Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo hàng năm của WHO: Trung bình hàng năm ở Việt Nam có
trên 11.000 người chết và 10.000 người bị thương do tai nạn giao thông
(TNGT) [1].
Ngày nay, sự phát triển của các phương tiện giao thông tốc độ cao làm
cho các tổn thương có xu hướng phức tạp hơn như khuyết phần mềm kèm
theo chấn thương sọ não, đa chấn thương, gãy xương cẳng bàn chân phối hợp.
Các tổn thương về khuyết hổng phần mềm chi dưới hay gặp sau TNGT có thể
tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương, đa chấn thương, CT sọ
não…..Việc khám lâm sàng cần đưa ra chẩn đoán chính xác, đánh giá đúng
mức độ, tính chất của tổn thương từ đó giúp cho điều trị bệnh nhân đạt kết
quả tốt, người bệnh nhanh chóng trở lại công việc, hòa nhập với cộng đồng.
Có nhiều phương pháp sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm chi
dưới: ghép da, vạt da cân, vạt da cơ cuống mạch liền, vạt vi phẫu. Kỹ thuật
ghép da là một kỹ thuật kinh điển đã được sử dụng từ lâu, vẫn được ưu tiên
sử dụng che phủ những khuyết hổng phần mềm chi dưới

không lộ gân

xương. Hiện nay, kĩ thuật ghép da vẫn đang được sử dụng để che phủ các tổn
khuyết tại các cơ sở y tế trong cả nước. Đây là phương pháp đơn giản không
đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, dễ thực hiện, ít tốn kém…. Nhưng rất hiệu quả
đặc biệt đối với tổn khuyết rộng mà khó có kỹ thuật tạo hình nào đáp ứng về
nguồn chất liệu. Mặt khác, ghép da còn là kỹ thuật được sử dụng trong tạo
hình thì 1 với những tổn thương phức tạp ở vùng vận đông để tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật thì 2 che phủ bằng chất liệu tạo hình khác, kỹ thuật
phức tạp hơn [2],[3],[4].

2

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã sử dụng kĩ thuật ghép da để điều trị
các khuyết da và phần mềm rộng vùng chi dưới. Nhưng cho đến nay vẫn chưa
có đề tài nào trong nước nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ
thống để xác định những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Đánh giá kết quả điều trị các
khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da”
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn
giao thông được điều trị bằng kỹ thuật ghép da.
2. Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn
giao thông được điều trị bằng kĩ thuật ghép da.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của da
1.1.1. Hình thái học của da
Da chiếm tới 12-15% trọng lượng cơ thể người lớn. Mỗi cm vuông có 6
triệu tế bào, 5.000 điểm cảm giác, 100 tuyến mồ hôi và 15 tuyến bã [4],[5],[6].

Hình 1.1: Cấu tạo của da
(*Nguồn: Theo wesite />- Da

gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong là: thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng

bì và trung bì còn có tên gọi khác là biểu bì, chân bì. Ngoài ra da còn có các
thành phần phụ thuộc khác như lông, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
 Thượng bì (Biểu bì): là loại mô lát tầng sừng hóa. Chiều dày biểu bì
thay đổi tùy nơi từ 0,04µm đến 2500µm ở lòng bàn chân, bàn tay. Đa số các


4

biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100µm, so với chiều dày toàn thể của da
từ 1500µm đến 4000µm. Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy. Màng
đáy đóng vai trò phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự
phát triển của biểu mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng
phân tử lớn ở dịch gian bào vào biểu mô. Chức năng chính của biểu bì là
bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh. Biểu bì
da gồm có hai loại tế bào.
Thượng bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng.
 Lớp đáy: ở dưới cùng. Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế
bào sinh hắc tố. Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương
ưa bazơ nhẹ. Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương.
 Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các tế
bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương.
 Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có
chứa nhiều hạt cạnh sừng keratohyalin.
 Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhân đã teo và các bào quan biến mất.
 Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng
bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương
chỉ có các sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những
tế bào ở trên cùng luôn bong và rơi ra ngoài. Toàn bộ quá trình di
chuyển của tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30
ngày [4],[5],[6],[7],[8].

 Trung bì (Chân bì): là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 –
2mm, ngăn cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp
không rõ ràng là lớp nhú và lớp lưới.


