Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

PHAN THỊ BÍCH HẠNH

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐƢỜNG TIÊU HÓA
CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NĂM 2016 - 2017
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 62727515
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC
Khóa 2015 - 2017
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Thị Hương

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y
học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị

Hƣơng, Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã
luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu
với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh
dưỡng & Tiết chế Khoa Ung bướu & Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội đã luôn dạy dỗ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm tạ và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân điều
trị nội trú tại bệnh viện đã kiên trì, không ngại mệt mỏi để giúp đỡ tôi hoàn
thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng
hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” này là do tôi thực
hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải
trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh


DANH MỤC VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể

BT

Buồng trứng

CTC

Cổ tử cung

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

PG-SGA

Patient – Generated Subjective Global Assessment
Đánh giá chủ quan toàn diện bệnh nhân

SDD

Suy dinh dưỡng

TH

Tiểu học

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

5-HT3

5-hydroxytyptamine

UICC

Union for International Contree le Cancer –
Hiệp hội chống ung thư thế giới

UT

Ung thư

% WL

% Weight Loss (% sụt cân)

NCKN

Nhu cầu khuyến nghị

MUAC

Mid Upper Arm Circumference – Chu vi vòng cánh tay

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................... 3
1.1. Tổng quan về ung thƣ .......................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ung thư......................................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ............................................................. 3
1.1.3. Dịch tễ học ung thư ....................................................................... 3
1.2. Hóa trị ................................................................................................... 4
1.2.1. Định nghĩa: .................................................................................... 4
1.2.2. Phương pháp: ................................................................................ 4
1.2.3. Tác dụng phụ của hóa trị liên quan tới dinh dưỡng. ..................... 5
1.2.4. Tác dụng phụ khác ........................................................................ 7
1.3. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ điều trị bằng hóa
chất 10
1.3.1. Một số khái niệm: ....................................................................... 10
1.3.2. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư. ...................................................... 10
1.3.3. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư. ........................................ 11
1.3.4. Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư. .................................. 13
1.4. Dinh dƣỡng cho bệnh nhân ung thƣ ................................................ 15
1.4.1. Nhu cầu năng lượng: ................................................................... 15
1.4.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng ........................... 16
1.4.3. Nhu cầu các chất dinh dưỡng không sinh năng lượng ................ 17
1.5. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân ung thƣ

trên thế giới và Việt Nam ......................................................................... 19
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................ 19
1.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22


2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 22
2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 22
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 22
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn chọn đối tượng nghiên cứu........................ 22
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu................................... 22
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 22
2.4.1. Cỡ mẫu ........................................................................................ 22
2.4.2. Chọn mẫu .................................................................................... 23
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................. 24
2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá ............................................................... 25
2.6.1. Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học ................................. 25
2.6.2. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated
Subjective Global Assessment): ........................................................... 26
2.6.3. Mô hình tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư . 28
2.6.4. Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hóa ............................ 30
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 30
2.7.1. Kỹ thuật thu thập thông tin ......................................................... 30
2.7.1. Công cụ thu thập thông tin .......................................................... 32
2.8. Sai số và cách khống chế.................................................................... 32
2.8.1. Các sai số có thể gặp phải: .......................................................... 32
2.8.2. Cách khắc phục sai số: ................................................................ 32
2.9. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................... 33
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................... 35

3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 35
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu ............................................. 35
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng. .............................................. 36


3.1.3. Mô tả các đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của ĐTNC................ 37
3.2. Tình trạng dinh dƣỡng của đối tƣợng nghiên cứu.......................... 38
3.2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA .......................... 38
3.2.2. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và MUAC ............... 40
3.2.3. Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan. ..................... 41
3.2.4. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh.................... 45
3.3. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân ung thƣ................................ 47
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 54
4.1. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ đƣờng tiêu hóa
điều trị bằng hóa chất. .............................................................................. 54
4.1.1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo PG-SGA .......... 54
4.1.2. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo BMI, chu vi vòng
cánh tay. ................................................................................................ 57
Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan................................. 60
4.1.3. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh ..... 65
4.2. Khẩu phần ăn của bênh nhân. .......................................................... 68
4.2.1. Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần. ..................... 69
4.2.2. Các vitamin và chất khoáng. ....................................................... 71
KẾT LUẬN ........................................................................................... 74
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................... 76


