Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 4,5,6

NỘI NHA LÂM SÀNG
Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng
Tác giả:Bùi Quế Dương
/>
Phần 4.
MỞ LỐI VÀO TỦY
Hoàn tất việc mở lối vào tủy đòi hỏi đầu tiên là để sửa soạn ống
tủy. Việc sửa soạn làm sao để đònh vò và vào được hết tất cả những ống
tủy hiện diện sẵn trên răng. Chúng phụ thuộc vào những yếu tố sau :
-

Kích thước của buồng tủy.

-

Tuổi của răng

-

Miếng trám trên răng

-

Lối vào buồng tủy ngắn hay dài.

-

Vò trí của răng.

-

Giải phẫu của răng.

-

Và bệnh lý ngà, tủy.

Mở lối vào đúng, tạo sự dễ dàng cho việc sửa soạn ống tủy, cũng
như trám bít ống tủy kín chặt.
Mở lối vào tủy được hoàn tất có thể chấp nhận được khi đạt được
những đặc tính sau :
1). Tất cả những miếng trám sai và sâu răng được lấy đi để phần
cấu trúc răng còn lại được chắc chắn.
2). Sàn tủy thấy rõ và tất cả những lỗ tủy đều xác đònh được rõ
ràng.
3). Buồng tủy được lấy sạch tất cả những điểm vướng, men và ngà,
từ đó hội nhập được với từng lỗ tủy.
4). Lối vào sẽ tạo điều kiện cho mỗi dụng cụ tới trực tiếp lần lượt
từng ống tủy, tối ưu hơn là lối vào tạo cho mỗi dụng cụ tới được 1/3 chóp
dễ dàng.
5). Sửa soạn lối vào sao để dụng cụ giảm tối thiểu độ xoắn cũng
như làm lủng ống tủy. Trường hợp ống tủy cong nhiều có thể đòi hỏi lối
vào thẳng tới điểm cong để có thể đònh vò lại những vò trí không bình
thường và tạo sự an toàn trong việc sửa soạn ống tủy.


6). Ở răng người già, buồng tủy thường nhỏ, khó xác đònh lỗ tủy.
Làm sao giảm thiểu được nguy cơ lủng, chúng ta nên tháo bỏ đê cao su
để thấy rõ được sự liên quan với những răng bên và chụp phim tia X để
có thể xác đònh được tiến trình lối vào đúng.
7). Để tránh lủng sàn tủy, chúng ta có thể đo độ dài của mũi khoan

tương ứng trên phim từ mặt nhai tới trần tủy.

(A)

(B)

(C)

(A) Điều chỉnh chiều dài của mũi khoan. (B) Xác đònh độ sâu của
mũi khoan trên thước đo. (C) Xác đònh lại độ sâu làm việc của mũi khoan
trước khi sử dụng.
8). Mặt nhai ở những răng sau (cối lớn) bớt chiều cao từ 1 – 2mm
để giảm thiểu chấn thương khớp cắn, phòng ngừa bể múi răng và cho
phép răng di động trong khi điều trò N.N. Miếng trám kết thúc được chọn
lọc để thích hợp với chức năng nhai cũng như vấn đề thẩm mỹ.
I. Lối vào tủy trên những răng cửa còn nguyên vẹn
Bệnh lý ở những răng cửa loại này thường do nguyên nhân chấn
thương có thể chấn thương khớp cắn, chỉnh nha hay bệnh lý tủy không rõ
nguyên nhân và thường mão răng còn nguyên vẹn. Mở lối vào tủy trên
những răng này thường được xác đònh rõ dựa trên sách vở một cách lý
tưởng và dựa trên những tiêu chuẩn có sẵn. Mặc dù vậy, chúng nên được
bảo tồn khi mà đa số những răng này không đòi hỏi phục hồi toàn diện.


