Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

-1-

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG DAO ANH

MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh
Mã số: 60.34.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.PHẠM MINH TRÍ

TP. Hồ Chí Minh, năm 2007


-2-

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG DAO ANH

MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP. Hồ Chí Minh, năm 2007


-3-

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIỂT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ
MỤC LỤC ĐỀ TÀI
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ..................................5
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ........................................................................ 5
1.1.2 Bản chất Bảo hiểm y tế ........................................................................... 5
1.1.3 Nguồn gốc của Bảo hiểm y tế................................................................. 8
1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ............................................................. 9
1.3 PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ.................... 11
1.4 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TỂ ...................................................... 12
1.4.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc........................................................................... 12
1.4.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện ........................................................................ 14
1.5 KINH NGHIỆM THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN CỦA MỘT SỐ
NƯỚC ............................................................................................................. 14
1.5.1 Bước đi đến BHYT toàn dân của một số nước ...................................... 14
1.5.2 Nhận xét và rút ra bài học cho Việt Nam............................................... 15
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM
2.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CHÍNH SÁCH
BẢO HIỂM Y TẾ .......................................................................................... 18

2.2 SỰ MỞ RỘNG CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT QUA
CÁC GIAI ĐOẠN........................................................................................... 20


-4-

2.3 TÌNH HÌNH THAM GIA BHYT ............................................................. 24
2.3.1 Phân tích cơ cấu dân số .......................................................................... 24
2.3.2 Phân nhóm dân số theo đối tượng BHYT.............................................. 26
2.3.3 Tình hình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng.............................. 28
2.3.3.1 Các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc.............................. 28
2.3.3.2 Các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT tự nguyện........................... 32
2.3.4 Nhận xét về đối tượng, phạm vi bao phủ của BHYT ............................ 39
2.4 ĐÁNH GIÁ CHUNG TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHYT ....................... 40
2.4.1 Những thành tựu đạt được...................................................................... 40
2.4.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng ......................................... 40
2.4.1.2 Thực hiện bước đầu chính sách huy động cộng đồng cho sự nghiệp
chăm sóc sức khỏe nhân dân........................................................................... 41
2.4.1.3 Đảm bảo sức khỏe và nâng cao chất lượng sống của người dân....... 42
2.4.1.4 Gia tăng việc khám chữa bệnh cho đối tượng là người nghèo, người
thuộc chính sách xã hội................................................................................... 43
2.4.2 Những mặt còn hạn chế.......................................................................... 43
2.4.2.1 BHYT chưa mang tính phổ biến.......................................................... 43
2.4.2.2. Mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu của
người tham gia BHYT ..................................................................................... 44
CHƯƠNG 3 ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
3.1 ĐỊNH HƯỚNG VIỆC MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT . 46
3.1.1. Quan điểm của Đảng và Nhà nước trong việc mở rộng đối tượng tham
gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân ............................................................... 46

3.1.2 Mục tiêu BHYT...................................................................................... 48
3.2 NHỮNG ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT NHẰM ĐẢM BẢO CHO VIỆC
THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN ................................................................. 49


-5-

3.2.1 BHYT chịu sự tác động trực tiếp của thị trường lao động (cụ thể là việc
làm và thu nhập của người lao động).............................................................. 49
3.2.2 Hoạt động BHYT chịu tác động của mối quan hệ cung cầu trên thị
trường sức khỏe............................................................................................... 51
3.2.3 Quan hệ “tiền – hàng” trong hoạt động BHYT...................................... 54
3.3 GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT, TIẾN TỚI
BHYT TOÀN DÂN ........................................................................................ 55
3.3.1 Xây dựng chế độ BHYT cơ bản làm nền móng cho việc thực hiện
BHYT toàn dân ............................................................................................... 55
3.3.2 Các giải pháp để mở rộng từng đối tượng tham gia .............................. 56
3.3.2.1 Nhóm đối tượng người làm công ăn lương......................................... 56
3.3.2.2 Nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi .................................................... 57
3.3.2.3 Nhóm đối tượng người nghèo ............................................................ 58
3.3.2.4 Nhóm đối tượng chính sách xã hội ..................................................... 58
3.3.2.5 Nhóm đối tượng học sinh sinh viên..................................................... 59
3.3.2.6 Nhóm đối tượng người ăn theo người có thẻ BHYT bắt buộc ............ 61
3.3.2.7 Nhóm đối tượng lao động nông thôn và người ăn theo họ ................. 63
3.3.2.8 Nhóm đối tượng tự tạo việc làm và người ăn theo họ ........................ 64
3.3.3 Các biện pháp hỗ trợ để thực hiện kế hoạch tiến tới BHYT toàn dân ... 65
3.3.3.1 Xây dựng khung pháp lý cơ bản để thực hiện BHYT cho các nhóm dân
số chưa được thụ hưởng BHYT....................................................................... 65
3.3.3.2 Hoàn thiện một số chính sách đồng bộ với chính sách BHYT............ 67
3.3.3.3 Nâng cao năng lực quản lý của hệ thống thực hiện chính sách BHYT 70

KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
PHỤ LỤC
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


-6-

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. BHYT : Bảo hiểm y tế
2. BHXH : Bảo hiểm xã hội
3. CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

4. KCB

: Khám chữa bệnh

5. TN

: Tự nguyện

6. GDP

: Tổng sản lượng nội địa (Gross Domestic Product)

7. GNP

: Tổng sản lượng quốc gia (Gross National Product)

8. ILO

: Tổ chức Lao động quốc tế (International Labour Organization)

9. WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


-7-

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Mức đóng BHYT tự nguyện................................................... 33
Bảng 2.2 Tình hình học sinh tham gia BHYT ........................................ 33
Bảng 2.3 Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện nhân dân tại một số tỉnh,
thành phố năm 2006 ........................................................................................ 36
Bảng 2.4 So sánh cân đối thu, chi bình quân 1 thẻ BHYT năm 2006 .... 38
Bảng 3.1 Cơ cấu dân số Việt Nam .......................................................... 50
Bảng 3.2 Chỉ tiêu giường bệnh bình quân đầu người tại Việt Nam........ 52
Bảng 3.3 Chỉ tiêu bác sĩ bình quân trên đầu người tại Việt Nam ........... 53
Bảng 3.4 Thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam 2002-2004 ........ 63
DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị 2.1 Đối tượng tham gia BHYT qua các năm ............................... 23
Đồ thị 2.2 Số lao động làm công ăn lương đã và chưa tham gia BHYT
năm 2006 ......................................................................................................... 28
Đồ thị 2.3 Số người nghèo đã và chưa tham gia BHYT năm 2006 ........ 30

-8-

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Thực hiện đường lối đổi mới của Đảng và Nhà nước chuyển đổi cơ chế
quản lý kinh tế sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có sự
quản lý của nhà nước. Đổi mới cơ chế kinh tế đã tác động và ảnh hưởng đến
tất cả các lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe. Sự ra đời của chính sách BHYT nhằm đáp ứng cho yêu cầu chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân ngày càng tốt hơn, là nhân tố không thể thiếu trong
chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước ta.
Việt Nam đã thực hiện BHYT từ năm 1992 và mục tiêu BHYT toàn dân
ở nước ta đã được xác định và tiếp tục được khẳng định trong các Nghị quyết
của Đảng và nhà nước, nhằm hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả, chất
lượng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, cộng đồng chia sẻ nguy cơ tổn
thất tài chính của mỗi cá nhân khi ốm đau. Do vậy, điều cốt yếu là phải mở
rộng phạm vi bao phủ của hệ thống này, làm thế nào để mọi người dân đều
tham gia BHYT.
Tuy nhiên, sau hơn 10 năm triển khai thực hiện cho thấy hầu hết số
người tham gia BHYT chỉ là cán bộ công chức nhà nước, người lao động và
một bộ phận cộng đồng (số người có thẻ BHYT chiếm 40,5% dân số cả
nước). Để mọi người dân đều được tham gia BHYT không phải là việc dễ
dàng, không dễ thuyết phục người dân thấy được vai trò quan trọng của
BHYT để tham gia một cách tự nguyện nếu việc tổ chức thực hiện của cơ
quan BHXH và cơ sở y tế còn những bất cập, người tham gia BHYT chưa
được sử dụng các dịch vụ y tế một cách thuận tiện và phù hợp.
Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là do sự thiếu hiểu biết của người
dân về lợi ích mà BHYT đem lại thì bản thân chính sách, pháp luật về BHYT
và cơ chế quản lý thực hiện cũng còn rất nhiều điều chưa phù hợp với mức

