ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc SAU mổ gãy XƯƠNG CẲNG CHÂN tại KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức từ THÁNG 4 đến THÁNG 6 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG
CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG
CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRẦN THỊ MINH TÂM

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn của TS.Trần Thị Minh Tâm – Trưởng phòng đào tạo trường Đại
học Kỹ thuật Y tế Hải Dương. Các số liệu, kết quả trong đề tài là hoàn toàn
trung thực và đề tài này không trùng với bất kì đề tài nào đã công bố.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung khoa học của đề tài này.
Hải Dương, ngày 13 tháng 7 năm 2015
Sinh viên

Lê Thị Vân Anh


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên cho em xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo, khoa Điều dưỡng trường Đại học Kỹ thuât Y tế Hải Dương
cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ em.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Thị Minh Tâm – người
đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ em trong quá trình
học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng, Ban lãnh
đạo khoa Chấn thương Chỉnh hình II và 70 người bệnh điều trị nội trú tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi

cho em trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng em xin gửi tới Cha, Mẹ, Anh trai cùng những người thân tình
cảm, lòng biết ơn chân thành nhất vì đã nuôi dưỡng, dạy bảo, che chở, là chỗ
dựa tinh thần to lớn, cũng là động lực mạnh mẽ để em không ngừng học tập,
vươn lên và phấn đấu, trưởng thành như ngày hôm nay. Em xin gửi lời cảm
ơn tới những người bạn thân thiết, người đã luôn động viên, giúp đỡ, chia sẻ
những giây phút khó khăn cũng như niềm vui trong cuộc sống.
Mặc dù có nhiều cố gắng, nhưng do thời gian có hạn, trình độ của bản
thân còn nhiều hạn chế nên đề tài khóa luận tốt nghiệp này không thể tránh
khỏi những thiếu sót. Rất mong sự đóng góp, chỉ bảo, bổ sung của quý Thầy
cô và các bạn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày 13 tháng 7 năm 2015
Sinh viên
Lê Thị Vân Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐD

: Điều dưỡng

ĐNT

: Đinh nội tủy

GXCC

: Gãy xương cẳng chân

HN

: Hữu Nghị

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VT

: Vết thương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG .......................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân ........................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây gãy xương ............................................................... 4
1.1.4. Phân loại ............................................................................................... 4
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 5
1.1.6. Biến chứng và di chứng ....................................................................... 6
1.1.7. Tiến triển của gãy xương ..................................................................... 7
1.1.8. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương. .................................. 7
1.1.9. Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương .................. 9
1.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ............................................................... 9
1.3. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC ................................................................. 10
1.3.1. Điều trị ............................................................................................... 10
1.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân ....................................... 11
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ............................................... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 16
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 16
2.1.2. Địa điểm ............................................................................................. 16
2.1.3. Thời gian ............................................................................................ 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 16
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................. 17
2.2.4. Phương pháp khống chế sai số........................................................... 20


2.2.5. Người thu thập số liệu ........................................................................ 20
2.2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 20
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 23
3.2. Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ .................................................... 27
3.2.1. Chăm sóc tại chỗ ................................................................................ 27
3.2.2. Chăm sóc toàn thân ............................................................................ 33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40
4.2. Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ .................................................... 42
4.2.1. Chăm sóc tại chỗ ................................................................................ 42
4.2.2. Chăm sóc toàn thân ............................................................................ 44
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 47
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 47
2. Đánh giá kết quả chăm sóc ...................................................................... 47
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 49
PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 22
Bảng 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu ................................................ 23
Bảng 3.2. Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................................. 23
Bảng 3.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.......................................... 24
Bảng 3.4. Phân loại gãy xương ....................................................................... 25
Bảng 3.5. Phương thức phẫu thuật .................................................................. 25
Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật ................................. 26
Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ............................................................................ 31
Bảng 3.8. Số lần thay băng trong ngày ........................................................... 32
Bảng 3.9. Thời gian rút dẫn lưu ...................................................................... 32
Bảng 3.10. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 1 giờ 1 lần trong 6 giờ
đầu ................................................................................................................... 33

