Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP ĐẠI HỌC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ĐƢỢC
BỔ SUNG ACID FOLIC, VITAMIN B6 VÀ VITAMIN B12

MÃ SỐ: ĐH2015-TN05-07

Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thị Hoa

Thái Nguyên - 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP ĐẠI HỌC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ĐƢỢC
BỔ SUNG ACID FOLIC, VITAMIN B6 VÀ VITAMIN B12
MÃ SỐ: ĐH2015-TN05-07

Xác nhận của tổ chức chủ trì

Chủ nhiệm đề tài

(ký, họ tên, đóng dấu)

(ký, họ tên)

TS Nguyễn Thị Hoa

Thái Nguyên - 2017


i

DANH SÁCH NHỮNG NGƢỜI THAM GIA ĐỀ TÀI
VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH
1. Những ngƣời tham gia thực hiện đề tài:
Ts. Nguyễn Thị Hoa

- Chủ nhiệm đề tài

Ts. Trần Bảo Ngọc

- Thƣ ký đề tài

Ts. Bùi Thị Thu Hƣơng

- Nghiên cứu viên

Bs Hoàng Ngọc Khâm

- Nghiên cứu viên

Ths Phạm Thanh Loan

- Nghiên cứu viên

Bs Phạm Thị Thùy

- Nghiên cứu viên

2. Những đơn vị phối hợp chính:
Bộ môn Sinh hóa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Thái Nguyên.
Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Thái Nguyên.
Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện A Thái Nguyên.


ii

MỤC LỤC

DANH SÁCH NHỮNG NGƢỜI THAM GIA ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP
CHÍNH ........................................................................................................................ i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................... viii
THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. ix
INFORMATION ON RESEARCH RESULTS ....................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ........................................................................................3

1.1. Suy thận mạn ..................................................................................................3
1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ..........4
1.2.1. Chế độ lọc máu ........................................................................................4
1.2.2. Suy dinh dƣỡng ........................................................................................5
1.2.3. Thiếu máu ................................................................................................5
1.2.4. Rối loạn chuyển hóa homocystein ...........................................................6
1.2.5. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng ..........................................................6
1.3. Homocystein ...................................................................................................7
1.3.1. Các dạng homocystein trong huyết tƣơng ...............................................7
1.3.2. Điều trị làm giảm homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối ...................................................................................................10
1.4. Tác dụng dƣợc lý của thuốc sử dụng trong nghiên cứu ................................13
1.4.1. Acid folic ..............................................................................................13
1.4.2. Vitamin B12 .........................................................................................13
1.4.3. Vitamin B6 ............................................................................................14
1.4.4. Điều trị giảm homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân LMCK ...............15


1.5. Một số nghiên cứu về homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn ...................16
Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................18
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .............................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng ................................................................18
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..............................................18
2.2.1. Thời gian nghiên cứu .............................................................................19
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ..............................................................................19
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................19
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu .........................................................................19
2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ...........................................................................19

2.4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................19
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng ...................................................................................19
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng ............................................................................19
2.5. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .........................................................19
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn .....................................................20
2.5.2. Các tiêu chuẩn khác ...............................................................................20
2.6. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH ...........................................................................21
2.6.1. Phỏng vấn ..............................................................................................21
2.6.2. Khám lâm sàng ......................................................................................21
2.6.3. Cận lâm sàng .........................................................................................21
2.6.4. Kỹ thuật lọc máu ...................................................................................21
2.6.5. Các phƣơng pháp định lƣợng đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ............. 22
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..........................................................................................23
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................................23
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................25
3.2. Một số chỉ số huyết học, sinh hóa ở nhóm nghiên cứu ................................26


3.3. Nồng độ homocystein và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trƣớc
và sau bổ sung vitamin .........................................................................................29
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..........................................................................................35
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................35
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ....................................................37
4.3. Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tƣơng ...................42
KẾT LUẬN .............................................................................................................49
KHUYẾN NGHỊ .....................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hiệp hội thận học Hoa Kỳ ........................ 20
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 ............................................ 20
Bảng 2.3. Phân loại thiếu máu dựa theo nồng độ hemoglobin (g/L) ............................... 20
Bảng 2.4. Phân loại suy dinh dƣỡng dựa vào nồng độ albumin huyết tƣơng ....................... 20
Bảng 2.5. Phân loại tăng homocystein huyết tƣơng ............................................................ 21
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ......................................................... 25
Bảng 3.2. Phân độ suy tim theo NYHA ................................................................................ 26
Bảng 3.3. Nồng độ hemoglobin và phân loại thiếu máu theo Hb ................................ 26
Bảng 3.4. Nồng độ Hcy, ure và creatinin huyết tƣơng ....................................................... 27
Bảng 3.5. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo một số đặc điểm lâm sàng ............... 28
Bảng 3.6. Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ......................................................... 29
Bảng 3.7. Nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tƣơng tại thời điểm trƣớc bổ sung
vitamin .................................................................................................................. 30
Bảng 3.8. Nồng độ homocystein, ure và creatinin huyết tƣơng tại thời điểm trƣớc bổ
sung vitamin ........................................................................................................ 31
Bảng 3.9. Hiệu quả điều trị giảm Hcy sau bổ sung vitamin 3 tháng ................................. 32
Bảng 3.10. Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo mức độ suy tim ...................... 32
Bảng 3.11. Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo huyết áp .................... 33
Bảng 3.12. Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo thời gian LMCK ................... 33
Bảng 3.13. Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo mức độ dinh dƣỡng .... 33
Bảng 3.14. Nồng độ ure, creatinin huyết tƣơng trƣớc và sau 3 tháng ............................... 34
Bảng 3.15. Một số chỉ số huyết học trƣớc và sau bổ sung vitamin ................................... 34
Bảng 4.1. Hiệu quả điều trị giảm Hcy huyết tƣơng ở BN LMCK .................................... 46


