đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sle, aps điều trị tại tt DUMDLS, Bạch Mai

NGUYỄN BÍCH NGỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BÍCH NGỌC

CHUYÊN NGÀNH: DỊ ỨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHÂN SLE CÓ APS
ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM DƯ-MDLS, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

HÀ
NỘINĂM

Hà Nội – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN BÍCH NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHÂN SLE CÓ APS
ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM DƯ-MDLS, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
ThS: Nguyễn Thị Mai Hương

Hà Nội 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn sinh viên cùng
khóa và các cơ quan liên quan.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS
Nguyễn Thị Mai Hương - Giảng viên Bộ môn Dị ứng - Trường Đại học Y Hà
Nội là người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại
học và Bộ môn Dị ứng-Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường và tại bộ môn.
Cho tôi bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai cùng toàn thể các thầy cô, các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng của
Trung tâm Dị ứng-MDLS đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Văn Đoàn, Chủ nhiệm bộ môn Dị ứng - Trường Đại học Y Hà Nội,
Giám đốc Trung tâm Dị ứng – MDLS, Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân cùng gia đình
của họ - những người đã đóng góp lớn lao cho sự thành công của khóa luận này.
Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh trai và
những người thân trong gia đình, những người bạn đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Bích Ngọc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã thực
hiện quá trình nghiên cứu làm khóa luận tốt nghiệp, số liệu chính xác và trung
thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được đăng tải trên bất kỳ
tài liệu khoa học nào.
Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chị trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Bích Ngọc


MỤC LỤC
Contents
68


Danh mục các chữ viết tắt
aCL
ACR
ANA
Ds DNA
aPL

APS
β2GPI
CAPS
DIC
DƯ-MDLS
KN-KT
LAC
SLE
SLEDAI
SLICC

: anti Cardiolipin antibody (kháng thể kháng Cardiolipin)
: American college of Rheumatology (Hội khớp học Hoa Kỳ)
: Antinuclear antibody (kháng thể kháng nhân)
: Double standed Deoxyrebonucleic Acid (kháng thể kháng
chuỗi kép DNA)
: antiphospholipid antibodies (kháng thể kháng phospholipid)
: antiphospholipid syndrome (hội chứng kháng phospholipid)
: beta 2 glycoprotein I
: Catastrophic antiphospholipid syndrome (Hội chứng kháng
phospholipid thảm họa)
: Disseminated intravascular coagulation (Đông máu rải rác
trong lòng mạch)
: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
: Kháng nguyên - kháng thể
: Lupus anticoagulant (Kháng thể kháng đông Lupus)
: Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)
: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (Chỉ
số hoạt động bệnh Lupus ban đỏ hệ thống)
: Systemic Lupus International Collaborating Clinics (Trung

tâm cộng tác quốc tế về Lupus hệ thống)

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ



8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus- SLE) là bệnh tự
miễn hay gặp nhất ở người. Bệnh gặp ở mọi tuổi và mọi giới nhưng ở nữ gấp 9
lần so với nam, đặc biêt là trong độ tuổi sinh đẻ và phổ biến hơn ở những chủng
tộc khác so với chủng tộc da trắng [1] .
SLE có sinh bệnh học phức tạp, đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh
nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố di truyền, môi trường, giới tính, nội
tiết…có vai trò rõ rệt trong cơ chế bệnh sinh của SLE [2]. Bệnh biểu hiện ở
nhiều cơ quan trong cơ thể như: da, tim, xương khớp, phổi, thận, hệ tạo máu, hệ
thần kinh…với quá trình phát triển bệnh rất đa dạng, phức tạp, tiến triển từng
đợt cấp xen kẽ những đợt ổn định [3],[4].
Trước đây, người ta cho rằng quá trình mang thai ảnh hưởng đến tiến triển
của bệnh, vì vậy khuyên các cô gái trẻ không nên mang thai như là sự bảo vệ tốt
nhất cho sức khỏe của họ.
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và y học, con người hiểu
rõ hơn về cơ chế bệnh sinh SLE, có nhiều tiến bộ trong điều trị, do đó cơ hội
mang thai cho các phụ nữ bị bệnh SLE nhiều hơn. Một hội chứng liên quan đến
những trường hợp SLE với tiền sử thai nghén nặng nề và tình trạng tắc mạch
được nhắc đến nhiều trong thời gian gần đây là hội chứng kháng phospholipid
(APS). APS thứ phát sau SLE là rất cao từ 22-69% tùy theo nghiên cứu đã ảnh
hưởng nhiều đến quá trình mang thai và gây những hậu quả nghiêm trọng: sẩy
thai, đẻ non, tiền sản giật, sản giật… Có một nghiên cứu trên 600 bệnh nhân
SLE người ta phát hiện thấy có 24% bệnh nhân có kháng thể kháng

