Khảo sát giá trị xét nghiệm lipase trong chẩn đoán viêm tụy tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

BÙI THỊ LY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI
THÔNG LIÊN THẤT, THÔNG LIÊN NHĨ SAU PHẪU THUẬT
TIM HỞ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
TỪ THÁNG 4/2015 ĐẾN THÁNG 6/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRẦN THỊ MINH TÂM

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn
toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Ngày

Tháng 7 Năm 2015
Sinh viên

Bùi Thị Ly

LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em đã nhận được
rất nhiều sự hỗ trợ và giúp đỡ của các thầy cô trong trường, cùng với lãnh đạo
và nhân viên y tế Trung Tâm Tim Mạch BV E Hà Nội.
Em xin chân thành cảm ơn điều dưỡng trưởng khoa nhi: CN.Trương Thị
Thủy và cán bộ nhân viên trong khoa đã tạo điều kiện, giúp đỡ em hoàn thành
khóa luận này.
Xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô TS.Trần Thị Minh Tâm - giảng
viên trực tiếp hướng dẫn em khóa luận lần này, đã tận tình giúp đỡ và có
những đóng góp quý báu cho chúng em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Cám ơn gia đình các bệnh nhi đã nhiệt tình hỗ trợ cung cấp thông tin
người bệnh trong thời gian thực hiện khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BTBS

: Bệnh tim bẩm sinh

BV

: Bệnh viện

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

HA

: Huyết áp

M

: Mạch

NB

: Người bệnh

NST

: Nhiễm sắc thể

NT

: Nhịp thở

Tº

: Nhiệt độ

TLN

: Thông liên nhĩ

TLT

: Thông liên thất

F4

: Tứ chứng Fallot.

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG..........................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân........................................................................................................3
1.1.3. Phân loại...............................................................................................................3
1.2. ĐẶC ĐIỂM.............................................................................................................4
1.2.1. Thông liên thất....................................................................................................4
1.2.2. Thông liên nhĩ.....................................................................................................6
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................................6
1.3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ.......................9
1.3.1. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật tim hở...........................................9
1.3.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng...............................................................9

1.4. CHĂM SÓC NB SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ........................................10
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................14
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:......................................................................................14
Trung tâm Tim mạch – BV E Hà Nội.....................................................................14
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:....................................................................................14
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.......................................................................................14
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................14
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................................14
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................15
2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu......................................................18
2.2.5. Biện pháp hạn chế sai số.................................................................................18
2.2.6. Người thu thập số liệu.....................................................................................18


2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................19
3.1. Một số đặc điểm của NB....................................................................................19
3.2. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật....................................................20
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................31
4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu..........................................................31
4.2. Đánh giá kết quả chăm sóc................................................................................31
KẾT LUẬN......................................................................................................35
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................37
PHỤ LỤC.............................................................................................................

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của NB...............................................19
Bảng 3.2. Tình trạng tri giác, da niêm mạc của NB sau mổ............................20
Bảng 3.3. Tư thế khi NB mê............................................................................21
Bảng 3.4. Tư thế khi NB tỉnh...........................................................................21
Bảng 3.5. Thay đổi tư thế 2 giờ/lần cho NB....................................................21
Bảng 3.6. Số lượng dịch dẫn lưu 6 giờ đầu sau mổ.........................................22
Bảng 3.7. Màu sắc dịch dẫn lưu 6 giờ đầu sau mổ..........................................22
Bảng 3.8. Số lượng dịch dẫn lưu 24 giờ sau mổ..............................................23
Bảng 3.9. Màu sắc dịch dẫn lưu 24 giờ sau mổ...............................................23
Bảng 3.10. Thời gian đủ điều kiện rút dẫn lưu:...............................................23
Bảng 3.11. Thực hiện y lệnh thuốc, xét nghiệm..............................................26
Bảng 3.12. Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu sau phẫu thuật...................26
Bảng 3.13. Tình trạng vết mổ..........................................................................27
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ........................................................................28
Bảng 3.15. Điều dưỡng tư vấn dinh dưỡng cho NB (gia đình NB)................29
Bảng 3.16. Thực hiện vệ sinh cho NB.............................................................30
Bảng 3.17. Đánh giá việc thực hiện vệ sinh cho NB.......................................30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân loại NB TLT, TLN được phẫu thuật tim hở........................19
Biểu đồ 3.2. Thời điểm trẻ tỉnh sau mổ...........................................................20
Biểu đồ 3.3. Dẫn lưu màng phổi và dẫn lưu trung thất....................................22
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mạch của trẻ sau mổ.....................................................24
Biểu đồ 3.5. Đánh giá nhiệt độ của trẻ sau mổ................................................24
Biểu đồ 3.6. Đánh giá huyết áp của trẻ sau mổ................................................25
Biểu đồ 3.7. Đánh giá nhịp thở của trẻ sau mổ................................................25

