Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não dưới 60 tháng tuổi tại bệnh viện châm cứu trung ương năm 2016 2017

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Viện Đào tạo
Y học dự phịng và Y tế cơng cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, các Thầy Cô
giáo và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Hương Lan, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ,
dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt thời gian học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng trẻ em tại
Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã hỗ trợ tơi trong q trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã đồng ý tham gia
nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và
chia sẻ kinh nghiệm giúp tơi hồn thành luận văn.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình của tơi là chỗ dựa
vững chắc, nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tơi hồn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Thị Khánh Nam


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Khánh Nam, học viên cao học khóa 24 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh Dưỡng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thị Hương Lan.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 06 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Khánh Nam


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BDLMDD : Bề dày lớp mỡ dưới da
BMI

: (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

BMI/T

: Chỉ số khối cơ thể theo tuổi

CC/T

: Chiều cao theo tuổi

CN/T

: Cân nặng theo tuổi

CN/CC

: Cân nặng theo chiều cao

G

: Glucid

KH

: Knee Height ( Chiều cao gối)

KPA

: Khẩu phần ăn

L

: Lipid

MUAC

: Mid-upper arm circumference (Chu vi vòng cánh tay)

P

: Protein

RDA

: Recommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)

SDD

: Suy dinh dưỡng

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

THPT

: Trung học phổ thơng

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Đại cương về bại não. .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa bại não........................................................................ 3
1.1.2. Phân loại bại não........................................................................... 3
1.1.3. Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến bại não................ 7
1.1.4. Biến chứng của bại não................................................................. 7
1.1.5. Quan niệm của y học cổ truyền về bại não.................................... 8
1.2. Suy dinh dưỡng. .................................................................................. 8
1.2.1. Một số khái niệm về dinh dưỡng................................................... 8
1.2.2. Nguyên nhân hậu quả của SDD và các yếu tố liên quan.............. 10

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện .. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..................................................... 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ..................................................... 23
2.2.1. Địa điểm ..................................................................................... 23
2.2.2. Thời gian .................................................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang ....................... 24
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu. ......................................................... 24
2.3.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................. 25
2.3.4. Phương pháp thu thập. ................................................................ 28
2.3.5. Chỉ số và cách đánh giá các chỉ số:............................................. 31


2.4. Sai số và cách khống chế ................................................................... 33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 34
2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 36
3.1. Một số đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu ..................... 36
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não ............................................... 40
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng ................................................................ 40
3.2.2. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhi bại não. ................................ 46
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị bại não.... 49
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 55
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới:...................................................... 55
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ...................................................... 55

4.1.3. Phân bố bại não theo thể lâm sàng. ............................................. 56
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não. .............................................. 57
4.2.1. Chiều dài nằm ước lượng theo công thức KH. ............................ 57
4.2.2 Suy dinh dưỡng nhẹ cân .............................................................. 59
4.2.3. Suy dinh dưỡng thấp còi ............................................................. 61
4.2.4. Chỉ số BMI. ................................................................................ 63
4.2.5. Khẩu phần ăn 24h ....................................................................... 65
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng............................ 68
4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng co cứng và suy dinh dưỡng........... 68
4.3.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng tiêu hoá và suy dinh dưỡng... 69
4.3.3. Mối liên quan giữa trình độ học vấn mẹ, địa lý đến tình trạng dinh dưỡng... 72
KẾT LUẬN................................................................................................. 75
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung của bà mẹ và đặc điểm hộ gia đình................... 38
Bảng 3.2. Các thể lâm sàng với chỉ số nhân trắc ......................................... 45
Bảng 3.3. Khẩu phần ăn thực tế trung bình của nhóm trẻ1-2 tuổi .............. 46
Bảng 3.4. Khẩu phần ăn thực tế trung bình của nhóm trẻ 3-4 tuổi .............. 47
Bảng 3.5

Phân bố năng lượng 24h cuả nhóm trẻ từ 1 đến 2 tuổi theo thể liệt. ... 48

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng khó nuốt. ................... 49
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng khó nhai .................... 49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng táo bón ...................... 50
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa SDD và triệu chứng co cứng ........................ 50