phospholipid trong đó 15% là kháng thể kháng cardiolipin IgG và 9% là IgM;
15% bệnh nhân có LA.
Nghiên cứu trên 136 phụ nữ có thai đã được chẩn đoán SLE trước khi
mang thai từ năm 1993 đến 2007 cho kết quả 28% bệnh nhân SLE mang thai có
những kháng thể kháng phospholipid lưu hành [6].


9
Theo nghiên cứu Euro – Lupus cho thấy 24% kháng thể kháng cardiolipin
(aCL) IgG, 13% aCL IgM và 15% có kháng thể kháng đông lupus (LA) trong số
1000 bệnh nhân SLE. Trong nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tần suất APS tăng
lên từ 10 đến 23% sau 15-18 năm trong một nhóm thuần tập lớn bệnh nhân
SLE.
Trên nền bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của SLE thấy xuất hiện những
biểu hiện tắc mạch gây thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu tổ chức và sảy thai
hoặc các biến chứng thai nghén nặng nề.
Chẩn đoán và điều trị sớm APS ở bệnh nhân SLE có thể thay đổi tiên
lượng của bệnh và hạn chế tối đa những biến chứng thai sản và tắc mạch.
Theo quan sát của chúng tôi, tại Trung tâm DƯ-MDLS bệnh viện Bạch
Mai có khá nhiều bệnh nhân mắc SLE có biểu hiện tắc mạch, có tiền sử thai
nghén nặng nề được chẩn đoán có liên quan đến APS nên chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân SLE có
APS tại Trung tâm DƯ-MDLS, bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2015” nhằm
hai mục đích sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SLE có APS.
2. Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có APS.


10

Chương 1: TỔNG QUAN
Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỉ XIX nhưng mới chỉ được coi
là bệnh ngoài da không nguy hiểm vì chỉ có tổn thương ngoài da. Tiếng Latin
Lupus có nghĩa là “chó sói”, xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt
giống như hình vết cắn của “chó sói” [7],[12].
Năm 1957, Cepellina và Silignren đã phát hiện ra kháng thể ADN nhờ kĩ
thuật miễn dịch huỳnh quang [10].
Dubois đã đưa ra định nghĩa: bệnh Lupus là một hội chứng nguyên nhân
không rõ, đặc trưng bởi tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, có những đợt tiến
triển xen kẽ đợt lui bệnh. Năm 1971, Hội thấp khớp Hoa Kì (ACR) đề xuất bảng
gồm 14 tiêu chuẩn để chẩn đoán SLE, sau đó rút gọn còn 11 tiêu chuẩn vào năm
1982. Năm 1997, hội nghị của ACR đã xem xét sửa lại bảng tiêu chuẩn và được
áp dụng rộng cho tới nay. Năm 2012, Những trung tâm cộng tác quốc tế về
Lupus hệ thống (Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012) đã
đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, đây là bản cập nhật mới nhẩt để chẩn đoán
SLE.
1.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của SLE
1.1.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.1.1 Biểu hiện toàn thân
Sốt: là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, thường sốt nhẹ 37,5ºC – 38ºC.
Nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến 39ºC - 40º C. Sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân, thường đi kèm các đợt cấp của bệnh, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt.
Sốt thường kèm theo các triệu chứng khác như: gầy sút, mệt mỏi, kém ăn…
1.1.1.2. Biểu hiện ở da, niêm mạc
Các triệu chứng da và niêm mạc điển hình là ban đỏ hình cánh bướm xuất
hiện ở khoảng 50% trường hợp. Ban dạng mảng phẳng hoặc nổi gờ lên mặt da,
khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hình cánh bướm, có thể lan rộng
vào vùng quanh hố mắt, trán nhưng không vào vùng da đầu. Có thể gặp ban đỏ