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại suy dinh dƣỡng theo nồng độ albumin huyết tƣơng .............27
Biểu đồ 3.2. Phân loại tăng Hcy huyết tƣơng ở nhóm nghiên cứu.............................28
Biểu đồ 3.3. Nồng độ một số thành phần lipid huyết tƣơng ....................................29
Biểu đồ 3.4. Một số chỉ số huyết học tại thời điểm trƣớc bổ sung vitamin ..............30
Biểu đồ 3.5. Nồng độ Hcy huyết tƣơng trƣớc và sau bổ sung vitamin .....................31


v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BTM

: Bệnh thận mạn

CRP

: Protein phản ứng C

Hcy

: Homocystein

H2O2

:

IL-6

: Interleukin-6

LMCK

: Lọc máu chu kỳ

MAT

: Methionin adenosyl tranfenase

Met

: Methionin

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NO

: Oxid nitric

SAM

: S-adenosylmethionin

SAH

: S-adenosyl methionine.

SDD

: Suy dinh dƣỡng

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Thiếu máu

VTM

: Vitamin

Hydrogen peroxid


vi

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Thông tin chung
- Tên đề tài: “Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân
suy thận mạn lọc máu chu kỳ đƣợc bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12”.
Mã số: ĐH2015-TN05-07.
- Chủ nhiệm đề tài: TS. Nguyễn Thị Hoa.

- Tổ chức chủ trì: Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Thái Nguyên.
- Thời gian thực hiện: 24 tháng.
2. Mục tiêu
1. Xác định nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ.
2. So sánh nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ trƣớc và sau bổ sung acid folic, vitamin B6, vitamin B12.
3. Tính mới và sáng tạo
Đây là công trình nghiên cứu về hiệu quả điều trị giảm homocystein huyết
tƣơng bằng sử dụng acid folic và vitamin nhóm B ở bệnh nhân LMCK tại bệnh viện
A Thái Nguyên.
Đề tài đã đƣa ra số liệu về hiệu quả làm giảm homocystein huyết tƣơng cũng
nhƣ cải thiện tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân LMCK, đây là phƣơng pháp điều trị
đơn giản có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân LMCK. Do đó, đề tài mang tính khoa
học, mang tính mới và có ý nghĩa thực tiễn rất cần thiết cho việc dự phòng các biến
chứng do tăng homocystein huyết tƣơng.
4. Kết quả nghiên cứu
4.1. Nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn LMCK
Nồng độ Hcy huyết tƣơng chung là 38,7±18,9 μmol/L, ở nam có xu hƣớng cao
hơn nữ (41,7±22,1 μmol/L so với 35,3±15,9 μmol/L, p>0,05). Tỷ lệ tăng Hcy huyết
tƣơng là 100%, chủ yếu là tăng mức độ vừa chiếm 65,1%.
Nồng độ Hcy huyết tƣơng có xu hƣớng tăng dần theo thời gian LMCK.
Nồng độ một số thành phần lipid huyết tƣơng trong giới hạn bình thƣờng. Tỷ
lệ BN có thiếu máu là 85,7%, chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 54,5%. Có
38,1% suy dinh dƣỡng độ 1 và 1,6% suy dinh dƣỡng độ 3.


4.2. Nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu
chu kỳ trƣớc và sau bổ sung acid folic, vitamin B6, vitamin B12.
Ở nhóm BN LMCK đƣợc bổ sung vitamin, nồng độ Hcy huyết tƣơng là

28,8±13,2 µmol/L, giảm có ý nghĩa so với thời điểm trƣớc bổ sung là 39,0±17,0
µmol/L, nồng độ Hcy huyết tƣơng giảm trung bình là 10,22µmol/L, giảm là 28,4%.
Hiệu quả điều trị giảm Hcy huyết tƣơng ở nhóm BN LMCK không bị suy tim,
không THA, có thời gian LMCK <60 tháng và không bị suy dinh dƣỡng có xu
hƣớng đƣợc cải thiện tốt hơn so với nhóm BN LMCK có suy tim, có THA, thời
gian LMCK≥60 tháng và BN bị suy dinh dƣỡng. Một số chỉ số huyết học nhƣ số
lƣợng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ hematocrit tăng đáng kể sau 3 tháng bổ,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
5. Sản phầm
5.1. Sản phẩm khoa học
1. Nguyễn Thị Hoa, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Ngọc Khâm, Hoàng Thu Soan (2016),
“Một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện A
Thái Nguyên”, Tạp chí Sinh lý học, số 20 (2), trang 30-34.
2. Nguyễn Thị Hoa, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Ngọc Khâm (2016), “Nồng độ
homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện A
Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Thực hành, số 11 (1026), trang 6-9.
3. Nguyễn Thị Hoa, Hoàng Ngọc Khâm, Trần Bảo Ngọc, Dƣơng Hồng Thái (2016),
“Nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thân mạn lọc máu chu kỳ đƣợc
bổ sung acid folic và vitamin nhóm B”, Tạp chí Khoa học và Công nghệ, trang 37 42.
5.2. Sản phẩm đào tạo
1. Hoàng Ngọc Khâm (2016), Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein
huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng bổ sung acid folic,
vitamin B12, vitamin B6, Luận văn chuyên hoa cấp II, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại
học Thái Nguyên.
Tháng 04 năm 2017