5

+ Lớp

nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh.

+ Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da (lông, nang
lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu.
 Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô
mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ
thành các thùy và nối tiếp với các cân bao cơ và màng xương. Trong hạ bì có
nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi. Hạ bì là nơi
dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt [2],[4],[9].
1.1.2. Các cơ quan phụ thuộc da
* Tuyến mồ hồi: gồm có 3 phần:
- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào
giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.
- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn
nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.
* Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi
tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những
tế bào trẻ giống tế bào lớp cơ bản, rối đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ,
trong cùng có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, ròi chảy ra
ngoài thành chất bã(sebum). ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng.

* Nang lông: là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với
tuyến bã. Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang
lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này [4],[6],[7].
1.1.3. Phân bố thần kinh


6

Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, mạng lưới nông
bao gồm những mạng lưới dưới biểu bì và dưới lớp nhú của trung bì. Mạng
lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp trung bì và hạ bì. Các thụ
cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh…[2],[4].

Hình 1.2: Cấu trúc da
(*Nguồn: Theo Kusuma, 2010) [5]
Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ)
và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm)
Có 5 loại tiểu thể:
- Tiểu thể Water Pacini có nhiều ở lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó.
- Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại trên nhưng nhỏ hơn.
- Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng.
- Đĩa Meckel- Ranvier và tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc.
- Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh.


7

1.1.4. Hệ thống mạch cấp máu cho da
1.1.4.1. Hệ thống động mạch
Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú.

Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên
thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da tạo thành lưới
mạch cấp I hay lưới hạ bì, rồi chạy đến mặt sâu của lớp trung bì. Các động
mạch này cho nhánh bên tới các tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo
thành đám rối có diện chi phối rộng tạo thành đám rối trung bì sâu hay lưới
mạch cấp II. Đám rối này nằm giữa lớp trung bì và hạ bì. Từ đám rối này
tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp
nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành
đám rối chân bì nông hay lưới mạch cấp III. Từ đây cho các quai mao mạch
đến cấp máu cho vùng nhú chân bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh
riêng biệt là nhánh lên và nhánh xuống, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu
tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh
mạch dưới nhú [2],[4],[9],[10],[11]
1. Tĩnh mạch chính (lưới mạch cấp I).
2. Lưới mạch cấp II.
3. Lưới mạch cấp III.
4. Tuyến bã
5. Động mạch chính (lưới mạch cấp I)
6. Tuyến mồ hôi.
7. Mạch nối động tĩnh mạch.
8. Quai mao mạch

Hình 1.3: Hệ thống mạch máu trong da (*Nguồn: Theo Burkitt, 1993) [9]


8

Hệ thống mạch cấp máu cho da có các mạch thông (shunt) nối thẳng
động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn
định áp suất khoảng gian bào.

Các đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu
cho da. Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp
máu cho da xuất phát từ các thân động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng liên
quan. Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp
máu cho các thành phần khác như cân, cơ. Có ba dạng động mạch gián tiếp
cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu
cho da; động mạch da-cân xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua
vách liên cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau cùng
mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với các nhánh cảm giác
của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da [4],[11].
1.1.4.2. Hệ thống tĩnh mạch
Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da
và cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm:
Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của
toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da.
Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm các nhánh vây quanh tuyến
bã, nang lông trong lớp trung bì.
Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám
rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III [4],[7],[9],[11].
1.1.5. Chiều dày da ở các vị trí trên cơ thể
Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và khác
nhau giữa các vùng trên cơ thể. Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay,
ngược lại vùng da mỏng nhất ở mi mắt và sau tai. Da của nam giới thường


9

dầy hơn so với nữ giới. Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành
da trở nên dầy hơn và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già.
Chia dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược m đ ia dày n. Da mi my

nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược mại). Da vùng lưng dày nhbàn chân và .
Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 µm đến 637 µm. Độ dày biểu bì ở
da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nách từ 31 µm - 71 µm,
vùng mông, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 µm - 189 µm, gan bàn
tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 µm - 637 µm).
Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết
định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi [11],[12],[13].
1.2. Phương pháp ghép da
1.2.1. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm

Hình 1.4: Ghép da dày toàn bộ ở vùng mặt
(*Nguồn: Theo Ham AW, Cormack DH,1987) [14]
Trong phẫu thuật tạo hình, ghép da được phát minh và áp dụng trên lâm
sàng muộn hơn rất nhiều so với vạt tổ chức. Trong y văn cũng ghi nhận một
vài nỗ lực ghép lại các bộ phận bị cắt rời đã được thực hiện nhưng kết quả


10

thất bại đã khiến các phẫu thuật viên nhụt chí trong việc sử dụng các mảnh da
ghép tự do.
Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm
đầu thế kỷ XIX. Bác sĩ Guido Lanfranchi ở Milan đã kể lại trong Cyrurgia
Parvathe câu chuyện về một người đàn ông bị đứt rời mũi và cách ông đã cấy
lại thành công phần đứt rời này. Năm 1804, tác giả Boronio người Ý đã cho
xuất bản cuốn sách “Degli Innesti Animali” trình bày những kinh nghiệm
của ông về kỹ thuật ghép da trên thực nghiệm. Năm 1817, Henry
M.Dutrochet mô tả 1 ca phẫu thuật được thực hiện tại Ấn Độ. Theo đó,
Bunger (1823), Hoffacker (1828) cũng ứng dụng kỹ thuật này để che phủ
các khuyết tổ chức có mô hạt.

Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đã đề xuất trước Hội
đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris về phương pháp cấy những mảnh da mỏng
có kích thước nhỏ.Sau đo, George Lawson đã phát minh ra kỹ thuật "ghép 4
xu" và đã thuyết phục được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng ghép da
1 cách tự nguyện [2],[13],[14].
Sau kỹ thuật của Reverdin, một loạt các công trình nghiên cứu khác về
việc sử dụng những mảnh da ghép. Ollier (1872), Thiersch K (1874),
Phominhia (1888). Ngày nay, nhiều nhà phẫu thuật vẫn gọi đây là kỹ thuật
ghép da kiểu Ollier - Thiersch.
- Blair và Brown J (1929) đã sử dụng mảnh da xẻ có độ dày lớn hơn (0,5
– 0,6mm). Padget E (1939) đã dùng mảnh da có kích thước rộng hơn, nhưng
chiều dày mảnh da ghép chỉ khoảng 0,30–0,75mm, loại mảnh da ghép này
còn được gọi là da xẻ đôi (split thickness skin – peau demi epaisse).
Đi cùng với kỹ thuật ghép da thì những dụng cụ lấy da và xử lý các
mảnh da ghép cũng được cải tiến đáng kể. Delbelt và Beau (1907) đề nghị
khía các lỗ trên mảnh da tự thân để tránh ứ dịch ở nền ghép. Otto Lanz (1907)


11

chế tạo một loại dụng cụ chuyên biệt để khía lên da. Davis lại chọc thủng
mảng da ghép ở dạng chữ V. Wilson H. (1937) cho rằng có thể tăng chiều
rộng mảnh da ghép bằng cách chọc thủng nhiều lỗ trên mảnh ghép đó. Năm
1939, Hood G.I. và Padget E. chế tạo ra một loại dao lấy da hình trống, nhờ
đó có thể lấy được một mảnh da có độ dày trung bình bao gồm cả biểu bì và
một phần chân bì (split thickness skin), diện tích tới 200 cm 2 và nếu kéo căng
có thể lên tới 400 – 1000 cm 2. Gabarro P (1943) đề xuất sử dụng các mảnh da
cắt theo kiểu tem thư (stamp graft) để tiết kiệm nguồn lấy da, đồng thời tăng
được các điểm tiếp xúc của biểu mô mảnh da ghép với khuyết tổ chức từ các
cạnh của các mảnh da hình chữ nhật, hình tam giác. Tanner J.C, Vandeput J,

Olley J.F (1964) đề xuất một loại dụng cụ khía da hình mắt lưới, nhờ có các khía
trên da mà mảnh da này sẽ tăng diện tích được từ 1,5 – 6 lần khi căng rộng. Kỹ
thuật này được gọi là ghép da mắt lưới (mesh graft) [2],[14],[15],[16],[17],[18].