11
ở vùng trước ngực, lưng, ở đầu ngón tay xung quanh móng.
Ban dạng đĩa: tổn thương dạng vòng tròn lõm ở giữa và có vảy, có thể
xuất hiện trên nền sẹo cũ, thường ở mu tay, cẳng tay, cẳng chân, gáy.
Nhạy cảm ánh sáng: ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh
sáng.
Viêm loét niêm mạc: vùng miệng, họng hầu, lưỡi và bộ phận sinh dục.
Rụng tóc có thể lan tỏa, hoặc khu trú thành từng mảng.
1.1.1.3. Biểu hiện ở cơ xương khớp
Đau cơ, đau khớp là dấu hiệu hay gặp và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh.
Viêm khớp đơn thuần: thường nhiều khớp. Không cứng khớp buổi sáng,
không nóng đỏ, không biến dạng khớp. X-Quang không có hình ảnh bào mòn
xương, gai xương hoặc hẹp dính khe khớp. Có thể gặp biến dạng ngón tay hình
thoi hoặc biến dạng trục khớp hình thành bệnh thấp kiểu Jaccoud nhưng rất ít
gặp.
Hoại tử xương vô khuẩn: thường gặp ở cực trên xương chày hoặc đầu
xương cánh tay mà không phải do corticoid.
Viêm cơ, loạn dưỡng cơ, có thể thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh thiết
cơ và có tăng men cơ qua xét nghiệm.
Viêm khớp nhiễm trùng, thường ở khớp gối do các chủng sinh mủ gây
nên.
1.1.1.4. Biểu hiện tại thận
Các biểu hiện chủ yếu là tổn thương cầu thận phù, đái ít, protein niệu, có
thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Biểu hiện tại thận là một yếu tố tiên lượng
quan trọng của bệnh SLE, tuy nhiên ở một số bệnh cảnh lâm sàng có thể không
phù hợp với tổn thương thực thể tại cầu thận, trong trường hợp này cần làm sinh
thiết thận mới xác định chính xác tổn thương thận [18].
Tổn thương thận sinh thiết (theo Hội thận học quốc tế 2004) [20].
Loại I: Viêm cầu thận gian mạch tối thiểu.
Loại II: Viêm thận gian mạch tăng sinh.

12
Loại III: Viêm cầu thận ổ.
Loại IV: Viêm cầu thận lan tỏa > 50% cầu thận.
Loại V: Viêm cầu thận màng.
Loại VI: Viêm cầu thận Lupus xơ hóa lan tỏa.
Trên lâm sàng, tổn thương thận được biểu hiện bằng:
- Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô
niệu kèm theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp.
- Hội chứng thận hư:
+ Phù to
+ Protein niệu trên 3,5g/24h.
+ Protein máu giảm dưới 60g/l trong đó có albumin giảm dưới 30g/l.
+ Tăng lipid (tryglycerin, cholesterol).
- Suy thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu, phù, creatinin máu tăng
cao ở các mức độ khác nhau. Đây là nguyên nhân gây tử vong.
- Tổn thương bàng quang: rất hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu là viêm bàng
quang (thành bàng quang dày lên) [13].
1.1.1.5. Biểu hiện tim mạch
* Biểu hiện tại tim
Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện thường gặp nhất trong các tổn
thương ở tim, chiếm 20-40%.
Tràn dịch màng ngoài tim toàn thể, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ
màng ngoài tim không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt.
Viêm nội tâm mạc kiểu Libman- Sacks: sùi các van tim và vách thất,
thường biểu hiện ở van 2 lá và van động mạch chủ, gây hẹp hở các van này
[13].
Viêm cơ tim: rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hoàn
toàn.

* Biểu hiện ở hệ mạch
Hội chứng Raynaud hoặc viêm mao mạch biểu hiện bằng các chấm hoại