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa SDD và các thể lâm sàng ............................ 51
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian mỗi bữa ăn . 51
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa TTDD và cân nặng lúc sinh......................... 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và trình độ học vấn của mẹ..52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý...... 53
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý theo
chỉ số CN/T ................................................................................ 54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt dinh
dưỡng khẩu phần. ....................................................................... 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới......................................... 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng ....................................... 37
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Tỉ lệ suy dinh dưỡng. ................................................... 40
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ SDD thể nhẹ cân phân bố theo mức độ............................. 41
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ SDD thể thấp còi theo mức độ ......................................... 42
Biểu đồ 3.7. SDD gầy còm theo mức độ....................................................... 43
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo BMI/T ............................................. 44
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ suy dinh dưỡng các thể kết hợp........................................ 45

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng ............................................. 6
Hình 1.2. Mơ hình ngun nhân suy dinh dưỡng của Unicef ....................... 10
Hình 2.1. Mơ phỏng đo chiều cao gối........................................................... 29
Hình 4.1. Một số cơng thức ước lượng chiều cao đứng/ chiều dài nằm......... 58

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bại não là một dạng tàn tật về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi. Và
là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất trong mơ hình tàn tật ở trẻ em, khoảng môt phần
ba tổng số trẻ em tàn tật [1][2][3]. Ước tính tỉ lệ mắc bại não ở nước ta là
2/1000 trẻ sơ sinh sống, chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ khuyết tật
[4][5][6]. Do vậy bại não cũng trở thành gánh nặng kinh tế- xã hội ở nước ta.
Trẻ bại não thường gặp các rối loạn tăng trưởng và dinh dưỡng, tác động
lớn đến sức khỏe bao gồm chức năng tâm lý và sinh lý. Vì vậy hiểu được cơ
chế bệnh học của sự tăng trưởng kém sẽ đưa ra được các biện pháp can thiệp
nhằm cải thiện tình trạng tăng trưởng. Suy dinh dưỡng là một trong những
nguyên nhân chính gây ra sự tăng trưởng kém ở bệnh nhân bại não và những
nghiên cứu về khía cạnh này sẽ có giá trị rất lớn. Vì vậy, có nhiều nghiên cứu
quan tâm về thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bại não và các biện pháp giúp cải
thiện tình trạng này [7].
Về phương diện sinh lý học trẻ em là một cơ thể đang phát triển nên đòi
hỏi nhu cầu các chất dinh dưỡng đòi hỏi rất cao. Do vậy tình trạng dinh dưỡng
ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ, làm bệnh
dễ phát sinh, kéo dài thời gian mắc bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn. Suy dinh
dưỡng còn ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần và trí tuệ của trẻ, để lại
những hậu quả nặng nề cho xã hội [8]. Đặc biệt suy dinh dưỡng là vấn đề
thường gặp ở bệnh nhân bại não [9], hậu quả của suy dinh dưỡng là giảm sự
tăng trưởng của cơ thể, trẻ bại não có nguy cơ cao mắc các bệnh phẫu thuật,
lt do tì đè khó lành, và làm tăng nguy cơ tử vong [10].
Chăm sóc dinh dưỡng ở trẻ bại não rất khó khăn, vất vả do bản năng
ăn, uống đã bị suy giảm hoặc mất hồn tồn. Vì vậy thực đơn của trẻ bại não
là thức ăn loãng và ít hơn, khơng đủ về số lượng và chất lượng, hậu quả là trẻ
bại não dễ bị suy dinh dưỡng hơn trẻ bình thường. Bại não là bệnh mạn tính
nên tình trạng này khơng thể giải quyết ngay được, địi hỏi phải có sự quan

tâm của cha mẹ, sự giám sát của chuyên gia dinh dưỡng để đưa ra những lời
khuyên dinh dưỡng kịp thời.