Biểu đồ 3.8. Thời gian cắt chỉ vết mổ..............................................................28
Biểu đồ 3.9. Thời gian điều trị sau mổ.............................................................28
Biểu đồ 3.10. Tình trạng dinh dưỡng...............................................................29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một bệnh lý thường gặp chủ yếu ở trẻ
em, chiếm tỷ lệ 8-10/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ này còn cao hơn ở những
trường hợp sẩy thai. Theo thống kê của WHO tỷ lệ mắc BTBS vào khoảng 0,5
– 0,8%, nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác biệt giữa các chủng tộc
[13]. Số trẻ mắc BTBS gia tăng liên tục: tại Mỹ, trung bình mỗi năm có
khoảng 36000 trẻ được sinh ra có dị tật tim, từ 1999 – 2006 có gần 42000 trẻ
tử vong do BTBS; Singapore, hàng năm có thêm 400 trường hợp mới trẻ sơ
sinh mắc BTBS [1], [4],[7],[12]. Tại Việt Nam, theo thống kê của BV Nhi
Trung Ương mỗi năm có khoảng 16.000 trẻ mắc BTBS; theo thống kê của
bệnh viện (BV) Nhi Đồng I và II của thành phố Hồ Chí Minh, BTBS chiếm
54% tổng số bệnh tim ở trẻ em 5442/10000 [2],[4],[8]. Đây là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm 40% tỷ lệ tử vong sơ sinh do các dị
tật bẩm sinh. Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong
cho BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [2]. Một số BTBS thường gặp như
thông liên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN), tứ chứng fallot (F4), còn ống
động mạch (COĐM), trong đó đứng hàng đầu là bệnh TLT chiếm 25 – 30%,
TLN chiếm 10,3%...
Theo một số thống kê ở Âu - Mỹ: TLT chiếm 28%, TLN chiếm 11%
trong các BTBS. Ở Saudi Arabia: nghiên cứu của Alabdulgader A.A.A tỷ lệ
TLT là 39,5% cao nhất trong các BTBS [2]. Còn tại Việt Nam, Hoàng Trọng
Kim và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng I và II (1985 – 1994),
thành phố Hồ Chí Minh bệnh TLT đứng hàng đầu với tỷ lệ 40%, rồi tới F4
16%, TLN 13%...[8].
BTBS nói chung và TLT, TLN nói riêng ảnh hưởng nhiều đến sức

khỏe, sự phát triển thể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ. Bệnh còn có thể
gây ra nhiều biến chứng: chậm lớn, nhiễm trùng phổi tái phát, tăng áp lực hệ
1


