đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT
PHẢI Ở BỆNH NHÂN
TỨ CHỨNG FALLOT
SAU PHẪU THUẬT
SỮA CHỮA HOÀN TOÀN
NCS ĐOÀN CHÍ THẮNG
 Phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot đã được tiến hành cách đây 50
năm(1954 bởi Lillehei và cs). Kết quả phẫu
thuật đã giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tim
bẩm sinh nói chung.Tỷ lệ tử vong chỉ còn
1% ở những trung tâm lớn.
 Chính vì vậy, vấn đề quan tâm ở những
bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn
toàn tứ chứng Fallot đó là theo dõi hiệu
quả, kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật

Giới thiệu
Giới thiệu
 Trong hai thập kỷ qua, vấn đề suy chức
năng thất phải ngày càng được làm rõ và
các biến chứng của suy thất phải. là tỷ lệ
mắc duy nhất quan trọng nhất có liên quan
với sửa chữa tứ chứng Fallot.
 Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đánh
giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau
phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn T4F.
SƠ LƯỢC TỨ CHỨNG FALLOT
Hình ảnh giải phẫu thất (P)
PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

 Phẫu thuật sửa chữa toàn phần qua đường mở thất
phải
 Các phương pháp mở rộng đường thoát thất phải
 Làm miếng vá xuyên qua vòng van ĐMP.
 Cắt cơ, làm miếng vá dưới van ĐMP và mở mép van
ĐMP
 Cắt cơ và mở mép van ĐMP [142].
 Mục đích lý tưởng của tái tạo ĐTTP trong PT sửa
chữa toàn phần TCF là đạt áp lực TP gần như bình
thường và bảo tồn được chức năng van ĐMP
 Kỹ thuật làm miếng vá xuyên qua vòng van động
mạch phổi
 Phẫu thuật trường hợp hẹp van động mạch
phổi
 Đóng thông liên thất
PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

SINH LÝ BỆNH SAU PHẪU THUẬT
HOÀN TOÀN T4F
 Hở van động mạch phổi:
Mở rộng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van
thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối
với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot.
Mức độ của hở van động mạch phổi được quyết định theo : 1 diện
tích dòng phụt ngược, 2 đáp ứng thất phải 3 sự khác nhau áp lực
tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải, 4 khả năng của
động mạch phổi và 5 thời gian tâm trương.
 Một vài yết tố quyết định ảnh hưởng tới mức độ hở phổi được tính
theo nguyên lý Torricelli [21]:PR volume= ROA.C.DT.(P2-P1)

0.5

 Trong đó ROA: diện tích dòng phụt ngược. C: hằng số không
đổi(số thực nghiệm). DT: thời gian tâm trương. (p2-p1)= giá trị
trung bình áp lực giữa MPA và thất phải.

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
SAU PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN T4F
↑HỞ PHỔI
GIÃN THẤT PHẢI
↑ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG
THẤT PHẢI
↑ HỞ PHỔI
↑ÁP LỰC VÀ THỂ TÍCH
ĐỘNG MẠCH PHỔI
↑DÃN ĐỘNG MẠCH PHỔI

TĂNG GÁNH THỂ TÍCH TÂM THẤT
 Quá tải thể tích thất phải đơn thuần có thể
dung nạp tốt với không hoặc ít triệu chứng
trong 30-40 năm trong cuộc đời và loại bỏ
sự quá tải này có thể dẫn đến sự hồi phục
hoàn toàn chức năng. Nếu không được
điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải
tiếp diễn cộng thêm với sự xuất hiện các
triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi
chức năng không hoàn toàn của chức năng
tâm thu và tâm trương thất phải.

T4F SAU PT

HỞ PHỔI MỞ RỘNG PHẦN PHỄU
QUÁ TẢI THỂ TÍCH THẤT (P)
MẤT TÁI
ĐỘNG BỘ THẤT
DÃN THẤT PHẢI
↓ TỶ LỆ KHỐI CƠ/THỂ
TÍCH THẤT PHẢI
PHÂN TÁN
SỢI CƠ TIM
KÍCH THƯỚC/CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI
TUỔI PHẪU THUẬT
YẾU TỐ DI TRUYỀN
↑ ÁP LỰC LÊN
THÀNH THẤT
PHẢI
THỂ TÍCH THẤT PHẢI
CUỐI TÂM THU
PATCH ĐƯỜNG RA THẤT
PHẢI XƠ HÓA, THIẾU MÁU
PHÌNH THẤT PHẢI
SUY CHỨC NĂNG
THẤT PHẢI
↑ MỨC ĐỘ SUY TIM
NHỊP NHANH THẤT
TỬ VONG
Cấu trúc và chức năng bất thường ở bệnh nhân sau phẫu thuật T4F
Cấu trúc bất thường
Chức năng bất thường
Tồn tại sau phẫu thuật tứ chứng Fallot