vii

INFORMATION ON RESEARCH RESULTS

1. General information
Project title: “Research on plasma some biochemistry levels in hemodialysis
patients who were given supplementation folic acid and B vitamin” .
Code number: ĐH2015-TN05-07.
Co-ordinator: Dr. Nguyen Thi Hoa.
Implementing Institution: College of Medicine and Pharmacy, Thai Nguyen
University.
Duration: 24 months.
2. Objectives
1. Determine some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis
patients in Thai Nguyen A hospital.
2. Compare some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis patients
before and after given supplementation folic acid and vitamin B
3. Creativeness and innovativeness
This is a research on the effectiveness of treatment reduced plasma
homocysteine in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid
and B vitamin in Thai Nguyen A hospital. The research provided data on effectively
reduction plasma homocysteine as well as improved anemia in hemodialysis
patients, this is a simple treatment which can be applied to all hemodialysis patients.
Therefore, scientific topics, bringing novelty and practical significance is essential
for the prevention of complications due to increased plasma homocysteine.
4. Results
4.1. Some plasma biochemistry levels in hemodialysis patients
The means of homocystein were 38,7±18,9 μmol/L, in the men were higher
tendency than in women. All of patients were hyperhomocysteinemia. The levels of
plasma homocystein increased the duration of hemodialysis.
The plasma lipid profile were normal range. The anemia were 85,7%, mainly
mild degree. The rate of malnutrition was 38,1%.

viii

4.2. Some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis patients before
and after given supplementation folic acid and vitamin B
In the given supplementation vitamin group: the means plasma Hcy were
28,8±13,2 µmol/L, decreased significantly than at baseline, it was lowered 10,22
µmol/L (28,4%). The effects of Hcy lowering in patients who were not heart failure
and malnutrition, normotensive, short duration of hemodialysis improved better
than the patients who were heart failure and malnutrition, hypertensive, long
duration of hemodialysis. Some hematological profile increased significantly after
given supplementation folic and vitamin B.
5. Products
5.1. Scientific results
1. Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham, Hoang Thu Soan (2016),
“Hematological profile in hemodialysis patients in Thai Nguyen A hospital”,
Journal of Physiology, 20 (2), pp 30-34.
2. Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham (2016), “Homocystein and
Hematological profile in hemodialysis patients in Thai Nguyen A hospital”, Journal
of Medicine Practice, 11 (1026), pp 6-9.
3. Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham, Duong Hong Thai (2016),
“Plasma homocystein

levels

in hemodialysis patients who

were

given

supplementation folic acid and B vitamin”, Journal of Science and Technology, pp
37-42.
5.2. Training results
1. Hoang Ngoc Kham (2016), Assessment results of reduction plasma homocysteine
levels in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid and B
vitamin, II level specialist Thesis, College of Medicine and Pharmacy, Thai Nguyen
University.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận xuống dƣới mức bình thƣờng (<60ml/phút) [13].
Suy thận mạn là bệnh lý phổ biến và ngày càng gia tăng. Trên thế giới, từ năm
2004 số lƣợng bệnh nhân cần thay thế thận bằng lọc máu tăng 7% m i năm [73],
[84]. Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ƣớc tính có khoảng từ 4902 đến
9701 triệu ngƣời có nhu cầu cần điều trị thay thế thận nhƣng có khoảng 2618 triệu
ngƣời đƣợc điều trị thay thế thận [64]. Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Văn Chất thì
tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06-0,81%, tỷ lệ lọc máu chỉ 7% số bệnh
nhân cần điều trị thay thế thận [2].
Ở BN suy thận mạn, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là do bệnh tim mạch,
nguy cơ bị bệnh tim mạch ở những đối tƣợng này cao hơn 10-30 lần so với ở cộng
đồng. Tăng homocystein (Hcy) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch, đặc
biệt là xơ vữa động mạch và nghẽn mạch. Nồng độ Hcy có xu hƣớng tăng cao và tỷ
lệ nghịch với mức lọc cầu thận và có thể tăng rất cao ở BN suy thận mạn giai đoạn
cuối [82].
Hcy đƣợc chuyển hóa chủ yếu theo 2 con đƣờng chính đó là vận chuyển nhóm
sulfua và metyl hóa. Cả hai con đƣờng này đều liên quan đến tetrahydrofolat, đây

chính là dạng hoạt động của acid folic và vitamin B12. Hơn nữa, sự biến đổi
homocystein thành cystein cần có sự tham gia của vitamin B6, là yếu tố cùng phối
hợp với enzym cystathion  synthase [35].
Ở BN suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn lọc máu chu kỳ thƣờng đƣợc
hƣớng dẫn chế độ ăn giảm kali để dự phòng tăng kali máu. Phần lớn những thức ăn
chứa nhiều acid folic cũng là thức ăn giàu kali, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến
thiếu hụt acid folic và gây rối loạn chuyển hóa Hcy ở BN suy thận mạn. Hơn nữa, ở
BN suy thận lọc máu chu kỳ làm tăng quá trình mất acid folic qua lọc máu [47].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tƣơng ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa hoặc đang lọc máu chu kỳ, kết quả cho
thấy có tăng nồng độ Hcy ở những đối tƣợng này với tỷ lệ khá cao từ 85-100%
[30], [32].


2

Việc điều trị giảm Hcy huyết tƣơng ở BN suy thận mạn là rất cần thiết để giảm
nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở những BN này. Liệu pháp bổ sung acid folic và
vitamin ở BN suy thận mạn cũng đƣợc khá nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến
trong những nghiên cứu riêng lẻ hoặc nghiên cứu tổng quan. Nhìn chung, các
nghiên cứu trên đều đƣa ra kết luận là việc bổ sung các chế phẩm trên có hiệu quả
giảm Hcy máu. Theo hƣớng dẫn về điều trị Hcy ở BN suy thận đƣa ra khuyến cáo:
bổ sung acid folic là liệu pháp, nền tảng để điều trị tăng Hcy máu. Việc kết hợp sử
dụng acid folic liều cao (5mg/ngày), 50mg/ngày vitamin B6 và 400 µg/ngày vitamin
B12 đã làm giảm nồng độ Hcy [71].
Tại Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2008) đã nghiên cứu về hiệu quả
của điều trị giảm Hcy ở BN LMCK. Tuy nhiên, thời gian bổ sung vitamin trong
nghiên cứu trên là một tháng. Vậy, việc kéo dài thời gian bổ sung vitamin có cải
thiện hơn nồng độ Hcy ở BN LMCK hay không? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn

lọc máu chu kỳ bằng bổ sung acid folic, vitamin B12, vitamin B6” với các mục tiêu
sau:
1. Xác định nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ.
2. So sánh nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ trƣớc và sau bổ sung acid folic, vitamin B6, vitamin B12.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không
hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thƣơng không hồi phục về
số lƣợng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm
cả suy thận mạn. Suy thận mạn đƣợc xác định khi BN bị bệnh thận mạn có mức lọc
cầu thận <60 ml/ph/1,73m2 [13]. Thận không còn đủ khả năng duy trì sự cân bằng
của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các
cơ quan trong cơ thể.
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh bệnh thận mạn (BTM) đang có xu
hƣớng tăng lên không chỉ ở trong nƣớc mà cả trên thế giới: ở Hoa Kỳ, theo kết quả
khảo sát dinh dƣỡng và y tế quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu
BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Hoa Kỳ (tƣơng đƣơng 19,2
triệu ngƣời) có MLCT<60 mL/phút/1,73 m2 da [34], nhƣng đến năm 2004 có đến
khoảng 30 triệu ngƣời mắc BTM. Nhƣ vậy, tỷ lệ mắc BTM tại Hoa Kỳ đã tăng gấp
4 lần trong vòng 15 năm đe dọa sức khỏe ngƣời dân nói chung và kèm theo tổn thất
về kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và lâu dài [42].
Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ. Tại Anh quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 – 5

năm 2007 là 8,5% [85]. Trong khi đó, ở Australia có tỷ lệ mắc BTM năm 2003 là
16% [35]. Tại Trung Quốc, theo kết quả nghiên cứu ở 50550 đối tƣợng dựa vào tầm
soát về dịch tễ học, thì tỷ lệ mắc toàn bộ của BTM giai đoạn cuối khoảng là 10,8%.
Nhƣ vậy, số bệnh nhân mắc BTM ở Trung Quốc ƣớc tính là 119,5 triệu ngƣời [65].
Ở Nhật, theo tác giả Iseki K thì tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và
khoảng 10% dân số ngƣời lớn có MLCT dƣới 60 ml/phút/1,73 m2 [52]. Tỷ lệ mắc
BTM tại Ấn Độ là 0,78% tƣơng ứng với 7,85 triệu BN BTM trên 1 tỷ dân [21].
Trong khi đó tỷ lệ mắc tại Singapore, phía đông Nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc
BTM là 10,1% [77].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát
2256 BN ở khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ
suy thận chiếm 40% [2]. Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự


4

nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92% [8]. Nghiên cứu
của tác giả Ito và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ BTM ở những ngƣời Việt Nam trên
40 tuổi là 3,1% và 3,6% tƣơng ứng với công thức tính Cockcroft Gault và công thức
MDRD [54].
1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Máy thận nhân tạo đầu tiên đƣợc chế tạo bởi William Kolff và H. Berk ở Hà
Lan vào năm 1943, nhƣng chỉ đến năm 1945 máy thận nhân tạo mới đƣợc dùng
rộng rãi trong điều trị BN suy thận cấp. Từ năm 1960, Belding Scribner dùng ống
teflon nối động mạch quay BN vào máy thận nhân tạo và đƣờng máu về đƣợc nối
vào tĩnh mạch quay bởi một ống teflon khác, khi sử dụng xong hai ống nối với nhau
ngoài cơ thể bởi một ống hình chữ U. Đây là một bƣớc tiến quan trọng tạo ra đƣờng
mạch máu để lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ ở BN suy thận mạn.
Thận nhân tạo ra đời mở ra một bƣớc ngoặt mới trong điều trị suy thận mạn.
Tuy rằng việc kéo dài đời sống BN suy thận mạn giai đoạn cuối bởi lọc máu bằng

thận nhân tạo chu kỳ đƣợc cho là một trong những thành tự to lớn của y học vào
nửa cuối thế kỷ 20, nhƣng tỷ lệ tử vong vẫn vƣợt quá 20% m i năm mặc dù ngày
càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu. Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận
nhân tạo với quả lọc thận. Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần
hoàn ngoài cơ thể, kiểm soát cả đƣờng dịch và đƣờng máu, thiết lập sự trao đổi qua
màng lọc nhân tạo cho các phân tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữa
khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nƣớc ra khỏi
khoang máu một cách có hiệu quả [14], [22].
Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế độ lọc
máu, yếu tố nhân trắc (tuổi cao, giới Nam, da trắng), các bệnh lý phối hợp (đái tháo
đƣờng, bệnh lý tim mạch), tình trạng dinh dƣỡng (nồng độ albumin, prealbumin
huyết tƣơng), rối loạn chuyển hóa trong môi trƣờng urê máu cao và hiện tƣợng
viêm mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ở BN LMCK [76].
1.2.1. Chế độ lọc máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng liều lƣợng lọc máu và
giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối.
Tăng Kt/V m i mức 0,1 sẽ giảm 9% nguy cơ tƣơng đối tử vong do bệnh mạch
vành, giảm 12% nguy cơ tử vong do bệnh tim, giảm 14% nguy cơ tử vong do bệnh


5

mạch máu não, giảm 9% nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn. Lọc máu liều lƣợng thấp
sẽ thúc đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn và suy dinh dƣỡng. Tuy nhiên, khi Kt/V > 1,68 sẽ
gia tăng nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu cân và suy dinh dƣỡng [86].
Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy loại màng lọc có hiệu suất siêu lọc cao sẽ
giúp tăng tỷ lệ sống ở BN LMCK là nhờ lọc đƣợc những chất độc có trọng lƣợng
phân tử trung bình trong môi trƣờng mê máu cao [86].
Nhƣ vậy, hiệu suất lọc máu là yếu tố dự báo rất quan trọng về tỷ lệ tử vong ở
BN LMCK [86].