-9-

sống của cộng đồng. Chính những nguyên nhân này đã và đang tạo ra lực cản
rất lớn đối với tiến trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà
nước ta đã vạch ra.
Đề tài “MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ” được
thực hiện xuất phát từ những suy nghĩ nói trên nhằm đánh giá một cách có hệ
thống việc tham gia BHYT của người dân trong thời gian qua, những thành
tựu đã đạt được và những mặt còn hạn chế để đưa ra các giải pháp nhằm mở
rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT
toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.
2. Mục đích nghiên cứu
Đề tài được nghiêu cứu với mục đích làm rõ bản chất, vai trò của BHYT,
quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cũng như quan điểm
của Đảng và Nhà nước về vấn đề này, tham khảo kinh nghiệm BHYT toàn
dân ở một số quốc gia trên thế giới, khảo sát tình hình tham gia của các đối
tượng trong thời gian qua. Từ đó đề xuất những giải pháp khả thi để mở rộng
đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu lựa chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động
BHYT tại Việt Nam như: hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật về chính
sách BHYT hiện hành, tình hình thực hiện BHYT ở Việt Nam, cơ quan
BHYT Việt Nam (trước đây), BHXH Việt Nam, cơ sở khám chữa bệnh.
Ngoài ra, công trình nghiên cứu có tham khảo hoạt động BHYT ở các quốc
gia khác.
- Sử dụng số liệu, tài liệu về tình hình tham gia BHYT trên phạm vi cả
nước, có kết hợp sử dụng một số số liệu, tài liệu của thành phố Hồ Chí Minh.

-10-

- Phạm vi nghiên cứu là nội dung khai thác, mở rộng đối tượng tham gia

BHYT, hệ thống tổ chức BHYT. Giới hạn phạm vi nghiên cứu kể từ khi thực
hiện chính sách BHYT đến nay.
4. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được ứng dụng trong đề tài này bao gồm:
- Phương pháp duy vật biện chứng, hệ thống hóa lý luận và duy vật lịch
sử.
- Các phương pháp phân tích và tổng hợp các dữ kiện làm cơ sở đưa ra
kết luận.
Cụ thể, sử dụng những số liệu, tài liệu thực tế trong giai đoạn 1992-2006,
tức là kể từ khi đất nước ta bắt đầu thực hiện BHYT, nhằm phản ánh hiện
thực khách quan, tổng hợp, khái quát hóa để phân tích rõ thực trạng, đồng
thời tham khảo kinh nghiệm của một số nước trên thế giới, từ đó đưa ra nhận
định, đề xuất các chủ trương, giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện chính sách
BHYT.
5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
- Đề tài làm sáng tỏ bản chất, vai trò của BHYT trong nền kinh tế thị
trường định hướng XHCN ở Việt Nam.
- Tìm hiểu quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT ở các quốc gia
trên thế giới đang thực hiện BHYT toàn dân và rút ra bài học kinh nghiệm bổ
ích cho Việt Nam .
- Phân tích tình hình tham gia BHYT của các đối tượng tại Việt Nam,
những thuận lợi cũng như những khó khăn khi tiến tới BHYT toàn dân.
- Đề xuất phương hướng và giải pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng
tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân.

-11-

6. Kết cấu của đề tài
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục,
kết cấu luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng Bảo hiểm y tế tại Việt Nam
Chương 3: Định hướng và giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT.


