Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị u mạch máu trong xương hàm ở trẻ em (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------

NGUYỄN VĂN ĐẨU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
U MẠCH MÁU TRONG XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt
Mã số: 62720601

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lâm Hoài Phương
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Hồng

Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Dương Châu
Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nội
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Đức Lánh
Đại học Y Dược TP.HCM
Phản biện 3: TS. Bùi Xuân Trường

Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào lúc……. giờ…….ngày……. tháng……. năm…….
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Khoa học Tổng hợp Tp. Hồ Chí Minh
Thư Viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch máu xương hàm (UMMXH) là sự phát triển bất thường của các
mạch máu có trong tủy xương hàm. Bệnh rất hiếm gặp. Triệu chứng phong
phú và đa dạng. Dễ gây chảy máu, khó cầm, ảnh hưởng đến tính mạng.
Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về UMMXH được thực hiện trên
người lớn mà chưa có một nghiên cứu nào thiết kế riêng cho trẻ em với cỡ
mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài, do vậy, đặc điểm bệnh lý UMMXH
ở trẻ em như thế nào vẫn chưa được làm rõ.
Cũng vì không nhận biết đặc điểm UMMXH nên ở trẻ em bệnh dễ bị
chẩn đoán nhầm với các bệnh lý phổ biến về răng, viêm nướu, u nang; và tai
biến chảy máu trầm trọng đã xảy ra khi thầy thuốc nhổ răng, chọc dò u, sinh
thiết u, cắt nạo sang thương. Tai biến này sẽ đáng sợ hơn nếu xảy ra ở một
cơ sở mà thiếu phương tiện cấp cứu, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm xử trí,
bệnh nhân có thể chết nhanh chóng vì mất máu. Do vậy, việc nghiên cứu để
xây dựng một qui trình chẩn đoán bệnh phù hợp, một phác đồ xử trí khẩn để

giúp cho thầy thuốc lâm sàng dễ phát hiện, chẩn đoán đúng, cấp cứu hiệu
quả cho người bệnh là điều rất cần thiết trong ngành răng hàm mặt hiện nay.
Dù UMMXH là lành tính nhưng u phá hủy xương nhiều, dễ lan ra mô
mềm, dễ gây tai biến chảy máu, dễ tái phát, là thách thức lớn cho thầy thuốc
trong điều trị triệt để bệnh. Trước đây, việc điều trị triệt để thường là phải
cắt đoạn hẵn phần xương bệnh lý để đạt sự an toàn trong chảy máu và tránh
tái phát; nhưng hậu quả là để lại thiếu hỗng lớn vùng hàm mặt, ảnh hưởng
nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống. Hiện nay,
phương pháp điều trị bảo tồn UMMXH bằng vật liệu sáp xương dưới sự hổ
trợ của thắt mạch cảnh và thuyên tắt mạch nuôi u bước đầu cho thấy có hiệu
quả ở bệnh nhân người lớn; nhưng với cơ thể trẻ em đang tăng trưởng,
xương hàm xốp, mạch máu phong phú, khả năng lành thương xương cao thì
hiệu quả của phương pháp điều trị này sẽ như thế nào.
Do vậy, nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm bệnh, xác định
phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả ở trẻ em mà vẫn bảo tồn được
xương hàm với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UMMXH ở trẻ em
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn UMMXH bằng sáp xương ở trẻ em
sau 4 năm theo dõi.


2

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
UMMXH tuy là u lành tính nhưng thể hiện lâm sàng rất đặc biệt và liên
quan đến sinh tồn của người bệnh. Do vậy nghiên cứu để làm rõ đặc điểm
bệnh, xác định các phương pháp chẩn đoán, điều trị thích hợp và hiệu quả
UMMXH ở trẻ em là cần thiết.

Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI

- Đóng góp khoa học các đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm ở trẻ
em nước ta về lâm sàng, X quang, CT, CTA, siêu âm màu, chụp mạch
máu DSA, giải phẫu bệnh.
- Đưa ra được qui trình chẩn đoán UMMXH, tiêu chuẩn và chỉ định các
phương pháp điều trị.
- Cung cấp chứng cứ khoa học về tính hiệu quả của sáp xương trong điều
trị UMMXH, về sự thành công trong việc điều trị UMMXH ở trẻ em
bằng phẫu thuật bảo tồn xương hàm. Phương pháp nhồi sáp xương đơn
thuần điều trị hiệu quả u thể mao mạch hay thể tĩnh mạch. Hai phương
pháp thuyên tắc mạch và thắt mạch cảnh khi phối hợp với nhồi sáp
xương đều cho kết quả điều trị thành công như nhau đối với UMMXH
thể động – tĩnh mạch, trong đó thuyên tắc mạch có ưu điểm hơn do ít
xâm lấn.
- Đưa ra được phác đồ xử trí cấp cứu UMMXH cấp cứu, lưu đồ chẩn đoán
và xử trí UMMH ở trẻ em.
- Giúp các nhà lâm sàng có cơ sở dữ liệu để phát hiện, chẩn đoán chính xác
được UMMXH trước can thiệp, và chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý
đối với các thể loại, các giai đoạn của UMMXH ở trẻ em.

CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Ngoài phần đặt vấn đề 2 trang và kết luận 3 trang, luận án có bốn
chương, bao gồm: chương I (Tổng quan tài liệu) 36 trang, Chương II (Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu) 23 trang, Chương III (Kết quả) 31 trang,
Chương IV (Bàn luận) 33 trang.
Luận án gồm 132 trang, có 26 bảng, 3 biểu đồ, 4 sơ đồ và 44 hình, 137
tài liệu tham khảo (24 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh).


3

NỘI DUNG
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bất thường mạch máu
Bất thường mạch máu (BTMM) là kết quả sự sai lệch phát triển của hệ thống
mạch máu xảy ra trong giai đoạn phôi thai.
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2011):
Tất cả các bất thường mạch máu đều được gọi chung là u máu, phân
thành ba loại gồm dạng mao mạch; dạng hang và dạng hỗn hợp.
Phân loại của ISSVA (2014):
BTMM là tập hợp tất cả các thay đổi có liên quan đến số lượng, cấu
trúc, hình dạng, sự thông nối và huyết động học của hệ mạch máu trong cơ
thể. Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Bất thường Mạch máu (ISSVA) đã
chia BTMM thành hai nhóm chính là U mạch máu và Dị dạng mạch máu.
U mạch máu: có sự tăng sinh mạch máu, gồm u lành, u giáp biên ác, u ác.
Dị dạng mạch máu (DDMM): tạo nên bởi sự bất thường về cấu trúc, vị trí,
thông nối, huyết động của mạch máu hoặc mạch bạch huyết. DDMM có dị
dạng mao mạch, tĩnh mạch, bạch mạch, động tĩnh mạch, dò động tĩnh mạch,
hoặc dị dạng kết hợp, dị dạng khác. Dị dạng mạch máu thường hiện diện
ngay khi sinh ra, phát triển cùng tỉ lệ với sự phát triển chung của cơ thể,
phát triển từ từ cho đến tuổi trưởng thành. Sự tăng kích thước chủ yếu do
gia tăng huyết động học trong u. Ngoài ra, một số các yếu tố hỗ trợ như
chấn thương, nhiễm trùng, dậy thì, thai nghén.
1.2. Bệnh học u mạch máu xương hàm
UMMXH là một dạng bất thường của mạch máu xảy ra trong xương
hàm. Bệnh biểu hiện bằng sự tăng sinh, sự dãn nở, hoặc thông nối bất
thường giữa các mạch máu trong hệ thống tủy của xương hàm. Kết quả tạo
nên sự thay đổi huyết động học trong mạch dị dạng.
Trong điều kiện bình thường, máu trong động mạch có áp lực cao và
máu trong tĩnh mạch có áp lực thấp hơn. Sự giảm áp lực máu này sẽ xảy ra
khi dòng máu đi qua hệ thống mao mạch. Khi một dị dạng động - tĩnh mạch

xảy ra, sẽ có sự kết nối trực tiếp bất thường tại vị trí ổ bệnh, dòng máu sẽ đi
bằng đường nối động tĩnh mạch mà không qua mao mạch của mô và cơ
quan, và do đó sự điều chỉnh làm giảm áp lực máu như bình thường sẽ