động mạch phổi (ĐMP), suy tim ứ huyết… có thể dẫn đến tử vong nếu không
điều trị thích hợp, kịp thời. Điều trị nội khoa chỉ có thể hỗ trợ tạm thời như
ngăn ngừa hay làm chậm tình trạng tiến triển của bệnh. Cùng với với sự phát
triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, ngành phẫu thuật tim rất phát triển,
phần lớn các trường hợp TLT, TLN được điều trị khỏi hẳn nhờ phẫu thuật, bên
cạnh đó một số vẫn còn để lại biến chứng. Vì vậy để hạn chế các biến chứng,
người bệnh (NB) cần được điều trị, chăm sóc, theo dõi liên tục trong quá trình
điều trị đặc biệt là giai đoạn hậu phẫu nhằm phát hiện sớm các biến chứng để
kịp thời xử trí.
Trong quá trình điều trị, công tác chăm sóc của điều dưỡng cũng vô
cùng quan trọng, góp phần đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị. Việc xây
dựng một kế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc sau mổ là nhu cầu
thiết yếu để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị.
Dù đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị song rất ít đề tài nghiên cứu của điều dưỡng về chăm sóc NB.
Do đó, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn cho những bệnh nhi sau phẫu
thuật hở BTBS tại Trung tâm Tim mạch - BV E Hà Nội, tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: ”Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi thông liên thất, thông
liên nhĩ sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch – bệnh viện E Hà
Nội từ tháng 4/2015 đến tháng 6/2015” với mục tiêu sau:
Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi thông liên thất, thông liên nhĩ
sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch – bệnh viện E Hà Nội từ
tháng 4/2015 đến tháng 6/2015.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Định nghĩa
TLT là sự bất thường về cấu trúc vách liên thất và rối loạn huyết động
học ít hay nhiều tùy kích thước lỗ thông và luồng thông (shunt). Là một bất
thường cấu trúc ở tim trong thời kỳ bào thai với hiện diện một hay nhiều lỗ
thông ở vách liên thất, có thể tự đóng lại hay dẫn đến giảm sức co bóp ở tim.
Tổn thương này hoặc đơn thuần hoặc kết hợp làm tăng áp ĐMP [1], [8].
TLN là 1 dạng BTBS làm cho máu chảy giữa 2 buồng nhĩ trái và nhĩ
phải, do sự bất thường về vách liên nhĩ: có thể khiếm khuyết hoặc không có
làm máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim sang trộn lẫn với
máu nghèo oxy ở bên phải của tim và ngược lại [9],[11].
1.1.2. Nguyên nhân
- Nguyên nhân thật sự còn chưa rõ.
- Một số yếu tố do di truyền hay gia đình: cha mẹ hay anh, chị em mắc
BTBS trong đó có bệnh TLT, TLN thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Cha hoặc
mẹ hoặc cả hai nghiện rượu, chất gây nghiện thì trẻ có nguy cơ mắc bệnh cao
hơn.
- Lây nhiễm Rubella trong khi mang thai làm tăng dị tật tim của thai nhi.
- Bệnh tiểu đường khó kiểm soát ở mẹ sẽ ảnh hưởng đến lượng đường
trong máu thai nhi gây hại cho thai nhi khi phát triển.
1.1.3. Phân loại
a) Phân loại TLT:
- Nhóm I: TLT nhỏ, shunt trái – phải, áp lực ĐMP bình thường: là bệnh
Roger.
- Nhóm II: TLT lớn, shunt trái – phải lớn, sức cản ĐMP bình thường hoặc hơi
tăng. Có 2 phân nhóm trong thể này:

3


+ Phân nhóm IIa: áp lực ĐMP tâm thu dưới 70% áp lực hệ thống.
+ Phân nhóm IIb: áp lực ĐMP tâm thu trên 70% áp lực hệ thống.
- Nhóm III: TLT tăng áp ĐMP nặng và sức cản ĐMP tăng rất cao, shunt trái
phải nhỏ. Shunt 2 chiều có thể xuất hiện (áp lực thất phải > thất trái nên shunt phải
trái gây ra phức hợp Eisenmenger). Thể này là ranh giới của phức hợp
Eisenmenger (phân biệt bằng mức trội hơn của chiều shunt khi đã có shunt phải
trái).
- Nhóm IV: TLT kèm hẹp ĐMP có thể do bẩm sinh hay do quá trình
tiến triển của bệnh. Huyết động ít ảnh hưởng đến phổi vì phổi được bảo vệ.
b) Phân loại TLN:
- TLN lỗ thứ phát (TLN lỗ thứ 2) nằm phần cao vách liên nhĩ.
- TLN tiên phát (TLN lỗ thứ nhất) do phát triển bất thường nội tâm mạc
nằm phần thấp vách liên nhĩ, có thể kèm tổn thương vách nhĩ thất, van 2 lá, 3
lá, vách liên thất.
- Tổn thương vách liên nhĩ ở các xoang tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh
mạch chủ dưới đổ vào, xoang tĩnh mạch vành
1.2. ĐẶC ĐIỂM
1.2.1. Thông liên thất
1.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là khó thở
* Triệu chứng thực thể:
Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Thường nghe thấy có
tiếng thổi toàn tâm thu, cường độ mạnh ở cạnh ức trái, tương đối thấp và lan
ra tất cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhưng có âm sắc cao hơn
trong các trường hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm hay
sang trái nếu lỗ TLT ở mỏm tim. Nếu lỗ TLT quá lớn, có thể nghe thấy tiếng
thổi nhỏ và có rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim. Các trường hợp TLT

phối hợp với hở van ĐMC thường nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van
4