Lỗi chung của nhà lâm sàng là đặt lối vào ngay hoặc gần cingulum.
Như vậy ta nên tránh vì 3 lý do sau :
1). Cingulum bò yếu.
2). Tăng nguy cơ làm loe vùng cổ răng phía lưỡi và lủng phía môi
nơi 1/3 chóp khi dụng cụ đưa gián tiếp vào từ lỗ tủy.
3). Để lại mô tủy còn sót nơi tủy buồng là nguyên nhân của sự đổi

màu răng.
Đặt lối vào nơi điểm giữa của mặt lưỡi hay gần 1/3 bờ cắn phía lưỡi
dễ có một lối vào trực tiếp tới chóp răng cũng như lấy sạch được phần
tủy sừng và giữ được sự hòa nhập phần cingulum phía lưỡi.
Theo lý thuyết, phần lớn vò trí lý tưởng của lối vào tủy trên những
răng phía trước là ngay tại bờ cắn. Áp dụng lâm sàng một cách hoàn hảo
cho lối vào tủy là ngay tại bờ cắn trên những răng bò mòn ở những răng
cửa dưới, trên những răng bò bể vỡ bờ cắn hay ở những răng phải phục
hồi toàn diện hay những phục hồi dán bờ cắn.
Nói theo kinh điển, lối vào lý tưởng trên những răng cửa dưới còn
nguyên vẹn luôn nên mở rộng về phía lưỡi để có thể thấy được lỗ tủy
thứ hai. Nhưng dù sao, nhà lâm sàng nên nhớ là những răng này phải
phục hồi lại toàn diện. Tóm lại, lối vào tủy ở những răng cửa dưới không
nên giới hạn thu hẹp để có thể ảnh hưởng xấu đến chất lượng điều trò
tủy.
II. Mở lối ở những răng có miếng trám nhỏ hoặc bò sâu răng
Răng có hiện diện những miếng trám như Amalgan – Composite
hay Inlay nên tháo bỏ hết để xác đònh răng có thể tái tạo được và cũng
như không bò lấp bởi bất cứ một vết sâu tái phát nào hoặc những đường
nứt bò che khuất.
Có nhiều miếng trám hiện diện trên lâm sàng có thể chấp nhận
được, nên giữ lại và mở lối vào tủy qua những miếng trám này và dùng
để làm mốc cho các nút chặn khi đo chiều dài, tiết kiệm được thời gian
và cuối cùng dễ đặt đê cũng như đặt miếng trám tạm. Nhưng tiếc thay,
thực hiện như vậy không những chỉ ảnh hưởng tới chất lượng việc điều
trò tủy mà còn luôn che dấu nguy cơ lủng, nứt bể, miếng trám bò hở,


không khít chặt gây sâu răng tái phát và cả những ống tủy phụ bò che
khuất.

Mặt khác, còn những ý kiến cho rằng nên giữ lại những miếng trám
còn vững chắc, miễn không gây trở ngại cho việc mở tủy cũng như xác
đònh lỗ tủy, sửa soạn ống tủy và khi trám kết thúc người ta mới tháo bỏ
toàn diện miếng trám cũ.
III. Tạo lối vào trên những răng :
*. Răng có miếng trám lớn toàn diện
Trên răng có một miếng trám toàn diện luôn luôn thay đổi sự cân
xứng giữa thân và chân răng cũng như trục thẳng đứng. Từ đó, ta khó
xác đònh vò trí ống tủy trên các phía mà chúng ta thường áp dụng. Các
nhà lâm sàng khó thấy được buồng tủy trên phim tia X hay trên lâm
sàng: sàn tủy thường bò tổn thương bởi những vết đục, khoan đưa tới
nguy cơ lủng sàn. Các lỗ tủy trở nên khó đònh vò. Mở tủy qua phần thân
răng có miếng trám toàn diện có nhiều nguy cơ không thể lường trước
được.
Tác giả yêu cầu chúng ta loại bỏ bất cứ thân răng nào trám sai sót
trước khi thực hiện điều trò N.N. Và mục tiêu chính của chúng ta là bảo
tồn giữ lại răng chứ không phải giữ lại miếng trám. Nhưng tiếc thay,
một số nhà lâm sàng đã cố giữ lại mặc dù phải tìm tòi, áp dụng những
kỹ thuật khó khăn để rồi khó tiên lượng những nguy cơ sẽ tới với họ
trong lúc điều trò.
*. Răng ở vò trí lệch lạc
Những răng ở vào vò trí lệch lạc, khi cần thực hiện điều trò N.N sẽ
gây nhiều khó khăn khi chúng ta áp dụng việc mở tủy theo đúng chuẩn
mực, bài bản dễ đưa tới những thất bại. Như vậy, cần phải thay đổi quan
điểm so với thực tiễn để có được một lối vào trực tiếp và những dụng cụ
tới hết chiều dài ống tủy cũng như việc bảo tồn được mô răng. Như một
số trường hợp cụ thể sau :


(A)

(B)

(C)

(A) R31 ở vò trí lệch ngoài, nếu mở mặt trong theo kinh điển, không
thể áp dụng được vì kẹt R41.
(B) R31 được đặt đê.
việc.

