độ:
góc độ thẳng đứng và góc độ ngang từ 10 – 150. Từ đó ta sẽ so sánh hai
phim để có 3 chiều của răng, giúp ta biết được số chân răng hay những
cấu tạo giải phẫu bò che lấp.
Đọc trên phim tia X ta thấy :
-

Độ sâu của xoang bò sâu răng đối với xoang tủy.

-

Tình trạng các miếng trám.

-

Che tủy, lấy tủy buồng.

-

Sỏi tủy, ống tủy bò calci hóa – nội và ngoại tiêu.

-

Sự chia đôi hoặc chia ba hệ thống ống tủy.

-

Tình trạng của mô nha chu quanh chóp .v.v...


(A)

(B)

(A) Sự thay đổi đột ngột từ đen ra trắng cho thấy sự chia đôi hoặc
chia ba của hệ thống ống tủy.
(B) Sự chia đôi của hệ thống ống tủy của răng cối nhỏ và cối lớn
hàm dưới (mũi tên).

(C)

(D)

(C) Sang thương thấu quang trên phim tia X cho thấy sự thoái hóa
tủy của răng cửa bên và cũng là nguyên nhân của sự hủy hoại xương vùng
quanh chóp.
(D) Điều trò sau 6 tháng.


E

F

G

H

Phim không thuyết minh được.

(G) Thử nghiệm điện cho thấy
(E) Lỗ cằm ngay tại chóp gốc răng. răng cối nhỏ thứ nhất dưới, tủy
Thử nghiệm nhiệt điện cho kết quả âm bò hoại tử và răng nanh kế bên
cũng như Lamina dura cho thấy tủy bình thường.
còn sống.
(H) Sau điều trò một năm sang
(F) Sang thương rất lớn quanh chóp thương hết và xương phát triển
răng (không do răng). Thử nghiệm điện trở lại.
răng cối nhỏ tủy còn sống cho thấy

không thể nhầm lẫn được với lỗ cằm

(I)

(J)

(I) Răng trong răng;
(J) Nội tiêu, khi phát hiện phải điều trò ngay trước khi tiến triển tới lủng.


Thử nghiệm nhiệt
Đó là yếu tố luôn luôn liên quan tới triệu chứng của tủy, là đau
kích thích, đau khi tiếp xúc với lạnh hay tiếp xúc với nóng. Với hai thử
nghiệm là những yếu tố rất có giá trò trong việc chẩn đoán để xác đònh
nguồn gốc của cơn đau.
Người ta đặt giả thuyết là kích thích bởi lạnh đưa tới sự co mạch và
làm ứ đọng các mạch phụ bên : những sợi C (sợi cảm nhận đau) bò kích
thích và làm đau. Kích thích bởi nóng, làm dãn mạch và đè lên các sợi
thần kinh bên và làm đau.
Bệnh nhân báo cho biết khi đau bằng cách giơ tay và nha só phải
luôn thử các răng kế bên, răng đối diện lành mạnh trước để có một sự
trả lời đúng chuẩn.
Thử nghiệm lạnh
Phương pháp thông dụng nhất là dùng Chlorure d’ethyl, Endo ice
hay thỏi đá lạnh.
Chlorure d’ethyl hay Endo ice phun lên viên gòn tròn (giữ bằng
kẹp) để tạo một lớp tuyết và đặt lên mặt môi răng (là loại thuốc tê bay
hơi nhiều và nên tránh lửa)
Hoặc thỏi đá lạnh được tạo bằng cách dùng vỏ bao nhựa kim gây
tê, đổ đầy nước và đặt trong tủ lạnh. Khi dùng ta đặt dưới vòi nước một

vài giây, thỏi đá được lấy ra và đặt lên răng muốn thử : hiệu quả và rẻ
tiền.
Trả lời của bệnh nhân đối với các thử nghiệm nóng hay lạnh đều
giống nhau bởi các sợi thần kinh tủy chuyển cảm giác đau (sợi C).
Trường hợp bệnh nhân không trả lời với thử nghiệm nhiệt, tủy có
thể hoặc không còn sống hoặc không thể trả lời vì các hiện tượng ống
tủy bò calci hóa, chấn thương hoặc chóp răng chưa đóng.
Một trả lời thoáng qua : tủy bình thường.
Một trả lời đau, kéo dài sau khi loại bỏ kích thích : viêm tủy không
hồi phục.