1.2.2. Suy dinh dưỡng
Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dƣỡng nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ 33%,
suy dinh dƣỡng nặng chiếm 6-8%. Nồng độ thấp creatinin, cholesterol, phospho,
calci, kali trƣớc lọc máu là những yếu tố chỉ điểm tình trạng suy dinh dƣỡng, liên
quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK [19].
Giảm protein-năng lƣợng do tiết thực đƣợc đánh giá là yếu tố dự báo quan
trọng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK. Chỉ số liên quan giữa trọng lƣợng chiều cao bao
gồm chỉ số khối cơ thể và diện tích da, tƣơng quan nghịch với tỷ lệ tử vong ở cả 2
giới và liên quan trực tiếp với nồng độ albumin huyết tƣơng [19].
Nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu < 38 g/L và nồng độ prealbumin
máu < 15mg/dL là những yếu tố chỉ điểm hội chứng viêm - suy dinh dƣỡng, gặp ở
khoảng 50% BN LMCK và là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tỷ lệ tử vong [18].
1.2.3. Thiếu máu
Thiếu máu ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyên nhân chính là giảm sản
xuất erythropoietin tại thận cùng với giảm lƣợng sắt cũng nhƣ tán huyết và mất máu do
rối loạn chức năng tiểu cầu hay do quá trình lọc máu [81].
Thiếu máu là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân suy thận mạn vởi tỷ lệ gặp
từ 47,7 - 94% [58]. Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận càng làm trầm trọng thêm bệnh
gây ra suy thận nhƣ đái tháo đƣờng, tăng huyết áp cũng nhƣ làm giảm hiệu quả lọc
máu. Thiếu máu nặng ở những bệnh nhân này còn làm tăng nguy cơ nhập viện, tỷ lệ
bệnh và làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh cũng nhƣ làm tăng nguy cơ
tử vong do bệnh tim mạch. Vì vậy, việc phát hiện sớm để điều trị kịp thời thiếu máu
có thể cải thiện bệnh tim mạch cũng nhƣ nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch [58].


6

1.2.4. Rối loạn chuyển hóa homocystein
BN LMCK có sự tích lũy Hcy, với nồng độ trung bình từ 25-30 µmol/L so với
bình thƣờng là 12-15 µmol/L. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh mạch máu tăng 3%

khi tăng 1µmol/L Hcy huyết tƣơng, và nồng độ Hcy cao là yếu tố nguy cơ độc lập
dự báo tỷ lệ tử vong của BN LMCK với tăng tỷ lệ tử vong từ 13% tƣơng ứng với
tăng 1 µmol/L nồng độ Hcy huyết tƣơng. [51].
Tỷ lệ xơ vữa động mạch chiếm 45,9% BN suy thận mạn và nồng độ Hcy tăng
cao ở nhóm xơ vữa động mạch hơn nhóm không xơ vữa [66]. Ngoài ra, tăng Hcy
cũng tƣơng quan có ý nghĩa với tình trạng thuyên tắc huyết khối đƣờng mạch máu
của thông động -tĩnh mạch với m i mức tăng 1 µmol/L Hcy liên quan đến tăng 4%
nguy cơ huyết khối sau khi đã hiệu chỉnh tuổi giới, thời gian lọc máu bằng thận
nhân tạo, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, tăng huyết áp, tình trạng dinh dƣỡng, hiệu
suất lọc máu, rối loạn lipid máu và sự hiện diện bệnh mạch máu.
Nồng độ Hcy trung bình trƣớc lọc máu tăng cao có ý nghĩa so với bình thƣờng
và sau m i lần lọc máu bằng thận nhân tạo giảm xuống gần bình thƣờng rồi sẽ tăng
trở lại trị số ban đầu ở lần lọc máu kế tiếp. Nhƣ vậy, với lọc máu bằng thận nhân tạo
đơn thuần không thể bình thƣờng hóa nồng độ Hcy, nên những phƣơng pháp điều
trị h trợ là rất cần thiết đang đƣợc đặt ra.
1.2.5. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng
Rối loạn chuyển hóa muối thƣờng xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn
tính và bệnh thận giai đoạn cuối. Nồng độ phospho máu bắt đầu tăng khi mức lọc
cầu thận là 50-60 mL/phút. Những thay đổi về chuyển hóa muối có thể dẫn đến
những vấn đề về liên quan đến lâm sàng nhƣ bệnh về xƣơng, triệu chứng của bệnh
cơ xƣơng và chậm phát triển [81].
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa muối đặc biệt là tăng
phospho và calci huyết làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân LMCK thông qua quá
trình calci hóa mạch máu. Một số yếu tố thúc đẩy quá trình calci hóa mạch máu là
tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng (parathyroid hormon), kiềm hóa tổ chức,
tăng nồng độ phospho, tăng nồng độ calci huyết đặc biệt là tăng tích số calci-phospho
huyết [81].