4
không xảy ra, chính vì thế, dị dạng động - tĩnh mạch là sang thương mạch
máu có tốc độ dòng chảy cao. Dưới tác động của ba yếu tố: dòng chảy qua ổ
bệnh, tăng sinh mạch bàng hệ, mở rộng các vi khe sẽ làm kích thước u mạch
máu tăng lên theo thời gian. Dị dạng mao mạch, tĩnh mạch và bạch mạch có
tốc độ dòng chảy chậm.
UMMXH hiếm gặp, các dấu chứng đặc trưng gợi ý nghi ngờ u mạch
máu là da niêm vùng u đỏ tím, sờ nóng, mạch đập hay rung miu, nghe được
tiếng thổi hay tiếng rít. Đặc biệt tình trạng chảy máu nhiều, không kiểm soát
được, dễ tái phát, ở nướu răng hay ổ răng nhổ. Hiện nay, có nhiều xét
nghiệm hỗ trợ chẩn đoán được chính xác UMMXH và đánh giá tính chất u,
mức độ lan rộng trước khi can thiệp điều trị.
1.3. Điều trị u mạch máu xương hàm
Quan điểm điều trị cắt đoạn phần xương hàm có u mạch máu.
Quan điểm điều trị bảo tồn xương hàm được thực hiện bằng nhiều cách
như phẫu thuật thắt mạch máu nuôi u, gây thuyên tắc mạch máu chính của
sang thương, sử dụng phương tiện đốt điện, phẫu thuật nạo vét u sau đó nhét
sáp vào hốc xương, chích vào mạch máu của u các chất có tác dụng gây xơ
hóa mạch; kết quả là u sẽ thoái hóa dần, giảm các biến chứng, sau đó lành
thương hoàn toàn, bảo tồn được cấu trúc giải phẫu của xương hàm.
1.4. Nghiên cứu về u mạch máu xương hàm ở trẻ em
Trên thế giới: nghiên cứu mô tả ca hay loạt ca, được điều trị bằng nhiều
phương pháp khác nhau trong đó có nhồi sáp xương.
Tại Việt Nam: nghiên cứu đầu tiên do GS. Nguyễn Văn Thụ (1964) 9 ca
trong đó có 1 ca trẻ em. Nghiên cứu hồi cứu (1956-1980) của Lê Đình Giáp

có 13 ca UMMXH trong đó có 8 trẻ em, điều trị cắt đoạn xương. Gần đây
nhất là nghiên cứu của Lâm Hoài Phương (2000) báo cáo 2 ca ở trẻ em,
điều trị bằng thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân trẻ em u mạch máu xương hàm đến khám và điều trị tại
Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ năm 2003
đến năm 2012, và được theo dõi 4 năm sau điều trị (tính đến tháng 6 /2016).
Những bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên
cứu: dưới 16 tuổi, có kết quả chụp mạch máu xóa nền (DSA) trước mổ và


5
giải phẫu bệnh sau mổ xác định là u mạch máu trong xương hàm, bệnh nhi
và người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu, có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
Tiêu chí loại trừ là u mạch máu ngoại vi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả loạt ca, hồi cứu.
Mẫu nghiên cứu được thu thập từ năm 2003 - 2007 theo một mẫu
thu thập dữ liệu thống nhất để thực hiện luận án chuyên khoa cấp II, sau đó
tiếp tục thu thập mẫu cho đến năm 2012 để thực hiện luận án tiến sĩ. Tất cả
mẫu trong nghiên cứu này do chính nghiên cứu sinh thu thập.
Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng 1
Bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối về kỹ thuật điều trị
nhi khoa ở phía Nam, bệnh viện có trách nhiệm tiếp nhận các bệnh nhi từ
tuyến trước chuyển về do vượt quá khả năng điều trị. Vì vậy, với bệnh lý
UMMXH ở trẻ em bệnh viện Nhi Đồng 1 là đơn vị sau cùng tiếp nhận và
điều trị, đặc biệt là ca cấp cứu do chảy máu.
Với đội ngũ y bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm trong cấp cứu

và điều trị UMMXH; với sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa khác
trong hệ nhi; với các phương tiện kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như siêu âm
Doppler, CT, DSA, can thiệp nội mạch, đã giúp hội đủ điều kiện để chẩn
đoán, điều trị và thực hiện nghiên cứu UMMXH tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Cỡ mẫu: 20 ca bệnh.
Quy trình lấy mẫu:
1- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
2- Xét nghiệm X quang (toàn cảnh và CT), siêu âm màu, chọc hút, DSA.
3- Chẩn đoán UMMXH trước mổ và phân loại theo áp lực máu.
4- Chọn 1 trong 4 phương pháp điều trị:
a. Nhồi sáp xương
b. Tắc mạch + nhồi sáp xương
c. Thắt mạch cảnh + nhồi sáp xương
d. Cắt đoạn xương hàm: khi các phương pháp trên thất bại.
Qui trình phẫu thuật bảo tồn UMMXH gồm 3 bước:
Bước 1: Khống chế chảy máu (nếu cần thiết) bằng thuyên tắc mạch hoặc
thắt mạch cảnh.
Bước 2: Phẫu thuật bộc lộ hốc u, nạo sạch mô mạch máu dị dạng, nhồi
sáp xương vào hốc xương hàm. Đóng kín hốc mổ, theo dõi.
Bước 3: Ba tháng sau, nạo bỏ sáp xương và mô mạch máu xơ hóa, nhồi
surgicel và spongel vào hốc xương, tạo hình vùng phẫu thuật.
5. Xét nghiệm giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ xác định u mạch máu


6
6. Đánh giá kết quả điều trị, tái khám định kỳ.
Bảng 2.1. Tiêu chí chỉ định phương pháp điều trị
Phác đồ 1
Tiêu chí điều
trị UMMXH

1. Kích thước
và độ lan
rộng u
2. Thể loại u
3. Tái phát

Nhồi
sáp xương
Nhỏ

Phác đồ 2
Phác đồ 3
Thuyên tắc
Thắt mạch
mạch + Nhồi cảnh + Nhồi
sáp xương
sáp xương
Nhỏ, trung bình, lớn