(A)

(B)

(C)

(A) Thỏi đá được làm từ vỏ ống nhưa kim gây tê, đặt trên mặt môi và giữ
bằng gạc 2x2.
(B và C) Bình làm lạnh Endo-ice phun tạo một lớp tuyết trên miếng gòn
tròn và được đặt lên mặt môi của răng.

Thử nghiệm nóng
Răng phải được sạch, chùi khô và cô lập, thử nghiệm bằng cách hơ
nóng phía đầu cây gutta percha (loại dùng để trám tạm). Khi G.P bắt đầu
mềm, hơi cong và đặt vào mặt ngoài của răng, phải tránh hơ nóng quá
(G.P bốc khói) sẽ làm hại tủy.
Với một tủy bình thường không trả lời đau với thử nghiệm nóng.
Tủy trong tình trạng hoại tử lỏng luôn luôn trả lời với một phản ứng đau

và đau nhiều (loại đau “phản ứng với sức nén”). Với loại đau này chỉ
giảm khi tiếp xúc với lạnh, nước đá hoặc nước thường.
Người ta cũng có thể dùng bánh xe cao su chà trên răng, hay dùng
một ống bơm nước nóng, bơm lên răng (trường hợp này, răng luôn luôn
được cô lập bằng đê). Hai cách sau này dùng rất có hiệu quả mà chỉ
dùng trên các răng còn nguyên vẹn hoặc đã trám và miếng trám phải kín
chặt.

/>

(A)

(B)

(A) Cây GP loại trám tạm được hơ nóng đến khi mềm, cong và được áp đặt
trên mặt môi của răng. (B) Thử nghiệm bằng nước nóng chứa trong ống bơm,
nước được bơm trên mặt môi của răng đã được cô lập bằng đê.

Thử nghiệm điện
Dùng điện để kích thích lên các sợi thần kinh tủy răng. Kết quả của
thử nghiệm này chỉ cho thấy là tủy sống hay không. Nhưng không cho ta
biết được thông tin mà trong đó mức độ lành mạnh hay nguyên vẹn của
tủy. Cho nên kết quả này chưa đủ để chẩn đoán mà ta cần phối hợp với
một số các thử nghiệm khác.
Những trả lời sai lầm là “dương” hay là “âm” đều do một số các
tình trạng khác nhau, ống tủy bò calci hóa nhiều có thể cản trở sự dẫn
điện và đưa tới trả lời sai. Những răng mới bò chấn thương, những răng
chưa trưởng thành và những thuốc giảm đau mà bệnh nhân dùng trước
khi tới khám đều có thể đưa tới những trả lời âm tính sai.
Tủy ở tình trạng hoại tử lỏng có thể dẫn điện tới các nhánh tận

cùng của dây thần kinh thuộc mô nha chu để có được một trả lời dương
tính sai lầm. Sự sợ sệt của bệnh nhân, điện cực chưa tiếp xúc đủ với mặt
răng, cô lập răng chưa đúng, đều có thể đưa tới những sự trả lời sai.
Kỹ thuật
Máy dùng để thử nghiệm điện thông dụng là loại dùng pin sạc
(thường kiểm tra pin luôn vì nếu pin yếu sẽ đưa tới trả lời âm tính sai).
Trước khi dùng cũng nên dặn bệnh nhân trước, bệnh nhân giơ tay
lên khi có cảm giác kiến cắn hoặc nóng. Trước hết nên thử các răng đối
diện, răng bình thường để bệnh nhân quen với cảm giác và được số


chuẩn. Răng thử phải sạch, khô, nên để điện cực tiếp xúc với mặt răng
(thoa một lớp kem đánh răng hoặc gel fluor). Một dòng điện khép kín
giữa bệnh nhân, nha só và máy thử tủy, tay nha só không đeo găng và
phải tiếp xúc trực tiếp bằng tay với má hoặc môi bệnh nhân (theo quy
đònh và chỉ dẫn của mỗi loại máy).
Dòng điện luôn luôn khởi đầu từ 0 và tăng dần để tránh cho bệnh
nhân đau đột ngột bởi cường độ quá cao. Tránh đặt điện cực tiếp xúc với
những miếng trám kim loại, mô nha chu mà ở đó có nước miếng, trả lời
sai.
Mỗi răng phải thử từ 2 đến 3 lần và có thể thử nhiều mặt khác nhau
trên thân răng để có những kết quả chắc chắn hơn. Trên những người mà
men răng mỏng với một cường độ đủ để có một trả lời. Những bệnh
nhân mang máy trợ tim “pacemaker” thời chống chỉ đònh cho việc dùng
máy thử nghiệm tủy.

