bài giảng TIẾP cận BỆNH NHÂN xét NGHIỆM SINH HOÁ GAN mật

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN MẬT

TS. BS. Võ Duy Thông
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP. HCM


Nội dung
•  Tổng quan
•  Các nhóm xét nghiệm trong sinh hoá gan mật
!  Khảo sát chức năng bài tiết và khử độc
!  Khảo sát chức năng tổng hợp
!  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan
!  Các xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân

•  Tiếp cận


Tổng quan
• Bệnh lý gây ứ mật

(cholestasis)
• Bệnh lý gây tổn thương tế bào gan

(hepatocellular injury)
• Bệnh lý thâm nhiễm

(infiltrative diseases)


Tình trạng ứ mật (Cholestasis)

HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT
Tiểu quản mật (bile canaliculus) : tạo thành bởi khoảng gian bào của TB
gan

Ống mật trong gan (bile duct)
ống gan chung

Ống gan T, P

ống mật chủ

Ứ MẬT: bất cứ vò trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ có thể do
tắc (obstruction) hay không tắc (non-obstruction)


Tổng quan
Bệnh lý gây ứ mật
Trong gan:
•  Xơ gan ứ mật nguyên phát
•  NT huyết
•  Do thuốc
•  Vàng da có tính chất gia đình (chứng tắc mật trong gan

tái phát lành tính, vàng da do thai kỳ)
•  Vàng da bẩm sinh (hội chứng Rotor, Dubin–Johnson …)


Tổng quan
Bệnh lý gây ứ mật
Ngoài gan:

•  Trong lòng OMC: Sỏi OMC, giun chui
•  Trên thành ống mật: Viêm đường mật xơ hóa, ung

thư đường mật
•  Chèn ép từ ngoài: U đầu tụy, viêm tụy mạn, hạch

vùng rốn gan (do nguyên nhân lành / ác tính)


Tổng quan
Bệnh lý gây tổn thương tế bào gan
•  Viêm gan siêu vi
•  Viêm gan do thuốc
•  Viêm gan tự miễn
•  Bệnh ứ đồng (bệnh Wilson)
•  Bệnh ứ sắt
•  Bệnh thiếu hụt α1 - Antitrypsin


Tổng quan
Bệnh lý gây thâm nhiễm gan
— Ác tính:
•  — K gan nguyên phát
•  — K gan do di căn
•  — Lymphoma
•  — Leukemia
— Lành tính:
•  — U hạt ( do lao, nấm histoplasmosis)
•  — Sarcodiosis
•  — Một số thuốc

Các nhóm xét nghiệm sinh hoá gan mật
1. Khảo sát chức năng bài tiết và khử độc
2. Khảo sát chức năng tổng hợp
3. Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan
4. Các xét nghiệm chỉ điểm nguyên nhân


A. Xét nghiệm bài tiết & khử độc
•  — Bilirubin
•  — Phosphatase kiềm
•  — GGT
•  — Amoniac / máu


Bilirubin


Cơ chế tăng Bilirubin
•  Tăng sản xuất Bilirubin GT : như tán huyết.
•  Giảm khả năng thu nhận Bilirubin GT : như do bẩm sinh

hay một số thuốc như rifamycin…
•  Giảm khả năng kết hợp với acid Glucoronic do giảm hoạt

động của men Glucoronyl transferase do bẩm sinh, nhiễm
trùng huyết hay thuốc như chloramphenicol,
pregnanediol.
•  Giảm bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương

tế bào gan.
•  Tắc nghẽn đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT như

sỏi ống mật chủ…


Bilirubin
"  Bilirubin toàn phần (Total)bình thường 0,8-1,2 mg/dl
"  Bilirubin trực tiếp (Direct) 0,2-0,4 mg/dl
"  Bilirubin gián tiếp (Indirect) 0,6-0,8 mg/dl

"  Bilirubin T >2,5mg/dl : phát hiện vàng da
"  Bilirubin T : 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da

gọi là vàng da dưới lâm sàng.