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tương nghiên cứa ...................................... 35
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo loại ung thư ............................................. 36

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị. ................................... 37
Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của ĐTNC ................................... 37
Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo nhóm tuổi theo
PG-SGA. ......................................................................................................... 39
Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI.................................................... 40
Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và nhóm bệnh ............. 40
Bảng 3.8 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chu vi cánh tay .................... 41
Bảng 3.9 Mối liên quan % sụt cân trong 1 tháng qua với các triệu chứng ảnh
hưởng đến ăn uống của ĐTNC ....................................................................... 43
Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh máu ............. 45
Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số hóa sinh với vị trí UT ............ 46
Bảng 3.12 Đặc điểm chung của đối tượng điều tra khẩu phần ...................... 47
Bảng 3.13 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần theo nhóm bệnh.
......................................................................................................................... 48
Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng các vitamin trong khẩu phần. ......................... 50
Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng của chất khoáng trong khẩu phần. ................. 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA......................... 38
Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo theo PG-SGA theo vị trí UT.......... 39
Biểu đồ 3.3 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 1 tháng gần đây của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 42
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của đối tượng nghiên
cứu trong 2 tuần qua ........................................................................................ 42
Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân ..... 44


2

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất. ...................................... 6
Hình 1.2 Cơ chế gây suy mòn trong .......................................................... 15
Hình 2.1 Mô hình nghiên cứu về thời gian sống còn của bệnh nhân theo
phân loại BMI và % WL của Lisa Martin. .................................................. 29
Hình 3.1 Mô hình tiên lượng sống của bệnh nhân UT thông qua WL và
BMI ............................................................................................................. 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) đường tiêu hóa là một trong những ung thư phổ biến
trên thế giới và tại Việt Nam, ung thư gan, dạ dày, đại trực tràng là những
ung thư chiếm hàng đầu sau ung thư phổi, vú [1]. Do vị trí khối u ảnh
hưởng trực tiếp đến tiêu hóa, hấp thu các chất dinh dưỡng kết hợp với tác
dụng phụ do điều trị hóa chất trên đường tiêu hóa làm giảm khẩu phần ăn
vào của bệnh nhân ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân với
biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng hơn là suy mòn [2]
Hơn thế nữa UT là một bệnh mạn tính, trực tiếp ảnh hưởng đến khu
vực khởi phát và có thể di căn đến các vị trí khác gây ra một loạt các biến
chứng trong đó có nhiều tác động tiêu cực nên tình trạng dinh dưỡng. Suy
dinh dưỡng gặp bệnh nhân ung thư có thể là triệu chứng đầu tiên cho thấy
sự hiện diện của bệnh. Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng tăng
cao do một loạt các chuyển hóa và các thay đổi sinh lý liên quan tới khối u
[3]. Những thay đổi của cơ thể chống lại tế bào ung thư liên quan đến các
cytokin làm tăng giáng hóa lipid của mô mỡ, protein của mô cơ và giảm
tổng hợp chúng, do đó càng làm cho người bệnh trở nên suy kiệt [4]
Ung thư điều trị bằng hóa chất hay phương pháp hóa trị có ảnh hưởng
đáng kể tới tình trạng dinh dưỡng do các tác dụng phụ của hóa chất. Các
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy,

táo bón hay các biến chứng trên niêm mạc miệng (khô miệng, nhiệt miệng,
viêm niêm mạc) làm hạn chế ăn uống và ảnh hưởng tới tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhânvới biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng
hơn là suy mòn [5]
Suy dinh dưỡng gây rất nhiều bất lợi cho bệnh nhân UT đặc biệt là
bệnh nhân điều trị bằng hóa chất, SDD làm giảm chất lượng sống, giảm
hoạt động chức năng, tăng tỉ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện,