(A)

(B)

(A và B) Thử điện bằng máy Digitest, điện cực được đặt trên mặt môi của
răng đã được làm khô sạch và thoa lớp kem đánh răng hoặc vaseline.

Khám nha chu
Để phân biệt những sang thương do nha chu với những sang thương
do tủy, những thử nghiệm tủy với nhiệt và điện kèm theo khám nha chu
cẩn thận là rất cần thiết và dùng cây trâm nha chu để xác đònh độ bám
của biểu mô. Trường hợp răng nhiều chân người ta phải thăm khám bằng
cây đo túi vùng chẽ chân răng. Bệnh nha chu có thể đưa tới hậu quả tổn
hại tủy răng khi mặt chân răng bò lộ.


Đôi khi, bởi lý do của một kế hoạch điều trò, độ sâu của một túi nha
chu được đặt một cây côn (G.P, côn bạc) và chụp phim. Với kỹ thuật này
cũng có thể mang hiệu quả để đánh giá việc điều trò túi nha chu dài hạn
hay để xác đònh sự hiện diện một vết gãy dọc chân răng.
Các thử nghiệm phụ
Thử nghiệm bằng cách tạo xoang
Trong trường hợp mà các thử nghiệm trên không có kết quả hay
một trường hợp xử trí khẩn : người ta mở một xoang bằng mũi khoan tròn
mới, mở tới lớp ngà răng mà ta nghi ngờ để xác đònh răng còn sống
không ? Tuy nhiên là mở răng không gây tê và bệnh nhân phải được dặn
dò trước nếu đau giơ tay báo cho biết. Trường hợp mão sứ, kim loại ta
chỉ việc khoan lủng chúng để xác đònh được răng còn sống hay không ?
(mũi khoan tròn kim cương và mũi transmetal “Dentsply”).
Bằng cách gây tê
Gây tê dây chằng để xác đònh vò trí một cơn đau mà không xác đònh
được răng nào, dành cho các trường hợp mà tất cả các thử nghiệm khác
mơ hồ và trong đó người ta sẽ loại bỏ các khả năng sai của chẩn đoán và
xác đònh được nguồn gốc đau mà nó có thể khu trú ở 1/4 hàm hay nhiều

vùng trong 1/4 đó : gây tê chọn lọc, gây tê dây chằng tại các phía gần,
xa của mỗi răng mà ta nghi ngờ và sau cùng sẽ tới răng nguyên nhân vì
sự đau sẽ ngưng một cách nhanh chóng.

Gây tê dây chằng phía gần, xa trên từng răng một ...
Cách phát hiện vết nứt dọc trên thân răng, chân răng
Trên những răng tủy sống mà bò nứt dọc trên thân hay chân răng
phần nhiều là do chấn thương. Còn những răng tủy không còn sống hay


đã lấy tủy, chấn thương cũng là yếu tố gây nên, nhất là ở trường hợp
răng không được bọc mão. Ở những răng đã được điều trò nội nha, được
đóng những chốt tủy quá sức hay nhồi những miếng trám quá mạnh vào
xoang dễ gây nên bể, nứt thân và chân răng.
1/. Dùng đèn để khám :
Để ngay điểm sáng nằm ngang bờ nướu với ánh sáng mờ từ nguồn
sáng đèn (ở răng cối sau theo hướng gần xa) thấy sàn tủy có độ sáng
hơn. Nhờ vậy ta có thể phát hiện vết nứt dọc. Ta sẽ có kết quả đáng tin
cậy khi miếng trám được lấy đi trước khi soi đèn.

(A)

(B)

(A) Dùng ánh sáng của đèn halogen và có thể điều chỉnh độ sáng bằng
cách đặt vò trí đèn từ phần cổ răng mặt môi hoặc mặt lưỡi.
(B) Cho bệnh nhân cắn phía đầu gòn trên từng múi răng để phát hiện vết
nứt.