2

Hiện nay, những nghiên cứu ở Việt Nam về trẻ bại não thường tập trung
vào các vấn đề nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các biện pháp can
thiệp cải thiện chức năng vận động của trẻ, , nhưng rất ít các nghiên cứu đề cập
tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não.
Với số lượng bệnh nhân bại não đến điều trị tại các trung tâm ngày
càng đông. Theo thống kê từ 277 bệnh nhi chiếm 25,7% số bệnh nhi năm
1998 đến 394 bệnh nhi chiếm 30,6% tổng số bệnh nhi năm 1999, và năm
2002 số bệnh nhi bại não lên tới 912 chiếm 47,3 tổng số bệnh nhi [11]. Theo
thống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàng năm có trên 3.000 lượt
trẻ bị bệnh bại não và tự kỷ đến điều trị tại khoa Nhi của Bệnh viện. Tại đây,
năm 2011 tỷ lệ này là 74,61% trẻ. Theo số liệu năm 2009, riêng khoa Nhi của
bệnh viện đã điều trị cho 1.308 trẻ bị bại não [12]. Từ thực tế trên chúng tôi
thực hiện nghiên cứu đề tài “ Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên
quan ở trẻ bại não dưới 60 tháng tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung
Ương năm 2016- 2017” với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bại não tại Bệnh Viện Châm cứu
Trung Ương năm 2016- 2017.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại
não năm 2016- 2017.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bại não.
1.1.1. Định nghĩa bại não.
Năm 1985 viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kì đã đưa ra định
nghĩa bại não, và đến nay định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãi tại hầu
hết các nước trên thế giới.
“Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây nên
bởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trong
khi sinh và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm rối loạn vận
động, tinh thần, giác quan và hành vi” [13][14].
1.1.2. Phân loại bại não.
1.1.2.1. Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới.
* Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH) [15].
+ Khuyết điểm: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường về chức năng
thần kinh nhưng không ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động thô-tinh,
giao tiếp ngôn ngữ và hội nhập xã hội.
+ Giảm khả năng: Có bất cứ sự hạn chế hoặc thiếu hụt về chức năng
vận động, giao tiếp, ngơn ngữ, nhưng vẫn có thể hội nhập xã hội theo tuổi.
+ Khuyết tật: Trẻ bại não khơng thực hiện được vai trị của mình như
một trẻ bình thường cùng lứa tuổi trong gia đình, ngoài xã hội.
* Phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD- 10 International Classification of
Diseases) 2010: bại não thuộc chương 6 – Mã hoá từ G80 đến 83 [16].
* Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khoẻ (ICF_
International Classification of Function, Disability and Health) 2001 là phiên


4

bản của phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức năng và
giảm khả năng trong mối quan hệ tương tác giữa điều kiện sức khoẻ và các

lĩnh vực liên quan đến sức khoẻ của một cá thể hay một cộng đồng. Phân loại
ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [17].
* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ
vị thành niên (ICF – CY- International Classification of Function, Disability
and handicape for Children and Youth) 2007 [18].
+ ICF- CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự tham
gia các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năng
của mình trong các hoạt động hàng ngày.
+ ICF- CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ
em được chuẩn hoá để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhà
lãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặc
điểm quan trọng về sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên.
+ Hiện nay ICF – CY đang được chuẩn hoá và thực hiện qua các
nghiên cứu trước khi được đưa ra ứng dụng rộng rãi.
1.1.2.2. Phân loại thông thường.
Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số yếu tố
như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnh
nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm. Phân loại này được nhiều
chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [19].
* Phân loại theo thể lâm sàng.
a. Thể co cứng: Là thể hay gặp nhất gặp với tần suất 63 - 73% [13][20].
Chẩn đoán bại não thể co cứng có 2 tiêu chuẩn:
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương
và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng


5

khớp, có các phản xạ nguyên thuỷ.
+ Có thể rối loạn điều hoà cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân
gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh.
(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau.
Ở trẻ bại não, sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần. Ở một số
trẻ tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần biểu hiện bằng co cứng xuất
hiện sớm, một số trẻ giai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặc
biệt ở nhóm cơ kiểm sốt đầu cổ. Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹ
đến nặng tuỳ theo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ.
b. Thể múa vờn: Chiếm tỉ lệ 17 -21% [13] [20]. Dấu hiệu lâm sàng
điển hình như trương lực cơ lúc tăng lúc giảm, có mặt của các vận động
không hữu ý, dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: rung giật, múa vờn, phản xạ
gân xương bình thường, còn tồn tại các phản xạ nguyên thuỷ và trẻ có thể
điếc ở tần số cao.
c. Thể thất điều: Chiếm tỉ lệ từ 1,3 - 2,6% [13] [20]. Các dấu hiệu lâm
sàng hay gặp là: giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất điều phối
vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường và cịn tồn tại các phản xạ
nguyên thuỷ.
d. Thể nhẽo: Thể này hiếm gặp, khoảng 0,9% [13]. Các dấu hiệu lâm
sàng cụ thể này là: giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạ gân xương bình
thường. Thể này thường xuất hiện sớm trong giai đoạn đầu, sau đó có thể
chuyển thành thể co cứng hoặc múa vờn [13][14].
e. Thể phối hợp co cứng và múa vờn: Chiếm khoảng 14% [13][20] .
* Phân loại theo định khu tổn thương [19]
+ Liệt tứ chi (quadriplegia): cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai tay có thể
liệt nặng hơn hoặc bằng hai chân, đồng nghĩa với việc liệt cứng toàn thân, liệt
nửa người hai bên.