2
tăng nguy cơ tử vong [6][7]. Bên cạnh đó khi bệnh nhân UT điều trị bằng
hóa chất có tình trạng SDD cần giảm liều hóa chất, giảm hoặc ngưng trị
liệu do liên quan tới độc tính của thuốc làm giảm hiệu quả điều trị. Suy
mòn là hội chứng với đặc trưng mất khối cơ liên tục kèm theo mất khối mỡ
hoặc không, suy mòn khi tiến triển tới giai đoạn muộn việc can thiệp dinh
dưỡng trở nên vô nghĩa, giảm đáp ứng với điều trị và thời gian sống của
bệnh nhân chỉ còn dưới ba tháng [8]. Do vậy đánh giá sớm tình trạng dinh
dưỡng và đưa ra can thiệp dinh dưỡng hợp lý trên bệnh nhân UT đường
tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng và
giúp bệnh nhân duy trì cân nặng, duy trì khối nạc cơ thể, đáp ứng điều trị
tốt hơn và đặc biệt giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
Hơn thế nữa việc tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến TTDD và đánh
giá khẩu phần ăn của bệnh nhân UT điều trị hóa chất sẽ cung cấp các bằng
chứng hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ dinh dưỡng đưa ra những lời
khuyên và can thiệp dinh dưỡng kịp thời, có lợi cho bệnh nhân. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần
thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tại
bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 - 2017” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư có điều trị
hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017.

2. Mô tả khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư có điều trị hóa chất
tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 -2017.


3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ung thƣ
1.1.1. Khái niệm ung thư
Ung thư (UT) là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các
tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không
tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [9].
Ung thư đường tiêu hóa là bệnh lý ác tính xuất hiện tại hệ thống tiêu
hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng),
ruột già (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn), gan, túi mật, tụy và một số cơ
quan khác thuộc hệ tiêu hóa [10]
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Là một chẩn đoán có vai trò quan trọng trong tiên lượng và định
hướng phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Trên lâm sàng thường dùng xếp loại
giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) 2010. Trong
đó T (Tumor): xét tới kích thước nguyên thủy của khối u; N (Node): xét tới
di căn hạch; M (Metastasis): xét tới di căn. Tùy từng loại ung thư sẽ có
phân lớp T, N, M khác nhau và từ đó có chẩn đoán giai đoạn bệnh khác
nhau [11]
1.1.3. Dịch tễ học ung thư
1.1.3.1 Dịch tễ học ung thư trên thế giới
Theo báo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 ước tính có khoảng
14,1 triệu trường hợp UT mới và 8,2 triệu ca tử vong liên quan đến UT.
Trong đó, các UT đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao: UT dạ dày đứng hàng thứ
6 về tỉ lệ mắc và thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong với (736000

ca/năm chiếm 9,7%), UT đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ mắc và thứ


4
4 về tỉ lệ tử vong với ( 8,5%), UT gan đứng hàng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng
hàng thứ 4 về tỉ lệ tử vong (0,8 triệu) [1]
1.1.3.2 Dịch tễ học ung thư tại Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về các bệnh không lây nhiễm
tại Việt Nam năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mới mắc UT ở Việt Nam tăng 50%
trong giai đoạn từ năm 2001-2003 và năm 2010. Mỗi ngày ở Việt Nam có
khoảng 350 trường hợp UT được xác định và 190 trường hợp tử vong.
Trong đó, các loại UT phổ biến nhất với nam giới là UT phổi, dạ dày, UT
gan và UT trực tràng; ở nữ giới là UT vú, trực tràng, phổi và cổ tử cung[12]
Trong đó, việc đánh giá TTDD ở bệnh nhân UT là rất quan trọng
nhằm đưa ra các chiến lược tư vấn và can thiệp dinh dưỡng nhằm cải thiện
tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân UT, góp phần tăng hiệu quả điều trị,
thời gian sống và chất lượng cuộc sống cho họ.
1.2. Hóa trị
1.2.1. Định nghĩa:
Là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các
tế bào ác tính trong cơ thể bệnh ung thư.
1.2.2. Phương pháp:
 Điều trị hóa chất triệt căn: có hiệu quả trong một số ung thư hệ tạo
huyết như bệnh bạch cầu, u lympho ác tính không Hodgkin và Hodgkin.
 Điều trị bổ trợ: Hóa chất được thực hiện sau phẫu thuật triệt căn
bằng các phương pháp điều trị tại chỗ, nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư
còn sót lại. Được áp dụng trong một số bệnh như: ung thư vú, ung thư đại
trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng.