Khu trú
Khu trú/Lan ra mô mềm
Mao mạch
Thể động – tĩnh mạch
Tĩnh mạch
Không

Thất bại phác đồ 1

Phác đồ 4
Cắt đoạn

xương hàm
Lớn
Khu trú /Lan
mô mềm
Tất cả thể
Thất bại
phác đồ 2, 3

Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị: dựa vào 5 tiêu chuẩn:
1. Chảy máu tái phát sau mổ
2. Nhiễm trùng vết mổ
3. Tái tạo xương ở hốc mổ
4. Sự phát triển của răng và mầm răng
5. Tái phát u
Phân loại kết quả điều trị:
1: Tốt: Đạt cả 5 tiêu chí.
2: Khá: Đạt 3-4 tiêu chí, trong đó phải không có tái phát.
3: Trung bình: Đạt 1-2 tiêu chí, trong đó phải có không tái phát.
4: Yếu: Tái phát, chỉ đạt 2-4 tiêu chí.
5: Xấu: Tái phát, chỉ đạt 0-1 tiêu chí.
Kết quả điều trị được đánh giá thành công khi xếp loại 1, 2, 3.
Kết quả được xem là thất bại khi xếp loại 4 hoặc 5.
Kiểm soát sai lệch thông tin:
Đảm bảo chính xác chẩn đoán UMMXH, thể loại và mức độ u dựa trên
sự kết hợp nhiều xét nghiệm hiện đại, có độ chính xác cao gồm CT, CTA,
siêu âm màu Doppler, chụp DSA, và nhất là giải phẫu bệnh sau mổ.
Sử dụng phiếu thu thập dữ liệu, huấn luyện định chuẩn các bác sĩ ghi
nhận. Đọc phim X quang do nghiên cứu sinh thực hiện, được kiểm chứng
bởi hai bác sĩ X quang của bệnh viện Nhi Đồng 1, với độ thống nhất 100%.
Thực hiện hội chẩn khoa, chuyên khoa, bệnh viện. Tất cả 20 ca bệnh

cùng do chính nghiên cứu sinh là phẫu thuật viên chính.


7
Xử lý dữ liệu và phân tích thống kê: Phân tích các số liệu bằng phần mềm
SPSS 20.0. Liên quan hay sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm bệnh lý UMMXH ở trẻ em
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng UMMXH ở trẻ em
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi
1-6
7 - 12
> 12
Giới
Nam
Nữ
Địa phương
Tp.HCM
Tỉnh thành khác
Lý do nhập viện
Chảy máu miệng ồ ạt do vỡ u
Chảy máu sau nhổ răng
Chảy máu miệng không rõ nguyên nhân
Sưng vùng hàm mặt
Tình trạng lúc nhập viện
Cấp cứu vì chảy máu
Bình thường

Tổng trạng lúc nhập viện
Xanh xao, mệt mỏi
Khỏe
Trạng thái nhận thức
Tỉnh táo
Lơ mơ
Trạng thái tâm lý lúc nhập viện
Hoảng hốt, lo sợ, thiếu hợp tác
Bình tĩnh, hợp tác tốt
Tiền sử chấn thương hay đã phẫu thuật
Có chấn thương hoặc phẫu thuật
Không

Số ca

Tỉ lệ

2
12
2

10
80
10

10
10

50
50

1
19

5
95

5
2
3
10

25
10
15
50

10
10

50
50

18
2

90
10

19

1

95
5

13
7

65
35

5
15

25
75


8
Bảng 3.6 cho thấy đa số bệnh nhân (16 ca; 80%) trong độ tuổi của hệ
răng hỗn hợp, chỉ có 2 ca (10%) ở độ tuổi của hệ răng sữa và 2 ca (10%) ở
độ tuổi của hệ răng vĩnh viễn.
Bệnh nhân nhỏ nhất 2 tuổi, lớn nhất 14 tuổi, trung bình 9,9 ± 3,4 tuổi,
trung vị 11 tuổi (khoảng tứ vị 9 – 12). Bệnh thường gặp nhất lúc 12 tuổi
(25%), kế tiếp là 10 tuổi (20%) và 11 tuổi (20%).
Đa số u được phát hiện sau 10 tuổi (15 ca, 75%).
Sự thay đổi cấu trúc mô mềm
Dưới tác động của UMMXH, mô mềm ngoài mặt có nhiều thay đổi, thể
hiện rõ nhất là biến dạng mặt (100%) và sờ nóng (100%). Các triệu chứng
khác có thể gặp là tăng độ dầy và mật độ của mô mềm (65%), sờ có mạch

đập (60%), khối sưng lan tỏa với giới hạn không rõ (60%), da mặt nổi
nhiều mạch máu nhỏ li ti (50%) hoặc có những đốm màu đỏ hay tím (45%).
Một số trường hợp có dấu hiệu rung miu khi sờ (40%). Trong miệng, thường
gặp các triệu chứng nổi bật là sưng nề đáy hành lang (95%), loét nướu răng
(95%), chảy máu từ nướu răng và quanh cổ răng (95%).
Đặc điểm lâm sàng vùng hàm tổn thương
U xảy ra ở xương hàm dưới nhiều gấp 2,4 lần xương hàm trên, bên trái
gấp 1,96 lần bên phải. Tất cả xương hàm đều bị biến dạng (100%), thậm chí
có đến 50% u đã lan ra phần mềm. Ở xương hàm trên, u ở phần sau của
xương hàm (50%) và xoang hàm (50%). Ở xương hàm dưới, u phân bố
nhiều nhất ở cành ngang (42%), kế đến là góc hàm (33%) và cành lên
(12%), ít gặp ở vùng cằm (7,2%), lồi cầu (7,2%) và mõm vẹt (3,6%).
Tình trạng răng lung lay (90%), bị xô lệch (85%) , sai khớp cắn (80%)
chiếm tỉ lệ cao. Trung bình mỗi bệnh nhân có 2,9 răng bị lung lay, với tỉ lệ
răng viễn: răng sữa là 3:1. Đa số răng lung lay độ 4 (61%) là lung lay vừa
theo chiều ngoài trong vừa theo chiều trục trên dưới, rang lung lay độ 3
(22,2%), độ 2 (16,7%). Về vị trí, chủ yếu ở nhóm răng sau (87,8%).
Có 12 ca (60%) có sự hiện diện của mầm răng trong u, tất cả mầm răng
bị u đẩy lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường.
Hoạt động chức năng rối loạn: nhai 95%, nuốt 75%, nói 30%, thở 15%.
Chảy máu mũi là triệu chứng đặc trưng của u mạch máu ở xương hàm
trên, gặp ở tất cả 6 ca hàm trên (100%). Trong 14 ca ở xương hàm dưới, có
8 ca (57%) bị tê nhẹ môi dưới .Triệu chứng đau không đáng kể (5%).
Về tình trạng chảy máu, có 25% số ca nhập viện trong tình huống u bất
ngờ bị vỡ, bệnh nhân mất máu trầm trọng, tính mạng nguy kịch, phải xử trí
tối cấp. Chảy máu do nhổ nhầm răng và chảy máu do sinh thiết dù chiếm tỉ
lệ thấp (25%), nhưng thể hiện tính chất nguy hiểm có thể gặp do chẩn đoán