-12-

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ:
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế:
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa
Việt Nam 1” Xuất bản năm 1995 – NXB từ điển Bách khoa như sau: “Bảo
hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Theo định nghĩa chính thức tại Nghị định 63 của chính phủ: “Bảo hiểm
y tế là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân
để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”.
Mặt khác, BHYT là một trong 09 nội dung của bảo hiểm xã hội (bao
gồm chăm sóc y tế, trợ cấp ốm đau, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp tuổi già, trợ
cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, trợ cấp gia đình, trợ cấp thai sản,
trợ cấp tàn tật, trợ cấp tử tuất) được quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng
06 năm 1952 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu
cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó khi nói về BHYT cần hiểu đó là BHYT xã

hội hoặc còn được gọi là bảo hiểm xã hội về y tế, nó khác với bảo hiểm y tế tư
nhân (bảo hiểm thương mại).
1.1.2. Bản chất Bảo hiểm y tế:
Từ những khái quát trên, ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của
BHYT. Trước hết, BHYT là một nội dung của BHXH, một bộ phận trong
những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ
thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp và hệ thống cứu trợ xã
hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã


-13-

thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò
cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho nên mọi quốc gia trên thế giới,
hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ
thống pháp luật về BHXH. Đây cũng là cơ sở quan trọng để phân biệt giữa
BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y tế. Trong các nước công nghiệp phát
triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng được phát triển và cùng tồn tại song
song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang
đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp. Hiện
nay, BHXH ở nước ta bao gồm các chế độ: Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ
cấp thai sản, chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu
trí, Chế độ tử tuất và cũng có thể hiểu BHYT là Chế độ khám chữa bệnh.
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám
chữa bệnh. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính
hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đế các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Những
khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối với những
người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị, những
người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những lần bệnh
cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời bệnh tật cũng kéo theo

sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khỏe để làm việc. Từ đó
đã đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người
lao động, đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh
và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. BHYT có thể đảm bảo chi trả
toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh, giúp cho người bệnh
vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định
cuộc sống gia đình.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết
là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ


-14-

sức khỏe, hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như
vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất
cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh
mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả
và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết
tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở
của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức
và gắn kết chặt chẽ với nhau. Sự đoàn kết tương trợ ở đây vừa mang một ý
nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống
nhất về quan điểm chung. Đây chính là bản chất nhân văn của hoạt động
BHYT.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự
hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng một loại hiểm nguy do
bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước
và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài
chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cần bằng rủi ro tương
ứng do nhà nước đứng ra thực hiện. Như vậy cân đối về chi phí khám chữa

bệnh được thực hiện cân bằng giữa một bên là tổng số chi phí khám chữa
bệnh cho những người có nhu cầu và cần phải khám chữa bệnh và bên kia là
tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc
chưa có nhu cầu khám chữa bệnh.
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của
nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người
tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi
nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng
góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện
BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ


-15-

rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khỏe mạnh với người
ốm đau, người trẻ với người gia, do đó đối tượng tham gia bảo hiểm phải
không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định
hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau mới có ý nghĩa trong
việc điều tiết trong cộng đồng xã hội.
1.1.3. Nguồn gốc của Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế được hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế
hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển. Đây chính là quá trình đấu tranh cho
quyền lợi của người lao động đối với người chủ thuê mướn nhân công. Người
thuê mướn nhân công chỉ trả cho người lao động một mức lương với hàm ý
chỉ là trả tiền công trong thời gian người lao động còn làm việc. Nhưng khi
người lao động bị ốm đau, thai sản, tai nạn, tuổi già … và không thể làm việc
được thì làm sao họ có thể trang trải những chi phí thiết yếu cho cuộc sống
đầy khó khăn của mình.
Xét về mặt y học, sức khỏe của con người chứa đựng những rủi ro rất
lớn bao gồm: các bệnh theo tuổi tác, theo nghề nghiệp, theo sự phát triển của