Hình 1.5: Dụng cụ khía da mắt lưới và mảnh ghép da mắt lưới
(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012) [10]
1.2.2. Phân loại ghép da
1.2.2.1. Định nghĩa ghép da
- Ghép da là quá trình chuyển một mảnh da từ nơi cho đến nơi nhận, mảnh da
ghép sống trên nền nhận bằng thẩm thấu


12

1.2.2.2 Phân loại ghép da
- Có 3 cách phân loại ghép da:
+ Theo nguồn gốc sinh học:
Ghép tự thân (autogenous graft)
Ghép đồng loại (allo graft)
Ghép dị loài (xenograft)
+ Theo đặc điểm cấu trúc:
Ghép da mỏng xẻ đôi mỏng (split thickness skin graft)
Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft)
Ghép trung bì (dermal graft)
Ghép niêm mạc (mucose graft)
Ghép phức hợp (composite graft)
+ Theo đặc điểm hình thái:
Ghép da liên tục
Ghép da không liên tục (mảnh ghép hình đảo, mảnh ghép tem thư,
mảnh ghép da hình lưới)

Ghép da nuôi cấy
Ghép da đông khô [2],[7],[7],[15],[18].
Trong lịch sử hình thành kỹ thuật ghép da, độ dày của mảnh da ghép là
một trong những yếu tố được các tác giả quan tâm hàng đầu. Bởi chính yếu tố
này quyết định tính chất của da ghép, cách sử dụng da ghép và cách lấy mảnh
ghép như thế nào. Độ này của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới và vị
trí lấy da. Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ 0,15–1,5 mm.
William C. Grabb và James W. Smith chia ra 2 kiểu lấy da ghép như sau: [8]
+ Ghép da xẻ đôi: gồm lớp biểu bì và một phần trung bì
- Ghép da xẻ đôi mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có
lớp biểu bì.


13

- Ghép da xẻ đôi trung bình (intermediate split-thickness skin grafts):
mảnh ghép chiếm ½ chiều dày da.
- Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép
chiếm ¾ chiều dày da.
+ Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ
chiều dày da.

Hình 1.6: Phân loại ghép da
(*Nguồn: Theo William C. Grabb and James W. Smith,1973) [8]
Tuy vậy một số tác giả khác như Rudolph R., Converse lại chia mảnh
ghép da thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào khả năng lấy da của các
dụng cụ [15].
Ghép da mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp thượng bì
có chiều dày 0,15-0,25 mm (kiểu Thiesch và Ollier)
 Ghép da xẻ đôi trung bì nông (split-thickness graft): mảnh ghép chiếm ½

chiều dày da có độ dày trung bình khoảng 0,3 -0,45 mm (kiểu Blair và Brown)
Ghép da xẻ đôi trung bì sâu (thick split-thickness graft): mảnh ghép
chiếm ¾ chiều dày da và có độ dày từ 0,45 – 0,75 mmm.


14

Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ
chiều dày da.

Hình 1.72: Cấu trúc da theo phân loại ghép da
(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10]
1.2.3. Sinh lí quá trình nhận mảnh ghép
- Quá trình nhận mảnh ghép diễn ra phụ thuộc vào nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến quá trình nhận mảnh ghép: độ dày của mảnh da ghép, nền nhận
mảnh ghép, yếu tố ngăn cản bám dính của mảnh ghép (nhiễm trùng, khối máu
tụ,...), áp lực trên mảnh ghép [2],[3],[14],[17],[19].
- Dù độ dày mảnh da ghép dày hay mỏng đều diễn ra qua 4 giai đoạn:
* Giai đoạn huyết tương: trong 4 ngày đầu tiên mảnh ghép được nuôi
dưỡng bằng huyết tương của nền mảnh ghép. Nền nhận mảnh ghép lắng đọng


15

tổ chức tơ huyết để gắn mảnh ghép với nền ghép, các bạch cầu và tế bào sợi
non thâm nhập vào lớp tơ huyết, sau đó các nụ tân mạch sẽ phát triển vào mặt
dưới mảnh ghép từ ngày thứ 4. Tổ chức liên kết phát triển từ ngoài vào trung
tâm mảnh ghép. Mảnh ghép có màu hồng vào ngày thứ 4.
* Giai đoạn tăng sinh thượng bì: tại mảnh ghép lớp thượng bì tăng sinh
và dày lên để tham gia vào quá trình nhận mảnh ghép. Từ ngày thứ 4, các