2/. Dùng cây chêm và nhuộm màu :

Có thể dùng cây tách ngay đường nứt để banh 2 phần vết nứt.
Những vết nứt đều gây đau khi ăn nhai dù răng sống hay đã lấy tủy. Sự
đau không thể luôn dễ phát hiện với gõ dọc, ta có thể cho bệnh nhân cắn
phía đầu cuốn gòn của cây dùng để chấm thuốc với động tác lần lượt
trên từng múi răng, bệnh nhân đau, có thể phát hiện vết nứt dọc tại đó.
Vết nứt dọc có thể phát hiện dễ dàng với chất màu bôi trên bề mặt
răng đã thổi khô. Chất màu sẽ dính theo vết nứt. Ngay sau khi thử
nghiệm, mặt răng được lau sạch bằng alcool isopropyl 70% vết màu sẽ
còn lại trên vết nứt mà ta có thể thấy rõ.


(A)

(B)

(C)

(A) Quan sát kỹ lâm sàng phát hiện được vết nứt trên răng 37 và khó phát
hiện trên phim tia X.
(B) Răng 35 sau điều trò 5 năm bò nứt dọc từ phía cổ răng.
(C) Răng 35 sau khi nhổ, chốt vẫn nằm nguyên trong ống tủy (phần răng
phía trái).

3/. Dùng phim tia X :
Dựa trên phim tia X khó có thể phát hiện, nhưng chụp với góc độ
nằm ngang, vết thấu quang tối thấy được từ rãnh nướu tới chóp răng.
4/. Bệnh sử nha khoa :
Trường hợp bệnh nhân than phiền đau khi nhai hay đau khi gõ hay
gõ nhẹ ngang thân răng, có thể nghi ngờ là nứt dọc. Cho tới nay việc
điều trò chọn lọc nứt dọc ở răng 1 chân, hay phía gần xa của răng nhiều

chân là nhổ răng. Nếu phát hiện sớm những vết nứt, gãy dọc (chưa tới
tủy) ta có thể bọc mão để bảo vệ là tốt nhất và phải theo dõi.

/>

Phần 2.
NHỮNG CÔNG VIỆC TIỀN ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Công việc điều trò nội nha (N.N) thường được thực hiện trên các
răng mà phần lớn các thân răng này đều bò hủy họai bởi sâu răng, chấn
thương hoặc do sự hiện diện của miếng trám lớn hoặc có nhiều miếng
trám. Để sửa soạn những răng này cho việc điều trò N.N, nha só có một
số lựa chọn sau :
1- Được hình thành bởi phẫu thuật nha chu, như sự kéo dài thân
răng, hầu làm lộ thêm phần cấu trúc răng có thể phục hồi được.
2- Sự làm lộ thân răng do sự lôi kéo bởi chỉnh nha khi việc phẫu
thuật nha chu không thể thực hiện được.
3- Việc đặt clamp trên phần nướu hay trên vùng tiếp giáp cổ răng
còn khả thi (mặc dù 2 phương pháp trên đều không có hiệu quả bởi
chúng không mang lại sự cô lặp răng tốt được).
4- Tái tạo phục hồi răng trước khi điều trò N.N để có thể dễ dàng
trong việc cô lập và đặt thuốc trám tạm trong buồng tủy cũng như việc
phòng ngừa sự nhiễm do không kín giữa các kỳ hẹn.
Một số phương pháp tái tạo phổ biến :
1- Tái tạo bằng Amalgan, có dùng pin, rãnh lưu hay dạng lưu.
2- Dùng đai, như đai bằng đồng hay đai của chỉnh nha và được cố
đònh bằng xi măng phosphat kẽm, IRM.
3- Tái tạo bằng composite với pin hoặc những rãnh lưu.
4- Tái tạo bằng IRM.
Một số tác giả không yêu cầu áp dụng bất cứ một phương pháp tái
tạo nào trong việc điều trò nội nha vì chúng có thể xảy ra nhiều rủi ro

trong khi thực hiện các phương pháp nêu trên. Những phương pháp tái
tạo tiền điều trò được phát triển đều tùy thuộc vào các quy đònh phổ biến
của công việc điều trò N.N với lòch hẹn, nhiều buổi lần lượt như : cấy
khuẩn, đặt thuốc, làm sạch và khử trùng ống tủy. Ngày nay, việc điều trò
đã thay đổi nhiều, cũng như việc đặt thuốc trong ống tủy ít được áp dụng.