Các ngun nhân gây vàng da
Vàng da trước gan:
tăng Bilirubin GT ưu thế
•  Tán huyết
•  Một số thuốc cản trở quá

trình thu nhận Bilirubin GT
vào gan như :Rifampin,
Probenecid, Ribavirin


Các ngun nhân gây vàng da

2. Vàng da tại gan :
! Tăng Bilirubin GT ưu thế :
Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucoronic
như chloramphenicol, prenanediol
! Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế :
•  Viêm gan siêu vi cấp, mạn
•  Viêm gan rượu
•  Viêm gan tự miễn
•  Viêm gan do thiếu máu cục bộ (ischemic hepatitis)
•  Tổn thương gan do độc tố
•  Ung thư tế bào gan
•  Xơ gan
•  Vàng da liên quan đến thai kỳ


Các ngun nhân gây vàng da
3. Vàng da do tắc mật sau gan
!  Tắc ống mật chủ do sỏi, u xâm lấn, nhiễm sán lá gan
!  Ung thư đường mật
!  Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy)
!  Viêm đường mật

4. Tăng bilirubin máu bẩm sinh
! 

Thiếu men Glucoronyl transferase
(HC Gilbert, Crigler-Najjar) tăng chủ yếu Bili GT.

!  HC Dubin-Johnson do rối loạn bài tiết mật tăng chủ

yếu Bili TT.


Bilirubin
1.  Bilirubin TP (Total) có tăng ?
2.  Bilirubin tăng kiểu gì ?
- Gián tiếp ( Indirect ) ưu thế
- Trực tiếp ( Direct ) ưu thế
- Hỗn hợp


Bilirubin
Tỷ số Bilirubin TT (D) / Bili TP (Total)
#  < 20% tăng bili GT ưu thế
#  20-50% tăng Bili hỗn hợp thường vàng da tại gan
#  >50% tăng Bili TT ưu thế có thể tại gan hay sau
gan
#  Vàng da sau gan thường > 50%


Bilirubin
! 

Chủ yếu giúp phân biệt VD trước gan với
tại và sau gan, không giúp phân biệt VD tại
gan và sau gan.

!  Bilirubin tăng trong cả 2 tổàn thương TB
gan và tổn thương ứ mật.
!  Có ý nghóa tiên lượïng

Phosphatase kiềm (ALP)
•  Nguồn gốc từ màng vi quản mật
•  Tăng nổi bật trong các bệnh lý thuộc nhóm bệnh

- Tắc mật
- Có thâm nhiễm ở gan
•  Không chuyên biệt do có thể có nguồn gốc từ cơ

quan khác:
- Xương, thận, ruột, nhau thai
- Một số bệnh lý ác tính của cơ quan khác
Bình thường: 25 – 85 IU/L, thời gian bán huỷ: 17 ngày


Phosphatase kiềm (ALP)
•  Test nhạy cảm 1 trong phát hiện ứ mật
•  ALP tổng hợp bởi TB gan $ tiểu quản mật.
•  Ứ mật $ nồng độ acid mật tăng $ kích thích tb gan

tăng tổng hợp ALP
•  ALP > 3 - 4 lần $ ứ mật (bất cứ vò trí nào từ tiểu quản

mật đến OMC)
•  Không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan
•  Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự

phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp

Phosphatase kiềm
•  Mức độ tăng:

- 3 – 10 lần: tắc mật (trong / ngoài gan)
- < 3 lần:
* Viêm gan
* Xơ gan
* Bệnh lý thâm nhiễm


GGT
•  Nguồn gốc: chủ yếu do TB biểu mô ống mật bài tiết
•  Nhạy trong đánh giá rối loạn CN bài tiết
•  Không chuyên (suy thận, NMCT, ĐTĐ, cường giáp,

COPD …)
•  Giúp phân biệt nguồn gốc tăng PA
•  Giá trị bình thường:

- Nam ≤ 50 U / L
- Nữ ≤ 30 U / L


GGT
•  Các trường hợp tăng đơn thuần có thể liên

quan bệnh lý gan mật:
- Nghiện rượu mạn (bán hủy 7 – 10 ngày) ->
giúp nhận diện BN còn tiếp tục uống rượu.

- Gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH)
- Các bệnh lý gây tắc mật
- Một số thuốc


Tình trạng ứ mật (Cholestasis)
ALP, GGT tăng
có

ALP tăng > 3 lần
có

Ứ mật
Ngoại khoa

Nội khoa