9

và xử trí không đúng cách. Có 15% chảy máu rỉ rả kéo dài, quanh cổ răng
đang lung lay, giảm chảy máu khi cắn chặt răng, bệnh nhân bị mất máu cấp,
Hct dưới 25%. Vị trí chảy máu từ nướu răng chiếm đa số (64%).
Khả năng tự cầm máu khá thấp (25%), đa số cần có sự can thiệp y tế (75%).
Tất cả các trẻ đều có tình trạng vệ sinh răng miệng kém (100%), có nhiều
vôi răng và mảng bám, do sợ chảy máu hay đau khi chải răng (70%).
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng UMMXH ở trẻ em
Các đặc điểm X quang, siêu âm, chọc hút, chụp DSA được trình bày ở các
bảng 3.12, 3.13, 3.14, 3.15 cho thấy đa số u biểu hiện thấu quang giới hạn rõ
và có viền cản quang, đa số là dị dạng động - tĩnh mạch.
Kết quả X quang:
Bảng 3.12. Đặc điểm X quang của UMMXH
Đặc điểm X quang
Số ca
Tỉ lệ %
Dạng hốc xương
Dạng một hốc
8
40
Dạng nhiều hốc
7
35
Dạng bè xương
5
25
Mật độ hốc
Thấu quang
20
100
Giới hạn

Rõ
18
90
Không rõ
2
10
Đường viền
Cản quang
16
80
Thấu quang
4
20
Ảnh hưởng các cấu trúc khác ở xương hàm
Mờ xoang hàm trên
6
100
Dãn nỡ ống răng dưới
8
57
Ống răng dưới bị đẩy lệch
8
57
Dãn rộng lỗ cằm
8
57
Bảng 3.19 cho thấy u có kích thước trên - dưới > kích thước ngoài trong > kích thước trước - sau. Tính thể tích hốc xương dựa vào công thức
tính thể tích hình khối của Hong-Ryul Jin (2007): V = π. a.b.c/6 (trong đó a,
b, c là kích thước lớn nhất của hốc xương đo theo ba chiều không gian), kết
quả thể tích trung bình là 30,3 cm3.

10
Bảng 3.19. Kích thước UMMXH trên phim X quang
Kích thước UMMXH
Kích thước lớn nhất theo chiều ngoài - trong
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Phạm vi (Nhỏ nhất - Lớn nhất)
Kích thước lớn nhất theo chiều trước-sau
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Phạm vi (Nhỏ nhất - Lớn nhất)

Kích thước lớn nhất theo chiều trên-dưới
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Phạm vi (Nhỏ nhất - Lớn nhất)
Thể tích hốc xương (cm3)
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Phạm vi (Nhỏ nhất - Lớn nhất)
Kết quả siêu âm:

Độ lớn (cm)

4,5 ± 2,4
4,3 (2,5 – 5,6)
1,5 – 11,6
3,3 ± 1,3

3 (2,3 – 4,3)
1,1 – 5,6
4,6 ± 6,8
3 (2,2 – 4)
1 – 17,8
30,3 ± 29
17,7 (7,6 – 5,5)
2,6 – 105

Bảng 3.13. Kết quả siêu âm UMMXH
Siêu âm UMMXH
Phổ mạch máu qua siêu âm
Phổ động - tĩnh mạch
Phổ tĩnh mạch
Phổ mao mạch
Áp lực dòng máu trong u
Áp lực mạnh
Áp lực yếu
Vị trí u
Lan tỏa ra mô mềm
Khu trú trong u
Chẩn đoán siêu âm
Dị dạng động - tĩnh mạch
Dị dạng tĩnh mạch
Dị dạng mao mạch

Số ca

Tỉ lệ %

16
2
2

80
10
10

16
4

80
20

15
5

75
25

16
2
2

80
10
10


11

Chọc hút:
Bảng 3.14. Kết quả chọc hút UMMXH
Chọc hút
Vị trí thực hiện chọc hút u
Theo đường niêm mạc miệng
Theo đường ngoài da
Dịch hút thu được
Thu được máu đỏ tươi
Tính chất máu chảy qua kim
Mạnh và theo mạch đập
Yếu và lan tỏa
Thời gian đông của máu hút ra
Đông hoàn toàn sau 10 phút
Chậm đông
Biến chứng chảy máu sau chọc hút
Chảy máu nhưng tự cầm
Chảy máu không tự cầm

Số ca

Tỉ lệ %

18
2

90
10

20

100

16
4

80
20

19
1

95
5

11
9

55
45

Kết quả chụp mạch máu xóa nền DSA:
Bảng 3.15. Kết quả chụp mạch máu xóa nền DSA
DSA
Vị trí động mạch đặt ống thông
Qua động mạch đùi
Đâm kim trực tiếp qua thành xương
Có
Không
Hình ảnh khối dị dang mạch máu
Một cuộn lớn xoắn nhau

Nhiều cuộn nhỏ rải rác
Tai biến khi chụp mạch máu
Bầm tụ máu nơi chích
Chảy máu nơi chích
Dị ứng thuốc cản quang
Trôi chất bít tắt
Không

Số ca

Tỉ lệ %

20

100

2
18

10
90

15
5

75
25

10
2

1
1
8

50
10
5
5
40


12
Chẩn đoán DSA
Dị dạng mao mạch
Dị dạng tĩnh mạch
Dị dạng động – tĩnh mạch

2
2
16

10
10
80

Kết quả giải phẫu bệnh:
U lành mạch máu dạng hang: 16 ca, 80%
U lành mạch máu dạng mao mạch: 4 ca, 20%
Diễn tiến chẩn đoán bệnh:
Việc chẩn đoán đúng bệnh UMMXH là khó khăn đối với tuyến trước,

nhưng với khả năng và phương tiện của tuyến trên thì việc chẩn đoán đúng
bệnh là rất khả thi.
Bảng 3.18. Tổng hợp diễn tiến quá trình chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán
Chẩn đoán

Tuyến trước Nhập viện Trước mổ

Sau mổ

UMMXH

4 ca, 20%

12 ca,60% 20 ca,100% 20 ca,100%

U nguyên bào men

2 ca, 10%

1 ca, 5%

0

0

U xương hàm

10 ca, 50%

4 ca, 20%

0

0

0

1 ca, 5%

0

0

4 ca, 20%

2 ca, 10%

0

0

Xuất huyết tiêu hóa
Không rõ nguyên nhân

3.2. Kết quả điều trị UMMXH ở trẻ em
Để đánh giá và so sánh kết quả các phương pháp điều trị, dựa vào tính
chất áp lực máu trong u chia thành các nhóm sau:
Nhóm áp lực máu thấp: Gồm 4 ca, trong đó 2 ca thể mao mạch và 2
ca thể tĩnh mạch, được điều trị bằng phẫu thuật nhồi sáp xương.