6

+ Liệt hai chân (diplegia): cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chân nặng hơn
hai tay. Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ.
+ Liệt nửa người (hemiplegia): nửa người bị liệt nhưng tay thường
nặng hơn chân và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái. Vì sự mất cân
đối này nên đơi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi.
Trong các nghiên cứu về đánh giá dinh dưỡng của trẻ bại não các nhà
nghiên cứu thường dùng các phân loại này.

Hình 1.1. Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng
* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động.
Theo Plantt(1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ [19][21].
+ Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năng
vận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyển độc
lập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngơn ngữ và có
khả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt.
+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển.
Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết
về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng.
+ Mức độ nặng: Trẻ khơng có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếu
khơng có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt.


7

+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chăm
sóc và phục hồi chức năng đặc biệt.
1.1.3. Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến bại não.
* Các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh.
Gồm: tiền sử bất thường của gia đình, yếu tố di truyền, tiền sử bất

thường của mẹ, bệnh của mẹ mắc phải khi mang thai.
* Các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trong sinh:
Gồm: đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, ngạt khi sinh, kiểu đẻ ngôi
ngược, các biến chứng sản khoa.
* Các bệnh sau sinh gây bại não: Tại các nước đang phát triển nhiễm
khuẩn thần kinh là nguyên nhân hàng đầu gây bại não sau sinh, tiếp theo là
vàng da nhân sơ sinh, chảy máu não- màng não…
1.1.4. Biến chứng của bại não [22].
Tình trạng yếu cơ, co cứng cơ và rối loạn phối hợp vận động có thể dẫn
đến các biến chứng ở trẻ nhỏ hoặc muộn hơn khi trưởng thành, bao gồm:
+ Co rút cơ: Sự co rút mô cơ do tình trạng cứng cơ nặng. Co rút cơ kìm
hãm sự phát triển của xương, làm xương bị cong, dẫn đến biến dạng khớp, trật
khớp bán phần hoặc trật khớp toàn phần.
+ Vấn đề sức khoẻ tâm thần: Những người bị bại não có thể có các vấn
đề sức khoẻ tâm thần như trầm cảm, sự cô lập của xã hội và sự mặc cảm với
thương tật của bản thân có thể dẫn đến trầm cảm.
+ Bệnh đường hô hấp: Người bị bại não có thể mắc bệnh về phổi và các
rối loạn về hô hấp.
+ Các rối loạn liên quan đến thần kinh: Mặc dù các tổn thương não bộ
không tiến triển thêm theo thời gian nhưng rối loạn vận động và các triệu
chứng về thần kinh ở trẻ bại não vẫn có thể nặng dần thêm.
+ Viêm xương khớp: Tình trạng chèn ép lên khớp hoặc bất thường mơ


8

liên kết của khớp do co cứng cơ có thể dẫn đến sự phát triển sớm của bệnh
thoái hoá xương khớp (viêm xương khớp).
+ Suy dinh dưỡng: Trẻ bại não thường gặp khó khăn khi ăn, nuốt, đặc
biệt là trẻ sơ sinh, dẫn đến trẻ bị thiếu chất dinh dưỡng. Hậu quả là trẻ chậm