(C) R31 mở tủy từ mặt môi, cây trâm trực tiếp đi hết chiều dài làm

R16 lệch ngoài, khuyết cổ răng ăn sâu vào gần 1/2 bề dày của 2
chân ngoài. Đường vào tủy tốt nhất là tại vò trí mặt môi.


Những trường hợp đang sửa soạn cùi răng

Trâm đi hết chiều dài
làm việc

Trám bít bằng 1 cây côn R11, R21 điều trò N.N
GP có số và độ thuôn hoàn tất
tương ứng với số trâm
sau cùng SSÔT.

Trường hợp thường xảy ra trong khi sửa soạn cùi răng, nhất là răng
cửa trên phía trước để bọc mão kim loại sứ.
Mở trực tiếp lối vào từ bờ cắn, mặt môi. Những dụng cụ sửa soạn
đưa vào trực tiếp đến 1/3 chóp. Nếu theo kinh điển mở mặt lưỡi ở trường

hợp này, vô tình chúng ta phải phá thêm cấu trúc răng phía Cingulum,
thân răng bò yếu dễ bể vỡ.
IV. Mở lối vào trên những răng bò calci hóa
Sự xác nhận có giá trò trên phim tia X ở những răng cửa hoặc răng
1 chân và cũng nên thận trọng quan sát kỹ lưỡng vì có tình huống phức
tạp khi thực hiện điều trò.
Ở những răng sau, răng cối lớn dù trên phim tia X có thấy rõ calci
hóa nhưng cũng nên thử lại để phát hiện trên lâm sàng từ xoang tủy đến
những ống tủy. Thấy nhỏ hẹp trên phim tia X có thể do chân răng bò phủ
dầy, ống tủy chia ra, hoặc cấu trúc xương dầy phủ lên chân răng.
Những chỉ dẫn khi mở lối vào tủy :
1). Dùng mũi khoan 699L vào trung tâm buồng tủy và lỗ tủy.
2). Dùng ánh sáng (dây quang học) chiếu từ mặt môi và mặt lưỡi
của răng.
3). Dùng kính lúp.


4). Dùng thám trâm loại dầy, cong và thẳng hoặc cây nạo ngà dụng
cụ để lấy đi hoặc làm bể vỡ đá tủy.

(A)

(B)

(A) Cây nạo ngà đầu dài và đầu ngắn được sử dụng theo độ dài, ngắn của
buồng tủy. (B) Trâm đầu cong và đầu thẳng là những dụng cụ không thể thiếu
được trong khi thực hiện điều trò N.N.

5). Trường hợp đá tủy lớn dùng mũi khoan 699L cắt, xẻ ra từng
mảnh để dễ lấy đi hơn dụng cụ tay.

6). Đặt dung dòch NaOCl 2,5% trong xoang tủy từ 3 – 5 phút.
7). Dùng thám trâm (# 16) để xác đònh vò trí lỗ tủy.
8). Dùng trâm # 6 và # 8 khi lỗ tủy đã được phát hiện.
Ngày nay ta có thể dùng trâm dũa C (cứng, chắc, khó bò cong, bẻ
gấp phía đầu) số 8 – 10 – 15 để thăm dò ống tủy trước, mang lại nhiều
hiệu quả tốt trên suốt chiều dài ống tủy.


Trâm C với thiết diện cắt ngang là hình vuông.
Sử dụng trong việc : Ống tủy nhỏ hẹp, calci hóa, loại bỏ lớp bùn
ngà, lách qua phía bên dụng cụ gãy trong ống tủy.
9). Luôn phối hợp với EDTA với dung dòch NaOCl.
10). Chụp phim tia X để xác đònh chiều dài của trâm tới đâu trong
ống tủy. Thường có giá trò với chiều gần xa đối với chóp răng. Trường
hợp cần tách hai chân ngoài gần răng cối lớn dưới, đặt côn với độ lệch
# 150 theo chiều gần xa (chân gần ngoài phía trước, chân gần trong phía
sau).