5
 Điều trị bệnh ung thư giai đoạn di căn, lan tràn: nhằm giảm nhẹ các
triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm của
bệnh nhân. Phương pháp này được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân UT.
1.2.3. Tác dụng phụ của hóa trị liên quan tới dinh dưỡng.
1.2.3.1 Buồn nôn, nôn (CINV - Chemography induced nausea and
vomiting)
 Cơ chế:
Nôn hay buồn nôn được kiểm soát bởi trung tâm nôn nằm ở hành não.
Trung tâm nôn nhận kích thích theo ba nguồn: ngoại vi, vỏ não và vùng
nhận cảm tại chính trung tâm. Ở ngoại vi các gốc tự do được giải phóng sau
khi hóa trị sẽ kích thích tế bào chromatin ở ruột tiết 5-HT, chất này sẽ kết
hợp 5-HT3 thụ thể ngoại vi dây X có trên thành ruột. Tín hiệu theo sợi
hướng tâm của dây X truyền về trung tâm nôn của hành não. Ở vỏ não các
gốc tự do này sẽ kích thích nên thể hạch nhân từ đó các sợi ly tâm dẫn tín
hiệu kích thích tới trung tâm nôn với chất dẫn truyền là dopamin, chất P.
Ngoài ra các gốc tự do của hóa chất cũng kích thích trực tiếp tới trung tâm
nôn tại các thụ thể của chemokinin. Một khi các trung tâm nôn đã được
kích hoạt, gửi tín hiệu đến các hệ thống tiết nước bọt, vận mạch, hô hấp, và
các trung tâm thần kinh sọ để kích hoạt các cơ quan có liên quan với phản
xạ nôn, cụ thể là các cơ bụng, cơ hoành, dạ dày và thực quản [13]


6

Vỏ não

Thể hạch nhân
Thân não

Trung tâmnôn

Hóa chất
Tế bào chromatin
Ruột non

Dây X( sợihướng tâm)

Hình 1.1Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất.
 Hậu quả:
Nôn và buồn nôn là những tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa trị.
Những tác dụng phụ này ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống và sự
tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Bên cạnh đó, buồn nôn và nôn có thể dẫn
đến chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, nứt vết mổ và
thiếu dinh dưỡng [14]
Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6% bệnh
nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥ 5%
cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [15]. Một nghiên cứu khác tại Australia chỉ ra có
26% bệnh nhân được hóa trị có suy dinh dưỡng và phần lớn trong số họ có
tình trạng giảm ăn uống do triệu chứng nôn và buồn nôn [16]
1.2.3.2 Tiêu chảy và táo bón
 Tiêu chảy (Chemotherapy Induced Diarrhea – CID)