Và cũng có những ý kiến của một số tác giả khác cho rằng việc
dùng amalgan, composite để tái tạo có thể nhàm chám và đầu tư nhiều
thời gian và có thể làm tổn hại đến phần cấu trúc răng còn lại khi chúng
ta dùng pin hoặc những rãnh lưu. Những miếng trám cũng có thể bò hở
kẽ, bong rớt giữa những kỳ hẹn, như vậy chúng ta sẽ mất thời gian để
lấy lại những điểm mốc và xác đònh lại chiều dài làm việc cũng như việc
tái tạo lại răng.
Có nhiều miếng trám trên nướu mà đáy đặt trên vết sâu răng, ngà
mềm hoặc ngay cạnh miếng trám không đạt, với thời gian nó có thể
bong rớt hay bò bể vỡ. Miếng trám cũng có thể bảo vệ được lối vào tủy
và thấy rõ các lỗ tủy. Tuy nhiên miếng trám như vậy cũng có thể tạo sức
cọ xát sắc bén lên những dụng cụ N.N (trâm sửa soạn ống tủy) những
góc sắc bén, dễ tạo nguy cơ gãy dụng cụ và lủng ống tủy.
Hơn nữa, vật liệu tái tạo luôn dính trên các cây trâm trong khi sửa
soạn là nguyên nhân làm nghẽn tắc các ống tủy. Trường hợp phải lấy
tủy trước khi tái tạo, vật liệu là composite có thể làm tắc nghẽn ống tủy.
Nếu nha só tái tạo phần thân trước khi thực hiện điều trò nội nha, khi mở
lối vào buồng tủy và ống tủy, việc đònh hướng sai có thể xảy ra và đưa
tới lủng phía cổ răng hoặc vùng chẽ. Đó là những vấn đề nảy sinh khi
những nguy cơ về lâm sàng liên quan đến việc tái tạo trước khi thực hiện
công việc điều trò N.N.
Trường hợp răng có thể đặt clamp và cô lập được bằng đê ta có thể
thực hiện nội nha ngay. Nếu trường hợp không đặt clamp được và nó

cũng không thể tái tạo được, việc phẫu thuật nha chu kéo dài thân răng
là chỉ đònh trước khi thực hiện N.N. Công việc điều trò N.N có thể thực
hiện trên bất cứ một răng nào hay phần còn lại của chân răng bởi vấn đề
quan trọng ở đây của chúng ta là cứu cái răng chứ không phải cứu giữ
lại miếng trám.
Tuy nhiên, những ý kiến vừa nêu đều có cơ sở, dựa trên những kinh
nghiệm lâu dài, hiển nhiên trên lâm sàng và cũng dựa trên không ít
trường hợp không khả thi cho việc tái tạo. Bởi vậy, một số tác giả khác
vẫn tiếp tục đòi hỏi phải tái tạo lại răng trước khi thực hiện điều trò N.N
để đảm bảo việc vô trùng, cô lập răng v.v... trong khi thực hiện công
việc điều trò N.N.


Phương pháp tái tạo thân răng :
Để thực hiện việc tái tạo thân răng trước khi điều trò N.N hiện nay
có nhiều dụng cụ cũng như vật liệu để thực hiện tùy thuộc vào từng
trường hợp để chúng ta lựa chọn.
Cụ thể một trường hợp răng cối lớn bò bể vỡ một nửa thân răng theo
chiều ngoài trong hay gần xa. Lần lượt theo các diễn tiến :
1- Mở tủy.
2- Lấy tủy buồng, bơm rửa sạch.
3- Xác đònh vò trí từng lỗ tủy, cũng như việc thăm dò từng lỗ tủy
cho đủ chiều dài (chiều dài áng chừng dựa trên phim tia X). Bơm rửa
loại bỏ mô tủy hoại thư, bùn ngà, vi khuẩn v.v....
4- Thấm khô buồng tủy. Hoặc
5a- Tái tạo với một đai chỉnh nha (hoặc ống đồng, đai automatrix
“Dentsply”).
6a- Chọn một đai chỉnh nha vừa khít phần cấu trúc của răng còn lại.
Đặt gòn vào phần tủy buồng để bào vệ các lỗ tủy.
7a- Trám phần còn lại bằng IRM phủ kín toàn bộ để cố đònh đai

chỉnh nha.