13
tử vô khẩn ở đầu chi có thể gặp hoại tử ngọn chi trong các thể nặng.
Tổn thương mạch vành: cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
Tăng huyết áp
Huyết khối tĩnh mạch: gặp trong 8-20% trường hợp, dễ gây tắc mạch,
hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi nhưng cũng có thể gặp ở tĩnh mạch các tạng
hay tĩnh mạch chủ… thường liên quan tới các chất chống đông lưu hành.
1.1.1.6 .Biểu hiện ở hệ hô hấp
Viêm màng phổi: một hoặc hai bên, gặp trong thời kì tiến triển của
bệnh với tỉ lệ 25-50%. Có tràn dịch màng phổi, số lượng dịch thường không
nhiều.
Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và có nhiều biểu hiện lâm sàng khác
nhau.
Viêm phổi Lupus: triệu chứng rất ồn ào, cấp tính nhưng tỉ lệ găp không
cao
Chảy máu phế nang: là tổn thương rất nặng gây suy hô hấp cấp dẫn tới
tử vong nhanh chóng, X-Quang phổi có hình “phổi trắng” [19].
1.1.1.7. Biểu hiện ở hệ thần kinh – tâm thần
Đau đầu, co giật kiểu thần kinh toàn thể hoặc cục bộ là những triệu
chứng hay gặp. Đáp ứng tốt với thuốc chống co giật và corticoid. Rối loạn tâm
thần: hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm,… là biểu hiện nặng của bệnh, tiên lượng
xấu. Ngoài ra có thể gặp viêm não, viêm màng não, hội chứng viêm tủy cắt
ngang.
1.1.1.8. Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu
Giảm bạch cầu thường gặp là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán.
Thiếu máu: thường do tan huyết, test coomb (+). Giảm tiểu cầu cũng là

biểu hiện hay gặp.
Ngoài ra còn gặp rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyết
khối tĩnh mạch, hạch to, lách to (hiếm gặp) [12],[13].
1.1.1.9. Biểu hiện ở hệ tiêu hóa


14
Thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến trển của bệnh.
Chảy máu tiêu hóa gặp 1,5-6,3%, trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid),
cũng có loét ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ. Biến chứng nguy hiểm
nhất là thủng ruột non cần can thiệp cấp cứu ngoại khoa [19].
1.1.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân SLE
1.1.2.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu
- Công thức máu: giảm nhẹ 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu. Máu
lắng tăng cao.
- Tổng phân tích nước tiểu: protein, tế bào, trụ niệu.
- Xquang tim phổi: có thể có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.
- Chụp XQ, siêu âm khớp bị đau: có thể có hình ảnh viêm, tràn dịch
khớp, hình ảnh hoại tử vô mạch chỏm cổ xương đùi...
- Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim,…
- Tổn thương nội tạng: xét nghiệm sinh hóa chức năng gan (protein toàn
phần, albumin, GOT, GPT,…), chức năng thận (ure, creatinin, protein niệu 24h,
…).
- Giảm bổ thể
1.1.2.2. Các xét nghiệm đặc hiệu
- Kháng thể kháng nhân (ANA):
Xét nghiệm ANA thấy dương tính ở 70% SLE với độ nhạy của xét nghiệm
ANA bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp cho SLE là rất cao >95%, độ đặc
hiệu của ANA ở bệnh nhân SLE thấp. Vì vậy, nếu ANA âm tính có giá trị rất tốt
để loại trừ SLE và không cần thiết để xét nghiệm các kháng thể kháng lại các

thành phần nhân đặc hiệu như ds DNA, Sm, Histone, RNP…
Nhiều bệnh lý tự miễn có kháng thể kháng nhân do đó độ đặc hiệu của
kháng thể kháng nhân không cao. Do đó khi xét nghiệm có ANA dương tình thì
cần phải tiếp tục làm các xét nghiệm để xác định các kháng thể đặc hiệu.
Sử dụng phương pháp huỳnh quang miễn dịch xét nghiệm ANA không có
giá trị trong theo dõi bệnh.