7
Là một triệu chứng liên quan nhiều tới tác dụng phụ của hóa trị, xạ
trị hơn là do chính bệnh lý ung thư CID xảy ra 50% - 80% tổng số bệnh
nhân tùy theo phác đồ điều trị. CID gặp nhiều phác đồ với 5-fluorouracil
bolus, số lần bị tiêu chảy cao gặp nhiều trong phác đồ với irinotecan [17]
Về cơ chế gây tiêu chảy tùy từng phác đồ, với irinotecan được chuyển

hóa ở gan với sản phẩm là 7-ethyl-10hydroxycamptothecin (SN38). SN38
một phần vào máu và đào thải ra ngoài qua nước tiểu, một phần glucosid
thành SN38-glucuronide (SN38G) vào mật và được bài tiết ra ruột. Tại đây
SN38G gây tổn thương trực tiếp các tế bào ruột tại bờ tự do ngăn cản hấp
thu nước, điện giải và gây tăng tiết chất nhờn. Đồng thời SN38G tạo điều
kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển làm gia tăng tổn thương biểu mô ruột
và làm tiêu chảy nặng hơn. Ngoài ra, irinotecan kích thích quá trình tự chết
của biểu mô, teo vi nhung mao giảm hấp thu nhưng tăng tiết nhầy càng làm
nặng hơn tình trạng tiêu chảy [18]
 Táo bón:
Táo bón là sự chuyển động chậm của phân qua ruột già do phân khô,
cứng đẫn đến đau và khó chịu cho bệnh nhân. Hiểu biết về cơ chế của táo
bón trong ung thư còn hạn chế, ngoài nguyên nhân do hạn chế vận động,
bệnh lý thì hóa trị cũng là một trong số các nguyên nhân gây táo bón.
Nghiên cứu của Sánchez năm 2013 chỉ ra có khoảng 31,9% bệnh nhân ung
thư qua hóa trị có triệu chứng này [15]
1.2.4. Tác dụng phụ khác
1.2.4.1 Chán ăn:
Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ung
thư 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnh
hưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị. Chán ăn ngoài tình trạng giảm sự thèm
ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm. Chán ăn tiến triển


8
nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [19][20]
Triệu chứng này khác nhau tùy từng người liên quan tới các yếu tố
như tình trạng bệnh, sự hiện diện của đau, lo âu, trầm cảm và các loại thuốc
dùng trong hóa trị. Hầu như tất cả các thuốc dùng trong hóa trị có liên quan

với chứng chán ăn. Với liều điều trị hiệu quả các loại thuốc này gây chán
ăn cấp do tác động trực tiếp vào trung tâm no nằm ở đồi thị. Tuy nhiên
chán ăn trong một thời gian dài là do ảnh hưởng của các triệu chứng trên
đường tiêu hóa khác như nôn, buồn nôn, khô miệng, nhiệt miệng [21]. Ảnh
hưởng của hóa trị phụ thuộc vào độc tính của thuốc và các tác động thứ cấp
làm mất cảm giác thèm ăn. Chúng không chỉ bao gồm giảm cân mà còn có
thể dẫn tới suy dinh dưỡng [22]
1.2.4.2 Rối loạn vị giác
Rối loạn vị giác với mức độ khác nhau là một trong những triệu chứng
phổ biến nhất liên quan tới mất cảm giác ngon miệng, được bệnh nhân mô
tả mùi khó chịu và vị kim loại trong hương vị. Trong một nghiên cứu tại
Nhật Bản có 45,95% bệnh nhân hóa trị có rối loạn vị giác, trong đó phác đồ
với 5FU là 59% và với Taxane là 60%. Cả hai phác đồ này gây mất cảm
ngon miệng là 39,1% và 44,4% tương ứng [23]
1.2.4.3 Khô miệng
Là tình trạng giảm tiết nước bọt với lưu lượng dưới 0,1ml/phút. Có
khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ hai đến tám tuần điều
trị. Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhú lưỡi, cảm giác bỏng
rát trong miệng. Nguyên nhân do hóa chất và sản phẩm chuyển hóa của nó
cạnh tranh thụ thể của các chất dẫn truyền thần kinh phó giao cảm –
Acetylcholin. Hệ phó giao cảm lại có vai trò trong kiểm soát các tuyến