môi trường sinh sống, tai nạn… Vào một thời điểm nào đó của cuộc sống con
người, một hay nhiều yếu tố đó sẽ tạo ra một rủi ro ngoài ý muốn cho họ. Như
vậy người lao động cần phải có nguồn tài chính để dự phòng cho cuộc sống
khi họ gặp khó khăn, chính vì vậy họ buộc phải đấu tranh để mức lương họ
nhận được ngoài nội dung chi trả công sức lao động chẳng may bị tai nạn, ốm
đau. Người lao động đã phải trải qua một cuộc đấu tranh trường kỳ và bền bỉ
để buộc những người chủ cam kết thực hiện các yêu cầu này.
Một khi rủi ro xảy ra, người lao động rất cần nhận được sự động viên,
an ủi về tâm lý, tinh thần, được bù đắp vật chất, được bồi dưỡng sức khỏe
(các kỹ thuật trị liệu, phục hồi chức năng, điểu dưỡng…) để họ ổn định cuộc
sống, tái hòa nhập xã hội và sớm trở lại với môi trường lao động sản xuất. Với


-16-

tài chính của từng cá nhân sẽ khó có thể bù đắp các khoản chi phí khi họ ốm
đau, nhưng nếu mọi người cùng đóng góp thường xuyên để hình thành một
quỹ dự phòng chung với mục đích là để giúp trang trải những chi phí vật chất
cho mỗi cá nhân tham gia quỹ khi họ gặp rủi ro, thì việc bù đắp khó khăn tài
chính cho mỗi cá nhân đó sẽ khả thi và dễ dàng.
Để hình thành một quỹ chung như vậy, nhất thiết phải có một tổ chức
đứng ra thực hiện việc quản lý các nguồn của quỹ. Tổ chức trung gian này
giúp thực hiện những cam kết đã được thỏa thuận giữa người lao động và
người sử dụng lao động thay vì người chủ phải trả một lần những khoản tiền
lớn khi chẳng may người lao động gặp rủi ro tai nạn ốm đau, giải pháp tối ưu
được thỏa thuận là người sử dụng lao động chỉ phải trả mỗi lần những khoản
tiền nhỏ và nộp đền đặn vào quỹ. Có như vậy công việc sản xuất kinh doanh
của người chủ sẽ không bị ảnh hưởng lớn vào một thời điểm nào đó khi rủi ro
xảy ra và họ cảm thấy việc chi trả rủi ro cho người lao động dễ dàng được
thực hiện hơn.

BHYT đóng vai trò là tổ chức trung gian được đề cập ở trên và đã có
lịch sử ra đời hàng trăm năm nay. BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại
hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần
quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
nhân dân. Từ năm 1890, tại Pháp đã có một tổ chức dưới dạng một cơ quan xã
hội có chức năng gần giống BHYT.
1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ:
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển,
đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ
sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội
hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng


-17-

các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. Vai trò của BHYT
được thể hiện trên các khía cạnh sau:
Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia
khi bị ốm đau, bệnh tật. Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của
nhân dân được cải thiện thì nhu cầu khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe
cũng ngày một tăng, những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã
nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng
cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí
khám chữa bệnh luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những
người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội. BHYT giúp họ giải tỏa được
gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít.
Thứ hai, BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định
cho các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT
thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên
của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ

sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ
y tế.
Thứ ba, BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã
hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài
chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám
chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh
không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán với
mức phí tương đương.
Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội
sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng


-18-

là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như
nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh.
Với những vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những
giải pháp cơ bản nhằm bảo đảm an sinh xã hội, phát triển xã hội hóa y tế, xây
dựng một nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả.
1.3 PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
Phương thức hoạt động của BHYT được thực hiện theo:
- Phân phối lại theo thời điểm: từ những người khỏe mạnh cho những
người ốm đau (thông thường là những người trẻ khỏe cho những người già
yếu, nam giới cho nữ giới…). Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng
góp của một lượng người đủ lớn, đủ đề chi trả chi phí khám chữa bệnh cho
một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó, những người khỏe
mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT.
- Phân phối lại theo thời kỳ: từ thời kỳ có tình trạng sức khỏe tốt cho
thời kỳ sức khỏe xấu. Những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để

dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khỏe trẻ còn làm việc được để
đóng góp cho chính bản thân mình khi về già nhiều bệnh tật, không có thu
nhập.
Phương thức hoạt động của BHYT là sự điều tiết theo chiều dọc và
theo chiều ngang, công cụ để thực hiện phương thức này là sự đoàn kết tương
trợ cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro. Sự điều tiết xã hội này phải được gắn liền
với nguyên tắc bảo hiểm y tế bắt buộc bằng pháp luật. Do đó BHYT bắt buộc
là điều kiện cần thiết của nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro.
Hoạt động BHYT không chỉ bảo đảm cho từng thành viên trước những
lợi ích chính đáng, mà còn đảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với
sự thanh toán cho những người lúc trẻ khỏe, không ốm đau thì không chịu
tham gia BHYT và chờ đến lúc già yếu hoặc ốm đau mới tham gia BHYT,


-19-

càng gây thêm gánh nặng cho cộng đồng. Vì vậy trong quá trình mở rộng diện
đối tượng tham gia BHYT, những đối tượng nào có đủ khả năng và điều kiện
thì phải đưa vào diện BHYT bắt buộc. Đồng thời loại hình BHYT tự nguyện
chỉ là giải pháp tạm thời nhằm vận động một số nhóm đối tượng do những
hoàn cảnh nhất định mà chưa tham gia BHYT bắt buộc được.
1.4 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TỂ
1.4.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở
bắt buộc của người tham gia. Đối tượng tham gia, mức đóng và trách nhiệm
đóng của cá nhân người lao động, chủ sử dụng lao động do Chính phủ quy
định. Bảo hiểm y tế bắt buộc có những đặc điểm sau:
- Tính toàn diện: tất cả các đối tượng bảo hiểm trong phạm vi quy định
của pháp lệnh, bất kể là người có muốn hay không đều phải tham gia theo quy
định của pháp luật.

- Mức bảo hiểm thường xác định theo tiêu chuẩn thống nhất của Nhà
nước quy định không phải do người được bảo hiểm tự chọn.
Ở Việt Nam, BHYT bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng
theo nghị định 63 như sau :
- Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời
hạn từ đủ ba tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn
trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự
nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức như doanh nghiệp thành lập
hoạt đông theo Luật doanh nghiệp nhà nước, Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư
nước ngoài, doanh nghiệp các ngành nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, hợp tác xã,
doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị xã hội, trạm y tế xã,
phường, thị trấn; các trường giáo dục mần non, cơ quan tổ chức nước ngoài
hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định


-20-

đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định
khác; cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo
dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể tao và các ngành sự nghiệp khác.
- Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa
học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng
tháng.
- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và
biên chế của tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương
nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo

hiểm xã hội hàng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiêm
xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng
tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định.
- Thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sĩ quan
nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng,
- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định của
pháp lệnh người cao tuổi.
- Người nghèo được hưởng chế độ khám chữa bệnh theo quy định.
- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ.
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước
Việt Nam cấp học bổng. [phụ lục 1]


-21-

1.4.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện
Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở
tự nguyện của người tham gia. Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng cho
mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng
đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, người nước ngoài đến làm việc, học tập,
du lịch tại Việt Nam.
1.5 KINH NGHIỆM THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN CỦA MỘT SỐ
NƯỚC
1.5.1 Bước đi đến BHYT toàn dân của một số nước:
Cần có thời gian quá độ hay thời gian chuyển đổi để đạt được mục tiêu
toàn dân tham gia BHYT. Quãng thời gian này được xác định là số năm kể từ
khi có luật BHYT đầu tiên đến khi thực hiện được BHYT toàn dân. Theo
nghiêu cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và khác nhau

