VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
BS NGUYỄN NGỌC THƯƠNG
BM Bệnh học lâm sàng – khoa ĐD KTYH


ĐẠI CƯƠNG
 VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội
mạc tim hay nội mạc động mạch

 Phân loại: theo cổ điển chia lam 2 loại

◦ VNTM cấp: ít gặp, < 10%
◦ VNTM bán cấp: 90% còn gọi là bệnh Osler
 Phân loại trên vi khuẩn gây bệnh, trên cơ địa van tự nhiên hay nhân tạo


ĐẠI CƯƠNG
 TIÊN LƯỢNG BỆNH PHỤ THUỘC:

◦ ĐỘC LỰC VI KHUẨN
◦ SANG THƯƠNG TIM CƠ BẢN
◦ THỜI GIAN PHÁT HiỆN


TÁC NHÂN
 LIÊN CẦU KHUẨN: 50%

◦ Streptococcus viridans là tác nhân hay gặp nhất
◦ Liên cầu khuẩn khác như: S. mutan, S. sanguis, S. mileri, S.minor…
◦ Streptococcus nhóm D:




Enterococcus: S. faecalis, S. faecium…
Non Enterococcus: S. bovis

◦ Streptococcus nhóm B:


TÁC NHÂN
 TỤ CẦU: 30%

◦ Staphylococcus Aureus chủ yếu gây VNTM cấp
◦ S. epidermis (S. albus) VNTM bán cấp trên cơ địa có van nhân tạo

 Tác nhân khác: 20%

◦ Nấm: Candida albican, Aspergilus
◦ VK sống trong tế bào: Chlamydia, Mycolasma listeria…
◦ VK gram (-)


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG CỦA 1 THỂ VNTM BÁN CẤP

◦ BẰNG CHỨNG XÂM NHẬP VI KHUẨN
◦ HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG
◦ DẤU HiỆU TẠI TIM
◦ DẤU HiỆU NGOÀI TIM

Bằng chứng xâm nhập vi khuẩn
 Các triệu chứng thường khởi phát âm thầm sau thời gian xâm nhập của vi khuẩn
 Sự du nhập của VK là luôn có  phải thăm khám tìm ngõ vào

◦ Da
◦ Vùng răng hàm mặt – hầu họng
◦ Đường niệu dục
◦ Đường tiêu hóa
◦ Do nhân viên y tế…


Hội chứng nhiễm trùng
 Sốt
 Có thể không sốt trên cơ địa SGMD, già hoặc đã dùng kháng sinh trước đó
 Các triệu chứng kèm: chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ, xanh xao…


Dấu hiệu tại tim
 Nghe được các âm thổi đã có từ trước do sang thương tim
 Xuất hiện các âm thổi mới hở van, thay đổi đột ngột âm sắc, cường độ tiếng thổi cũ…
 Suy tim cấp do thủng van hay vách tim
 Ít gặp loạn nhịp


Dấu hiệu ngoài tim
 Không hằng định, gặp khi bệnh tiến triển, tập hợp nhiều triệu chứng ngoài tim có giá trị
chẩn đoán

◦ Da niêm: Xuất huyết da niêm, ngón tay dùi trống, Nốt Osler, các sang thương Janeway…
◦ Lách to và đau

◦ Tiểu máu đại thể hay vi thể
◦ Tác mạch não và phìm mạch xảy ra ở ĐM màng não giữa áp xe não, xuất huyết não


Dấu hiệu ngoài tim
◦ Đốm Roth: xuất huyết võng mạc, hình thuyền, ngọn lửa có điểm trắng ở giữa (thấy được khi soi
đáy mắt)

◦ Tắc mạch ngoại vi


CẬN LÂM SÀNG
 Xét nghiệm chính

◦ Cấy máu
◦ Siêu âm tim

 Xét nghiệm bổ sung

◦ Công thức máu
◦ TPTNT
◦ Miễn dịch
◦ X quang ngực
◦ ECG
◦ Soi đáy mắt


Xét nghiệm chính
 Cấy máu

◦ Giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị




Bệnh diễn tiến bán cấp, chưa điều trị gì  cấy 3 lần trong 3 – 6 giờ và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh
Bệnh cấp, cấy 3 mẫu cách nhau 30p và khởi động kháng sinh ngay
Đã dùng KS thì ngưng 24-48h và sau đó cấy máu

◦ Cấy trên nhiều môi trường khác nhau và ủ ít nhất 2 tuần

 Có giá trị chẩn đoán cao khi cùng mẫu vi khuẩn trong các lần cấy


Xét nghiệm chính
 Siêu âm tim:

◦ Phát hiện sùi > 2mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống
◦ Phát hiện và đánh giá các tổn thương tim, phát hiện các tổn thương mới theo diễn tiến bệnh
◦ Phát hiện các biến chứng: đứt dây chằng, áp xe vách thất, vòng van…
◦ Đánh giá chức năng thất trái


Xét nghiệm bổ sung
 Công thức máu: Bạch cầu tăng, thiếu máu đẳng sắc, vận tốc lắng máu tăng
 Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu???
 Miễn dịch: RF + (# 50%), mất đi sau điều trị
Giảm bổ thể, tắng IgM, IgG
 X quang ngực
 ECG

 Soi đáy mắt


CHẨN ĐOÁN
 THEO TIÊU CHUẨN DUKE (1994):

◦ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH KHI CÓ





2 Tiêu chuẩn chính
1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ
5 tiêu chuẩn phụ
Hoặc khi có bằng chứng mô học khi phẫu thuật hay mổ tử thi


Tiêu chuẩn chính
 Cấy máu:

◦ Phân lập được các vi khuẩn S. viridans, S. bovis, Nhóm HACEK, Staphylococcus, Enterococcus
qua 2 mẫu cấy

◦ Hoặc phân lập vi khuẩn phù hợp gây VNTM ở 2 mẫu cấy cách nhau trên 12 giờ
◦ Phân lập 1 loại vi khuẩn trên cả 3 mẫu cấy riêng biệt, mẫu đầu và cuối cách nhau tối thiểu 1 tiếng


Tiêu chuẩn chính
 Siêu âm:

◦ Có mảng sùi xi động hoặc áp xe, hoặc mới phát hiện có hở van nhân tạo hay van tự nhiên trên
siêu âm tim


TIÊU CHUẨN PHỤ
 Có các bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc BN nghiện ma túy
 Sốt ≥ 38oC
 Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ,
xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
 Viêm vi cầu thập, nốt Osler, dấu Roth – spot, yếu tố thấp
 Cấy máu dương nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh
dương tính với các loại VK thường gây VNTM
 Siêu âm tim phù hợp VNTM nhưng chưa đủ chuẩn đoán.


Chuẩn đoán loại trừ
 Có chẩn đoán khác
 Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh ≤ 4 ngày
 Không có bằng chứng VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi
 Nghi ngờ VNTM: không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhưng không thể loại trừ


Chẩn đoán phân biệt
 Thấp khớp cấp
 Bệnh ác tính về máu
 Bệnh Lupus
 U nhầy nhĩ trái
 Các nhiễm trùng ở phổi và đường niệu dục

KẾT LUẬN
 Bệnh nặng, tử vong cao, điều trị tốn kém
 Cảnh giác VNTM khi trước 1 bệnh cảnh sốt + bệnh tim mạch
 Khám định kỳ về răng hàm mặt cho các BN bệnh tim
 Dự phòng KS cho BN có nguy cơ bệnh VNTM trước phẫu thuật
 Bảo đảm vô trùng khi làm thủ thuật


HẾT
CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!