Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim

1

bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

M TH M

ĐáNH GIá CHứC NĂNG THấT PHảI ở BệNH NHÂN
HẹP VAN HAI Lá BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

luận văn thạc sỹ y học

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. INH TH THU HNG

hà nội 2014


2

Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học.
Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.

Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, người thầy đã dành nhiều thời gian
giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng trưởng thành hơn trong suốt quá
trình học tập. Hơn tất cả cô đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa
học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những
chặng đường tiếp theo.
- GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch,
Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam.
- PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà
Nội, Viện trưởng viện Tim mạch Việt Nam.
- TS. Nguyễn T. Thu Hoài, Th.S. Nguyễn Tuấn Hải, Th.S Giáp Minh Nguyệt,
Th.S. Doãn Hữu Linh cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi
trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn
thành luận văn này.
- Tập thể y bác sỹ Viện Tim mạch, đặc biệt phòng phòng Siêu âm
Doppler tim Viện Tim mạch Việt Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
- Các bệnh nhân và những người khỏe mạnh đã tình nguyện tham gia
vào nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cám ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn
bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
những người thân trong gia đình, tới: bố, mẹ, chồng và hai con tôi thường
xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Hà nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014.
Đàm Thị Mỹ


3

CHỮ VIẾT TẮT

A

Sóng đổ đầy thất cuối tâm trương do nhĩ thu

A’

Sóng cuối tâm trương đo trên Doppler mô xung

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ĐRTP

Đường ra thất phải

Ds

Đường kính thất trái cuối tâm thu

E

Sóng đổ đầy thất đầu tâm trương

E’

Sóng đầu tâm trương đo trên Doppler mô xung

EF

Ejection fraction : Phân số tống máu

ET

Ejection time : Thời gian tống máu

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HHL

Hẹp hai lá

HoBL

Hở ba lá

HoC

Hở van động mạch chủ

HoHL

Hở hai lá

ICRT

Isovolumetric relaxation time: Thời gian giãn đồng thể tích

IVCT

Isovolumetric contraction time: Thời gian co đồng thể tích

NT

Nhĩ trái

NYHA

New York Heart Association: Hiệp hội tim New York

S’

Sóng tâm thu đo trên Doppler mô xung

TAPSE

Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu

TBMN

Tai biến mạch não

VLT

Vách liên thất


4

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 12
1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá ở trên thế giới và Việt Nam. ...................... 12
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới ...................... 12
1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam. ...................... 13
1.2. Vài nét về bệnh hẹp van hai lá ............................................................. 14
1.2.1. Giải phẫu bệnh lý .......................................................................... 14
1.2.2. Sinh lý bệnh hẹp hai lá .................................................................. 16
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá ...................................... 18
1.2.4. Cận lâm sàng bệnh hẹp hai lá ....................................................... 19
1.2.5. Biến chứng của bệnh HHL............................................................ 24
1.2.6. Tiến triển của bệnh HHL: ............................................................. 25
1.2.7. Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá .................................... 25

1.3. Giải phẫu và sinh lý thất phải............................................................... 26
1.3.1. Giải phẫu thất phải ........................................................................ 26
1.3.2. Sinh lý thất phải ........................................................................... 27
1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải .................................. 30
1.4.1. Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi ..................................... 30
1.4.2. Thông tim ...................................................................................... 30
1.4.3. Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ ....................................... 31
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ...................................................... 31
1.4.5. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim 31
1.4.6. Một số nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm
Doppler mô cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam ........................... 44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 45
2.1.1. Với nhóm chứng ........................................................................... 45
2.1.2. Với nhóm bệnh .............................................................................. 45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 46
2.1.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu .................................................... 46


5
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 47
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................ 47
2.2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm - Doppler tim ............................. 47
2.2.4. Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu .......... 49
2.2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu ................................................ 54
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56
3.1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu ............................................. 56
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm HHL và nhóm chứng ........................ 56