Nhóm áp lực máu cao: Gồm 16 ca thể động-tĩnh mạch. Để so sánh
kết quả của hai phương pháp điều trị thuyên tắc mạch và thắt mạch cảnh,
chúng tôi chia nhóm này thành 2 phân nhóm, chọn ngẫu nhiên bằng phương
pháp bốc thăm khi các bệnh nhân thỏa cùng tiêu chí, tư vấn kế hoạch điều
trị và được sự đồng ý của người giám hộ. Nhóm được điều trị bằng thuyên
tắc mạch và nhồi sáp xương có 8 ca. Nhóm được điều trị bằng thắt mạch
cảnh và nhồi sáp xương có 8 ca. Bảng 3.20 cho thấy trước khi điều trị, cả


13
hai nhóm thuyên tắc mạch và thắt mạch cảnh có các đặc điểm bệnh lý
UMMXH tương đương nhau (p > 0,05).
Bảng 3.20. So sánh đặc điểm bệnh lý hai nhóm có áp lực cao trước điều trị
Đặc điểm

Thuyên tắc mạch
+ Nhồi sáp xương
Số ca (%)

Thắt mạch cảnh
+ Nhồi sáp xương
Số ca (%)

,
p

Tuổi

0
0-6

7-12
13-16

0
7 (87,5)
1 (12,5)

1 (12,5)
6 (75,0)
1 (12,5)

0,999a

5 (62,5)
3 (37,5)

3 (37,5)
5 (62,5)

0,619a

4 (50,0)
4 (50,0)

6 (75,0)
2 (25,0)

0,608a

3 (37,5)

5 (62,5)
3 (37,5)
5 (62,5)
29,6 ±
25,7

2 (25,0)
6 (75,0)
1 (12,5)
7 (87,5)

0,999a

41,5 ± 34,9

0,450b

2 (25,0)
4 (50,0)
2 (25,0)
0 (0,0)

1 (12,5)
2 (25,0)
3 (37,5)
2 (25,0)

0,580a

6 (75,0)

2 (25,0)

5 (62,5)
3 (37,5)

0,999a

Giới
Nam
Nữ
Cấp cứu chảy máu
Có
Không
Xương hàm
Xương hàm trên
Xương hàm dưới
U trong xương
U lan ra mô mềm
Thể tích hốc xương
(trung bình cm 3)
Số lượng mạch nuôi
1
2
3
4
Thành xương
Dày
Mỏng

0

0

0

0
0,569a

0

0

: Kiểm định chính xác Fisher; b: Kiểm định t

a

Kết quả điều trị UMMXH sau 4 năm:
Nhóm áp lực máu thấp có 4 ca, được điều trị bằng nhồi sáp xương đều
cho kết quả tốt (100%).
Nhóm áp lực máu cao được phân thành 2 nhóm với kết quả:


14
Nhóm thuyên tắc nội mạch và nhồi sáp xương: có 4 ca tốt (50%) và
4 ca khá (50%), đạt tỉ lệ thành công không tái phát 100%.
Nhóm thắt mạch cảnh ngoài và nhồi sáp xương: có 7 ca (87,5%) đạt
kết quả không tái phát gồm 6 ca tốt (75%), 1ca trung bình (12,5%) và 1 ca kém
(12,5%). Phân tích thống kê với kiểm định chính xác Fisher cho kết quả sự
khác biệt này không có ý nghĩa (p > 0,05). (Bảng 3.21)
Bảng 3.21. Kết quả điều trị UMMXH sau 4 năm

Chảy máu Nhiễm Tái tạo
Răng &
tái phát
trùng xương
mầm răng
Nhồi sáp xương
1
Không
Không
Tốt
Tốt
2
Không
Không
Tốt
Tốt
3
Không
Không
Tốt
Tốt
4
Không
Không
Tốt
Tốt
Thuyên tắc nội mạch và nhồi sáp xương
1
Không
Không

Tốt
Tốt
2
Không
Không
Tốt
Tốt
3
Có
Không
Tốt
Tốt
4
Không
Có
Tốt
Tốt
5
Không
Không
Tốt
Tốt
6
Không
Có
Khá
Tốt
7
Không
Có

Khá
Tốt
8
Không
Không
Tốt
Tốt
Thắt mạch cảnh ngoài và nhồi sáp xương
1
Không
Không
Tốt
Tốt
2
Không
Không
Tốt
Tốt
3
Không
Không
Tốt
Tốt
4
Không
Có
Chậm
Tốt
5
Không

Không
Tốt
Tốt
6
Không
Không
Tốt
Tốt
7
Không
Không
Tốt
Tốt
8
Có
Không
Không
Chậm
STT

Tái phát
u

Kết quả

Không
Không
Không
Không

Tốt
Tốt
Tốt
Tốt

Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không

Tốt
Tốt
Khá
Khá
Tốt
Khá
Khá
Tốt

Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không

Có

Tốt
Tốt
Tốt
Trung bình
Tốt
Tốt
Tốt
Kém

Cả ba phương pháp điều trị có phân phối tương đối đều cho cả hai
nhóm nam và nữ, về phân bố hàm trên và hàm dưới, về thể tích hốc xương
trước khi điều trị (p > 0,05). Kết quả sau điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa
về thời gian lành thương (p < 0,05) (Bảng 3.22).


15
Bảng 3.22. So sánh kết quả của ba phương pháp điều trị UMMXH
Đặc điểm
Giới tính (n = 20)
Nam
Nữ
Xương hàm (n = 20)
Hàm trên
Hàm dưới
Thể tích hốc (cm3)*
Thời gian lành
xương (tháng)*
Có tái phát

Phương pháp điều trị
Nhồi sáp
Tắc mạch Thắt mạch cảnh
xương
+ Nhồi sáp + Nhồi sáp xương

p
0,841a

2 (50,0)
2 (50,0)

5 (62,5)
3 (37,5)

3 (37,5)
5 (62,5)

0,838a
2 (50,0)
2 (50,0)
9,4 ± 7,0

3 (37,5)
5 (62,5)
29,6 ± 25,7

2 (25,0)
6 (75,0)

41,5 ± 34,9

0,203b

12,3 ± 8,1

18 ± 8,3

28,1 ± 9,8

0,02b

0 (0)

0 (0)

1 (12,5)

KXĐ

: Kiểm định chính xác Fisher; b: Kiểm định t; KXĐ: không xác định
*: trung bình ± độ lệch chuẩn
a

Thời gian lành xương và tình trạng vết mổ liên quan có ý nghĩa với kích
thước hốc xương (p < 0,05) (Bảng 3.23).
Bảng 3.23. Liên quan giữa quá trình điều trị với kích thước hốc xương
Đặc điểm
Thời gian bệnh
(tháng)*

Số ngày
điều trị*
Thời gian lành
xương(tháng)*
Vết mổ **
Tốt
Khá
Trung bình

Nhỏ

Hốc xương
Trung bình

Lớn

p

9 (7-12)

12 (11 - 15)

16 (14 - 26)

0,385b

13 (11 - 16)

16 (10 - 20)

27,5 (16 -38)

0,307b

12 (8 - 24)

24 (18 - 25)

33 (25 - 37)

0,038b
0,047a

10 (90,9)
1 (9,1)
0 (0,0)

3 (60,0)
0 (0)
2 (40)

2 (50,0)
2 (50)
0 (0)

:Kiểm định chính xác Fisher; b: kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis
*: trung vị (khoảng tứ vị ); **: số ca (%)
a

16
Thời gian lành xương ở nhóm thắt mạch cảnh kéo dài hơn nhóm thuyên tắc
mạch (p < 0,05) (Bảng 3.35).
Bảng 3.35. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm u có áp lực máu cao
Đặc điểm
Thời gian bệnh (tháng)*
Tổng số ngày điều trị*