15
- Kháng thể kháng ADN chuỗi kép (dsADN), tỷ lệ gặp là 60-70%.
Kháng thể kháng dsDNA xuất hiện ở SLE và hiếm khi xuất hiện ở bệnh
khác và ở người bình thường khỏe mạnh. Nếu không phải SLE mà xuất hiện
dsDNA thì thường với hiệu giá thấp. Kháng thể kháng dsDNA không xuất hiện
ở hầu hết các dạng lupus do thuốc nhưng có thể xuất hiện trong quá trình điều
trị bằng penicillamine, minocycline và thuốc kháng yếu tố hoại tử u.
Độ đặc hiệu của kháng thể kháng dsDNA cho SLE là 97% và có thể đạt đến
100% khi mà hiệu giá kháng thể cao. Vì vậy nếu kháng thể kháng dsDNA
dương tính có vai trò quan trong cho chẩn đoán SLE.
Kháng thể dsDNA xuất hiện khoảng 60 – 80% số bệnh nhân bị SLE. Do
nồng độ kháng thể thay đổi theo thời gian vì vậy có thể cao hoặc thấp hơn với
khoảng bình thường do đó độ nhậy của kháng thể kháng dsDNA mỗi lần riêng
rẽ là khảng 50%. Nếu kháng thể kháng dsDNA âm tính không có vai trò loại trừ
SLE.
Một vài nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân SLE chỉ ra rằng nồng độ kháng thể
kháng dsDNA trong máu tương quan với biểu hiện lâm sàng đợt cấp tính của
bệnh và đặc biệt viêm thận lupus nhưng không có trong các tổn thương khác và
mức độ tương quan này có khác nhau giữa bệnh nhân này với bệnh nhân kia.
Đối với hầu hết bệnh nhân hiệu giá kháng thể cao thường đến trước hoặc xuất
hiện đồng thời với đợt cấp của bệnh. Tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân có biểu
hiện đợt cấp mà không có kháng thể kháng dsDNA và một số kháng thể trong

khi bệnh đang trong giai đoạn không hoạt động thì lại có hiện tượng tăng nồng
độ kháng thể này trong máu.
- Kháng thể kháng Smith là kháng thể kháng kháng nguyên hòa tan, tỷ lệ
gặp 30-40%.
Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cao cho SLE tuy nhiên chỉ xuất hiện 10-40%
ở các bệnh nhân SLE. Ở bệnh nhân SLE người da trắng thì tần xuất xuất hiện
của kháng thể kháng Sm thấp hơn so với ở người da màu và gốc phi.
Kháng thể kháng Sm không có nhiều ý nghĩa trong theo dõi đợt hoạt động


16
của bệnh.
- Kháng thể kháng phospholipid: phản ứng giang mai dương tính giả
- Ngoài ra còn những xét nghiệm ít làm: tìm tế bào Hargraves, sinh thiết da,
sinh thiết thận tìm lắng đọng phức hợp miễn dịch, bổ thể.
1.1.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE (theo SLICC năm 2012)
Giúp chẩn đoán sớm bệnh SLE so với tiêu chuẩn ACR 1982

Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Lupus da cấp

1. ANA

2. Lupus da mạn

2. Anti-DNA

3. Loét miệng hay mũi

3. Anti-Sm

4. Rụng tóc không sẹo

4. KT Antiphospholipid

5. Viêm đa khớp

5. Giảm bổ thể (C3, C4)

6. Viêm thanh mạc

6.

Test

Coombs

trực

tiếp

(Không được tính khi có sự tồn tại của thiếu
máu tan huyết)
7. Thận
8. Thần kinh

9. Thiếu máu tan huyết
10. Giảm bạch cầu
11.

Giảm

tiểu

cầu

(<100.000/mm3)
Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được
chứng minh trên sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA.


17

1.1.4.

Tiêu chuẩn đợt cấp SLE dựa vào thang điểm SLEDAI 2000
Dùng để đánh giá các biểu hiện xuất hiện trong vòng 10 ngày trước khi tới

khám hoặc trong thời điểm hiện tại.
Bảng điểm SLEDAI nhận định bệnh nhân một các toàn diện dựa trên đánh
giá tổn thương nhiều hệ cơ quan trong cơ thể thông qua khảo sát các biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng giúp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh một cách
đơn giản và đầy đủ. Điểm thấp nhất là 0, cao nhất là 105.
Triệu chứng
Co giật

Rối loạn tâm thần
Hội chứng não
Rối loạn thị lực
Rối loạn thần kinh sọ
Đau đầu lupus
Tai biến mạch máu não
Viêm mạch
Viêm ≥2 khớp với đau và viêm
Viêm cơ đau và yếu
Trụ niệu
Đái máu
Protein niệu
Đái mủ
Ban đỏ
Rụng tóc
Loét miệng
Viêm màng phổi
Viêm màng ngoài tim
Giảm bổ thể
Tăng DNA kết hợp >25%
Sốt > 38oC
Giảm tiểu cầu < 100000/ml
Giảm bạch cầu < 3000/ml
Đánh giá:
* Điểm SLEDAI >3 điểm: đợt cấp nhẹ và trung bình

điểm
8
8
8

8
8
8
8
8
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1


18
* Điểm SLEDAI > 12 điểm: đợt cấp nặng
1.2. Hội chứng kháng phospholipid (APS) ở bệnh nhân SLE
1.2.1.
Định nghĩa - thuật ngữ
APS được định nghĩa là hội chứng rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể
gây ra tình trạng huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, thường là nhiều vị trí

và/hoặc các biến chứng sản khoa (sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non), đồng thời
xuất hiện kháng thể kháng phospholipid lưu hành trong máu tên gọi là kháng
thể kháng đông Lupus (lupus anticoagulant LAC), kháng thể kháng cardiolipin
(aCL), kháng thể kháng beta 2-glycoprotein I (β2GPI) [27].
1.2.2.