(A)

(B)

(A) Răng cối lớn được điều trò lại sau khi lấy đi miếng trám, chốt tủy và
phần sâu răng.
(B) Đặt đai chỉnh hình khít chặt phần răng còn lại. Đặt gòn vào buồng tủy
để bào vệ các lỗ vào ống tủy.


(C)

(D)

(C) IRM được phủ kín đầy để cố đònh đai chỉnh nha.
(D) Trám IRM ở phần còn lại để hoàn tất việc tái tạo thân răng, ưu tiên
cho việc đặt đê.

Hoặc :
5b- Đặt gòn vào phần tủy buồng để bảo vệ
lỗ tủy.

7b
6b
5b

6b- Trám tủy buồng bằng IRM.
7b- Trám phần còn lại bằng amalgam với

hai chốt ngà xa và gần.
Lưu ý : Tái tạo với mục đích đặt đê và đặt thuốc trám tạm giữa các
kỳ hẹn, khi điều trò nội nha chúng ta mở như một răng bình thường.
Tuy nhiên, việc phẫu thuật nha chu nên được quan tâm và thực hiện
khi nha só xác đònh là cần và tiên đoán khả thi công việc điều trò N.N có
thể thực hiện được.
Trong vòng khoảng 4 tuần sau phẫu thuật, việc điều trò N.N sẽ được
thực hiện. Cũng cần lưu ý trước khi phẫu thuật kéo dài thân răng, nên
lấy tủy, thăm dò ống tủy để xác đònh cũng như tiên lượng những khó
khăn trở ngại có thể xảy ra và kết quả công việc điều trò ? Thêm một lưu
ý nữa là vấn đề thẩm mỹ của các răng cửa phía trước cũng như thực hiện
răng tạm trong một buổi.


Dùng đê trong điều trò N.N :
Thật khó hình dung khi thực hiện N.N mà không thường dùng đê.
Mặc dù không có đê chúng ta vẫn có thể thực hiện N.N được một cách
có hiệu quả, công việc điều trò sẽ mất thời gian, chấn thương và stress
cho cả bác só lẫn bệnh nhân.
Những thuận lợi của việc đặt đê :
1- Giúp làm môi, má, lưỡi bệnh nhân co lại, tạo tầm nhìn làm việc
được rõ ràng, dễ kiểm soát và những dụng cụ nội nha có thể tới được hết
chiều dài ống tủy.
2- Bảo vệ mô mềm, lưỡi, má bệnh nhân khỏi nguy cơ từ các dụng
cụ cắt nha khoa.
3- Tránh cho bệnh nhân nuốt phải các dụng cụ nhỏ N.N, hóa chất,
vật liệu trám v.v...
4- Nó giảm đi 90% số aerosols có thể hiện diện trong phẫu trường.
Tóm lại, đê giúp giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng mà thường từ máu
hay nước miếng.

Bộ đặt đê
Bộ đặt đê bào gồm :
1. Khung giữ đê gồm 2 loại : kim loại và nhựa. Thường người ta sử
dụng loại bằng nhựa, thấu quang trên phim tia X để quan sát răng được
rõ ràng, chính xác.
2. Kềm bấm lỗ : gồm 5 lỗ từ răng cửa đến răng cối.
3. Clamps giữ đê : thường người ta sử dụng loại clamp có cánh giữ
đê “Ivory” gồm 4 số : số 9 cho răng cửa trước; số 2 cho răng cối nhỏ; số
56 cho răng cối lớn dưới; số 14 cho răng cối lớn trên.
Clamp cho răng cối lớn dưới : sử dụng trường hợp cấu trúc răng còn
lại rất ít bằng cách đặt nghiêng về phía chóp để bám vào phần cấu trúc
răng còn lại.
Clamp số 21 sử dụng trường hợp một số răng bò bể vỡ nhiều.