U có áp lực máu cao
Thắt mạch cảnh
Thuyên tắc mạch
+ Nhồi sáp xương + Nhồi sáp xương
15,5 (11,0– 18,0)
13,0 (12,0– 20,0)

p
0,950b

20,5 (11,0– 23,0)

15,0 (11,0–29,0)

0,621b

Thời gian lành xương (tháng) * 30,5 (21,0- 36,0)

16,5 (12,5 -25,0)

0,042b

Vết mổ **
Tốt
Khá
Trung bình

5 (62,5)
1 (12,5)
2 (25,0)

6 (75,0)
1 (12,5)
1 (12,5)

0,999a

Kiểm định chính xác Fisher; b:Kiểm định phi tham số Wilcoxon (Mann-Whitney)
*: trung vị (khoảng tứ vị); **: số ca (%)
a:

UMMXH cấp cứu:
Có 10 ca UMMXH cấp cứu do chảy máu. Đa số từ 7 – 12 tuổi (80%),
nữ chiếm ưu thế (60%). Tất cả trẻ xanh xao, mệt mỏi, hốt hoảng kích động
(100%). Có 1 trẻ rơi vào trạng thái lơ mơ do mất máu quá nhiều (10%). Đa
số u gặp ở xương hàm dưới (80%), phá vỡ xương hàm (100%), có từ 2 đến
3 mạch nuôi (80%), tất cả là dị dạng động – tĩnh mạch, và giải phẫu bệnh là
u mạch máu dạng hang (100%).
Kết quả sơ cứu tại phòng khám, đa số tạm thời cầm được máu (70%),
thời gian xử trí cầm được máu trung bình 30 phút. Số còn lại (30%) không
khống chế được chảy máu phải vừa truyền máu tích cực vừa nhanh chóng
chuyển trẻ vào phòng mổ để thắt mạch cảnh.

Đa số các trẻ được điều trị bằng thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương (80%),
số còn lại (20%) được điều trị bằng thuyên tắc mạch và nhồi sáp xương. Thời
gian bệnh trung bình 16,8 ± 9,8 tháng. Số ngày điều trị trung bình 16,1 ±
7,56 ngày, trung vị 14,5 tháng, thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 8 ngày,
lâu nhất 34 ngày.
Thời gian lành thương xương trung bình 18,6 ± 10,75 tháng, trung vị 12
tháng, nhanh nhất 6 tháng và chậm nhất 36 tháng. Khi xuất viện, kết quả điều
trị tốt 70%, khá 10%, trung bình 10%, kém 10%. Sau 4 năm, duy chỉ 1 ca
(10%) bị tái phát phải chuyển sang cắt đoạn xương hàm.


17
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh lý UMMXH ở trẻ em
Theo y văn, UMMXH ở trẻ em là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 1%
tất cả u trong xương hàm. Chính vì thế trong thời gian 10 năm tại bệnh viện Nhi
Đồng 1, nghiên cứu chỉ thu thập được 20 trường hợp.
Độ tuổi thường phát hiện bệnh:
Nghiên cứu này ghi nhận đỉnh tuổi xuất hiện bệnh là ở những năm đầu
của thập niên thứ hai. Bệnh thường gặp nhất lúc 12 tuổi (25%), kế đến là 10
tuổi (20%) và 11 tuổi (20%). Có đến 13 trong số 20 trẻ (65%) có độ tuổi từ
11 đến 14 tuổi thuộc nhóm thập niên thứ hai, chiếm đa số (65%). Điều này
gợi ý có thể liên quan đến yếu tố dậy thì.
Phân nhóm theo hệ răng cho kết quả đa số (80%) trong độ tuổi răng hỗn
hợp (từ 7 đến 12 tuổi), độ tuổi đang có sự thay răng sữa và mọc răng vĩnh
viễn. Điều này gợi ý có thể có mối liên quan giữa tình trạng mọc răng - thay
răng với tình trạng bộc phát UMMXH, cũng cố quan điểm cho rằng quá
trình mọc răng tạo nên chấn thương và kích thích sự phát triển của UMM.
Khi phân nhóm tuổi theo thập niên, kết quả tuổi của nhóm thập niên thứ
hai (75%) chiếm ưu thế, tương tự với nghiên cứu của Lê Đình Giáp và đồng

thuận với nhận định của đa số các tác giả nước ngoài.
Về giới tính:
Kết quả không có sự khác biệt về giới tính, nhất quán với kết quả của
Giaoui và c.s. (2003). Tuy nhiên, không ít tác giả tìm thấy tỉ lệ nữ:nam là
3:2, tỉ lệ 2:1, thậm chí 3:1. Nghiên cứu này chỉ thấy nhóm UMMXH cấp
cứu có tỉ lệ nữ trội hơn gấp 1,5 lần nam. Nữ có xu hướng mắc bệnh cao hơn
nam, phải chăng sự thay đổi nội tiết tố nữ liên quan đến sự phát triển, bộc
phát của UMMXH, nhất là UMMXH cấp cứu?
Về yếu tố địa phương:
Đa số bệnh nhân (95%) được chuyển đến từ các địa phương xa
Tp.HCM. Điều này cho thấy vai trò quan trọng trong xử trí ban đầu của cơ
sở y tế địa phương, đồng thời thực tế này cũng cho thấy là việc xử lý bệnh
UMMXH là quá khó khăn và phức tạp vượt quá khả năng của y tế địa
phương và cần có sự xử trí đặc biệt của bệnh viện chuyên khoa tuyến trên.
Về tổng trạng, tâm lý lúc nhập viện:
Với trẻ em bị UMMXH, do tính chất phổ biến của bệnh là rất dễ gây
chảy máu, chảy máu thường kéo dài gây mất máu, ăn nhai khó do răng lung
lay và đau. Do vậy, ngay thời điểm nhập viện, có đến 95% trẻ có tổng trạng
kém, mệt mỏi, xanh xao cần được quan tâm để nâng cao sức khỏe chung.


18
Về nguyên nhân sinh bệnh:
Vargel và c.s. (2004) nhận định u mạch máu có khả năng di truyền theo
tính trạng lặn. Trong nghiên cứu này, không phát hiện trường hợp nào có
người thân đã từng mắc bệnh u mạch máu, chỉ có thể xếp 5 ca (25%) có tiền
sử bị chấn thương hoặc đã bị phẫu thuật vào nhóm có nguyên nhân mắc
phải hay có yếu tố thuận lợi. Tuy nhiên, kết luận u mạch máu liên quan với
chấn thương cần được nghiên cứu thêm để xác định.
Về đặc điểm lâm sàng của UMMXH:

U mạch máu xảy ra ở xương hàm dưới gấp 2,4 lần xương hàm trên. Tỉ
lệ này có thay đổi giữa các nghiên cứu, trong khoảng 2 -3,3 lần. U ở xương
hàm trên u thường gặp ở vùng phía sau và xoang hàm (100%), ở xương hàm
dưới u gặp nhiều ở cành cao và thân sau của xương hàm (92,8%).
Triệu chứng lâm sàng phong phú và đa dạng. Dấu hiệu mạch đập, đặc
trưng của u mạch máu, chiếm tỉ lệ 60%, có thể sờ thấy ở nơi u đã phá hủy
nhiều có vỏ xương mỏng, và có áp lực dòng máu bên trong thường là dạng
áp lực mạnh.
Không có bệnh nhân nào có triệu chứng đau trong suốt quá trình diễn
tiến bệnh, đây cũng là một đặc điểm của loại u lành tính ở xương hàm.
Tình trạng răng lung lay, bị tiêu chân, bị xô lệch là dấu hiệu rất phổ
biến của u ở xương hàm, dấu hiệu này không chỉ gặp ở UMMXH mà còn ở
các u khác của xương hàm, nhất là u do răng như u nguyên bào men, hoặc u
không do răng như bệnh mô bào. Do vậy, trong nghiên cứu này đã có đến
10 trường hợp (50%) được chẩn đoán chung là u xương hàm, 2 trường hợp
(10%) chẩn đoán nhầm là u nguyên bào men.
Thực tế lâm sàng cho thấy sẽ dễ chẩn đoán nhầm tình trạng nướu sưng
đỏ và dễ chảy máu, răng lung lay do UMMXH với các bệnh lý thường gặp
như viêm nướu, viêm nha chu, nhiễm trùng do răng, thay răng sữa. Chính sự
cảnh giác UMMXH bằng cách hỏi kỹ bệnh sử (như chảy máu tự phát, chảy
máu nhiều và dễ tái phát, chảy máu nhiều về đêm do sự dồn máu lên đầu khi
nằm ngũ sẽ gợi ý UMMXH); kết hợp với kiểm tra các dấu chứng lâm sàng
đặc trưng của u mạch máu (như chảy máu nướu, sờ nóng, dấu mạch đập,
dấu rung miu). Nếu nghi ngờ, cần thiết phải chụp phim X quang, nếu phát
hiện có vùng thấu quang ở xương hàm, cần phải hội chẩn với bác sĩ phẫu
thuật hàm mặt, tránh sự vội vàng nhổ răng.
Chảy máu là một triệu chứng phổ biến và đặc trưng. Hình thức chảy
máu trong UMMXH thay đổi: chảy ồ ạt, chảy xối xả, phun thanh vòi; hoặc
chảy rỉ rả, từng cơn. Chính tính chất của chảy máu sẽ là định hướng giúp
thầy thuốc nghĩ đến UMMXH, là yếu tố cần được khảo sát để xác định các

19
đặc trưng của tổ chức mạch máu trong u, và cũng là mục tiêu cần được kiểm
soát khống chế để đạt được sự an toàn trước khi xử trí can thiệp u. Tính
chất chảy máu còn là yếu tố liên quan việc quyết định lựa chọn phương
pháp khống chế chảy máu. Nếu chảy máu tái xuất hiện sau thời gian dài
điều trị khỏi bệnh là yếu tố để nghi ngờ khả năng u tái phát.
Về X quang:
Hình ảnh X quang của UMMXH không thể hiện tính chất đặc trưng của
bệnh và có thể gần giống với hình ảnh của những bệnh lý khác của xương
hàm như nang, u nguyên bào men, u nhầy do răng, u hạt đại bào trung tâm,
ung thư di căn, đôi khi giống loạn sản sợi. Vậy nên, chụp phim cổ điển kết
hợp CT chưa đủ để xác định chẩn đoán, mặc dầu cho thấy hình ảnh của hủy
xương, giúp đo lường được kích thước và độ lan rộng của sang thương
Về giá trị của siêu âm màu Doppler:
Siêu âm màu Doppler cung cấp nhiều thông tin có giá trị, cho biết đa số
là dị dạng động-tĩnh mạch (80%), áp lực máu mạnh (80%), u lan ra mô mềm
(75%). Siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán UMMXH, đặc biệt trường hợp
u phá mỏng hoặc thủng vỏ xương phát triển ra mô mềm.
Về chọc hút UMMXH:
Hiện nay, có nhiều ý kiến trái chiều nhau về chọc hút UMMXH. Mặc
dù hỗ trợ chẩn đoán nhưng cần phải thực hiện cẩn thận và có sự chuẩn bị
chu đáo, tại nơi có đủ điều trị xử trí cấp cứu chảy máu.
Về chụp mạch máu DSA:
Chụp DSA là một phương tiện chẩn đoán đặc hiệu và hữu ích. Thiết
nghĩ chính sự thay đổi đặc trưng về giải phẫu học trên mỗi cá thể càng làm
nâng cao tầm quan trọng của việc chụp mạch máu để chẩn đoán chính xác
mạch máu nào có liên quan đến sang thương của người bệnh.
Về chẩn đoán UMMXH:

Kết quả 100% trường hợp phồng xương và biến dạng mặt phản ánh thực
tế rất khó phát hiện sớm UMMXH. Ở giai đoạn u phát triển làm phồng
xương và biến dạng mặt, có thể kèm những dấu chứng đặc trưng u mạch
máu. Tuy nhiên chỉ có 10% ở tuyến trước và 60% ở phòng khám bệnh viện
Nhi Đồng 1 chẩn đoán được UMMXH dựa trên lâm sàng và X quang. Khi
bệnh nhân nhập viện, với sự hỗ trợ của chẩn đoán cận lâm sàng nhất là siêu
âm màu Doppler và DSA thì kết quả chẩn đoán chính xác 100% trước phẫu
thuật. Như vậy, để chẩn đoán chính xác UMMXH trước khi điều trị cần có
sự tổng hợp của nhiều dữ liệu về bệnh sử, khám lâm sàng, X quang, siêu âm
màu, DSA.


20
Về điều trị UMMXH:
Sáp xương là vật liệu điều trị chính được sử dụng trong tất cả các ca
nghiên cứu (100%). Vật liệu sáp xương rẻ tiền, dễ nhập liệu, dễ xử dụng,
thủ thuật ít xâm lấn, là vật liệu điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế như ở
nước ta. Sáp xương sẽ bít tắt các mạch máu dị dạng dựa vào cơ chế sau:
- Sáp xương là vật liệu dẽo, dễ tạo hình phù hợp để đưa qua cửa sổ
xương, dễ tách rời, dễ kết hợp thành khối khi được nén.
- Dễ nhồi, dễ ép sát vào thành hốc xương, chui vào các ngóc ngách
nhỏ để bít tắt các mạch máu đã bị nạo đứt ở bề mặt xương.
- Với các mạch máu chưa được nạo đứt, động tác nhồi sáp tạo lực
nén từ bên ngoài vào trong, sẽ nén xẹp mạch và gây tắt dòng máu trong
mạch máu dị dạng; ngược với chất keo lỏng được bơm vào mạch máu là tạo
khối bít tắc ngay bên trong lòng mạch. Sự phối hợp gây tắc từ bên trong và
bên ngoài khối mạch dị dạng tạo nên sự nghẽn tắc hoàn toàn và bền vững,
mang lại kết quả thành công cao trong điều trị UMMXH.
- Sáp xương có tác dụng gây viêm và gây xơ hóa các mạch máu.
Mạch máu bị viêm khiến các lớp tế bào nội mô thành mạch máu sẽ dính