Lâm sàng và cận lâm sàng
Có thể gặp bệnh nhân SLE có APS trên lâm sàng với các biểu hiện sau:
- Biểu hiện lâm sàng của APS có thể từ mức không triệu chứng đến rất

nặng. Các biểu hiện chính là huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và thai chết
lưu, sảy thai liên tiếp. Huyết khối không khác về mặt lâm sàng so với các
nguyên nhân khác trừ trường hợp nặng và trường hợp huyết khối vị trí bất
thường (như hộ chứng Budd – Chiari, huyết khối xoang và chi trên đối xứng).
- Đột quỵ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua là biểu hiện phổ biến nhất
của huyết khối động mạch, trái lại huyết khối tĩnh mạch sâu, thường đi kèm với
nhồi máu phổi, là biểu hiện tĩnh mạch phổ biến nhất của APS. Tổn thương tế
bào nội mô mao mạch cầu thận hoặc huyết khối mạch thận (bệnh vi mạch huyết
khối) gây ra protein niệu mà không có tế bào niệu hoặc giảm bổ thể trong máu,
có thể dẫn đến tăng huyết áp nặng và suy thận.
- Nhiều người bệnh có mạng lưới xanh tím ở da giống như lưới các tĩnh
mạch nông trên bề mặt da, bệnh van tim (van sùi, dầy và mất chức năng).
- Một số phát sinh các hội chứng thần kinh không đặc hiệu như mất tập
trung, hay quên và các đợt hoa mắt chóng mặt.
- CAPS là biến chứng hiếm gặp, xuất hiện đột ngột và đe dọa tính mạng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán CAPS
1. Bằng chứng liên quan tổn thương ≥3 hệ thống cơ quan hoặc mô
2. Tiến triển biểu hiện đồng thời hoặc dưới một tuần

19
3. Xác nhận bằng mô bệnh học có hình ảnh tắc mạch nhỏ ở ít nhất một
mô hoặc cơ quan
4. Xét nghiệm xác nhận kháng thể kháng phospholipid lưu hành
(LA hoặc kháng thể kháng cardiolipin)
Chẩn đoán CAPS
Cả bốn tiêu chuẩn
Nghi ngờ hội chứng CAPS
Cả bốn tiêu chuẩn, nhưng chỉ có hai cơ quan, hệ thống hoặc mô biểu
hiện
Cả bốn tiêu chuẩn, không có sự xác nhận bằng xét nghiệm do bệnh nhân
chết trước 6 tuần và chưa được xét nghiệm aPL trước khi có biến cố.
Tiêu chuẩn 1, 2, và 4
Tiêu chuẩn 1, 3, và 4, và tiến triển biến cố thứ ba trong hơn một tuần
Biểu hiện lâm sàng của CAPS
Thận (70%): thường kết hợp với tăng huyết áp và suy thận cấp
Phổi (65%): khó thở nặng, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn
(ARDS), nhồi máu phổi một hay nhiều ổ, thâm nhiễm kẽ và chảy máu phế
nang.
Hệ thần kinh trung ương (55%): tắc mạch lớn, huyết khối tĩnh mạch
xoang, bệnh não và co giật.
Tim (50%): nhồi máu cơ tim điển hình, suy tim sung huyết hoặc tổn
thương van tim.
Đường ruột (45%): tắc mạch mạc treo, tắc tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh
mạch cửa, tắc động mạch kết hợp với hoại tử ruột, nhồi máu lách, tổn
thương gan và tụy
Da (40–45%): livedo reticularis, loétt, hoại tử, xuất huyết,
Tím đầu chi và thiếu máu đầu chi.
Các biểu hiện khác: huyết khối thượng thận, tắc mạch tinh hoàn, hoại tử
tuyến tiền liệt...