phát triển, xương yếu. Nếu cần có thể cho trẻ ăn qua sonde để đảm bảo đủ
chất dinh dưỡng cho trẻ.
Trẻ bại não gặp rất nhiều vấn đề về thần kinh, vận động vấn đề về dinh
dưỡng hay ngôn ngữ… và hậu quả thứ phát của những khiếm khuyết trên trẻ
bại não đặc biệt là trẻ bại não thể co cứng là ăn kém, ngủ kém, tắc nghẽn
đường hô hấp trên và viêm phổi, các rối loạn trào ngược dạ dày- thực quản và
táo bón, vấn đề về kiểm soát bàng quang… với các hậu quả này cuối cùng đều
làm cho trẻ bại não chậm phát triển thể chất so với các trẻ khoẻ mạnh cùng
lứa tuổi.
1.1.5. Quan niệm của y học cổ truyền về bại não
Danh từ bại não được dùng để chỉ một nhóm bệnh thần kinh
- Xuất hiện từ khi sinh.
- Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nặng nề.
- Nguyên nhân cũng rất phong phú.
Mặc dù bất thường về vận động là dấu hiệu nổi bật nhất nhưng rất
thường gặp kèm theo những sa sút về trí thơng minh, về phát triển tình cảm,
ngơn ngữ và nhận thức.
Theo YHCT, bệnh nằm trong phạm vi chứng “ ngũ trì”, “ ngũ nhuyễn”, “
nuy chứng”.
1.2. Suy dinh dưỡng.
1.2.1. Một số khái niệm về dinh dưỡng.
- Dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ, cân đối các
thành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của


9

cơ thể để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động
của xã hội [23].
- Tình trạng dinh dưỡng: Là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng
của cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể.
Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con
người khác nhau tuỳ theo giới, tuổi, tình trạng sinh lý (mang thai, cho con
bú…) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực [23]. Tình trạng dinh dưỡng tốt
phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ. Khi cơ thể
có tình trạng dinh dưỡng khơng tốt (thừa hoặc thiếu dinh dưỡng) là thể hiện
có vấn đề về sức khoẻ hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [23].
- Suy dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các
vi chất dinh dưỡng. Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức
độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần,
vận động của trẻ [24].


10

1.2.2. Nguyên nhân hậu quả của SDD và các yếu tố liên quan.
1.2.2.1. Ngun nhân.

Hình 1.2. Mơ hình ngun nhân suy dinh dưỡng của Unicef [8]
Mơ hình trên đã mơ tả mối liên quan giữa SDD và các yếu tố như thiếu
thực phẩm, y tế, thiếu kiến thức thực hành chăm sóc của hộ gia đình. Chỉ rõ
những ngun nhân trực tiếp, nguyên nhân cơ bản, nguyên nhân sâu xa ảnh
hưởng đến SDD ở các mức độ khác nhau.


11

1.2.2.2. Hậu quả của SDD [25]
Hậu quả về y tế: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, 54% trường hợp tử vong

của trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có liên quan đến thiếu dinh
dưỡng ở mức độ vừa và nhẹ. [26]
+ Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng làm giảm khả năng

miễn dịch và tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Những

người trưởng thành từng bị thấp còi khi cịn nhỏ thường có xu hướng mắc các

bệnh như cao huyết áp, tiểu đường, bệnh tim và béo phì.

+ Theo ước tính, trẻ dưới 5 tuổi được sinh ra bởi các bà mẹ thuộc nhóm
chiều cao thấp (dưới 145 cm) có nguy cơ tử vong cao hơn 40%.

+ Phụ nữ bị thấp cịi có xu hướng sinh con nhỏ và nhẹ cân – do đó tạo
ra vịng luẩn quẩn của tình trạng dinh dưỡng kém và đói nghèo. Một đứa
trẻ sinh ra bị nhẹ cân thường cũng thấp hơn khi trưởng thành so với trẻ sinh
ra không bị nhẹ cân. 

Hậu quả về kinh tế và giáo dục.
+ Trẻ bị suy dinh dưỡng có xu hướng bắt đầu đi học muộn hơn, bỏ học
và khả năng học tập kém hơn do tổn thương não bộ và chậm phát triển trí lực


12

trong những năm đầu đời. Thấp còi lúc 2 tuổi thường dẫn đến việc nghỉ học

với tổng số ngày nghỉ lên đến khoảng gần một năm và làm tăng nguy cơ lưu
ban ít nhất một lớp lên 16%. 

+ Trẻ tăng trưởng kém có thể dẫn tới khả năng lao động kém và thu nhập thấp.
+ Nghiên cứu chỉ ra rằng chiều cao cứ tăng 1% thì mức lương sẽ tăng
2,4%. Suy dinh dưỡng tồn tại suốt cuộc đời có thể làm giảm đến 10% thu

nhập về sau của trẻ. 