3.1.2. Đặc điểm của nhóm HHL ............................................................. 57
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Hẹp hai lá ... 59
3.2. Kết quả siêu âm ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................. 61
3.3. Kết quả siêu âm- Doppler mô cơ tim của 2 nhóm nghiên cứu ............ 64
3.3.1 Kết quả các thông số trên siêu âm - Doppler mô cơ tim của nhóm
chứng. ............................................................................................ 64
3.3.2. Kết quả các thông số trên siêu âm–Doppler mô cơ tim của nhóm
HHL .............................................................................................. 65
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến các thông số đánh giá chức năng thất
phải trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân HHL ..................... 68
3.4.1. Mối liên hệ giữa các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim
với áp lực động mạch phổi tâm thu. ............................................. 68
3.4.2. Mối liên hệ giữa mức độ NYHA với các thông số đo trên siêu âm
Doppler mô cơ tim ........................................................................ 69
3.4.3. Mối tương quan giữa chỉ số Tei đo bằng siêu âm Doppler mô cơ
tim với các thông số siêu âm khác ở nhóm HHL ......................... 70
3.4.4. Tương quan giữa sóng S’ đo ở vị trí ttrên siêu âm Doppler mô cơ
tim với các thông số siêu âm ở khác ở nhóm HHL ..................... 72
3.5. Mối tương quan giữa các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim
với các thông số đo trên siêu âm khác. ................................................. 72


6
3.5.1. Tương quan giữa tỷ lệ E/A đo bằng siêu âm Doppler dòng chảy
qua van ba lá và tỷ lệ E’/A’đo bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở
nhóm HHL .................................................................................... 72
3.5.2. Mối tương quan giữa chỉ số Tei đo bằng siêu âm –Doppler mô cơ
tim với chỉ số Tei đo bằng siêu âm Doppler ở nhóm HHL .......... 73
3.5.3. Mối tương quan giữa vận tốc sóng S‘ đo trên siêu âm Dopper mô
cơ tim với giá trị TAPSE đo trên siêu âm TM ............................. 75

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 76
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 76
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới ........................................................ 76
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 77
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 78
4.2. Kết quả siêu âm - Doppler tim ............................................................. 78
4.2.1. Đặc điểm siêu âm TM của 2 nhóm nghiên cứu ............................ 78
4.3. Bàn luận về đặc điểm chức năng thất phải trên siêu âm tim ............... 79
4.3.1. Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng thất phải đo trên siêu
âm TM và siêu âm 2D ................................................................... 79
4.3.2. Bàn luận đặc điểm các thông số chức năng thất phải trên siêu âmDoppler dòng chảy qua van ba lá của nhóm HHL. ...................... 81
4.3.3. Bàn luận đặc điểm các thông số thất phải trên siêu âm –Doppler
mô cơ tim ...................................................................................... 84
4.4. Bàn luận mối liên quan giữa các thông số đo trên siêu âm –Doppler mô
cơ tim và một số yếu tố khác ở bệnh nhân HHL .................................. 89
4.4.1. Mối liên quan giữa các thông số thất phải với mức độ NYHA .... 89
4.4.2. Mối liên quan giữa các thông số chức năng thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim với áp lực ĐMP của nhóm HHL. .................. 89
4.5. Mối tương quan giữa một số thông số chức năng thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim và trên siêu âm khác của nhóm HHL. ................... 91
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ HoHL bằng siêu âm –Doppler mầu .............................. 23