9
nước bọt, khi bị ức chế sẽ làm giảm tiết nước bọt và dẫn đến khô miệng
[24]
1.2.4.4 Viêm niêm mạc miệng
Thường xuất hiện sau hóa trị 2-14 ngày với các tổn thương ban đỏ,
loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng. Các triệu chứng nuốt khó, nuốt
đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống, ảnh hưởng tới chất

lượng cuộc sống. Là do hóa chất tác động đến chu kỳ tế bào đặc biệt là các
mô tế bào có chu kỳ ngắn hay thay đổi như biểu mô niêm mạc miệng.
Thêm vào đó ảnh hưởng gián tiếp của hóa trị do suy tủy hoặc ức chế miễn
dịch càng làm cho viêm, nhiễm trùng dễ dàng phát triển. Nghiên cứu của
Rajesh chỉ ra 303 trên tổng số 599 bệnh nhân (51%) hóa trị có tình trạng
viêm niêm mạc miệng [24]. Có 75-80% bệnh nhân nhận liều hóa trị cao
trước khi cấy ghép tủy có viêm niêm mạc miệng [25]
1.2.4.5 Nuốt khó
Nuốt là động tác phức tạp cần sự phối hợp của khoang miệng, lưỡi,
hầu họng và thực quản với 50 cơ và 6 dây thần kinh chi phối [26]. Bởi thế,
thường gặp nuốt khó trong ung thư hầu họng và thực quản. Nuốt khó, nuốt
đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khô miệng,
nhiệt miệng, viêm lưỡi…Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi ung
thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [27]
1.2.4.6 Mệt mỏi
Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80-96% bệnh nhân có mệt mỏi trong
mỗi quá trình hóa trị [28]. Hóa chất dùng trong hóa trị qua hàng rào máu
não gây nhiễm độc cho thần kinh dẫn đến mệt mỏi. Bên cạnh đó các tác
động khác của hóa trị khác trên đường tiêu hóa như nôn, tiêu chảy, táo bón
cũng góp phần làm gia tăng mệt mỏi cho bệnh nhân [29]


10
1.3. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ điều trị bằng hóa
chất
1.3.1. Một số khái niệm:
 Tình trạng dinh dưỡng (TTDD):
TTDD có thể được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các
chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp
ứng nhu cầu dinh dưỡng.

 Suy dinh dưỡng (SDD):
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) SDD là sự mất cân
bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ
thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức
năng chuyên biệt của chúng [30]
 Hội chứng suy mòn trong ung thư:
Là hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất khối cơ xương liên tục
(có hoặc không mất khối mỡ) mà không thể phục hồi bằng hỗ trợ dinh
dưỡng thông thường dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [8]
1.3.2. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư.
Sụt cân là vấn đề phổ biến trong UT, xuất hiện trước khi được chẩn
đoán như là một dấu hiệu gợi ý hoặc trong và sau khi điều trị. Sụt cân là
một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán hội chứng suy mòn [8]
Sụt cân trong ung thư là kết quả của quá trình giáng hóa protein trong
cơ và lipid trong mô mỡ hay nói cách khác sụt cân là kết quả của quá trình
thoái hóa mô mỡ và mô cơ xương. Khác với sụt cân thông thường do thoái
hóa mô mỡ và rất ít mô cơ. Trong thời gian nhịn đói ở gan xảy ra quá trình
tân tạo glucose từ các sản phẩm chuyển hóa từ lipid (acetoacetate và βhydroxybutyrate) nhằm cung cấp năng lượng cho não và hạn chế quá trình


11
tân tạo đường từ acid amin thoái hóa từ cơ. Nhưng ở bệnh nhân ung thư
đặc biệt giai đoạn suy mòn, những biến đổi chuyển hóa trong cơ thể gây ra
bởi khối u làm cho năng lượng dành cho chuyển hóa cơ bản tăng đáng kể
dẫn tới việc huy động tân tạo đường từ mô mỡ là không đủ [31]. Thêm vào
đó các tác dụng phụ của quá trình điều trị như chán ăn, tiêu chảy, táo
bón…gây hạn chế trong ăn uống càng làm vấn đề sụt cân trở nên phổ biến
[32].
Nghiên cứu của Karla Sánchez – Lara và cộng sự có tới 63% bệnh
nhân ung thư điều trị bằng hóa chất có giảm cân với các mức độ khác nhau;