+ Thấp còi còn ảnh hưởng đến cả quốc gia. Ngân hàng Thế giới ước tính
rằng đầu tư vào dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể làm tăng 2% đến
3% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) của một quốc gia.
1.2.2.3. Mối liên quan giữa SDD và trẻ bại não.
Hầu hết các trẻ bị bại não đều có nguy cơ bị suy dinh dưỡng do khó
khăn về ăn uống do trẻ khơng kiểm sốt được cử động nhai và nuốt nên làm
giảm khả năng sử dụng calo và chất dinh dưỡng cần thiết để tăng trưởng [27].
Một nghiên cứu công bố vào năm 1999 bởi Elsevier đã chỉ ra có 92% số đối
tượng trong nhóm nghiên cứu có nhiều hơn một triệu chứng tiêu hố, bao
gồm khó nuốt, nôn mửa, đau bụng, các bệnh về đường hô hấp, táo bón mạn
tính [28]. Ngồi ra trẻ bại não đặc biệt là thể co cứng, trẻ co dấu hiệu tăng
trương lực cơ, co cứng điều này có thể làm cho năng lượng tiêu hao nhiều hơn
bình thường [29][30]. Những cũng có những nghiên cứu cho rằng tình trạng
dinh dưỡng kém của bệnh nhân bại não do lượng ăn vào khơng đủ so với nhu
cầu hơn là một tình trạng trao đổi chất tăng do co cứng [31].
Nghiên cứu sự tăng trưởng ở trẻ em bại não thấy rằng có một mối


13

tương quan tích cực giữa các tỉ lệ cân nặng, chiều cao, vòng đầu và tiêu cực
với tuổi tác. Và cân nặng đóng vai trị quan trọng trong sự khác biệt về tầm
vóc theo phân tích hồi quy đa tuyến tính [32].
Do đó đối với trẻ bị bại não thì ngồi việc cho trẻ ăn thức ăn gì sao cho
đủ năng lượng và cân đối giữa các chất thì các nhà dinh dưỡng cần phải đánh
giá được khả năng nhai nuốt của trẻ để đưa ra những can thiệp dinh dưỡng
hợp lý nhất, giúp trẻ cải thiện được tình trạng dinh dưỡng.
Lý do là trẻ bại não có những bất thường về cấu trúc trong hệ thống
thần kinh trung ương và ngoại vi nên ảnh hưởng đến sự điều hoà cơ thể như:

lưu lượng máu, nhịp tim, tiêu hố, hơ hấp. Sự tăng trương lực cơ xuất hiện
trên trẻ bị bại não cũng làm tăng thêm nhu cầu sử dụng năng lượng, nên càng
làm nguy cơ SDD của trẻ tăng thêm.
Tình trạng SDD cũng tác động ngược lại đến trẻ bại não: Hiện nay
nhiều nghiên cứu đã thừa nhận hệ thống miễn dịch rất nhạy cảm với thiếu
dinh dưỡng. Bất kì cơ thể thiếu chất dinh dưỡng nào cũng ảnh hưởng nhiều
mặt đến hệ thống miễn dịch như miễn dịch qua trung gian tế bào, chức phận
bào và hệ thống bổ thể. Người ta nhận thấy trẻ em suy dinh dưỡng có tuyến
ức giảm thể tích và có biến đổi hình thái, các mảng Payer ở ruột non cũng bị
teo đét cùng với giảm các nang Lympho bào. Chúng ta biết rằng Lympho bào
T (tương thích ở tuyến ức) có vai trò quan trọng trong miễn dịch qua trung
gian tế bào và các Lympho bào B (tương thích ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm
miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của kháng nguyên
tấn công cơ thể. Người ta nhận thấy ở các trẻ em SDD, số lượng Lympho bào
T luân chuyển giảm sút và q trình tương thích của chúng bị rối loạn [23].
SDD làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi,
chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp. SDD liên quan chặt chẽ đến thời
gian nằm viện. Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡng


14

càng cao [33].
SDD làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện do đó làm
tăng chi phí điều trị [34]. Năm 1992 Quỹ tiền tệ quốc gia dinh dưỡng hỗ trợ
cho bệnh nhân SDD sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốc gia 226 triệu
pound mỗi năm [35]. Tuy nhiên SDD bệnh viện lại thiếu sự quan tâm của bác
sĩ lâm sàng. Nghiên cứu của Rubenoff cho biết có khoảng 25-50% bệnh nhân
nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y
tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số đó [36] .