(A)

(B)

Trường hợp ống tủy nhỏ hẹp calci hóa thường chúng ta cần xác
đònh chiều dài làm việc qua phim tia X (2 phim).
(A) Chưa tới đủ chiều dài làm việc.
(B) Đạt đủ chiều dài làm việc.


Răng cửa giữa, cửa bên và ranh nanh hàm trên
Nhóm R cửa trước, trục răng hướng vào phía trong, khi mở tủy qua

lớp men, tới lớp ngà đổi hướng mũi khoan theo trục răng hướng vào phía
trong để tránh nguy cơ thường xảy ra
tạo nất mặt ngoài dễ gây lủng.
Răng cửa giữa :
Lối vào hình tam giác, đỉnh nơi cingulum, đáy phía bờ cắn. Lưu ý
loe phía góc gần xa để lấy sạch sừng tủy.

Mặt lưỡi

Mặt môi

Mặt xa

R21 mở đủ loe để lấy R12 được điều trò nội Răng 23 với 2 ống tủy
sạch sừng tủy và trám bít nha với chóp cong nhiều phụ nơi 1/3 trung
hoàn tất.
tại 1/3 chóp.


Răng cửa bên :

Mặt lưỡi

Mặt môi

R22 với sang thương chóp,
chân cong ở phía xa, lối vào
tủy đủ loe về phía gần để đi
hết chiều dài. Sửa soạn hoàn
tất với cây trâm sau cùng.

Mặt xa

Răng cửa bên (R12) với nhiều
lối ra tương ứng với các sang
thương.


Ranh nanh :

Mặt lưỡi

Mặt môi

Mặt xa

R13 điều trò lại, R12 nhổ
vì lủng nơi 1/3 trung,
xương bò tiêu nhiều.
R13 với nhiều lối ra
nơi 1/3 chóp.

R13 được trám bít bằng
MTA với độ cong nhiều
về phía xa, và R12 đã
nhổ bỏ.


Răng cối nhỏ hàm trên
Răng cối nhỏ thứ nhất

Mặt lưỡi

Mặt môi

R24 với những ống
tủy phụ nơi 1/3 chóp.

Mặt xa

R14 hai ống tủy hợp
lại và chia đôi nơi
1/3 chóp.

R24 một ống tủy chia
3 nơi 1/3 trung.


Răng cối nhỏ thứ nhì :

Mặt lưỡi

Mặt môi

R25
với
foramen.

nhiều

Mặt xa

R15 một ống tủy chia
đôi tại 1/3 chóp.

R25 một ống tủy chia
3 tại 1/3 chóp.


Răng cối lớn hàm trên
Răng cối lớn thứ nhất :

Mặt môi

Mặt xa
Mặt nhai

Mặt lưỡi

Mặt gần

R26 xương ổ bò phá hủy R26 chân gần ngoài cong R27 có 2 ống tủy gần
đã điều trò nội nha và nhiều và ống trong với ngoài cũng như 2 ống
trám bít bằng MTA.
nhiều ống tủy phụ (1/3 tủy trong.
chóp).
R27 trám bít bằng côn
bạc.

Răng cối lớn thứ nhì :

Mặt nhai

Mặt môi

Chân gần ngoài cong nhiều
thẳng góc với chân xa
ngoài.

Mặt gần

Răng cối thứ nhì hàm trên
với 4 ống tủy đã trám bít.


Răng cối lớn thứ ba (răng khôn) :

Mặt nhai

Mặt môi

R28 cho thấy những ống
tủy hợp nhất thành một
ống duy nhất.

Mặt xa

R18 cầu răng phía xa
trên răng trụ với nhiều

ống tủy phụ nơi
1/3
chóp.


Răng cửa giữa, cửa bên và răng nanh hàm dưới
Cũng tương tự như nhóm răng cửa trên, nhóm răng cửa dưới chân
răng luôn hướng về phía trong. Khi mở tủy qua lớp men, hướng mũi
khoan theo trục răng vào phía trong để tránh tạo nấc, lủng mặt ngoài.
Răng cửa giữa và cửa bên :
Lối vào dạng oval, kéo dài sát phía cingulum để dễ phát hiện ống
tủy thứ hai.

Mặt lưỡi

Mặt môi

R32 ống tủy chia đôi tại
1/3 chóp.

Mặt xa

R31, R32 đều có 2 ống
tủy trên mỗi răng.


Răng nanh :

Mặt lưỡi

Mặt xa

Mặt môi

R43 với ống tủy
chia đôi tại 1/3
trung.