7

1.3. Homocystein
1.3.1. Các dạng homocystein trong huyết tương
Hcy là một acid amin có chứa nhóm sulfua, đƣợc tạo thành trong quá trình
chuyển hóa methionin (một acid amin cần thiết cho cơ thể) thành cysteine trong chu
trình metyl. Hcy đƣợc chuyển hóa chủ yếu ở thận, chỉ khoảng 1% đƣợc lọc qua cầu
thận ra nƣớc tiểu [38].
Nồng độ Hcy trong huyết tƣơng thay đổi theo tuổi, giới. Ở phụ nữ có thai,
nồng độ Hcy giảm xuống một nửa và trở lại bình thƣờng sau khi sinh 2-4 ngày. Ở
ngƣời già, do giảm chuyển hóa, giảm bài tiết, chế độ dinh dƣỡng thiếu hụt acid
folic, vitaminB6, B12… gây tăng cao Hcy [44].
1.3.1.2. Sự tạo thành và chuyển hóa homocystein
* Sự tạo thành Hcy
Hcy đƣợc tạo thành từ methionin (Met) bằng cách loại bỏ nhóm metyl của
methionin. Quá trình này gồm 3 giai đoạn:
- Hoạt hóa nhóm metyl của Met bằng phản ứng tạo S-adenosylmethionin (SAM) từ
ATP và Met dƣới tác dụng của methionin adenosyl transferase (MAT):
ATP + Met

MAT

S-adenosyl methionin

- SAM là chất cung cấp nhóm metyl sinh học cho nhiều quá trình metyl hóa
nhƣ metyl hóa phospholipid, protein, catecholamin, myelin, polysaccarid [38]. Sản
phẩm của quá trình metyl hóa là S-adenosyl methionin (SAH):
SAM +

R

SAH

+ RCH3

- SAH bị thủy phân tạo Hcy. Đây là phản ứng thuận nghịch:
SAM

+

H 2O

Adenosin

+

Hcy

* Sự chuyển hóa Hcy
Hcy đƣợc chuyển hóa theo 2 con đƣờng chính: vận chuyển nhóm sulfua và
metyl hóa. Bình thƣờng, khoảng 50% Hcy đƣợc chuyển hóa theo con đƣờng chuyển
đổi nhóm sulfua với serin tạo cystathionin, sau đó cystathionin tách thành cystein và
α-ketobutyrate. 50% còn lại đi vào chu trình metyl hóa để tái tạo Met.
* Sự tái tạo lại Met từ Hcy:
Trong phần lớn các mô, Hcy đƣợc gắn lại nhóm metyl tạo thành Met nhờ
enzym methionin synthase (MS), enzym này có cofactor là vitamin B12. Ở gan, quá
trình này đƣợc thực hiện bởi enzym betain Hcy methyltransferase (BHMT). Nhƣ


8

vậy, quá trình chuyển hóa methyl-Hcy hay vòng methyl hóa này phụ thuộc chủ yếu
vào enzym MS.
* Sự biến đổi Hcy thành cystein
Hcy kết hợp với serin dƣới tác dụng xúc tác của enzym cystathionin β
synthase (CBS) tạo thành cystathionin, sau đó chuyển hóa thành cystein và αketobutyrate. Hai phản ứng này đều phụ thuộc vào vitamin B6 [38].
* Điều hòa chuyển hóa Hcy
SAM là chất điều hòa 2 con đƣờng chuyển hóa của Hcy. Khi nồng độ SAM
thấp, Hcy chuyển hóa trực tiếp theo con đƣờng methyl hóa tạo Met dƣới tác dụng
của enzym MS có cofactor là vitamin B12. Khi nồng độ SAM cao, Hcy sẽ đƣợc chuyển
hóa trực tiếp theo con đƣờng tạo cystathionin và cystein.
Sự mất cân bằng trong quá trình chuyển hóa của Hcy đều dẫn đến tăng nồng
độ Hcy trong máu. Nguyên nhân tăng Hcy máu là lối sống không giữ gìn sức khỏe
(hút thuốc lá, uống rƣợu, cà phê…), tình trạng thiếu vitamin, tuổi và giới, sử dụng
thuốc và một số tình trạng bệnh lý nhƣ: bệnh tuyến giáp, bệnh tim mạch, bệnh thận
giai đoạn cuối.
Hcy có khả năng phá hủy thành mạch theo 3 cách: gây độc trực tiếp, phá hủy
màng trong thành mạch, ảnh hƣởng đến các yếu tố đông máu và oxy hóa lipoprotein
tỷ trọng thấp.
* Gây độc tế bào
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự bất thƣờng tế bào nội mô, phá hủy tế bào nội
mô sau tiêm Hcy. Hcy làm tăng sinh tế bào cơ trơn, gây tổn thƣơng tế bào. Tế bào
nội mô và cơ trơn thành mạch có tác dụng kiểm soát trƣơng lực của thành mạch và
dòng máu chảy qua. Nồng độ cao cũng nhƣ thời gian tồn tại của Hcy trong máu gây
ra sự suy giảm chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn [38].
* Tạo gốc tự do
Nhóm (-SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ thống oxy
hóa khử tạo ra hydrogen peroxid (H2O2), gốc hydroxyl và gốc Hcy. Các gốc tự do
này gây ra tình trạng bệnh lý qua các cơ chế: gây độc trực tiếp tế bào, oxy hóa lipid
hoặc phản ứng với oxid nitric (NO). Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình trạng
tự oxy hoá tạo ra H2O2 và anion superoxid (O2·‾). Các gốc tự do và các chất oxy hóa

đƣợc sinh ra trong tế bào sẽ đe dọa chức năng của các tế bào đó. Hcy là chất ức chế