24,6% bệnh nhân giảm ≥10% cân nặng [15]. Và 90% bệnh nhân có sụt cân
sau đợt hóa chất 3 tuần là số liệu trong nghiên cứu của Bincy R và Beena
Chacko [33]
Sụt cân là yếu tố quan trọng để tiên lượng điều trị; sụt cân 25-30% cân
nặng có thể dẫn đến tử vong [34]. Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư biểu
mô buồng trứng điều trị hóa chất của Hess. L và cộng sự chỉ ra rằng thời
gian sống toàn bộ của bệnh nhân sụt cân nhẹ ≤ 5% là 49,3 tháng và có sự
khác biệt giữa phác đồ cisplatin/paclitaxel và carboplatin/paclitaxel (sụt cân
ở carboplatin là 2,2kg và với carboplain là 1,2kg) [35]
Trong nghiên cứu về tác dụng phụ của hóa trị cho biết bệnh nhân giảm
≥5% cân nặng liên quan đáng kể tới tình trạng buồn nôn (OR=2,15,
p=0,03), với nôn (OR=6,1, p=0,017) và chán ăn (OR=9,5, p=0,003). Với
bệnh nhân giảm ≥10% cân nặng liên quan tới nôn (OR=4,3, p=0,05) và
chán ăn (OR=13,4, p=0,001) [15]
1.3.3. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư.
Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ung thư dao động
từ 30-85% tùy từng loại ung thư và giai đoạn bệnh. Có rất nhiều nguyên
nhân dẫn đến tình trạng SDD, một trong số đó là bản thân bệnh lý ung thư,


12
các bệnh lý cấp mạn tính liên quan, tác dụng phụ của hóa chất, chế độ ăn
nghèo nàn càng thúc đẩy tình trạng suy dinh dưỡng tiến triển.
Ở bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và sụt cân được xác định liên
quan tới các biến chứng, suy giảm chất lượng cuộc sống và hoạt động thể
lực. Thời gian nằm viện kéo dài cùng với chi phí điều trị cao hơn ở nhóm
bệnh nhân ung thư có SDD [36]. Nghiên cứu của Correia.D cho biết tỷ lệ
biến chứng ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng là 27,0%; số tử vong là 12,4%
(4,7% ở BN không có SDD); thời gian nằm viện 16,7 ± 24,5 ngày (10,1 ±
11,7 BN không có SDD); và chi phí bệnh viện ở những bệnh nhân này đã

tăng lên đến 308,9% [37]. Trong nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh
nhân ung thư ghi nhận có hiệu quả trên một số mặt của chất lượng cuộc
sống QOL (cảm xúc, khó thở, giảm ngon miệng, QOL toàn cầu) [38]
Đối với hóa trị SDD có vai trò quan trọng dự đoán liều độc cho cơ thể,
với bệnh nhân SDD nặng giảm đáp ứng với hóa trị. Trong nghiên cứu trên
bệnh nhân ung thư đại tràng điều trị hóa chất trước phẫu thuật ghi nhận
51% bệnh nhân có SDD, có sự liên quan giữa SDD với ngừng hóa trị
(p=0,022). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra giảm ngon miệng, tiêu
chảy do hóa trị là nguyên nhân gây SDD và giảm liều hóa trị [39]. Nghiên
cứu của Kelsey.A và cộng sự sau khi kiểm soát các yếu tố như tuổi, giới
tính, tình trạng hút thuốc, sụt cân, albumin huyết thanh thì SDD vẫn là yếu
tố dự báo độc lập về liều của hóa trị, các bệnh nhân có tình trạng SDD nhận
liều hóa trị giảm do liên quan tới độc tính của hóa chất [40]
Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với
các bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian làm viện, giảm
chi phí, giảm các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân.