Cắt bỏ 1 phần hoặc hoàn toàn van
động mạch phổi
Cắt bỏ phần cơ ở vùng phễu.
Vết sẹo ở thất phải sau cắt bỏ phần
cơ.
Miếng vá lỗ thông liên thất
Tổn thương tồn tại
Hẹp đường ra thất phải
Hẹp động mạch phổi chung hoặc nhánh động
mạch phổi.
Thông liên thất
Thông liên nhĩ.
Các tổn thương mắc phải
Bất thường van 3 lá.
Giãn phình đường ra thát phải
Xơ hóa thất phải
Những bất thường khác liên quan
Dãn động mạch chủ
Các bất thường tim bẩm sinh khác.
Các bất thường về gen và khác liên quan.
Quá tải thể tích thất phải
Hở van động mạch phổi
Hở van 3 lá
Luồng thông trái – phải
Lỗ thông liên thất,Lỗ thông liên
nhĩ,Cầu nối chủ phổi
Quá tải áp lực thất phải
Hẹp đường ra thất phải hoặc động mạch phổi
Bệnh lý mạch máu phổi
Tăng áp lực tĩnh mạch phổi thứ phát do suy

chức năng thất trái.
Rối loạn chức năng tâm thu thất phải.
Rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
Rối loạn chức năng thất trái.
Dẫn truyền trong thất bị chậm.
Rối loạn nhịp
Cuồng nhĩ.
Rung nhĩ.
Nhịp nhanh thất.
Các bệnh khác phổi hợp
Những bất thường phổi, thận, cơ xương
khơp, thần kinh.
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
CỘNG HƯỞNG TỪ:
 Thể tích thất trái và phải, khối lượng, SV, phân
suất tống máu.
 Vùng hoạt động bất thường ở thành cơ tim.
 Hình ảnh giải phẫu của đường ra thất phải,
động mạch chủ và phổi,
 Đánh giá được mức độ hở van phổi, ba lá, chỉ
số CO
 Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim đối với
các vết sẹo của các phẫu thuật tim trước đó

 Co: cung lượng tim, sv: thể tích tống
máu.
 Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the

American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of
Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian
Society of Echocardiography (J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
 Chức năng tâm thu thất phải:
 - Chức năng thất phải thường khó
đánh giá, vì cấu trúc hình học không
gian của thất phải không giống hình
khối trụ, hình ống hay hình elip như
cấu trúc hình học của thất trái nên
không thể đo chức năng tâm thu thất
phải như đo chức năng tâm thu thất
trái bằng siêu âm TM hay 2D được
vì không chính xác.


ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
Chức năng tâm thu thất phải
 Có nhiều phương pháp nghiên cứu khác
nhau như:
 Đo phân suất co ngắn diện tích ở cửa sổ
mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm
trương - diện tích thất phải tâm thu)/diện
tích thất phải tâm trương x 100%),
 Đo đường kính cuối tâm trương thất phải,
chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình
diện của van 3 lá (Kaul và cs).
 Tei thất phải, Tapse.


Phương thức đo các thông số

siêu âm tim thất phải qui ước

 Đo bề dày thành thất phải tâm
trương (RVAWd).
 Đo đường kính tâm trương thất
phải(RVD).

SIÊU ÂM DOPPLER
 Dòng chảy qua van ba lá được ghi với cửa sổ Doppler xung
nằm ở giữa vòng van ba lá (trên bờ tự do của các lá van)
bằng mặt cắt mỏm 4 buồng và hoặc mặt cắt dưới sườn
 Khi ghi được dòng chảy đổ đầy qua van ba lá vào menu chọn
cách đo, chúng tôi đánh giá các thông số sau:
 - Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh được đo tại đỉnh
sóng E: V
E
(cm/s).
 - Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu, được đo tại đỉnh sóng
A: V
A
(cm/s).
 - Từ đó tính V
E
/V
A.

 - Thời gian giảm tốc sóng E, đo từ điểm chiếu của đỉnh
sóng E đến kết thúc sóng E: DT
E

(ms).

 Thời gian tống máu thất phải (ET
p
):
 Khi có được phổ dòng máu ĐMP, lấy đỉnh sóng R
trên ECG làm mốc bắt đầu gióng xuống đường cơ
bản để xác định điểm đầu tiên, tiếp tục đưa con trỏ
đến điểm kết thúc của bao phổ ta đo được khoảng
thời gian gọi là "thời gian R-ĐMP".
 Sau khi có được phổ dòng đổ đầy qua van ba lá,
chuyển con trỏ đến đỉnh sóng R trên ECG gióng
xuống đường cơ bản, tiếp tục đưa con trỏ đến điểm
khởi đầu của sóng E của dòng đổ đầy qua van ba lá
của chu chuyển tim kế tiếp ta được khoảng thời gian
gọi là “thời gian R_E” được tính bằng mili giây
(ms). Khoảng thời gian này bao gồm IRT và ICT.

CHỈ SỐ TEI
 - IRT
3
= Thời gian R_E - Thời gian R_ĐMP (ms).
 - ICT
3
= Thời gian R_ĐMP - ET
p
(ms).
 Các thông số siêu âm Doppler dòng đổ đầy qua van ban lá và
dòng tống máu thất phải được ghi ở cuối thì thở ra.
 - Chỉ số Tei thất phải

 Chúng tôi áp dụng cách đo của Tei C và cs (1996). Chỉ số Tei
được tính như sau:
 Chỉ số Tei thất phải Tei
3
= (ICT
3
+ IRT
3
)/ET
P

 ICT
3
: thời gian co đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá
 IRT
3
: thời gian giãn đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá
 ET
P
: thời gian tống máu thất phải đo ở van động mạch phổi

PHƯƠNG THỨC ĐO CHỈ SỐ TEI