9

glutathion peroxidase làm cho phản ứng chuyển H2O2 thành H2O không đƣợc thực
hiện, vì vậy Hcy cao sẽ gây tăng quá trình phá hủy màng [38].
Tăng stress oxy hóa và Hcy thƣờng gặp ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng
Hcy có thể là nguyên nhân của tổn thƣơng oxy hóa do tăng tạo ra các nhóm oxy hoạt
động [67]. Hậu quả của tổn thƣơng do tăng stress oxy hóa có thể đánh giá đƣợc bằng
việc định lƣợng MDA.
* Tạo huyết khối
Nồng độ Hcy tăng cao trong máu làm tăng hoạt hóa yếu tố V và VII, giảm
hoạt động của protein phản ứng C (CRP), ngăn chặn tác dụng của heparin dẫn đến
tạo huyết khối do làm tăng quá trình ngƣng kết tiểu cầu, thúc đẩy sự kết hợp giữa
fibrinogen và lipoprotein A cũng nhƣ làm thay đổi tế bào nội mô, một yếu tố quan
trọng trong hệ thống đông máu [60]. Để đánh giá tình trạng này có thể xác định
nồng độ fibrinogen trong máu.
Fibrinogen là một glycoprotein hòa tan đƣợc tổng hợp ở gan. Fibrin đóng vai
trò nhƣ một cơ chất cho enzym thrombin trong quá trình đông máu.
Nhóm (-SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ thống oxy
hóa khử tạo H2O2 và gốc hydroxyl. Các gốc tự do này gây độc trực tiếp tế bào, oxy
hóa lipid hoặc phản ứng với oxid nitric. Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình
trạng tự oxy hoá tạo ra H2O2 và anion superoxids, các gốc tự do này sẽ phá hủy
hoặc gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc. Hcy là chất ức chế glutathion
peroxidase làm cho H2O2 không đƣợc biến đổi thành H2O, vì vậy nồng độ cao của
Hcy huyết tƣơng sẽ gây tăng quá trình phá hủy màng. Tăng Hcy có thể là nguyên
nhân của tổn thƣơng oxy hóa do tăng tạo ra các nhóm oxy hoạt động làm tăng trạng
thái stress oxy hóa [67].
Nồng độ Hcy huyết tƣơng tăng cao làm tăng quá trình hoạt hóa yếu tố V và

Va, giảm hoạt động của CRP, giảm tác dụng của heparin dẫn đến tạo huyết khối.
Tăng Hcy còn gây tổn thƣơng tế bào nội mạc, cho phép hình thành các mảng bám,
đồng thời Hcy cản trở hiệu quả giãn mạch của oxid nitric nội mạc, dẫn đến huyết khối
[43]. Nhƣ vậy, Hcy huyết tƣơng là một chỉ số có giá trị theo dõi, đánh giá tổn
thƣơng mạch máu và bệnh tim mạch. Tăng Hcy huyết tƣơng là yếu tố nguy cơ độc
lập của bệnh tim mạch do rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng sinh tế bào cơ
trơn, thay đổi hệ thống đông máu và tăng quá trình oxy hóa [67].


10

1.3.2. Điều trị làm giảm homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối
Tăng Hcy huyết tƣơng ở BN suy thận mạn LMCK đã đƣợc chứng minh qua rất
nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới [6], [25], [ 32], [ 69], [70]. Ở
những BN suy thận mạn đề kháng phần nào với những điều trị hiện có nhƣ vitamin
B6, vitamin B12, acid folic. Đây là biểu hiện thƣờng gặp ở BN suy thận mạn và sự
kháng trị càng tăng khi chức năng thận càng giảm. Chiến lƣợc điều trị giảm nồng độ
Hcy toàn phần ở BN suy thận mạn mang lại nhiều kết quả khác nhau tùy theo từng
phác đồ điều trị và tùy từng tác giả.
Khi uống vitamin B12 sẽ giảm 17% nồng độ Hcy và giảm > 30% khi tiêm
dƣới da, nhƣng nồng độ Hcy cũng không thể trở về mức bình thƣờng. Cũng nhƣ
thế, không những betain, một chất cho nhóm methyl trong chu trình tái methyl hóa
mà ngay cả vitamin B6, một đồng yếu tố thiết yếu trong chu trình chuyển sulfur của
Hcy cũng không thể bình thƣờng hóa nồng độ Hcy ở BN suy thận mạn giai đoạn
cuối.
1.3.2.1. Chế độ dinh dưỡng
Hcy là một acid amin nội sinh trung gian trong chuyển hóa methionin, một
acid amin quan trọng thiết yếu của cơ thể có nguồn gốc từ thức ăn. Qua các thực
nghiệm cho thấy có sự gia tăng nồng độ Hcy ngay sau khi ăn và đạt đỉnh cao vào

giờ thứ 8. Nồng độ Hcy tự do gia tăng nhanh chóng và phổ biến hơn Hcy gắn với
protein. Hcy tự do đạt đỉnh cao vào 2 - 4 giờ sau ăn và tỷ lệ Hcy tự do/Hcy gắn
protein cũng tăng cao.
Trong nghiên cứu kiểm soát chế độ ăn ở ngƣời bệnh thận, BN suy thận mạn
giai đoạn sớm đƣợc chia ngẫu nhiên theo mức huyết áp và khẩu phần protein khác
nhau và tất cả đều uống 1 mg acid folic, vitamin B6 và 6µg vitamin B12. Kết quả
cho thấy tăng Hcy liên quan chặt chẽ đến MLCT và tình trạng cung cấp vitamin
nhóm B, chứ không phải khẩu phần protein nhận vào ở BN suy thận mạn giai đoạn
II và III. Tuy nhiên, chế độ ăn kiêng chặt chẽ với khẩu phần protein 0,3g/kg/ngày
kết hợp với các acid amin thiết yếu có thể làm giảm các nguy cơ cổ điển bệnh lý tim
mạch và giảm stress oxy hóa ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối.
1.3.2.2. Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng acid folic với liều hằng ngày từ 400-600µg sẽ nhanh chóng giảm


11

nồng độ Hcy xuống 20 - 30% trong quần thể bình thƣờng và có bệnh lý tim mạch,
nhƣng kết quả rất hiếm khi bình thƣờng hóa đƣợc nồng độ Hcy ở BN suy thận mạn
giai đoạn cuối [79].
Tác giả Righetti, Tommasi trong một nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu quả
của acid folic đơn thuần, acid folic kết hợp vitamin B12 và acid folic kết hợp
vitamin B12 và vitamin B6 trong điều trị tăng Hcy ở BN lọc màng bụng cho thấy
nồng độ trung bình Hcy giảm từ 20 µmol/L xuống 14,8 µmol/L khi điều trị bằng
acid folic và vitamin B12, giảm đến 12,8 µmol/L khi sử dụng phối hợp 3 loại thuốc
và 72% BN có nồng độ Hcy gần bình thƣờng [78].
Kết quả một số nghiên cứu cho thấy: tiêm cobalamin tiêm tĩnh mạch sẽ giảm
nồng độ Hcy thấp hơn mức thấp nhất đạt đƣợc bởi acid folic. Hiệu quả giảm Hcy của
hydroxocobalamin không phụ thuộc nồng độ cơ bản của acid folic, vitamin B12 và
những BN có nồng độ Hcy cao lúc ban đầu sẽ có sự đáp ứng nhiều nhất [50].