1.2.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ni dưỡng của trẻ.
+ Chăm sóc bà mẹ khi có thai và cho con bú:
Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy
đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kì có thai, cho sự lớn lên và phát triển
của thai nhi. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ
sinh có cân năng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của bà mẹ trước
khi mang thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng khi có thai
hoặc thiếu các vi chất cần thiết như khoáng, canxi, sắt… và mẹ trong khi có
thai lao động nặng nhọc, khơng được nghỉ ngơi đầy đủ cũng là những yếu tố
ảnh hưởng tới cân nặng của trẻ sơ sinh. Yếu tố bệnh tật cuả người mẹ và đẻ
thiếu tháng cũng làm tăng tỉ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp [37].
+Thực hành ni dưỡng trẻ.
Chế độ ăn của trẻ đóng vai trị quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡng
của trẻ, phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và sự hiểu biết của bà mẹ về dinh
dưỡng trong đó có ni con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung hợp lý là hai vấn
đề quan trọng nhất.
- Nuôi con bằng sữa mẹ: Là đứa trẻ được ni hồn tồn bằng sữa mẹ có
thể trực tiếp từ bú mẹ hoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra hoặc sữa từ các bà mẹ
khác. Nuôi con bằng sữa mẹ là phương pháp nuôi dưỡng tối ưu mang lại nhiều


15

lợi ích trước mắt và lâu dài cho sức khoẻ trẻ em và bà mẹ, cũng như cho xã hội.
Sữa mẹ là thức ăn hồn chỉnh nhất, thích hợp nhất với trẻ vì có đủ năng lượng,
đủ các chất dinh dưỡng cần thiết với tỉ lệ thích hợp cho sự hấp thu và phát triển
của trẻ, tránh SDD và tăng cân quá mức. Sữa mẹ không những cung cấp cho trẻ
thức ăn có giá trị dinh dưỡng tốt nhất khơng thể thay thế mà còn tác động đến
phát triển thể lực, trí tuệ của trẻ, cũng như những lợi ích khác [38].
- Thời gian bắt đầu cho trẻ bú: Bà mẹ nên cho trẻ bú trong vòng một giờ

đầu sau đẻ, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gì trước khi
bú mẹ lần đầu. Bú sớm giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non là loại sữa tốt, hoàn
hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ.
- Số lần bú: Trẻ bú càng nhiều càng tốt vì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều,
số lần bú phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ, bú cả ngày cả đêm, ít nhất là 8 lần/ 24h.
- Thời gian cai sữa: Cần cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu không
nên cai sữa trước 12 tháng nên cho trẻ bú kéo dài 18-24 tháng.
Việc không cho trẻ bú, ngừng cho bú sớm, không cho con bú khi bị bệnh
hoặc ăn bổ sung sớm trước 4 tháng tuổi đều làm tăng tỉ lệ SDD ở trẻ dưới 24
tháng tuổi [39][38].
Theo số liệu điều tra của UNICEF năm 2011 ở Việt Nam thì tỉ lệ trẻ bú
mẹ trong vịng 1 giờ đầu sau đẻ là 39,7%. Bú mẹ hoàn toàn dưới 6 tháng đầu
chỉ có 17%. Trẻ được bú mẹ đến 12 tháng là 73,9% nhưng bú mẹ kéo dài 24
tháng chỉ có 19,4% [40].
- Cho trẻ ăn bổ sung: Là đứa trẻ vừa được bú mẹ, vừa được ăn thêm thức
ăn ở dạng đặc hoặc nửa đặc. Trẻ sẽ được ăn bổ sung vào khoảng tháng thứ 4
đến tháng thứ 6 đây cũng chính là thời kỳ hệ thần kinh và các cơ đã phát triển
đầy đủ nhờ đó mà trẻ có thể nhai cắn được. Nhiều bằng chứng khoa học cũng
đã chứng minh sữa mẹ chỉ đủ cung cấp các chất cần thiết cho sự phát triển của
trẻ trong 6 tháng đầu. Do vậy trẻ cần phải ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa


16

mẹ để phát triển, lúc này một chế độ ăn bổ sung hợp lý là vô cùng cần thiết.
Ăn bổ sung được coi là hợp lý khi trẻ ăn được các loại thức ăn cung cấp đủ
năng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với số lượng
của mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp đúng, đủ
các nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ). Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ
cần cho trẻ ăn đủ số bữa với số lượng thích hợp [41].