theo các quốc gia, ví dụ như 79 năm (Áo), 127 năm (Đức), 36 năm (Nhật
Bản), 26 năm (Hàn Quốc).
Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc mở
rộng tỷ lệ bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia
trong một nhóm khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với nhóm lao
động không chính quy. Khi đã đạt đến một thời giới hạn nào đó thì quãng thời
gian để mở rộng thêm sẽ càng dài khi muốn đạt được tỷ lệ cao hơn, cụ thể là
để mở rộng từ 25% lên 50% sẽ tốn ít thời gian hơn là để mở rộng từ 50% đến
70%. Ví dụ:
- Áo: mất 40 năm để đạt được từ 7% đến 60% (từ năm 1890 đến 1930),
nhưng phải cần đến 35 năm (từ năm 1930 đến 1965) để đạt được tỷ lệ 96%
trong nhóm nông dân và nhân viên nhà nước.
- Đức đạt tỷ lệ bao phủ từ 10% đến 50% trong vòng 47 năm (từ 1883
đến 1930) nhưng cần đến 58 năm để đạt được tỷ lệ 88%.


-22-

- Hàn Quốc: nước thành công nhất ở khu vực Châu Á, mất 26 năm kể
từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đến nay đã nhiều lần sửa đổi); 14 năm đầu
tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện, từ 1977 đến 1989: vừa bắt buộc vừa tự
nguyện. Đối với nhóm bắt buộc: từng bước mở rộng, với nhóm công nhân nhà
máy, bắt đâu từ 500 công nhân trở lên sau đó giảm xuống đến 300 trở lên rồi
từ 100 trở lên và cuối cùng là từ 16 công nhân trở lên; đồng thời mở rộng
sang nhóm giáo viên, nhóm lao động khác, cả thành thị và nông thôn và từ
1989: bắt buộc toàn dân.
- Thái Lan: mất 25 năm, sau khi các nhóm đối tượng thuộc phần dân
số còn lại được Chính phủ hỗ trợ tài chính và người dân chỉ phải cùng chi trả
30 baht.
1.5.2 Nhận xét và rút ra bài học cho Việt Nam

Nhìn chung, khi mở rộng các nhóm đối tượng tham gia với mục tiêu
BHYT toàn dân, các nước đều có những khó khăn riêng, phụ thuộc vào điều
kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội, sự cam kết của Chính phủ. Thời gian
để bao phủ nhóm lao động thu nhập thấp và lao động không chính quy là lâu
hơn với các nhóm khác, đồng thời cần có những biện pháp đặc thù với nhóm
này, trong đó rất quan trọng là sự hỗ trợ về tài chính để đóng phí. Đa số các
quốc gia có nền kinh tế phát triển đã thực hiện BHYT từ rất lâu, những
nguyên tắc cơ bản ở các quốc gia thực hiện BHYT toàn dân có chung đặc
điểm:
- Mức phí BHYT đóng góp theo khả năng: xác định mức đóng BHYT là
theo thu nhập chứ không theo rủi ro. Người có thu nhập cao thì đóng phí cao,
người có thu nhập thấp thì đóng phí thập, mức phí hoàn toàn không phụ
thuộc vào tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.
- Tham gia mang tính bắt buộc: là hình thức BHYT bắt buộc, mỗi cá
nhân phải có trách nhiệm thực hiện, đóng góp tạo quỹ lo sức khỏe cho cộng


-23-

đồng. Kinh nghiệm lớn nhất rút ra là BHYT tự nguyện mang tính không bền
vững, chỗ nào càng có nhiều người tham gia BHYT tự nguyện thì ở chỗ đó
nguy cơ với quỹ càng lớn. Cơ chế tự nguyện tạo ra tình trạng chỉ người ốm
mới tham gia, còn người khỏe không tham gia dẫn đến hậu quả bội chi quỹ.
Kinh nghiệm của tất cả các nước thực hiện BHYT toàn dân là phải ban hành
luật tham gia BHYT bắt buộc.
- Quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT là theo bệnh tật:
mặc dù là đóng góp theo khả năng thu nhập nhưng quyền lợi được hưởng là
theo nhu cầu điều trị bệnh, cho dù có những bệnh chi phí điều trị rất cao
nhưng BHYT cũng phải đáp ứng cho yêu cầu khám chữa bệnh.
- BHYT tự nguyện chỉ là giải pháp tình thế: trong giai đoạn chưa thể