ĐMC đi kèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở bờ trái xương ức
lan lên trên cần nghi ngờ có hẹp phần phễu của thất phải hoặc thất phải có 2
buồng.
* Chẩn đoán phân biệt: trên lâm sàng với hở van 3 lá, F4 không tím (F4
trắng), hẹp dưới van ĐMP đơn thuần và bệnh cơ tim phì đại.
1.2.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán
a, Điện tâm đồ: Thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất
trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trường hợp TLT phần buồng
nhận hoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường
hợp tăng gánh buồng tim phải với tăng áp ĐMP.
b, Xquang tim phổi:
- Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các
trường hợp TLT lỗ nhỏ không gây tăng áp ĐMP.
- Tim to vừa phải giãn cung dưới trái đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung
ĐMP. Tăng tưới máu phổi hay gặp các NB có luồng thông trái phải lớn.
- Bóng tim không to nhưng có dấu ứ huyết phổi nhiều thường gặp trong
các trường hợp TLT lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng
Eisenmenger).
c, Siêu âm tim
- Hình ảnh gián tiếp: Kích thước buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn.
- Hình ảnh trực tiếp: Mặt cắt trục dài cạnh ức trái (TLT phần phễu); mặt
cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng, phễu); mặt cắt dưới ức, bốn
buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và buồng nhận).
- Đánh giá mức độ của dòng shunt: Dòng shunt trái phải lớn khi giãn
buồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP. Đo chênh áp qua lỗ TLT để đánh giá áp lực
ĐMP (nếu không có cản trở đường ra thất phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh

áp còn lớn chứng tỏ lỗ thông nhỏ và không có quá tải tim phải. Cần nhớ đo
huyết áp động mạch khi làm siêu âm Doppler tim.
5


- Trong trường hợp áp lực ĐMP tăng cố định: Thành thất phải dày,
dòng chảy qua lỗ TLT yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng
hay vực áp lực đại tuần hoàn.
- Siêu âm Doppler tim còn cần phải loại trừ các tổn thương phối hợp
như: TLN, còn ống ĐM, hở chủ...
d, Thông tim:
* Chỉ định
- Các trường hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi
tâm trương ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có
các bằng chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP và sức cản
ĐMP để quyết định hướng điều trị.
- Các trường hợp TLT với nghi ngờ có tổn thương khác phối hợp như
hở chủ, hẹp đường ra thất phải, hẹp dưới van ĐMC... cũng là các trường hợp
có thể chỉ định thông tim.
- Thông tim để đóng lỗ TLT bằng dụng cụ.
1.2.1.3. Hướng điều trị
* Nội khoa: Sử dụng các thuốc lợi tiểu, trợ tim, giảm tiền gánh cho tim,
phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
* Đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ: chỉ định trong các trường hợp
TLT lỗ nhỏ phần cơ, ở mỏm hoặc sau nhồi máu cơ tim có biến chứng.
* Ngoại khoa: phẫu thuật hở với tuần hoàn ngoài cơ thể.
1.2.2. Thông liên nhĩ
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
Thường kín đáo, đôi khi NB được đưa đến khám vì khó thở, viêm phế

quản phổi nhiều lần hoặc trẻ chậm lớn. Một số lớn các trường hợp với lỗ TLN
lớn có thể dẫn đến shunt trái – phải nhiều và trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm
khoảng từ 6 – 12 tháng, còn lại đại đa số các trường hợp bệnh thường phát
6


hiện nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể
có các biểu hiện của rối loạn nhịp như: rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp ĐMP
nặng và suy tim sung huyết.
* Triệu chứng thực thể:
Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lưu
lượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng T2 tách đôi do sự
đóng muộn của 3 lá van ĐMP; tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu
lượng ở ổ van 3 lá có thể gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn làm tăng
nhiểu sự đổ đầy về thất phải.
1.2.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán
a, Điện tâm đồ:
* TLN lỗ thứ hai: Điện tâm đồ thường có dạng:
- RSR hay rSR ở V1.
- QRS lớn hơn 0,11 giây.
- Trục phải
- Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp hay
gặp ở các NB TLN mang tính chất gia đình).
* TLN lỗ thứ nhất: Điện tâm đồ có dạng:
- RSR ở V1
- Trục trái.
- Bloc nhĩ thất cấp 1.
- Có thể dày cả hai thất.
b, Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy
dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới máu

phổi hay gặp.
c, Siêu âm tim: Đây là phương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn
đoán TLN. Đối với các NB nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành
7