✓ Trẻ 6 tháng tuổi: Bú mẹ + 1 bữa bột loãng 5% trẻ được ăn đặc dần và
số lượng tăng dần 200ml/ bữa+ Hoa quả nghiền 20ml.
✓ Trẻ 7-8 tháng: Bú mẹ + Ngày ăn 2 bữa bột 10%: 200ml/bữa+ Hoa
quả nghiền 40ml
✓ Trẻ 9 -12 tháng: Bú mẹ+ Ngày ăn 3 bữa bột 10% :200ml/bữa+ hoa
quả nghiền 60ml.
✓ Trẻ 12-24 tháng: Bú mẹ + Trẻ cần ăn 3 bữa cháo đặc 250ml/ bữa+
Hoa quả nghiền 60 ml.
✓ Với trẻ từ 2 đến 5 tuổi: Trẻ ở tuổi này có thể ăn những thức ăn của
gia đình, vì trẻ đã có đầy đủ răng, trẻ có thể tự ăn bằng thìa và bát. Trẻ biết
quan sát ngừơi khác và trẻ khác ăn. Vì vậy cần cho trẻ ngồi ăn cùng gia đình
để khuyến khích trẻ ăn. Tuy trẻ đã có đủ răng nhưng thức ăn vẫn nên được
thái nhỏ. Trẻ cần được ăn đúng giờ để có phản xạ tiết dịch tiêu hố tốt làm
cho trẻ có cảm giác thèm ăn, q trình tiêu hoá tốt hơn. Trẻ vẫn ăn nhiều bữa
4-5 bữa để cung cấp đủ năng lượng. Chế độ ăn đủ năng lượng, và giàu vi chất
nhất là canxi, kẽm, vitamin D... trong các bữa phụ vẫn có các thực phẩm giàu
dinh dưỡng như sữa, súp, … tăng cường hoa quả.
Sự phân chia số calo của thức ăn dựa vào số lần ăn như sau:


17

5 bữa

4 bữa

Sáng

30%

30%

Giữa trưa

10- 15%

Trưa

25-30%

30-35%

Ăn chiều

10- 15%

10-15%

Ăn tối

20%

20- 30%

- Thành phần các bữa ăn bổ sung phải gồm đủ 4 nhóm thực phẩm cơ
bản là nhóm lương thực chủ yếu cung cấp năng lượng, nhóm cung cấp
Protein/đạm, nhóm cung cấp Lipid/chất béo và nhóm cung cấp chất khống
và Vitamin. Hiện nay theo khuyến cáo của Viện dinh dưỡng có thể phân chi
tiết thành 8 nhóm thực phẩm bao gồm [42].
+ Nhóm 1: Lương thực (gạo, ngơ, khoai, sắn…) đây là nguồn cung cấp

glucid là nguồn năng lượng chủ yếu của cơ thể.
+ Nhóm 2: các loại hạt, đỗ, lạc, vừng…
+ Nhóm 3: nhóm sữa và các sản phẩm từ sữa.
+ Nhóm 4: nhóm thịt và các loại cá, hải sản.
+ Nhóm 5: nhóm trứng và các sản phẩm của trứng
+ Nhóm 6: nhóm củ, qủa có mầu vàng, màu cam, màu đỏ như cà rốt, bí
ngơ, gấc, cà chua…. hoặc rau tươi có mầu xanh thẫm.
+ Nhóm 7: nhóm rau, củ, qủa khác như su hào, củ cải…
Các thực phẩm nhóm 6, 7 cung cấp vitamin, chất khống, chất xơ.
+ Nhóm 8: nhóm dầu, mỡ các loại, nguồn cung cấp Lipid/ chất béo.
- Số lượng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợp
khẩu vị của trẻ.
- Ở trẻ bại não cịn có thêm một khó khăn nữa trong q trình ăn uống
là trẻ có khó nuốt và khó nhai nên tư thế các mẹ cho bé ăn sao cho đúng là