Bảng 1.2. Phân độ hở van động mạch chủ theo Perry ................................ 23
Bảng 1.3: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng thất phải trên siêu
âm tim ......................................................................................... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .................... 56
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân HHL......................................... 57
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện trước khi vào viện ........................................ 58
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng .................................................................... 59
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể .................................................................... 59
Bảng 3.6. Điện tâm đồ của bệnh nhân HHL ................................................ 60
Bảng 3.7. X quang tim phổi thẳng ............................................................... 60
Bảng 3.8. Kết quả so sánh các thông số siêu âm TM ở nhóm HHL với nhóm
chứng ............................................................................................ 61
Bảng 3.9. So sánh các thông số trên siêu âm Doppler của hai nhóm nghiên cứu..... 62
Bảng 3.10. Các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim của nhóm chứng ... 64
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa tuổi với các thông số đo trên siêu âm –
Doppler mô cơ tim của nhóm chứng ........................................... 65
Bảng 3.12. So sánh các thông số đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim của
nhóm HHL với nhóm chứng ........................................................ 65
Bảng 3.13. So sánh các thông số trên siêu âm Dopper mô cơ tim ở nhóm
bệnh nhân HHL có tăng áp động mạh phổi vừa-nhiều và nhóm
chứng ............................................................................................ 68
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các thông số trên siêu âm Doppler mô cơ tim
với mức độ NYHA của nhóm HHL ............................................. 69
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số Tei trên siêu âm Doppler mô cơ tim
với các thông số siêu âm tim khác ở nhóm HHL ........................ 70
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa sóng S’ với các thông sô khác ở nhóm HHL .... 72
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với các nghiên cứu khác ........................ 76


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.
Biểu đồ 3.12.
Biểu đồ 3.13.

Sự phân bố giới trong nhóm HHL .......................................... 57
Sự phân bố về nghề nghiệp của bệnh nhân HHL ................... 58
So sánh các thông số siêu âm TM của 2 nhóm....................... 62
So sánh tỷ lệ E/A giữa nhóm HHL với nhóm chứng ............. 63
So sánh chỉ số Tei đo trên siêu âm Doppler xung giữa nhóm
HHL với nhóm chứng ............................................................. 64
So sánh chỉ số Tei thất phải của 2 nhóm bằng siêu âm Doppler
mô cơ tim ................................................................................ 66
So sánh vận tốc các sóng trên siêu âm Doppler mô cơ tim giữa
2 nhóm nghiên cứu ................................................................. 67
So sánh tỉ lệ E/E’, tỉ lệ E’/A’ của 2 nhóm nghiên cứu. .......... 67
Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô
và áp lực động mạch phổi ....................................................... 71
Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô

và diện tích van hai lá ............................................................. 71
Liên quan giữa tỉ lệ E/A với tỉ lệ E’/A’ của nhóm HHL ........ 73
Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô
và diện tích van hai lá ............................................................. 74
Tương quan giữa vận tốc sóng S’ với TAPSE ....................... 75


9

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6:
Hình 1.7:
Hình 1.8:
Hình 1.9:
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4:
Hình 2.5:

Giải phẫu van hai lá ...................................................................... 14
Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL ............................. 20
Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL ......................... 21

Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương .................... 22
Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau .... 27
Minh họa đo kích thước thất phải từ mặt cắt 4 buồng tim ........... 33
Đo kích thước thất phải ở mặt cắt dưới mũi ức ........................... 34
Sự chuyển động của vòng VBL .................................................... 35
Minh họa cách đo các thời khoảng trên siêu âm Doppler qua van
ba lá và qua van động mạch phổi ................................................. 37
Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung ............................................... 39
Minh họa phương pháp đo chỉ số Tei mô ..................................... 41
Máy siêu âm Doppler Philips model iE 33 ................................... 48
Sơ đồ đo đạc kích thước và chức năng thất trái............................ 50
Hình ảnh đo TAPSE trên siêu âm M-Mode ................................. 51
Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler xung. .................................. 53
Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler mô cơ tim. .......................... 53