ngực còn đối với các NB lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu âm
qua thực quản.
* Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ
TLN là trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt dưới
sườn.
- Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải.
Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dòng shunt trái phải hay
kích thước lỗ TLN.
- Hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN: bốn buồng từ mỏm, bốn buồng dưới
mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái.
- Tìm kiếm sự bất thường của tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ
d, Thông tim:
* Mục đích của thông tim:
- Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Thông tim có
thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác
áp lực ĐMP, đo cung lượng ĐMP, cung lượng ĐMC...
- Ở Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông
tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP và đặc biệt là sức cản mạch
phổi có vai trò quyết định xem NB có còn chỉ định phẫu thuật hay không.
- Ngoài ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để
đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da.
* Chụp buồng tim:
- Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp
buồng tim.

- Khi có dấu hiệu của tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để
cho hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thông.
8


- Chụp buồng thất trái có thể thực hiện đánh giá co bóp thất trái và mức
độ hở van hai lá.
- Cuối cùng ở các NB có tuổi (nam hơn 40 tuổi, nữ hơn 45 tuổi), cần
chụp ĐM vành một cách hệ thống để xác định có bệnh ĐM vành phối hợp
hay không.
1.2.2.3. Hướng điều trị
- Nội khoa: làm chậm/ hạn chế/ phòng ngừa các biến chứng tại bệnh
viện huyện. Tại trạm y tế quản lý giáo dục bệnh nhi và hướng dẫn gia đình về
biện pháp phòng ngừa các biến chứng.
- Ngoại khoa: Catheter giúp chèn bóng, làm bít lỗ thông hoặc phẫu
thuật triệt để thành công [9].
1.3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
1.3.1. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật tim hở
- Đánh giá tri giác: mê, lơ mơ, tỉnh.
- Tim mạch: theo dõi sát mạch tần số và các dấu hiệu bất thường. Huyết
áp theo dõi thường xuyên qua monitor. Nghe tim để đánh giá tiếng tim bất
thường.
- Nước xuất nhập: nước tiểu, dẫn lưu, dịch truyền, thức ăn theo dõi mỗi
giờ. Tình trạng mất nước hay thừa nước.
- Nhiệt độ và màu sắc da: lạnh hay sốt, da tím, xuất huyết,…
- Hô hấp: Tình trạng khó thở, thiếu oxy
- Vết mổ: Đau, thấm dịch, có kèm dẫn lưu trên vết mổ. Phát hiện sớm
các biến chứng như chảy máu, choáng, nhiễm trùng,…
1.3.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
1.3.3.1. NB rối loạn nước điện giải sau mổ do mất dịch, máu

- Dịch truyền ảnh hưởng đến sự tống máu của tim, nên duy trì dịch
truyền trong 2 – 5 ngày đầu sau mổ giúp đáp ứng lại hậu quả của stress, giảm
thể tích máu và nâng huyết áp. Sự thừa dịch có thể xảy ra khi truyền dịch quá
9


nhanh, hay ở NB mạn tính, người già. Thiếu dịch liên quan đến truyền chậm
hay bù nước không đủ, mất nước trước trong và sau mổ. Cần thực hiện cân
bằng nước và điện giải một cách chính xác an toàn theo y lệnh.
- Điều dưỡng ghi chú cẩn thận vào hồ sơ, luôn đánh giá rối loạn điện
giải trên lâm sàng và trên kết quả xét nghiệm.
1.3.3.2. NB lạnh sau mổ
Sau mổ, điều dưỡng giữ ấm cho NB bằng chăn hay đèn sưởi. Đánh giá
NB có lạnh không qua cách sờ da, quan sát da có nổi da gà, run cơ. Chú ý
nhiệt độ môi trường trong phòng.
1.3.3.3. Thay băng sau phẫu thuật:
Thường thay băng vào ngày thứ 2 sau mổ. Vết mổ thường băng kín,
khô, đẹp tạo sự an tâm cho NB. Đối với vết mổ xương ức thì thường mở băng
vào ngày thứ 5 sau mổ. Áp dụng kĩ thuật vô trùng khi tiến hành thay băng.
1.3.3.4: Nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật
Phải áp dụng nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc NB. Bất cứ một
nhiễm trùng nào cũng nào cũng gây nguy cơ tai biến. Phải tuân thủ các
phương pháp khử trùng tại các khoa phòng [1], [3].
1.4. CHĂM SÓC NB SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
- Theo dõi tri giác, màu sắc da niêm mạc: liên tục trong 6 giờ đầu sau
mổ (với những trẻ không dùng an thần sau mổ).
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: liên tục trong 6 giờ đầu, NB cần được
theo dõi 1 giờ/lần, theo dõi 2 giờ/lần sau khi rút nội khí quản 1 – 2 ngày tùy
vào tình trạng NB; những ngày tiếp theo, theo dõi 6 giờ/lần cho đến khi NB ra
viện. Thời điểm trẻ tỉnh sau mổ: thông thường NB (không chỉ định dùng