13
1.3.4. Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư.
 Theo Lancet năm 2011 bệnh nhân ung thư được chẩn đoán có hội
chứng suy mòn khi có:
 Sụt cân >5% trong 6 tháng (loại trừ nguyên nhân thiếu ăn) hay
 BMI <20 kg/m2 và sụt cân >2% hay
 Có biểu hiện giảm kích thước khối cơ xương (Sarcopenia) ở
nam<7,26 kg/m2 và nữ <5,45 kg/m2 và sụt cân >2%. [41]
 Bệnh học
Suy mòn liên quan tới những bất thường chuyển hóa do bản thân khối

u lên cơ thể. Bên cạnh đó ảnh hưởng của các phương pháp điều trị như hóa
trị, xạ trị hay phẫu thuật cũng khiến tình trạng suy mòn tiến triển.
Bệnh học liên quan tới hội chứng suy mòn bao gồm: chán ăn, tăng
chuyển hóa cơ bản, tăng thoái hóa kết hợp giảm tổng hợp protein cơ, mô
mỡ và các tác dụng của Angiotensin II, Glucoticoid [43]
Chán ăn trong suy mòn ung thư do tác động của các chất tiết ra bởi
khối u, hay hệ thống miễn dịch của cơ thể. Bao gồm các cytokin như
interleukin IL-1, IL-6, yếu tố hoại tử mô TNF-α. Các cytokin qua được
hàng rào máu não và kích thích trực tiếp lên vùng dưới đồi gây chán ăn
[44]. Ngoài ra, còn có vai trò của neuropeptid Y (NPY), NPY có tác dụng
kích thích hệ phó giao cảm, tăng cảm giác thèm ăn. Nồng độ NPY thấp hơn
ghi nhận ở chuột có khối u đặc biệt là giai đoạn tiến triển. Nguyên nhân do
các chất tiết từ khối u gây ức chế tiết, vận chuyển, tác dụng lên các thụ thể
của NPY [45]
Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (CHCB) ở bệnh nhân ung thư tăng
cao ở bệnh nhân ung thư phổi, ung thư tụy nhưng tăng ít ở bệnh nhân ung
thư dạ dày và đại tràng. Nguyên nhân do một loạt các tổng hợp protein của
gan như CRP, fibrinogen, amyloid A huyết tương, 2-macroglobulin,


14
interleukin, α-1 antitrypsin trong đáp ứng với tình trạng tổn thương, viêm,
nhiễm trùng gây ra bởi khối u. Thêm vào đó, tăng sinh nhiệt từ mỡ nâu và
mô cơ xương cũng khiến năng lượng cho chuyển hóa cơ bản tăng [46]
Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF)), PIF
được tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh nhân UT sụt
cân nhưng không xuất hiện ở bệnh nhân UT không sụt cân và bệnh nhân
không bị UT nhưng đang bị sụt cân. PIF trực tiếp kích thích tạo sự phân
hủy của protein qua sự hoạt hóa con đường ubiquitin-proteasome phụ thuộc
ATP. Tiếp theo con đường này, protein trong các mô cơ thể được đánh dấu

để thoái giáng bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các
protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu
trúc được gọi là proteasome. Với sự hiện diện của PIF trong tuần hoàn,
khối nạc của cơ thể nhanh chóng bị mất mặc dù bệnh nhân được ăn uống
đầy đủ. Các acid amin phân giải ở cơ sẽ được chuyển về gan tân tạo đường
và các yếu tố đáp ứng viêm cấp như CRP (C-reactive protein ) [42]
Yếu tố huy động mỡ LMF (Lipid –mobilizing factor) cũng xuất hiện
trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân UT bị sụt cân, nhưng không
có ở người bình thường hay đang thiếu đói. Yếu tố LMF tác động trực tiếp
lên mô mỡ để huy động triglycerid dẫn đến phân hủy mô mỡ ở bệnh nhân
và làm tăng chuyển hóa cơ bản [42]