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh tim mắc phải còn gặp khá phổ biến ở các nước
đang phát triển [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, do vị trí địa lý nằm ở vùng có khí hậu
nhiệt đới nóng ẩm, đời sống sinh hoạt của nhân dân thấp nên tỷ lệ mắc bệnh còn
cao [4].
Hẹp van hai lá ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh
nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi hẹp hai lá khít sẽ gây
hậu quả nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng
máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực
trong nhĩ trái lâu ngày dẫn đến tăng áp động mạch phổi, hậu quả là làm tăng
gánh thất phải và suy tim phải [6], [7], [8]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng,
chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng đối với sự biểu hiện các triệu chứng

lâm sàng, khả năng gắng sức, tiên lượng và khả năng sống sót của bệnh nhân hẹp
hai lá [9], [10]. Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng thất phải là một vấn
đề được các thầy thuốc lâm sàng rất quan tâm.
Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụng một số phương
pháp như: thăm dò phóng xạ, thông tim chụp buồng tim, chụp cộng hưởng từ
tim [11]. Tuy nhiên, đây là những phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi
những trang thiết bị hiện đại tốn kém mà không phải cơ sở y tế nào cũng có.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, siêu âm tim qua thành ngực là
phương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện và có giá trị góp phần
trong chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp các thông tin để đánh giá cấu trúc
cũng như chức năng tim.
Khó khăn lớn nhất khi tiến hành thăm dò chức năng thất phải bằng siêu
âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như


11
hình dạng khác biệt của nó so với thất trái. Vị trí thất phải nằm sau xương ức
đã hạn chế khả năng quan sát nó bằng mặt cắt siêu âm cạnh ức và hơn nữa,
kích thước của thất phải lại thay đổi tùy thuộc vào tình trạng huyết động của
bệnh nhân. Hình dạng như lưỡi liềm cuộn vào thất trái hoặc hình xếp của thất
phải đòi hỏi người làm siêu âm phải nghiên cứu nhiều mặt cắt và nhiều cách
đo mới đánh giá hết được chức năng của nó [12].
Gần đây, nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của siêu âm- Doppler mô
cơ tim (Tissue Doppler Imaging-TDI) để đánh giá chức năng tim (bao gồm cả
chức năng tâm thu và chức năng tâm trương) trong rất nhiều bệnh lí tim mạch.
Ở nước ta, có rất ít nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler mô cơ
tim trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp hai lá.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá chức năng thất
phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ
tim ” với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải trên bệnh
nhân hẹp van hai lá.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá ở trên thế giới và Việt Nam.
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới
Hẹp hai lá là một bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17 và
vẫn còn gặp khá phổ biến ở các nước phát triển vào cuối thế kỷ 19 và đầu thế
kỷ 20. Nguyên nhân của HHL tuyệt đại đa số là do thấp tim, xảy ra sau nhiễm
liên cầu khuẩn Beta tan huyết nhóm A, tiến triển từng đợt ngay khi tuổi còn
nhỏ dần dần dẫn tới dày - dính - vôi hoá các bộ phận của van tim và tạo nên
bệnh lý van tim ngay ở tuổi thiếu niên. Hàng năm trên thế giới có khoảng 20
triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn tật vì
di chứng van tim do thấp [13], [14].
Sự phân bố hiện nay của bệnh thấp tim và di chứng van tim do thấp là
không đều nhau. Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, do có điều kiện
kinh tế xã hội và vệ sinh còn thấp kém.Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế
thế giới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính và
chủng tộc, địa dư nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, đặc biệt là
điều kiện môi trường sống, mức sống và trình độ văn hoá xã hội. Bệnh chủ
yếu gặp ở nữ giới chiếm 2/3 bệnh hẹp hai lá. Tuổi bắt đầu xuất hiện triệu
chứng thường từ 30 đến 40 tuổi [15].
Thống kê năm 1971 cho thấy về tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển
chưa đầy 0,1% thì tỉ lệ này ở Algenie lên đến gần 15% số trẻ em trong lứa
tuổi học đường [16]. Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỉ lệ thấp tim của tre