thuốc an thần) sẽ tỉnh lại sau khoảng 2 giờ từ khi kết thúc phẫu thuật nhưng
cũng có thể tỉnh muộn hơn tùy vào khả năng tích lũy và đào thải thuốc trong
cơ thể.
+ Tần số mạch bình thường:
10


Sơ sinh: 140 – 160 lần/phút
< 1 tuổi: 110 – 160 lần/phút
1 – 2 tuổi: 100 – 150 lần/phút
2 – 5 tuổi: 90 – 140 lần/phút
5 – 12 tuổi: 80 – 120 lần/phút
>12 tuổi: 60 – 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ bình thường: 36,5 - 37ºC
+ Huyết áp:
Trẻ nhỏ: huyết áp tối đa = 80 + 2n

( n là số tuổi )

Huyết áp tối thiểu = huyết áp tối đa/2 + 10 mmHg.
Trẻ lớn (> 10 tuổi): Huyết áp tối đa: 90 – 140 mmHg
Huyết áp tối thiểu: 60 – 90 mmHg.
- Hỗ trợ hô hấp: cung cấp đủ oxy cho trẻ, theo dõi nhịp thở, kiểu thở, phòng
tắc nghẽn đường thở do ứ đọng đờm dãi.
+ Theo dõi tần số thở:
Sơ sinh: 40 – 60 nhịp/phút

2 – 3 tuổi: 25 – 30 nhịp/phút

< 6 tháng: 35 – 40 nhịp/phút

5 – 15 tuổi: 20 – 25 nhịp/phút

7 – 12 tháng: 30 – 35 nhịp/phút
+ PaO2 ≥ 80 mmHg, SpO2 ≥ 94%.
+ Các hỗ trợ hô hấp gồm: thở máy, hút đờm nhớt…
- Tư thế: Thay đổi tư thế 2 giờ/lần để tránh ứ đọng dịch ở phổi.
+ NB hôn mê: nằm đầu bằng.
+ NB tỉnh: nằm đầu hơi cao (nếu không có chống chỉ định), nghiêng về phía
dẫn lưu nếu có.
- Theo dõi hệ thống dẫn lưu: số lượng dịch dẫn lưu trong 6 giờ đầu sau mổ:
dịch dẫn lưu khoảng 200ml trong vòng 6 giờ liên tiếp hoặc 1000ml/ 24 giờ thì
phải báo bác sĩ ngay.
11


+ Điều kiện rút dẫn lưu:


Thời gian: thường sau 24 – 48 giờ



Lượng dịch dẫn lưu không ra thêm hoặc ra dưới 100ml dịch/24 giờ



Có chỉ định của bác sĩ.
- Theo dõi tình trạng tiết niệu: số lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu 6

giờ đầu sau mổ. Lượng nước tiểu trung bình của trẻ từ 1 – 2 ml/kg/giờ.
- Thực hiện thuốc, xét nghiệm theo y lệnh.
- Giữ sạch vết mổ và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng đánh giá sau 3
ngày sau mổ, thời gian cắt chỉ vết mổ.
- Dinh dưỡng: bệnh nhi hậu phẫu không thể dung nạp ngay với nuôi ăn
bằng đường tiêu hóa nên cần cung cấp dịch truyền và năng lượng qua đường
tĩnh mạch, sau đó mới chuyển dần qua nuôi ăn bằng đường tiêu hóa
+ Truyền dịch theo y lệnh kết hợp với cho ăn qua sonde, hoặc với trẻ lớn
có thể tự ăn được khuyến khích ăn từ lỏng đến đặc dần, ăn thức ăn mềm nhẹ, dễ
tiêu.
- Đảm bảo vệ sinh cho NB: vệ sinh răng miệng, thân thể, thay chăn
ga…
- Vận động: sau phẫu thuật trẻ có thể bị liệt, đánh giá các phản xạ của
trẻ. Các tư thế dẫn lưu, vỗ, rung để giúp phổi giãn nở tốt phòng viêm phổi,
xoay trở để phòng loét do tỳ ép. Giúp NB tập thở, với trẻ lớn đỡ ngồi dậy 24
giờ sau mổ đề phòng viêm phổi [1],[3],[6],[7],[10].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Bệnh tim mạch ngày càng thường gặp, phẫu thuật tim hở với tuần hoàn
ngoài cơ thể là một bước tiến lớn của y học nhờ đó mà người ta có thể điều trị
các tổn thương trong tim. Trên thế giới, phẫu thuật tim hở đã bắt đầu từ
những năm 23 của thế kỉ XX nhưng đến năm 1953 mới thực sự thành công
tạo ra bước ngoặt lớn của ngành tim mạch nói riêng và nền y học thế giới nói
12