mạch máu thâm nhập vào mảnh ghé, sự kết nối của các mạch máu của nền
nhận với mảnh ghép làm cho mảnh ghép hồng hơn. Hệ thống bạch huyết xuất
hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7.
* Giai đoạn thích nghi: từ ngày thứ 8 đến ngày 21, có hiện tượng bong
những lớp thượng bì nông. Bên cạnh đó, lớp thượng bì mỏng dần và có hình
thái của lớp thượng bì bình thường. Mặt sâu của mảnh ghép gắn chặt với nền
ghép nhờ tổ chức liên kết. Các thành phần phụ của da như tuyến mồ hôi và
nang lông cũng hồi phục vào ngày thứ 14.
* Giai đoạn hồi phục thần kinh: các thần kinh giao cảm phục hồi sau 4
tuần chủ yếu ở các tuyến mồ hôi. Thần kinh cảm giác chỉ phục hồi từ tháng 1
đến tháng 5, các sợi thần kinh không có vỏ thâm nhập vào mảnh ghép, và
phục hồi cảm giác theo trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh và cuối
cùng là xúc giác.
- Giai đoạn thay đổi màu sắc: phụ thuộc vào đặc điểm của mảnh ghép
(đọ dày, nơi cho mảnh ghép...). Mảnh ghép da xẻ đôi mỏng sẫm màu hơn
mảnh da ghép toàn bộ. Có sự tập trung nhiều hay ít các tế bào sắc tố tại mảnh
ghép, sự sẫm màu của mảnh ghép là vĩnh viễn.
- Hiện tượng mọc lông trên mảnh da ghép: Đây là hiện tượng xảy ra
khá phổ biến, đặc biệt với mảnh da ghép toàn bộ. Sự xuất hiện các sợi lông


16

trên mảnh da ghép tại một số vùng hở như mặt, cổ làm giảm kết quả thẩm mỹ
của loại chất liệu này[2],[15],[17],[19].


17

1.2.4. Điều kiện nhận mảnh ghép

1.2.4.1. Nền nhận mảnh ghép
- Nền nhận mảnh ghép phải có khả năng cung cấp đầy đủ Fibrin như một
chất gắn kết giữa mảnh ghép và nền nhận, đồng thời cũng phải cấp máu tốt để
duy trì sự sống của mảnh ghép trên nền nhận.Những nền nhận nghèo nàn về
cấp máu và không có khả năng tạo ra tổ chức hạt thì không thuận lợi cho việc
nhân mảnh ghép như xương, gân, sụn, mô được xạ trị....Cơ và cân là nền nhận
rất tốt cho ghép da các loại. Sụn, gân và xương chỉ nhận mảnh ghép tốt khi
còn màng sụn, màng gân, màng xương. Thiếu lớp màng này các mô trên
không thể nhận mảnh ghép. Xương sọ và xương chày là những mô không thể
ghép da lên trên đó được.
- Những khối máu tụ tại nền mảnh ghép xuất hiện trong những ngày đầu
cản trở quá trình hình thành tân mạch từ nền nhận, hoại tử toàn bộ mảnh ghép
nằm trên khối máu tụ. Vì vậy, cầm máu kĩ, loại bỏ các khối máu tụ, ngăn chặn
hình thành khối máu tụ trong quá trình ghép là yếu tố quyết định sự thành
công của quá trình nhận mảnh ghép [2],[3],[17],[19].
1.2.4.2. Đặc điểm của mảnh ghép
- Mảnh da ghép rất khác nhau cả về độ dày và mạng lưới mao mạch,
điều này ảnh hưởng quan trọng tới quá trình nhận mảnh ghép. Chiều dày của
mảnh da ghép phụ thuộc vào chiều dày trung bì được lấy cùng mảnh da ghép,
từ đó quyết định tốc độ tái tạo tân mạch và quá trình liền thương
- Tốc độ kết nối, tái lập tuần hoàn, khả năng nhận mảnh ghép của da
mỏng dễ dàng hơn da ghép dày toàn bộ [2]
1.2.4.3. Cố định mảnh ghép và áp lực trên mảnh ghép


18

- Gối gạc, băng ép, bột ở phía trên mảnh ghép trong 4 ngày đầu tiên là
điều kiện thuận lợi cho sự phát triển hệ thống tân mạch bên trong mảnh
ghép [2],[17].