Bảng 3.11. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 3 giờ 1 lần trong 18
giờ tiếp theo ..................................................................................................... 34
Bảng 3.12.Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trong ......................... 35
các ngày tiếp theo ............................................................................................ 35
Bảng 3.13. Sự lo lắng của người bệnh sau mổ................................................ 35
Bảng 3.14. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý .......................................... 36
Bảng 3.15. Tình trạng ăn uống sau mổ ........................................................... 36
Bảng 3.16. Tình trạng vệ sinh thân thể ........................................................... 37
Bảng 3.17. Hướng dẫn vận động..................................................................... 38
Bảng 3.18. Hướng dẫn khi ra viện .................................................................. 38
Bảng 3.19. Thời gian điều trị vết mổ .............................................................. 38
Bảng 3.20. Mức độ hài lòng của người bệnh với chăm sóc sau mổ ............... 39
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chăm sóc ........................................................... 39


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây gãy xương ...................................................... 24
Biểu đồ 3.2. Tổn thương phối hợp .................................................................. 26
Biểu đồ 3.3. Tình trạng đau vết mổ................................................................. 27
Biểu đồ 3.4. Theo dõi tuần hoàn chi mổ ......................................................... 28
Biểu đồ 3.5. Tình trạng phù nề........................................................................ 29
Biểu đồ 3.6. Rối loạn dinh dưỡng chi ............................................................. 30
Biểu đồ 3.7. Tình trạng giấc ngủ của người bệnh sau mổ .............................. 37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương cẳng chân (GXCC) là một chấn thương thường gặp và xảy ra
ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ [2].
Nguyên nhân GXCC phổ biến là do: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh
hoạt (TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), trong đó TNGT chiếm 50% [5].

Cẳng chân gồm 2 xương: xương chày và xương mác, trong đó xương chày
là xương chịu lực tải chính của cơ thể. Do xương chày nằm ngay dưới da nên
dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả…nên việc điều trị gãy hở
xương cẳng chân gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay với sự phát triển của y học, điều trị GXCC đã có nhiều phương
pháp, từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật để trả lại chức năng bình thường cho
đôi chân. Phương pháp điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy hở
đơn giản không hoặc ít di lệch. Phẫu thuật kết xương bằng các phương pháp:
nẹp vít, đóng đinh nội tủy (ĐNT),… trong trường hợp gãy hở, gãy di lệch
nhiều bó bột thất bại.
Bên cạnh các phương pháp điều trị GXCC thì công tác chăm sóc sau mổ
của điều dưỡng (ĐD) cũng vô cùng quan trọng, đòi hỏi người ĐD phải có
chuyên môn, kỹ năng thực hành chuyên sâu về theo dõi, chăm sóc vết mổ,
dinh dưỡng, vận động, phục hồi chức năng,.. cho bệnh nhân (BN), nhằm hạn
chế những biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và góp phần nâng
cao kết quả điều trị, giúp BN trở về với cuộc sống lao động hàng ngày.
Trong quá trình điều trị chấn thương gãy xương đã có rất nhiều đề tài
nghiên cứu khoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhưng rất ít đề
tài nghiên cứu về công tác chăm sóc ĐD. Do đó để góp phần theo dõi, chăm
sóc tốt hơn cho những BN phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

1


“Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ gãy xương cẳng chân tại khoa
Chấn thương Chỉnh hình II - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 4
đến tháng 6 năm 2015’’ với mục tiêu:
Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp gãy xương cẳng
chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
1.1.1. Định nghĩa
- Gãy xương là sự mất liên tục của xương, là sự phá hủy đột ngột các cấu
trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học dẫn đến gián đoạn truyền
lực qua xương [2].
- GXCC là các trường hợp gãy thân xương chầy từ dưới hai lồi cầu đến
trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá
ngoài [4].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân
Cẳng chân có 2 xương là xương chày và xương mác
- Xương chày:
+ Là xương dài có một thân và hai đầu
+ Thân xương có 3 mặt (mặt trước ngoài, mặt trước trong,mặt sau), có 3
bờ (bờ trước sắc cong hình chữ S, bờ ngoài, bờ trong)
+ Đầu trên: to, có hai lồi cầu trong và ngoài, mặt trên 2 lồi cầu có diện
khớp (mâm chày), diện khớp ngoài hình chữ C, diện khớp trong hình chữ O,
giữa 2 diện khớp là mào gian lồi cầu, đầu trên tiếp giáp với 2 lồi cầu của
xương đùi. Phía trước 2 lồi cầu liên tiếp với nhau bởi lồi củ chày.
+ Đầu dưới: nhỏ hơn đầu trên. Phía trong có mẩu xương nhô xuống dưới
gọi là mắt cá trong. Phía trong đầu dưới có diện khớp khớp với xương mác
qua khớp chày mác, phía dưới đầu dưới có diện khớp xương sên [7].
+ Xương chày là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước nằm sát
da, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ bị gãy [14].