em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là


13
1/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc). Ước tính số bệnh
nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thế
giới,có sự khác biệt giữa các vùng châu lục [17].
Cho đến nay, thấp tim và bệnh van tim do thấp, đặc biệt là hẹp hai lá vẫn
đang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam.
Ở nước ta, thấp tim và di chứng van tim do thấp cũng là một bệnh nặng
khá phổ biến ở trẻ em, hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong
còn cao (6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành người tàn phế (7,9%).
Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ
lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao. Một nghiên cứu tại một xã
ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ này là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng
chứng của liên cầu khuẩn là 16%. Ở khu vực phía Nam, Hoàng Trọng Kim và
cộng sự [18] đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi thấy tỷ lệ mắc
thấp tim và có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23%. Theo tổng kết gần
đây nhất của Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56,
6% là bệnh van tim do thấp [19].
Trong số các bệnh van tim do thấp hay gặp, thì HHL chiếm tỷ lệ cao hơn
cả. Phạm Khuê và cộng sự đã tổng kết ở 1926 bệnh nhân tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ 11/1965 đến 4/1968 thấy HHL đơn thuần chiếm 34%
và HHL có kèm các tổn thương van tim khác chiếm 51,5% [15]. Theo Trần
Đỗ Trinh và cộng sự, trong 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt
Nam từ 1984 đến 1989 thì hẹp hai lá đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, rồi
đến hẹp hở hai lá (HHoHL) là 22% [20].
Bệnh hẹp hai lá là một bệnh nặng, cho đến nay vẫn còn rất đáng lo ngại
bởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ

14
tính mạng, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ, khả năng lao động, cũng như
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa
tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện sớm và đặc biệt là sử dụng biện pháp điều trị
hiệu quả cho bệnh nhân là một việc cực kỳ quan trọng.
1.2. Vài nét về bệnh hẹp van hai lá
Bệnh hẹp van hai lá là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van lá
gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm
trương. Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm2. Khi lỗ van này hẹp dưới
2,5 cm2 gọi là hẹp hai lá [2],[5],[8].
Nguyên nhân bệnh: đa số do thấp tim. Phân tích giãi phẫu bệnh và sinh
lý bệnh của bệnh giúp chúng ta hiểu sâu hơn về áp dụng siêu âm doppler tim
trong bệnh hẹp hai lá.
1.2.1. Giải phẫu bệnh lý [2],[7],[ 13].
- Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một
hướng từ nhĩ xuống thất. Bộ máy van hai lá bao gồm: lá van, vòng van và tổ
chức dưới van (dây chằng, cột cơ).
L¸ van tr-íc
T©m nhÜ tr¸i
L¸ van sau
C¸c thõng g©n

C¸c l¸ van mÐp
C¬ nhó tr-íc

C¬ nhó tr-íc

C¬ nhó sau
Van 2 l¸ (nhÜ thÊt tr¸i)

Hình 1.1. Giải phẫu van hai lá


15
 Lá van: gồm lá trước và lá sau.
 Lá trước (Lá van lớn): Hình tam giác hoặc hình bán nguyệt. Lá
trước rất đàn hồi dài khoảng 23mm, vùng gắn vào vòng van rộng
khoảng 23mm.
 Lá sau (Lá van nhỏ): Hình tứ giác, chiều dài khoảng 14mm, chỗ
bám trên vòng van rộng hơn khoảng 55mm.
 Vòng van:
Nối giữa nhĩ trái và thất trái, là nơi bám của 2 lá van, hình bầu
dục, chia làm 2 phần bởi trục dọc theo mép van, 1/3 trước giữa là
nơi bám của lá trước và 2/3 sau là nơi bám của lá sau.
 Tổ chức dưới van gồm:
 Dây chằng van: Dây chằng của lá van trước và lá van sau.
 Cột cơ trước bên và sau giữa (là cột cơ nhú trong thất trái), nơi
bám của các dây chằng van hai lá.
 Hai mép sau:
 Là mép trước và mép sau, nơi phân cách lá trước và lá sau van
hai lá.
Trong bệnh hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là:


Dính các mép van, tổn thương không đối xứng, lâu ngày sẽ biến

thành xơ hoá, vôi hoá.