1.2.5. Kỹ thuật ghép da
1.2.5.1. Kỹ thuật và dụng cụ lấy mảnh da ghép
- Lấy mảnh da xẻ đôi có nhiều phương pháp, đơn giản nhất là dùng lưỡi
dao cạo. Vùng cho da được vô trùng và gây tê nội bì, bề mặt da được bôi lớp
vaselin mỏng. Dàn phẳng vùng cho da bằng hai thanh đè lưỡi, đưa dao cạo song
song với bề mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới. Phương pháp này đôi
khi thu được mảnh da nhỏ hoặc có độ dày không đồng đều [2],[10],[14],[16].

Hình 1.8: Các dụng cụ lấy mảnh da ghép xẻ đôi
(*Nguồn: Theo Peter A.Blume,2012)[10]
A. Dao Humby
B: Dao Humeca Battery
C: Dao Padgget
D: Dao Zimmer air (chạy bằng khí
nén)


19

Dao Humby là một trong những dụng cụ lấy da xẻ đôi thông dụng. Ưu
điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được chiều dày mảnh da,
kích thước mảnh da cũng lớn hơn.
Dao lấy da kiểu Padget, Brown chạy bằng điện hoặc khí nén. Dao lấy da
Padget dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép cao.
- Lấy mảnh da dày toàn bộ chỉ được thực hiện bằng dao mổ. Vị trí và kích
thước vùng da lấy phù hợp với nơi nhận mảnh ghép. Sát trùng và gây tê tại chỗ
vùng cho da. Rạch da theo vùng đã xác định, dùng dao mổ tách toàn bộ chiều
dày da khỏi nền và loại bỏ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo [2],[3],[8],[15],[19]
1.2.5.2. Nơi cho mảnh ghép
Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho

da để ghép. Tuy nhiên tùy vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn khác
nhau theo từng vùng da:

Mặt trước

Mặt sau

Hình 1.79: Các vị trí lấy da ghép trên cơ thể
(*Nguồn: Theo Mc Carthy J.G 1990) [16]


20

- Ghép da mỏng: mặt trong và ngoài đùi, mặt trước ngoài đùi, vùng trên
mông, vùng bụng dưới.
- Ghép da dày toàn bộ: tốt nhất là vùng da bên cạnh tổn khuyết để đảm
bảo có các tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghép. Các vùng
sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt. Các vùng nếp
khuỷu, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay, nếp lằn mông… cho da ghép ở các
vị trí khác ngoài vùng mặt [2],[3],[8],[15],[19],[20].
1.2.5.3. Chăm sóc nơi cho mảnh ghép
- Đối với da ghép mỏng, lau bề mặt nơi cho da bằng huyết thanh pha
Adrenalin hoặc dung dịch Dicinone để tránh chảy máu thứ phát. Dùng gạc mỡ
và gạc ẩm che phủ nơi cho da. Băng ép băng chun cầm máu. Quá trình biểu
mô hóa sẽ xảy ra và vết thương liền sẹo sau 10-14 ngày.
- Đối với ghép da dày toàn bộ, phải đóng kín nơi cho da bằng cách bóc
tách rộng hai mép tổn khuyết, khâu 2 lớp. Nếu nơi cho da có kích thước
quá lớn không thể đóng trực tiếp, có thể ghép da mỏng che phủ kín tổn
khuyết [2],[8],[20].
1.3. Đặc điểm giải phẫu tổn thương vùng chi dưới sau TNGT

1.3.1. Cơ chế chấn thương trong TNGT
- Đối với Việt Nam, do đặc thù loại phương tiện tham gia giao thông chủ
yếu la xe máy nên thương tổn chi dưới

thường do tai nạn xe máy gây ra.

Ngoài ra,còn xảy ra tai nạn do ô tô, công nông, tai nạn tàu hoả,…v.v.
+ Cơ chế chấn thương đa dạng phối hợp nhau, trong đó có 4 cơ chế chấn
thương gây khuyết tổ chức chính: giằng xe, mài, đụng dập, đè nén.
- Mài: chà sát cơ thể xuống mặt đường, gây tổn thương sưng nề, có thể
khuyết da và phần mềm đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương.