triển khai BHYT bắt buộc toàn dân, cần tiếp tục mở rộng BHYT tự nguyện
cho các đối tượng không khả thi của BHYT bắt buộc. Các đối tượng đó chủ
yếu là nông dân và người lao động tự do khác. BHYT tự nguyện thực hiện
theo các chương trình khuyến khích, vận động tham gia là rất cần thiết nhưng
kinh nghiệm ở các nước trên thế giới cho thấy trong lịch sử chưa có nước nào
thành công trong việc vận động được số đông tham gia, trừ khi quy định đó là
BHYT bắt buộc theo luật định. Cần khẳng định hình thức BHYT tự nguyện là
giai đoạn quá độ, rất cần thiết trong giai đoạn hiện nay, nhưng không thể thay
thế cho BHYT bắt buộc toàn dân theo luật trong tương lai.
- GDP phải đủ lớn: bối cảnh kinh tế xã hội của các nước trong giai
đoạn triển khai BHYT toàn dân cho thấy một điểm chung là GDP bình quân
đầu người đều đã đạt trên 1.000 USD/năm. Điều kiện này đảm bảo thỏa mãn
được nhu cầu chi phí y tế cơ bản cho toàn dân.
Yếu tố cần để thực hiện BHYT cho 100% dân số là GDP phải đủ lớn để
có thể dành được tỷ lệ phù hợp, cân đối được nhu cầu chi phí y tế ngày càng
cao hiện nay. Theo chiến lược phát triển kinh tế xã hội nước ta, GDP năm


-24-

2010 ước sẽ đạt trên 800 USD/người. Mức tổng sản phẩm quốc nội đó có thể
đáp ứng được cho BHYT toàn dân.

Kết luận chương 1 :
Thông qua việc phân tích một cách có hệ thống sự ra đời và phát triển
của BHYT ; tính chất, sự cần thiết và vai trò của BHYT trong nền kinh tế,
giúp chúng ta nhận thấy rằng việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT và việc
làm cần thiết trong thời gian tới. Đồng thời, qua kinh nghiệm thực hiện
BHYT ở một số quốc gia trên thế giới giúp chúng ta những bài học kinh
nghiệm cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phù hợp với đặc điểm

tình hình hiện tại ở Việt Nam.


-25-

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM
2.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CHÍNH SÁCH
BẢO HIỂM Y TẾ
Thực hiện đường lối đổi mới của Đảng và Nhà nước chuyển đổi cơ chế
quản lý kinh tế sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có
sự quản lý của nhà nước. Đổi mới cơ chế kinh tế đã tác động và ảnh hưởng
đến tất cả các lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe. Sau nhiền năm thực hiện chế độ bao cấp trong khám chữa bệnh, mặc dù
ngân sách Nhà nước dành cho y tế mỗi năm đều tăng nhưng trước nhu cầu
chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao, giá các dịch vụ y tế ngày
càng tăng nên Nhà nước không thể bao cấp toàn bộ cho khám chữa bệnh.
Trước tình hình đó, ngày 24/02/1989 Hội đồng Bộ trưởng đã có Quyết định
số 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm huy động sự
đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện để đáp ứng yêu
cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày một tốt hơn.
Từ bao cấp toàn bộ, đến thu một phần viện phí theo Quyết định
45/HĐBT là một bước chuyển đổi quan trọng trong chế độ khám chữa bệnh ở
nước ta. Tuy nhiên, đối tượng được miễn giảm tiền khám chữa bệnh theo
Quyết định 45/HĐBT quá nhiều. Đối tượng phải nộp một phần viện phí chủ
yếu là dân cư nông thôn, người lao động tự do ở khu vực thành thị, đó là
những người có mức sống còn thấp, thu nhập không ổn định, có nhiều khó
khăn trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế.
Việc thu một phần viện phí làm xuất hiện tình trạng: lượng bệnh nhân
giảm, nhiều cơ sở khám chữa bệnh có rất ít người đến khám chữa bệnh, đặc
biệt ở các tỉnh miền núi, những khu vực kinh tế, xã hội kém phát triển. Bên

cạnh đó, việc thu một phần viện phí theo Quyết định 45/HĐBT đã bộc lộ