vào nhau gây nên sự tắc mạch, cấu trúc thành mạch cũng dần bị viêm xơ
hóa và hoại tử.
- Nhồi sáp xương cũng đồng nghĩa với việc ngăn cản sự thành lập
tuần hoàn bàng hệ đến sang thương, tránh được khả năng chảy máu tái phát.
Thuyên tắc nội mạch cho thấy rất hiệu quả trong trừ tiệt bệnh khi kỹ
thuật này được kết hợp với nhồi sáp xương sẽ tạo nên sự nghẽn tắc mạch
theo hai chiều: thuyên tắc mạch bít kín từ trong lòng mạch và nhồi sáp
xương sẽ tạo lực nén bít từ ngoài thành mạch nén vào gây tắc dòng máu bên
trong. Kết quả này cho thấy tính ưu việt trong điều trị của thuyên tắc mạch,
vì ít xâm lấn, rút ngắn được thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị, và người
bệnh trở lại trạng thái bình thường nhanh hơn. Tuy nhiên, với chi phí thuyên
tắc mạch còn khá cao như hiện nay, thêm vào đó, khả năng trôi chất bít tắc
ở u máu động mạch có áp lực cao sẽ là trở ngại trong việc sử dụng phổ biến
kỹ thuật thuyên tắc mạch trong điều trị UMMXH.
Ở trẻ em, mặc dù cột thắt động mạch không là một thủ thuật được khuyến
khích xử dụng, tuy nhiên thắt động mạch cảnh ngoài vẫn là sự lựa chọn đầu tay
trong trường hợp cần nhanh chóng khống chế chảy máu cứu sống người bệnh.


21
Đề xuất lưu đồ chẩn đoán và xử trí UMMXH trẻ em:
Chảy máu nướu răng bất thường / Phồng xương hàm
Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Nghi ngờ u trong xương hàm
Siêu âm màu Doppler
X quang cổ điển / CT /CTA/ MRI
Nghi ngờ u mạch máu trong xương hàm
Chọc hút u nếu cần để hỗ trợ chẩn đoán
Chụp mạch máu xóa nền DSA
CHẨN ĐOÁN U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM

UMMXH thông thường

UMMXH cấp cứu
Cầm máu ban đầu theo phác đồ cấp
cứu

Thể mao mạch
/tĩnh mạch

Thể động tĩnh mạch

Khống chế chảy máu bằng
thắt mạch cảnh / thuyên tắc mạch

Nhổ răng, nạo u, nhồi sáp xương, tạo hình. Tiêm xơ u đã lan ra mô mềm
Giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ xác định u mạch máu xương hàm
Không tái phát
Theo dõi định kỳ

Tái phát, xương tốt
Điều trị lại, bảo tồn

xương

Tái phát, xương hủy
nhiều
Cắt đoạn xương
hàm

22
KẾT LUẬN
Qua thực hiện nghiên cứu loạt ca, hồi cứu, đã có 20 trẻ em bị
UMMXH được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Tp.HCM từ năm 2003 đến
2012, và theo dõi 4 năm sau điều trị, có thể đưa ra một số kết luận sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UMMXH ở trẻ em:
UMMXH hiếm gặp ở trẻ em, thường phát hiện từ 7 đến 12 tuổi và
có thể trong tình huống nguy hiểm (50% cấp cứu do chảy máu). Tỷ lệ nam
bằng nữ. Xương hàm dưới gấp 2,4 lần xương hàm trên.
Triệu chứng lâm sàng là phồng xương và biến dạng mặt (100%),
lung lay răng (90%), xô lệch răng (100%), sai khớp cắn (80%). Chảy máu ồ
ạt do u vỡ (25%), do sinh thiết (15%), do nhổ răng (10%), hay chảy máu rỉ
rả kéo dài (50%). Vị trí chảy máu thường gặp ở nướu răng và niêm mạc
xương ổ (100%), chảy máu mũi (100% u hàm trên). Sờ nóng (100%), mạch
đập (60%), rung miu (40%).
Chụp phim toàn cảnh và CT xác định tính chất của vùng hủy xương
đồng thời đo thể tích hốc xương để tính số cây sáp xương cần dùng. U thấu
quang, dạng một hốc (40%), nhiều hốc (35%), dạng bè xương (25%). Đa số
u có giới hạn rõ (90%) và có viền cản quang (80%), gây tiêu ngót chân răng
(100%), di lệch mầm răng (60%). Mờ xoang hàm, ống răng dưới bị dãn
rộng. Hốc xương có kích thước trên dưới > kích thước ngoài trong > kích
thước trước sau, với thể tích trung bình là 30,3 cm3.
Siêu âm màu Doppler xác định tính chất của dòng chảy trong u, kết
quả u phổ động - tĩnh mạch (80%), ít gặp phổ tĩnh mạch (10%) và phổ mao
mạch (10%). Áp lực máu mạnh là 80%, nghe được tiếng ồn mạch máu 80%.
Có 75% u lan ra mô mềm. Chọc hút u giúp xác định bản chất dịch, cho kết
quả máu tươi và đông sau 10 phút (100%).

23
Chụp mạch xóa nền DSA là phương tiện chẩn đoán đặc hiệu và hữu
ích giúp vẽ bản đồ các mạch nuôi và mạch dẫn lưu, ranh giới u, áp lực dòng
chảy, từ đó định hướng kế hoạch điều trị. Mỗi u có từ 1- 4 mạch nuôi, chủ
yếu từ các nhánh của động mạch cảnh ngoài (92%). Đa số u có 1 tĩnh mạch
dẫn lưu (90%). Có 8 trường hợp (40%) tiến hành đồng thời chụp DSA và
thuyên tắc mạch giúp giảm chảy máu trước và trong phẫu thuật.
Về giải phẫu bệnh, kết quả 90% là u dạng hang, 10% dạng mao mạch
( theo phân loại WHO). Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UMMXH.
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn UMMXH ở trẻ em sau 4 năm theo
dõi.
Các yếu tố quyết định cho việc lựa chọn phương pháp điều trị gồm
tuổi, mức độ lan rộng của u, thể loại u và kích thước u. Ngoài ra, có thể xem
xét thêm các yếu tố tình trạng cấp cứu chảy máu, trang bị kỹ thuật DSA, kỹ
năng thắt mạch cảnh, khả năng kinh tế của người bệnh.
Thời gian lành thương tùy thuộc vào phương pháp điều trị: ngắn
nhất ở nhóm nhồi sáp xương (trung bình 12,3 tháng), kế tiếp là nhóm thuyên
tắc mạch và nhồi sáp xương (18 tháng), dài nhất ở nhóm thắt mạch cảnh và
nhồi sáp xương (28 tháng) (p < 0,05); thời gian lành thương tương quan
thuận với kích thước hốc xương (p < 0,05).
Tỉ lệ thành công sau 4 năm điều trị là 95% trong mục tiêu bảo tồn
xương hàm. Cho thấy, điều trị u mạch máu bảo tồn xương hàm với sáp
xương là phù hợp và hiệu quả với trẻ em (p < 0,05).
Phương pháp nhồi sáp xương đơn thuần điều trị thành công 100%
UMMXH áp lực thấp. Cả hai phương pháp thuyên tắc mạch và thắt mạch
cảnh kết hợp nhồi sáp xương điều trị thành công UMMXH áp lực cao, và
cho hiệu quả tương đương nhau (p > 0,05). Đặc biệt, thuyên tắt mạch có ưu
điểm là kỹ thuật ít xâm lấn hơn thắt mạch.