21

- Đụng dập: va chạm mạnh giữa chi thể với vật tiếp xúc. Gây bầm dập,
hoại tử cơ, khuyết da và phần mềm kết hợp với gãy xương hoặc có tổn thương
mạch máu, thần kinh.
- Giằng xé: tổn thương bị giằng xé giữa 2 lực tác động đối lực. gây tổn
thương lóc da và mất phần mềm, có thể phối hợp tổn thương gân và mạch máu.
- Đè nén: tổn thương bị đè ép bởi 1 vật nặng, gây dập nát tổ chức, hoại tử
da và phần mềm kết hợp với gãy xương và tổn thương mạch.
+ Khi tai nạn giao thông xảy ra các cơ chế chấn thương thường phối hợp
với nhau và ít xảy ra đơn thuần (VD: cho chân vào bánh xe máy – cơ chê
giằng xé) [22],[23].
1.3.2. Đặc điểm tổn khuyết da và phần mềm chi dưới
1.3.2.1. Vùng đùi
- Vùng đùi: mặt trước giới hạn từ nếp lằn bẹn đến phía trên khớp gối.
Mặt sau: giới hạn từ nếp lằn mông đến trên nếp lằn khoeo 3 khoát ngón tay.
- Da và tổ chức dưới da: thường mềm và tương đối mỏng.Lớp mỡ và tổ

chức cơ dày. Xương đùi nằm sâu dưới các lớp cơ, nên tổn thương vùng đùi
thường khuyết da và phần mềm đơn thuần, có thể có tổn thương mạch kèm
theo. Cần có một lực tác động sâu mạnh mới có thể gây hở xương [21],[24],
[25],[26],[27],[28],[29].
1.3.2.2. Vùng quanh gối:
- Vùng quanh gối, đặc biệt là vùng gối có tổ chức da và dưới da khá
mỏng, ngay sát dưới là cơ, xương, khớp, mạch máu và thần kinh. Vì vậy một
tổn thương nguyên phát hay thứ phát cũng dễ gây làm khuyết tổ chức, lộ cơ,
xương, khớp, mạch máu, thần kinh, làm ảnh hưởng tới khả năng sống của các
tổ chức này. Khớp gối ngay sát da và dưới da nên tổn thương rất dễ bị lộ khớp
vì vậy rất cần tổ chức che phủ kín khớp khi có thương tổn. [21],[23],[24].
1.3.2.3. Vùng cẳng bàn chân


22

- Ở cẳng chân, phân bố phần mềm không đồng đều, khu sau và khu
ngoài có nhiều cơ trong khi đó mặt trước trong cẳng chân lại chỉ có da bọc
xương. Vì vậy khi có chấn thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân
thường gây gãy hở thân xương chày với vết thương khuyết hổng phần mềm lớn
ở mặt trước trong cẳng chân.
- Da ở vùng mặt trước trong cẳng chân ít đàn hồi, ít di động, nằm áp
sát thành và mào xương chày, nên khi có khuyết hổng phần mềm nhỏ (trên
dưới 2cm) cũng khó có thể khâu kín vết thương, nhất là khi có sưng nề kèm
theo hoặc ở giai đoạn muộn hết sưng nề thì bờ mép vết thương co lại. Ở 1/3
dưới (1/3D) cẳng chân chỉ có da bọc gân và xương nên khi có vết thương ở
bất cứ vị trí nào cũng có thể làm lộ gân, xương.
- Bên cạnh những đặc điểm được coi là bất lợi như đã trình bày ở trên
thì cẳng chân lại có khu trước ngoài và vùng bắp chân có nhiều cơ, mạch máu
nuôi da khá phong phú nên được coi là nguồn cung cấp các vạt da cân, vạt cơ và

là nền nhận nuôi dưỡng tốt cho mảnh da ghép [21],[23],[25].
1.3.2.4.Vùng cổ, bàn chân:
- Ở vùng cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da mỏng che phủ gân,
xương, khớp. Mất da nhỏ ở vùng này cũng khó có thể khâu kín được, vết
khâu thường căng, dễ bục chỉ và hoại tử mép. Khi gân, xương, khớp bị lộ ra
ngoài nếu không được che phủ sớm sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn rất khó điều trị
nhiều trường hợp phải cắt cụt chi thể.
- Khác với cấu trúc da mỏng ở vùng cổ chân và mu bàn chân, vùng
gót có tổ chức da xơ mỡ dày, không di động.Mặt khác, đây là vùng chịu trọng
lượng của cơ thể, lại tiếp xúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong
quá trình vận động nên rất dễ bị nhiễm khuẩn, lâu liền vết mổ và trợt loét lại.