R33 với 1 ống
tủy cong nhiều
nơi 1/3 chóp.

R41 với 2 ống
tủy phụ (1/3
trung và 1/3
chóp)
tương
ứng với những
sang
thương
bên.

R43 với 2 ống tủy
chia đôi tại 1/3
trung và hợp lại
nơi 1/3 chóp,
cùng với những
ống tủy phụ hai
bên tương ứng
với những sang

thương bên.


Răng cối nhỏ hàm dưới
Răng cối nhỏ thứ nhất :

Mặt nhai

Mặt xa

Mặt môi

R33 với ống tủy
chính chia 3 tại 1/3
trung.

R35 với sang thương
chóp và chóp mở rộng
(ngoại tiêu) trám bít
bằng MTA.

R35 sau điều trò 6
tháng, xương quanh
chóp đang lành và
phát triển trở lại.


Răng cối nhỏ thứ nhì :

Mặt nhai

Mặt xa

Mặt môi

R45 một ống tủy duy
nhất chia đôi nơi 1/3
chóp.

R45 một ống tủy duy
nhất chia đôi tại 1/3
trung.

R35 với ống tủy phụ
nơi 1/3 chóp.


Răng cối lớn hàm dưới
Răng cối lớn thứ nhất :

Mặt môi

Mặt nhai

Mặt gần

Mặt xa

R46 bể vỡ 1/2 mặt
ngoài, sang thương

chóp và 4 ống tủy
đã trám bít.

Mặt lưỡi

R46 do sâu răng từ lâu
hệ thống ống tủy bò
canxi hóa, tủy bò hoại
tử với sang thương
chóp. Phim xác đònh
chiều dài làm việc.

R46 4 ống tủy đã
trám bít bằng MTA.


Răng cối lớn thứ nhì :

Mặt nhai
Mặt môi

Mặt lưỡi

Mặt xa

Mặt gần

R47 ống xa với
những ống tủy phụ
nơi 1/3 chóp.

Răng cối lớn thứ nhì
với ống tủy bên của
chân xa nơi 1/3 chóp.

Hội nhập chân gần
nơi 1/3 chóp.


Răng cối lớn thứ ba (răng khôn) :

Mặt nhai
Mặt môi

Mặt lưỡi

Mặt xa

Răng cối lớn thứ ba
với ống tủy phụ nơi
chóp gốc.

Mặt gần

Giải phẫu chân răng
cong nhiều về phía
xa.

R48 hai chân hội tụ
tại chóp gốc.

Răng cối lớn dưới với ống tủy dạng C :
Răng cối lớn dạng C được gọi tên theo hình thái thiết diện cắt
ngang của chân răng và ống tủy chân răng. Thay vì hiện diện những ống
tủy riêng biệt, buồng tủy của răng cối lớn dạng C có lỗ tủy dạng dải dài
hình cung 1800, khởi đầu từ vách gần – trong bao quanh mặt môi cho tới
phía xa của buồng tủy.

Mặt nhai

Mặt gần trong

Mặt xa

R47 làm trụ cầu, mão được cắt bỏ
trước điều trò với nhiều foramen.

R47 hệ thống ống tủy được kết
nối bởi nhánh ngang.

Răng cối lớn thứ nhất dưới với
ống tủy hình C.

Sau khi trám bít hệ thống ống tủy
dạng C.


Những khó khăn, trở ngại khi mở tủy thiếu sót

(A) Mở tủy chưa đủ : răng bò đổi màu (tủy còn sót nơi sừng tủy) gây trở
ngại trong giai đoạn trám bít ống tủy.
(B) Lấy đi quá nhiều cấu trúc răng, thân răng bò yếu dễ đưa tới bể gãy.
(C) Chưa lấy sạch sâu răng
sâu răng tái phát tiếp tục phá hủy và
răng bò đổi màu.
(D) Lủng mặt môi là tất yếu, khó tái tạo thẩm mỹ cũng như vấn đề nha chu
nảy sinh.
(E) Lủng sàn : - Khó điều trò
- Phá hủy nha chu
- Làm yếu thân răng
(F) Sự hiện diện của mão phục hình hoặc răng có miếng trám lớn toàn
diện dễ đưa tới việc đònh hướng sai lệch trong lúc mở tủy
gây lủng, khó
khăn cho điều trò cũng như vấn đề nha chu.