- Xương mác:
+ Thân xương có 3 mặt (mặt trước ngoài, trước trong và mặt sau) có 3 bờ
(bờ trước, bờ ngoài, bờ trong)
3


+ Đầu trên: nhỏ hơn đầu dưới gọi là chỏm mác, phía trong đầu trên có
diện khớp với xương chày qua khớp châỳ mác
+ Đầu dưới: to hơn đầu trên có hình tam giác nhô xuống dưới gọi là mắt
cá ngoài, phía trong đầu dưới có diện khớp khớp với xương chày [7].
1.1.3. Nguyên nhân gây gãy xương
Có 2 cơ chế chính:
- Gãy do cơ chế trực tiếp:
+ Thường do TNGT, TNLĐ, do vật nặng đè vào. Gãy xương xảy ra bất
kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm
bẩn nặng.
+ Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là
đặc điểm của môn bóng đá.
- Gãy do cơ chế gián tiếp:
Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm gãy xương thường gãy
chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới). Xương
mác có thể gãy cao tận cổ xương. Ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm
gãy hở [4].
1.1.4. Phân loại
- Gãy xương kín gồm 4 độ:
+ Gãy xương kín độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm, thường
là gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc ít di lệch.
+ Gãy xương kín độ I: có xây xát da nông. Gãy xương mức độ đơn giản
hay trung bình.
+ Gãy xương kín độ II: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ

trung bình hay nặng. Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú
do chấn thương. Nếu có chèn ép khoang cũng xếp vào giai đoạn này.

4


+ Gãy xương kín độ III: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ
trung bình hay nặng. Gãy xương có chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội
chứng chèn ép khoang thực sự hay đứt mạch máu chính [2]
- Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm, gãy xương hở chia 3 độ (theo
Gustilo):
+ Độ I: gãy hở mà vết thương (VT) phần mềm nhỏ < 1cm, VT gọn,
sạch, thường là loại gãy hở do đầu xương bên trong chọc ra.
+ Độ II: gãy hở mà VT lớn >1cm đến 10cm, VT gọn, sạch.
+ Độ III: là loại gãy hở rất nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao khoảng15%.
. Độ IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được
che phủ một cách thích hợp.
. Độ IIIb: mất rộng phần mềm, lộ cả một đoạn xương ra ngoài. Khi cắt
lọc VT, muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da – cân để che.
. Độ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu và thần
kinh [14].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
- Gãy kín có di lệch
 Nếu đến sớm:
+ Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được
+ Cử động bất thường
+Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra
sau.
+ Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát hiện
dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.



Nếu đến muộn:

Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như
đau chói và thấy đầu xương gãy. Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các
biến chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang.
5


Do vậy cần khám kỹ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân,
khám cảm giác và vận động các ngón. Có thể xuất hiện các nốt phổng nước,
biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang. Thăm khám cần xác
định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng
khớp gối.
- Gãy ít di lệch
+ Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ
gồ nhẹ của đầu xương gãy.
+ Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định [4].
1.1.6. Biến chứng và di chứng
- Choáng chấn thương: Ít xảy ra trong gãy kín, thường gặp trong gãy hở.
- Xương gãy nhiều mảnh, dập nát phần mềm nhiều.
- Chèn ép khoang: máu tụ vùng xương gãy lớn sẽ gây cản trở máu gây
hội chứng chèn ép khoang. Hội chứng này chiếm 65% trong các chèn ép
khoang của cơ thể, thường xuất hiện đối với gãy 1/3 trên xương chầy, gãy
nhiều mảnh, gãy xoắn.
- Nhiễm trùng: Gặp nhiều trong gãy hở, tỷ lệ viêm xương khá cao 12-30%
- Liệt thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác.
- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch
và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô,

đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân
nằm lâu.
- Khớp giả là biến chứng muộn, sau 6 tháng mà xương không liền
thường do nguyên nhân tại chỗ như:
+ Gãy 3 mảnh, mạch máu không nuôi dưỡng đủ mảnh ở giữa
+ Xương mác liền nhanh làm cân trở lại sự liền xương của xương chầy
hoặc do xương mác không gãy.
- Nhiễm trùng vết mổ.
6


- Nhiễm trùng chân đinh.
- Phù nề, hoại tử do thiếu dưỡng nên cần kê cao chi sau phẫu thuật để
giảm phù nề và vận động sớm để tăng lưu lượng tuần hoàn.
- Can xương lệch vẹo: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không
đi lại được.
- Chậm liền: sau 4 – 5 tháng mà xương không liền.
- Viêm xương: nhất là sau khi gãy hở, điều trị phức tạp, tốn kém.
- Can gồ xấu ở người trẻ có thể phẫu thuật do vấn đề thẩm mỹ.
- Teo cơ, cứng khớp do hạn chế vận động hay do nằm lâu [2], [4], [5].
1.1.7. Tiến triển của gãy xương
Tại ổ gãy sẽ phát triển thành can xương qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn máu tụ: ngay sau khi gãy xương, tại chỗ gãy máu chảy ra tụ
lại giữa 2 đầu xương và tổ chức xung quanh, ổ tụ máu sẽ phát triển thành can
xương liên kết.
- Giai đoạn can liên kết: từ màng xương, ống Haver, xương và tủy
xương, các tế bào liên kết xâm nhập vào khối máu tụ tạo thành màng lưới tổ
chức liên kết, thay dần khối máu tụ và hình thành can liên kết.
- Giai đoạn can nguyên phát: sau 3 – 4 tháng, muối vôi sẽ lắng đọng dần
trên can xương liên kết tạo thành can xương non.

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: màng xương, ống tủy được thành lập
lại nguyên vẹn tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8 – 10
tháng. Thời gian liền xương còn tùy thuộc vào tuổi, mức độ tổn thương, vị trí
gãy...[8].
1.1.8. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
Yếu tố toàn thân:
+ Tuổi: tuổi trẻ thì liền xương nhanh hơn tuổi già, trẻ em liền xương
nhanh hơn người lớn. Ví dụ gãy xương đùi ở trẻ dưới 10 tuổi: xương liền sau

7


1 – 1,5 tháng, ở trẻ em trên 10 tuổi: xương liền sau 2 tháng, ở người lớn thời
gian liền xương phải sau 3 – 3,5 tháng.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh lý gây ảnh hưởng tới sức khoẻ toàn
thân ( ví dụ: lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày-tá tràng…) đều có thể
làm chậm liền xương.
+ Phụ nữ trong thời kì có thai và con bú thì sự liền xương cũng chậm hơn
bình thường.
+ Những người ăn uống thiếu chất cũng làm chậm quá trình liền xương.
Yếu tố taị chỗ:
+ Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khít nhau, ổ gãy được cố
định vững chắc, BN được tập vận động tỳ nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi
cho quá trình liền xương. Ngược lại những ổ gãy nắn chỉnh không đạt yêu
cầu, các đầu gãy vẫn còn di lệch, ổ gãy còn giãn cách do bị chèn ép cơ sẽ làm
chậm quá trình liền xương hoặc thậm chí không liền xương.
+ Gãy xương ở những vùng gần đầu xương, vùng xương xốp, vùng có
nhiều cơ bám, xương được nuôi dưỡng tốt thì thời gian liền xương nhanh hơn.
Ngược lại gãy xương ở vùng ít mạch máu nuôi dưỡng, hoặc phần mềm bị
bầm giập, thương tổn nhiều do chấn thương làm ảnh hưởng tới nguồn máu

nuôi dưỡng tại ổ gãy thì thời gian liền xương lâu hơn, tỷ lệ không liền xương
cao.
+ Vai trò của phẫu thuật:
- Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì sẽ ức chế việc liền xương.
- Bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạc và tô chức phần mềm xung quanh
cũng ảnh hưởng không tốt đến việc thành can. Nếu cốt mạc bị bóc tách nhiều
thì dễ thành can phì đại. Nhưng nếu trong khi bóc tách không làm rách nát cốt
mạc để sau đó có thể khâu lại thì vẫn có thể tránh được can phì đại.