chung. Phẫu thuật tim hở đã được triển khai tại Việt Nam từ năm 1965, tuy
nhiên tới thập niên cuối thế kỷ XX mới thực sự phát triển mạnh mẽ.
Đã có nhiều nghiên cứu về BTBS nói chung và TLT, TLN nói riêng
song có rất ít đề tài về chăm sóc trẻ TLT, TLN sau phẫu thuật tim hở. Một số
nghiên cứu trong và ngoài nước về BTBS như: nghiên cứu của Alabdulgader

A.A.A tỷ lệ TLT là 39,5% cao nhất trong các BTBS, TLN là 10,3% [2]. Tại
Việt Nam, Hoàng Trọng Kim và cộng sự: nghiên cứu tại BV Nhi Đồng I và II
(1985 – 1994), thành phố Hồ Chí Minh bệnh TLT đứng hàng đầu với tỷ lệ
40%, rồi tới F4 16%, TLN 13% [8]. Nghiên cứu của Trần Minh Điển và cộng
sự tại BV Nhi Trung Ương trong năm 2010 số NB được phẫu thuật tim mở là
318 ca trong đó 53,8% nam, 50,6% trẻ dưới 6 tháng tuổi, tỷ lệ tử vong là 5%.
Bệnh được phẫu thuật nhiều nhất là TLT (56,3%), TLN (4,1%) [5].

13


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Tim mạch – BV E Hà Nội.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
- Trẻ TLT, TLN ≤ 15 tuổi được phẫu thuật tim hở.
+ Trẻ ≤ 6 tuổi: phỏng vấn người nhà NB.
+ Trẻ > 6 tuổi: phỏng vấn trực tiếp NB.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Trẻ TLT, TLN ≤ 15 tuổi được phẫu thuật tim hở và được chăm sóc
tại Trung tâm Tim mạch BV E Hà Nội.
+ Trẻ không sử dụng thuốc an thần, trợ tim sau mổ
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ NB TLT, TLN được phẫu thuật tại BV khác chuyển đến điều trị hậu
phẫu.
+ NB TLT, TLN > 15 tuổi được phẫu thuật tim hở và được chăm sóc
tại Trung tâm Tim mạch BV E Hà Nội.
+ Trẻ được sử dụng thuốc an thần, trợ tim sau mổ.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2015 – 6/2015.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: tất cả trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán TLT, TLN phẫu thuật
tim hở từ tháng 4/2015 – 6/2015, ta có n= 30

14


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: phiếu chăm sóc, phiếu đánh giá, hồ sơ bệnh
án.
- Phương pháp thu thập số liệu: tiến hành theo dõi, chăm sóc và phỏng
vấn đối tượng theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
* Biến số nghiên cứu:
Thông tin chung về đối tượng: tuổi, giới, chẩn đoán.
Đánh giá quá trình chăm sóc sau phẫu thuật:
- Tình trạng tri giác, màu sắc da, niêm mạc, tình trạng dẫn lưu (số
lượng, màu sắc): ngay sau mổ, sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ.
+ Tri giác: thông thường NB (không chỉ định dùng thuốc an thần) sẽ
tỉnh lại sau khoảng 2 giờ từ khi kết thúc phẫu thuật nhưng cũng có thể tỉnh
muộn hơn tùy vào khả năng tích lũy và đào thải thuốc trong cơ thể.
 Tỉnh: mở mắt tự nhiên, phản xạ bình thường, đáp ứng với các kích
thích.
 Không tỉnh: trẻ nằm im, không đáp ứng với các kích thích.
+ Màu sắc da, niêm mạc: hồng, nhợt: quan sát qua niêm mạc mắt,
móng tay, móng chân.
+ Số lượng dịch dẫn lưu:
Trong 6 giờ đầu sau mổ:

 Bình thường: số lượng dịch dẫn lưu < 200ml/ 6 giờ.
 Bất thường: số lượng dịch ≥ 200ml/6 giờ.
Trong 24 giờ tiếp:
 Bình thường: tổng số lượng dịch < 1000ml/ 24 giờ.
 Bất thường: tổng số lượng dịch ≥ 1000ml/ 24 giờ.
+ thời gian rút dẫn lưu:
Điều kiện rút dẫn lưu:
15




Thời gian: thường sau 24 – 48 giờ



Lượng dịch dẫn lưu không ra thêm hoặc ra dưới 100ml dịch/24 giờ



Có chỉ định của bác sĩ [3], [6].
- Tư thế: khi NB tỉnh, khi NB mê, thay đổi tư thế 2 giờ/ lần.
+ Thay đổi tư thế 2 giờ/lần để tránh ứ đọng dịch ở phổi.
+ NB hôn mê: nằm đầu bằng.
+ NB tỉnh: nằm đầu hơi cao (nếu không có chống chỉ định), nghiêng

về phía dẫn lưu nếu có.
- Các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 sau mổ
1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, các ngày tiếp theo cho đến khi trẻ ra viện:
+ Tần số mạch bình thường:

Sơ sinh: 140 – 160 lần/phút
< 1 tuổi: 110 – 160 lần/phút
1 – 2 tuổi: 100 – 150 lần/phút
2 – 5 tuổi: 90 – 140 lần/phút
5 – 12 tuổi: 80 – 120 lần/phút
>12 tuổi: 60 – 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ bình thường: 36,5 - 37ºC
+ Sốt: nhiệt độ ở nách :
Sốt nhẹ 37,5oC – 38,5oC
Sốt vừa 38,5oC - 39oC
Sốt cao 39oC - 40oC
Sốt rất cao > 40oC
+ Huyết áp:
Trẻ nhỏ : huyết áp tối đa = 80 + 2n

( n là số tuổi )

Huyết áp tối thiểu = huyết áp tối đa/2 + 10 mmHg
Trẻ lớn (> 10 tuổi): Huyết áp tối đa: 90 – 140 mmHg
16


Huyết áp tối thiểu: 60 – 90 mmHg.
+ Theo dõi tần số thở (theo dõi khi trẻ đã ngừng thở máy, tự thở bình
thường):
Sơ sinh: 40 – 60 nhịp/phút

2 – 3 tuổi: 25 – 30 nhịp/phút

< 6 tháng: 35 – 40 nhịp/phút

5 – 15 tuổi: 20 – 25 nhịp/phút

7 – 12 tháng: 30 – 35 nhịp/phút
+ PaO2 ≥ 80 mmHg, SpO2 ≥ 94% [3], [6], [10].
 Bình thường: các chỉ số trong giới hạn bình thường
 Bất thường : các chỉ số không trong giới hạn bình thường.
- Thực hiện y lệnh thuốc, xét nghiệm…
- Theo dõi tình trạng tiết niệu: số lượng, màu sắc nước tiểu sau mổ 6
giờ, các ngày tiếp theo cho đến khi trẻ ra viện: số lượng nước tiểu, màu sắc
nước tiểu 6 giờ đầu sau mổ. Lượng nước tiểu trung bình của trẻ từ 1 – 2
ml/kg/giờ [3], [6].
 Bình thường: các chỉ số trong giới hạn bình thường
 Bất thường : các chỉ số không trong giới hạn bình thường.
- Chăm sóc vết mổ: tình trạng vết mổ (thấm dịch, nề đỏ, khô, giả mạc,
mép vết mổ như thế nào) thay băng, theo dõi, đánh giá hàng ngày từ
ngày thứ 3 cho đến ngày thứ 12;
+ Thời gian cắt chỉ vết mổ: thường lớn hơn 7 ngày với những vết mổ
phức tạp và có chiều dài lớn hơn 10cm.
- Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ: trẻ ăn tốt không? gia đình NB
được tư vấn chế độ dinh dưỡng.
- Thực hiện vệ sinh sau mổ: được thực hiện bởi người nhà hay điều
dưỡng; vệ sinh có đảm bảo không? (đảm bảo: vệ sinh sạch sẽ: bỉm, quần áo
thay hàng ngày).
- Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, chảy máu, choáng…
17