Lá van, bờ van cũng dầy cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng đều.



Dây chằng có thể dầy lên, viêm dính vào nhau và co ngắn lại tạo hình

ảnh van hình miệng phễu.


16
Tất cả những thay đổi trên sẽ dẫn đến lỗ van ngày càng hẹp lại, cản trở
dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương.
 Phân độ hẹp hai lá.
Vào thời kỳ tâm trương, bình thường diện tích mở van (DTMV) trung
bình từ 4-6 cm2
Có thể phân độ HHL theo diện tích lỗ van như sau: [2]
Được coi là HHL khi diện tích mở van < 2,5 cm2
HHL nhẹ khi DTMV: > 2 cm2
HHL vừa khi DTMV: 1,5 cm2 - 2 cm2
HHL khít khi DTMV < 1,5 cm2
HHL rất khít khi DTMV <1cm2 (0,6 cm2/m2 diện tích cơ thể)
1.2.2. Sinh lý bệnh hẹp hai lá [2], [21]
1.2.2.1 Nguyên nhân:
- Thấp tim: là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL. Tuy nhiên
có tới một nửa số bệnh nhân không phát hiên được tiền sử thấp tim.
- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh van bẩm sinh (van hai lá
hình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa năng vòng van hai lá hoặc
van ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: U carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống,
viêm đa khớp….
1.2.2.2 Sinh lý bệnh

Bình thường, diện tích lỗ van hai lá khoảng 4-6 cm2 và van hai lá không
gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương. Khi
diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm2, dòng chảy qua van hai lá sẽ bị cản trở
tạo thành chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương. Chênh
áp này và áp lực nhĩ trái càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm. Dòng chảy
qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van tăng theo cấp số nhân. Vì vậy,


17
khi gắng sức hoặc khi mang thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông)
sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Việc tăng chênh áp và tăng áp lực nhĩ trái
dẫn đến áp lực trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi
và biểu hiện lâm sàng là khó thở. Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ
gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ
hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường nếu tình trạng hẹp
van được giải quyết. Tuy nhiên, nếu HHL khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh
tắc nghẽn mạch máu ở phổi. Khi HHL lâu ngày, làm tăng áp động mạch phổi,
dẫn đến tăng gánh thất phải và cuối cùng là có biểu hiện suy tim phải với các
dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi.
Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP), dần dần làm tăng gánh thất phải gây suy tim phải,
Giãn thất phải làm giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) và lâu ngày
cũng dẫn đến hở van ĐMP.
Thông thường chức năng thất trái (TT) không bị ảnh hưởng trong HHL
đơn thuần, nhưng có khoảng 20 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng
thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. Trong
một số trường hợp HHL nhiều có thể có sự giảm cung lượng tim nặng, lâu
dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh, cuối cùng
dẫn đến suy giảm chức năng tâm thất trái.
* Phân loại các mức độ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

Gọi là tăng áp động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình >
25 mmHg khi nghỉ hoặc trên 30 mmHg khi gắng sức. Cũng có tài liệu căn cứ
vào áp lực tâm thu động mạch phổi để xác định có tăng áp ĐMP hay không:
tăng áp ĐMP khi áp lực tâm thu ĐMP > 30mmHg [22],[ 23].


18
Dựa vào giá trị của áp lực ĐMP tâm thu,người ta chia các mức độ tăng
áp ĐMP như sau [24]:
Mức độ TAĐMP

Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg)

Bình thường

< 30mmHg

Tăng nhẹ

30-39mmHg

Tăng vừa

40-59mmHg

Tăng nhiều

≥ 60mmHg

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá [2],[21]

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng
- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi
xuất hiện thường gặp nhất là khó thở: Mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng
sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm. Cơn hen tim, phù
phổi cấp khá thường gặp trong bệnh nhân HHL.
- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp động mạch phổi.
- Khàn tiếng do nhĩ trái đè vào
- Hồi hộp đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)
- Đau ngực, mệt mỏi uể oải do cung lượng tim giảm thấp
- Đôi khi là các triệu chứng của tắc đại tuần hoàn
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể
- Chậm phát triển thể chất nếu HHL từ nhỏ
- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu HHL từ nhỏ
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản
hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng.
- Các dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.