8


- Việc sử dụng kim loại kết xương cũng cần chú ý chọn kim loại đúng
quy định: không rỉ ở ngoài trời cũng như trong cơ thể, không gây dòng điện
hoặc các phản ứng có hại đến tổ chức xương.
+ Vai trò của tuyến nội tiết và các vitamin:
- Các bệnh thiếu vitamin C nói riêng, thiếu ăn nói chung, thiếu calxium,
phosphore có ảnh hưởng không tốt đến sự thành can.
- Một số tuyến nội tiết có ảnh hưởng tới quá trình liền xương: các hóoc
môn của tuyến cận giáp trạng, hóoc môn sinh dục cũng có tác động đến quá
trình liền xương [6].
1.1.9. Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương
- Mục đích:
+ Giảm sưng nề.
+ Ngừa biến chứng phổi.
+ Ngừa teo cơ, cứng khớp.
+ Phục hồi chức năng sinh hoạt, di chuyển.
- Phương pháp:
+ Ngồi dậy sớm sau mổ, thực hiện vỗ rung, tập ho khạc, tập thở.
+ Đặt chi gãy lên cao.

+ Tập co cơ tĩnh đối với chi gãy.
+ Tập mạnh chi lành bằng tạ, lò xo.
+ Hướng dẫn bệnh nhân di chuyển bằng gậy, nạng [8].
1.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định dự vào các tiêu chuẩn:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Đau chói vùng gãy sau tai nạn, có thể shock.
+ Mất cơ năng cẳng chân.
+ Gấp góc cẳng chân.
+ Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da.
9


+ Cẳng bàn chân xoay đổ ngoài ra mặt giường
+ Có tiếng lạo xạo xương và cử động bất thường
- Triệu chứng cận lâm sàng: chụp X.quang cẳng chân ở hai tư thế thẳng
và nghiêng( bao gồm cả khớp trên và khớp dưới vùng tổn thương) với mục
đích phân loại kiểu gãy và sự di lệch đầu xương [5].
1.3. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC
1.3.1. Điều trị
1.3.1.1. Điều trị bảo tồn
- Chỉ định:
+ Bó bột ngay những ca gãy không di lệch.
+ Nắn, bó bột những ca di lệch ít và gãy vững (gãy đơn giản hoặc gẫy có
răng lược cài nhau).
+ Kéo liên tục rồi bó bột cho những ca gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh
hoặc gãy không vững.
+ BN có chống chỉ định phẫu thuật.
- Các phương pháp:
+ Bó bột, nắn bó bột.

+ Kéo liên tục.
1.3.1.2. Phẫu thuật
- Ưu điểm:
+ Đặt lại vị trí giải phẫu, tiên lượng cơ năng tốt.
+ Cố định vững, tập sớm, đỡ cứng khớp, teo cơ.
- Nhược điểm:
+ Nhiễm khuẩn.
+Tai biến gây mê.
+ Chậm liền.
+ Phải mổ lại lấy bỏ kim loại.
- Các phương pháp:
10


+ Đóng ĐNT: Được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương
chầy hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập
nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chầy. Kỹ thuật có thể đóng kín
hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay
nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có
mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chầy.
+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy
với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III.
+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
ĐNT và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ
gãy có can [4], [5].
1.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân
1.3.2.1. Chăm sóc bệnh nhân trước mổ
- ĐD cần thực hiện công tác tư tưởng cho BN và cung cấp những thông
tin cần thiết như: phương pháp giải phẫu, thời gian lành xương, cách đi đứng

sau mổ, chăm sóc bó bột. Hướng dẫn BN cách tập vận động, hít thở sâu sau
khi giải phẫu...
- Để chuẩn bị BN trước mổ ĐD phải vệ sinh vùng da trước mổ 12-24
giờ: cạo lông không được trầy rách da, cạo rộng theo quy định của giải phẫu
chỉnh hình. Tốt nhất là dùng thuốc làm rụng lông. Thụt tháo buổi tối trước
mổ. Chụp X quang ngực, xét nghiệm máu nhất là đánh giá hồng cầu, calci,
phosphate.
- Tháo bột để chăm sóc da nếu có và nên đặt chi trong nẹp ngay sáng
ngày phẫu thuật. Nếu có hệ thống kéo tạ thì nên tháo hệ thống kéo tạ và bất
động chi gãy bằng nẹp. Trước ngày phẫu thuật và sáng ngày phẫu thuật ĐD
cần thay băng VT sạch sẽ nhưng tránh sử dụng dung dịch sát trùng có màu.
Không ăn uống vào sáng ngày mổ. Thực hiện kháng sinh dự phòng.
11