23

Do cấu trúc đặc biệt này nên ít có da ở vị trí nào có thể thay thế được ngoại
trừ da vùng gan chân, tuy nhiên di chứng nơi cho ảnh hưởng khá nhiều đến
chức năng vận động cổ, bàn chân [21],[23],[26],[29].


24

1.4. Những phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dưới
1.4.1. Phân loại mục tiêu điều trị các tổn thương
♦ Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt
trước ngoài và bắp chân) có nền cân, cơ dày, nuôi dưỡng tốt thích hợp cho ghép
da che phủ. Khớp gối, mặt trước xương chày,vùng cổ chân và mu chân

nếu

diện tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại nếu diện
tích lớn cần được che phủ thích hợp để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các
tổ chức phía dưới bằng các tại chỗ, vạt lân cận, vạt vi phẫu.
♦ Khuyết phần mềm (PM) lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn thương
phức tạp đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn thương
quanh khớp gối, mặt trước xương chày, cổ chân, gót chân. Trong trường hợp
có nhiễm khuẩn kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò là rất
cao.Cần cắt lọc, nạo hết ổ viêm, ổ nhiễm trùng,điều trị chăm sóc tốt cho tổ
chức hạt lên. Có thể ghép da thì 1 che phủ tạm thời gân xương để tạo điều
kiện chuyển vạt che phủ thì 2
♦ Khuyết PM kèm theo tổn thương xương: ngoài việc điều trị
khuyết phần mềm còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo
chức năng vận động sau này.
♦ Tổn thương phối hợp: các khuyết PM vùng chi dưới hay kèm tổn
thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng
v.v..Trong trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính
mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử lý tối thiểu.
[2],[21],[23 -29].
1.4.2. Các phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm vùng chi dưới
- Để che phủ các khuyết hổng da và phần mềm chi dưới thì có các
phương pháp:
+ Ghép da
+ Vạt ngẫu nhiên
+ Vạt trục mạch


25

+ Vạt vi phẫu
1.4.2.1. Ghép da

- Tuỳ vào từng loại tổn thương, tính chất, vị trí mà có chỉ định ghép da
cho từng vùng cơ thể. Cho dù là loại mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những
ưu và nhược điểm của kỹ thuật ghép da tự do đều đã được các nhà phẫu thuật
tạo hình thống nhất từ hơn một thế kỷ qua
- Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là có thể cung cấp một lượng lớn
chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của cơ thể, hơn nữa mảnh da ghép có
sức sống cao nếu được đặt trên một nền ghép được cấp máu đầy đủ. Chi phí
cho kỹ thuật thấp và kỹ thuật thực hiện đơn giản là những yếu tố được nhiều
phẫu thuật viên quan tâm, chính vì vậy cho đến nay kỹ thuật ghép da vẫn là
một phương pháp được phổ biến tại nhiều cơ sở.
- Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da tự do chính là sự thay đổi
chất lượng mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới. Đây cũng là lý do chính để
các phẫu thuật viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da
ghép tự do [2],[13],[14],[15],[20].
1.4.2.2. Vạt ngẫu nhiên
Vạt được sử dụng có thể là vạt da mỡ, vạt da cân, vạt được thiết kế
không căn cứ vào cuống mạch cụ thể nào. Nuôi dưỡng cho vạt là từ chân nuôi
của vạt, yêu cầu tỷ lệ chiều dài / rộng ≤ 1,5. Có 2 loại vạt ngẫu nhiên:
- Vạt ngẫu nhiên tại chỗ: Tùy theo cách lấy vạt mà có 4 dạng vạt khác
nhau (Vạt trượt, vạt đẩy, vạt xoay, vạt chuyển tại chỗ).
- Vạt ngẫu nhiên lân cận hoặc từ xa: Vạt cuộn tròn, trụ da mỡ.
Hạn chế của vạt ngẫu nhiên là tỷ lệ thành công không cao do không có
cuống mạch cụ thể nuôi vạt, kích thước vạt bị hạn chế, nếu sử dụng vạt cuộn
tròn, vạt trụ thì phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bệnh nhân gò bó và thời gian
điều trị kéo dài [23],[26],[28].