19
- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim
- Gõ diện đục của tim thường không to
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL
+ Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ ở mỏm tim.
+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm, nghe rõ nhất ở mỏm.
Tiếng rung tâm trương này có thể không có khi van hai lá hẹp quá khít hoặc
bị vôi hóa xơ cứng nhiều.
+ T1 đanh là dấu hiệu quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ
đanh khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm di động lá van.
+ Nghe đáy tim có thể có tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng
áp động mạch phổi.

1.2.4. Cận lâm sàng bệnh hẹp hai lá
1.2.4.1. Điện tâm đồ:
- Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh
nhân còn nhịp xoang.
- Trục điện tim chuyển sang phải ở bệnh nhân HHL, dày thất phải khi
đã có tăng áp động mạch phổi.
- Có thể gặp: rung nhĩ, cuồng nhĩ.
1.2.4.2. X Quang tim phổi
- Trên phim chụp thẳng: Trường hợp điển hình có hình ảnh 4 cung ở bờ
trái tim (từ trên xuống bao gồm: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái,
cung thất trái) do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ trái giãn. Có hình ảnh ứ
huyết ở phổi và thấy hình ảnh các đường kerley B.
- Trên phim chụp nghiêng: có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới.


20

Hình 1.2. Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL
1.2.4.3. Siêu âm tim [25],[26]
Là biện pháp thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định và mức độ hẹp
van hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các tổn thương
kèm theo.
* Siêu âm TM:
- Trong thì tâm trương, lá trước van hai lá mất di độnghình chữ M, thay
bằng dạng cao nguyên với dốc tâm trương EF giảm nhiều (EF< 15mm/s) lá
van dày, giảm di động, biên độ mở van kém, hai lá van di động song song,


21
- Van hai lá dày lên

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL
* Siêu âm 2D:
- Mặt cắt dọc cạnh ức trái: nhìn thấy hình ảnh van hai lá di động hạn
chế, lá van hình vòm, vôi hóa lá van và tổ chức dưới van.
- Đo trực tiếp được diện tích lỗ van, đánh giá chức năng thất trái.
* Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh
giá những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựa
trên các thông số như:
- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý HHL khít.
- Chênh áp qua van hai lá bao gồm: chênh áp tối đa và chênh áp trung
bình. Từ đó cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van hai lá.
Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượng
được mức độ hẹp van hai lá như sau:
. Hẹp hai lá nhẹ: chênh áp trung bình < 5mmHg
. Hẹp hai lá vừa: chênh áp trung bình từ 5-10mmHg
. Hẹp hai lá nặng: chênh áp trung bình >10mmHg


22

Hình 1.4. Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương
- Ước tính Áp lực động mạch phổi tâm thu: thông qua việc đo phổ hở
ba lá hoặc hở phổi. Trong hẹp hai lá người ta thấy hầu như tất cả các bệnh
nhân đều có hở 3 lá từ nhẹ đến nặng, trong đó 88% số trường hợp hở từ nhẹ
đến vừa.
ALĐMPtt = 4Vmax2 + ALNP
Trong đó: Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá (m/s).
ALNP là áp lực nhĩ phải (mmHg).
Mặc dù mối quan hệ giữa áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải

tương đối phức tạp và cần được làm sáng tỏ qua nhiều nghiên cứu hơn, song
siêu âm Doppler liên tục khá hiệu quả trong việc phát hiện dòng hở ba lá. Áp
lực nhĩ phải cũng được ước tính dựa vào mức độ suy tim lâm sàng, các chỉ số
đổ đầy thất phải, và các chỉ số đo tĩnh mạch chủ dưới.