Xét nghiệm trong CAPS
Kháng đông Lupus (80%) hoặc/và kháng thể kháng Cardiolipin (85%)
Giảm tiểu cầu(60%): <100,000/mm
ANA dương tính (50%)
Thiếu máu huyết tán (25–30%)
Kết hợp với DIC (15–20%):
Schistocytes (15%)
- Biểu hiện thai nghén
Triệu chứng trên người mẹ:
Sảy thai hoặc sinh non là dấu hiệu thường gặp nhất.
Sảy thai kèm tắc mạch tái diễn 2,5-5% [14].
Tiền sản giật gặp 2-8%. nồng độ aPL cao liên quan đến sự gia tăng sản


20
giật và tiền sản giật, kéo dài thời gian nằm viện.
20% phụ nữ mắc APS có biểu hiện giảm tiểu cầu (<100G/l) và /hoặc nổi
ban trên da [14].
1.2.3.
Các kháng thể kháng phospholipid
Kháng thể kháng phospholipid là marker chân đoán hội chứng kháng
phospholipis (APS). Cardiolipin, β2- glycoprotein I, và LA là các kháng thể có
vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán các bệnh lý liên quan.
Kháng thể kháng phospholipid là một thuật ngữ chung chỉ một nhóm các tự
kháng thể chống phospholipid hoặc phức hợp protein-phospholipid. mỗi loại có
tên gọi tương ứng với protein gắn phospholipid [11].


21

Hình 1: Vai trò của phospholipid trong quá trình đông máu
Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 (SAPORO), có 3 aPL được đưa vào tiêu chí
cận lâm sàng để chẩn đoán APS là:
- Kháng thể kháng cardiolipin.
- Kháng thể kháng beta2-glycoprotein 1
- Chất kháng đông lupus
Những kháng thể kháng phospholipid này cũng nằm trong tiêu chuẩn chẩn
đoán của SLE, giúp chẩn đoán sớm bệnh khi chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.
Các kháng thể tự miễn có vai trò chủ yếu trong chẩn đoán mà ít có vai trò
trong theo dõi điều trị.
Nhiều nghiên cứu đưa ra kết luận có hai kháng thể chính gây nên biến
chứng sản khoa là LA và aCL chiếm đến 71% trường hợp. theo Rai (2007) trong


22
20 kháng thể thuộc họ kháng phospholipid chỉ có 2 kháng thể trên liên quan đến
bệnh lý sản khoa [9].
Trong hội chứng kháng phospholipid LA đặc hiệu hơn, aCL thì nhạy hơn,
chính vì vậy mà hai kháng thể này có thể tìm đồng thời, cùng lúc. Ngược lại
beta2-glycoprotein 1 và kháng thể khác còn tiếp tục được nghiên cứu.
1.2.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán APS ( tiêu chuẩn Sydney 2006 -

SAPPORO)
1.2.4.1.Tiêu chuẩn lâm sàng:
Sự hiện diện của huyêt khối tĩnh mạch hay tiền sử thai nghén bất thường
được định nghĩa như sau:
a, Huyết khối mạch máu:
Có ít nhất một biểu hiện huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc các

mạch máu nhỏ ở bất kì một mô hoặc tạng nào.
b, Tiền sử thai nghén bất thường
• ≥ 1 lần thai chết không rõ nguyên nhân khi thai>10 tuần, hình thái phôi thai
bình thường.
• ≥ 1 lần đẻ non trước 34 tuần do các nguyên nhân sản giật nặng, bánh rau kém
phát triển
• ≥ 3 lần sảy thai liên tiếp trước tuân thứ 10 của thai kì, đã loại trừ các bất thường
về NST bố và mẹ.
1.2.4.2.Tiêu chuẩn xét nghiệm
Sự hiện diện của aPL phải ít nhất 2 lần, cách nhau 12 tuần đến dưới 5 năm
• Kháng thể kháng đông lupus dương tính.
• Kháng thể kháng cardiolipin IgG và /hoặc IgM trong huyết thanh có
nồng độ trung bình hoặc cao (>40 đơn vị GPL hoặc MPL)
• Kháng thể kháng beta2-glycoprotein 1 IgG và / hoặc IgM trong huyết
tương cao hơn đường bách phân vị thứ 99.
Chẩn đoán xác định APS khi có ít nhất một triệu chứng lâm sàng và một
triệu chứng xét nghiệm
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