Nghiên cứu của tác giả Obeid (2005) trên 38 BN LMCK đƣợc bổ sung 5 mg
acid folic kết hợp với 50 mg vitamin B6 và tiêm tĩnh mạch 0,7 mg vitamin B12 sau
m i lần lọc máu trong thời gian ít nhất một tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy
nồng độ Hcy toàn phần giảm từ 26,1 µmol/L xuống 13,2 µmol/L vào tuần thứ 4,
trong đó 72% BN có nồng độ Hcy<15µmol/L [72].
Nhƣ vậy, điều trị phối hợp acid folic và các vitamin nhóm B theo phác đồ trên
là công thức đơn giản, rẻ tiền mà có tác dụng giảm kéo dài nồng độ Hcy ở BN suy
thận mạn LMCK.
1.3.2.3. Điều trị lọc máu
+ Lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ
Thận nhân tạo là phƣơng pháp đƣợc áp dụng thƣờng qui trong điều trị thay thế
thận nhằm điều chỉnh những rối loạn nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm toan, cải
thiện chất lƣợng sống ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối.
Nồng độ Hcy huyết tƣơng trƣớc khi lọc máu bằng thận nhân tạo thƣờng gia
tăng và không thay đổi đáng kể trong suốt thời gian theo dõi. Sau lọc máu bằng thận
nhân tạo đơn thuần với màng lọc có tính thấm thấp thời gian 4 giờ, nồng độ Hcy
giảm từ 25 - 28%, giữ nguyên sau 8 giờ và sẽ tăng trở lại giá trị ban đầu ở lần chạy
kế tiếp và đƣờng biểu diễn nồng độ Hcy toàn phần giữa những lần chạy thận cho
thấy rằng thận nhân tạo chỉ lọc đƣợc 20 - 30% Hcy tự do, phần còn lại khoảng 70 -


12

80% gắn với protein nên không thể lọc đƣợc qua màng. Nồng độ Hcy huyết tƣơng
giảm kéo dài suốt 8 giờ sau lọc máu là do giảm các độc tố trong môi trƣờng mê máu
cao đã ức chế hoạt tính các enzym liên quan trong chuyển hóa Hcy [27]. Sau 4 tuần,
nồng độ Hcy huyết tƣơng ở nhóm BN LMCK bằng màng lọc có hệ số siêu lọc cao
giảm có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu [39].
+ Lọc máu bằng thận nhân tạo ban đêm tại nhà
Nồng độ Hcy mặc dù giảm không nhiều LMCK thƣờng qui, nhƣng sẽ giảm

đáng kể ở những BN đƣợc tăng số lần lọc máu. Trong một nghiên cứu so sánh nồng
độ Hcy trƣớc khi lọc máu của BN đƣợc lọc máu 6 - 7 đêm/tuần so với BN đƣợc lọc
máu chuẩn 3 lần/tuần, các tác giả nhận thấy nhóm lọc máu ban đêm có nồng độ Hcy
huyết tƣơng trƣớc lọc máu trong giới hạn bình thƣờng (<12 µmol/L) chiếm 50% và
gần giới hạn bình thƣờng (<14 µmol/L) chiếm 75%, thấp hơn có ý nghĩa so với
nhóm lọc máu chuẩn có nồng độ Hcy >12 µmol/L chiếm 94% (p < 0,001).
+ Lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phƣơng pháp lọc máu sử dụng màng bụng của chính BN
nhƣ một màng bán thấm để trao đổi chất giữa máu chứa trong mao mạch màng
bụng và dịch thẩm phân chứa trong ổ bụng.
Lọc màng bụng cũng có hiệu quả giảm Hcy toàn phần đáng kể và kéo dài ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối và có sự tƣơng quan thuận giữa giảm Hcy huyết
tƣơng với chế độ lọc máu đầy đủ. Sự loại bỏ Hcy phụ thuộc vào nồng độ ban đầu
của Hcy huyết tƣơng và hiệu quả sẽ gia tăng khi kết hợp lọc màng bụng với điều trị
bằng acid folic và các loại vitamin nhóm B trong việc thải trừ Hcy.
Tuy nhiên, cần lƣu ý lọc màng bụng sẽ gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà chất
chỉ điểm là nồng độ CRP tăng cao hơn lọc máu bằng thận nhân tạo và là yếu tố tiên
lƣợng tử vong do mọi nguyên nhân cũng nhƣ do bệnh lý tim mạch ở BN suy thận
mạn giai đoạn cuối [53].
1.3.2.4. Ghép thận
Trong các phƣơng pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận đƣợc
cho là phƣơng pháp mang lại hiệu quả nhất. Tỷ lệ sống thêm của thận ghép ở thời
điểm 1 và 5 năm là 93% và 82% khi nguồn thận từ ngƣời hiến tặng còn sống cùng
hoặc không cùng huyết thống, tỷ lệ này là 85% và 74% khi nguồn thận từ ngƣời
hiến tặng đã chết não (trích dẫn theo [6]).