23
Áp lực tâm trương (ALĐMPttr), áp lực trung bình (ALĐMPtb) được ước
tính từ phổ Doppler hở van động mạch phổi:
ALĐMPttr = 4 (Vcttr)2 + 10
ALĐMPtb = 4 (Vđttr)2 + 10
ALĐMPtt = 3ALĐMPtb – 2ALĐMPttr
Trong đó: Vcttr là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP.
Vđttr là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐM
- Xác định mức độ hở hai lá
Bảng 1.1. Phân độ HoHL bằng siêu âm –Doppler mầu [27]
Mức độ HoHL

Shohl (cm2)

Nhẹ

<4

Vừa

4-8

Nhiều

>8

- Tìm các tổn thương phối hợp như: tổn thương van động mạch chủ,
thông liên nhĩ (Hội chứng Lutembacher).
Bảng 1.2. Phân độ hở van động mạch chủ theo Perry [28]
Mức độ

Chiều rộng dòng phụt ngược/ĐRTT

Độ I

1- 24%

Độ II

25-46%

Độ III

47- 64%

Độ IV

> 65%


24
Theo Perry và cộng sự dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng của dòng màu phụt
ngược do dòng hở van động mạch chủ hở ngay dưới van động mạch chủ với
đường kính của đường ra thất trái.

- Huyết khối nhĩ trái
* Siêu âm tim gắng sức:
Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng song siêu âm tim khi nghỉ
không lộ HHL khít rõ hoặc nghi HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng.
* Siêu âm tim qua thực quản:
Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá
chính xác hơn mức độ hẹp cũng như hình thái của van và bộ máy dưới van,
hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Để nhìn rõ cấu trúc bộ
máy dưới van hai lá ta dùng mặt cát ngang qua dạ dày với góc 900 - 1200.
1.2.4.4. Thông Tim
Là phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn. Do những ưu thế của
siêu âm Doppler tim, thông tim không còn chỉ định đánh giá thăm dò ở đa số
bệnh nhân HHL đơn thuần.
1.2.5. Biến chứng của bệnh HHL
- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ,rung nhĩ
- Huyết khối nhĩ trái và thuyên tắc mạch hệ thống
- Phù phổi cấp
- Suy tim phải, hở ba lá cơ năng


25
1.2.6. Tiến triển của bệnh HHL:
Tiến triển tự nhiên của hẹp hai lá dù được điều trị nội khoa sẽ dẫn đến
tử vong.
Trên bệnh nhân không có triệu chứng tỷ lệ sống còn sau 10 năm là
85%, trên bệnh nhân có triệu chứng tỷ lệ này là 30-40%. Suy tim là nguyên
nhân tử vong chính (60% các trường hợp), kế đến là các tai biến tắc mạch hệ
thống (20%)
1.2.7. Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá [2],[21],[29]
1.2.7.1. Điều trị nội khoa

- Với bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng cơ năng rõ rệt thì điều trị
chủ yếu là điều chỉnh chế độ sinh hoạt và phòng thấp cấp II, phòng viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn.
- Hoặc với bệnh nhân HHL có suy tim nặng không thể xét phẫu thuật. Khi
có suy tim có thể dùng Digitalis, lợi tiểu, nitrates và dobutamin. Nếu có rung nhĩ
dùng kèm thuốc chống đông loại kháng vitamin K.
- Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biến
chứng chứ không giải quyết triệt để bệnh.
1.2.7.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định khi HHL khít, diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm2 và đe doạ xảy
ra các biến chứng.
- Có 3 phương pháp phẫu thuật:
+ Mổ tách mép van tim kín: Tách bằng tay (đường vào từ tiểu nhĩ trái qua
nhĩ trái vào lỗ van) hoặc bằng dụng cụ (chọc một lỗ nhỏ ở mỏm tâm thất đưa
dụng cụ lên để tách mép van). Chỉ định khi van còn khá mềm mại, mép van còn
chưa vôi hoá.