23

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2013 đến hết tháng 12/2015
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm Dị ứng – MDLS, bệnh viện Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là SLE dựa trên tiêu chuẩn SLICC
2012, có biểu hiện của APS chẩn đoán theo tiêu chuẩn Sydney 2006-SAPPORO

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo SLICC 2012
Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Lupus da cấp

1. ANA

2. Lupus da mạn

2. Anti-DNA

3. Loét miệng hay mũi

3. Anti-Sm

4. Rụng tóc không sẹo

4. KT Antiphospholipid

5. Viêm đa khớp

5. Giảm bổ thể (C3, C4)

6. Viêm thanh mạc

6.

Test

Coombs

trực

tiếp

(Không được tính khi có sự tồn tại của thiếu
máu tan huyết)
7. Thận
8. Thần kinh
9. Thiếu máu tan huyết
10. Giảm bạch cầu
11.

Giảm

(<100.000/mm3)

tiểu

cầu


24
Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được
chứng minh trên sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán APS theo tiêu chuẩn SYDNEY 2006 (SAPPORO)

Tiêu chuẩn lâm sàng:
Sự hiện diện của huyêt khối tĩnh mạch hay tiền sử thai nghén bất thường
được định nghĩa như sau:
a, Huyết khối mạch máu:
Có ít nhất một biểu hiện huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc các
mạch máu nhỏ ở bất kì một mô hoặc tạng nào.
b, Tiền sử thai nghén bất thường
Có ít nhất một lần thai chết không rõ nguyên nhân khi thai>10 tuần, hình
thái phôi thai bình thường.
Có ít nhất một lần đẻ non trước 34 tuần do các nguyên nhân sản giật nặng,
bánh rau kém phát triển
Có ít nhất ba lần sảy thai liên tiếp trước tuân thứ 10 của thai kì, đã loại trừ
các bất thường về NST bố và mẹ.
Tiêu chuẩn xét nghiệm
Sự hiện diện của aPL phải ít nhất 2 lần, cách nhau 12 tuần đến dưới 5 năm
a, kháng thể kháng đông lupus dương tính.
b, kháng thể kháng cardiolipin IgG và /hoặc IgM trong huyết thanh có nồng
độ trung bình hoặc cao (>40 đơn vị GPL hoặc MPL)
c, kháng thể kháng beta2-glycoprotein 1 IgG và / hoặc IgM trong huyết
tương cao hơn đường bách phân vị thứ 99.
Chẩn đoán APS khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn xét
nghiệm
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không đủ điều kiện chẩn đoán SLE và APS theo các tiêu
chuẩn trên


25
- Loại khỏi mẫu nghiên cứu hồ sơ những lần vào viện tiếp theo của bệnh nhân chỉ
bổ sung vào bệnh án thương tổn mới và xét nghiệm còn thiếu.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu.
2.3.2. Thu thập số liệu
Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
2.3.3. Các bước thu thập số liệu
+ Hỏi tiền sử: gầy sút, rụng túc,đau khớp... tiền sử đã được chẩn đoán
SLE... dựa vào tra cứu bệnh án và gọi điện thoại hỏi thêm thông tin nếu cần.
+ Hỏi các triệu chứng cơ năng đợt này
+Thăm khám thực thể
+ Lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu
+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
• Huyết học, đông máu: làm tại khoa huyết học, bệnh viện Bạch Mai (chú ý lượng
HC, BC, TC và hemogolobin, máu lắng, đông máu)
• Nước tiểu:Làm tại khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai ( protein niệu, HC Niệu,
BC niệu).
• Sinh hóa máu : làm tại khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai (chú ý các
xét nghiệm về , Creatinin, Albumin, Protein )
• Miễn dịch: ANA, ds-DNA, APS, aLP, anti β2 GP I, aCL làm tại Trung tâm DƯMDLS, Bệnh viện Bạch Mai, thường được sử dụng là phương pháp ELISA
(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay).
Phương pháp ELISA
Là kỹ thuật miễn dịch dựa trên sự gắn đặc hiệu KN-KT để phát hiện kháng
thể hay kháng nguyên trong mẫu xét nghiệm.
Nguyên lý của phương pháp như sau
(1) Kháng nguyên - antigen (KN) chưa biết được gắn trên một bề mặt;