1.3.2.2. Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ
a) Nhận định tình trạng BN
- Nhận định tại chỗ:
Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ.
Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch.
Tình trạng VT: Sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm.
- Nhận định toàn thân:
Thường BN gây mê khi phẫu thuật nên ĐD cần nhận định tình trạng tim
phổi. Trong mổ có thể mất máu do chảy máu nên thường xuyên nhận định
tuần hoàn, dấu hiệu sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng.
Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông.
Tình trạng sức cơ chi lành và chi bệnh
Tâm lý BN khi biết họ có vật lạ trong xương, phai chịu bất động, đau.
Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ. Nhận định ngay biến chứng
tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ.

b) Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Đau do sau mổ xương
Cho BN nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do VT, do chèn
ép, do dị vật... Xoay trở BN thường xuyên và giúp BN có tư thế thoải mái, dễ
chịu. Giải thích tình trạng BN thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân
trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập hay trước
khi thay băng cho BN. Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát
hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ.
- Nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột. Hỏi BN cảm giác đau,tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi.
Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên kê chi

12


dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê,
phù nề chi. Hướng dẫn BN tập gồng chi trong bột, tập các ngón chân.
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay
chống đỡ chi bệnh. Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi
dấu hiệu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của
chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục. Cho BN ngồi dậy hay tự
chăm sóc theo mức độ cho phép.
- Nguy cơ chảy máu sau mổ
Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ
là rất cao. Trong 24 giờ đầu sau mổ BN cần tránh vận động. Theo dõi dấu hiệu
chảy máu như: băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo
băng, dẫn lưu, dấu hiệu sinh tồn. Theo dõi da niêm, bất động tốt sau mổ, tránh
thay băng trước 24h sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ. Khi có y lệnh thay băng

nên tháo băng nhẹ nhàng, an toàn. Cần giải thích với BN khi tháo băng.
- Nguy cơ biến chứng các cơ quan khác sau mổ xương
+ Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu sau mổ: hướng dẫn BN hít thở sâu, tập
thở, tập ngồi dậy. Nghe phổi, theo dõi cơn đau ngực, khó thở do thuyên tắc
phổi, sau mổ do cục máu đông, do mỡ trong máu. Để ngăn ngừa nhiễm trùng
sau mổ cần phòng ngừa viêm hô hấp như theo dõi nhịp thở, chú ý nhiệt độ,
theo dõi răng miệng.
+ Nhiễm trùng tiểu: chăm sóc sạch, khô bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu
hay đại tiện phòng ngừa nhiễm trùng tiểu, hạn chế đặt thông tiểu.
+ Tắc mạch do bất động, do bó bột: tránh tình trạng tắc mạch chi sau mổ,
theo dõi dấu hiệu chèn ép như kê chi cao, nên kê toàn bộ chiều dài chi. Tập
vận động chi nhẹ nhàng. Theo dõi và so sánh nhiệt độ vùng da bất động, so
sánh cảm giác trên da, mạch chi.

13


+ Vết mổ: chăm sóc, theo dõi vết mổ, thay băng khi thấm dịch, rút dẫn
lưu sớm hi hết tác dụng.
Xoay trở tránh nguy cơ loét do tì, đè. Phát hiện sớm các dấu hiệu chèn
ép như đỏ da, đau thì nên xử trí ngay. Chêm nót những vùng dễ bị đè cấn. Vệ
sinh da sạch sẽ tránh viêm nhiễm, nhiễm trùng do bất động, do nằm tại chỗ.
Thực hiện kháng sinh cho BN. Phòng ngừa mất máu, choáng do giảm thể tích,
ĐD thực hiện y lệnh bù dịch, theo dõi nước tiểu, dấu hiệu mất nước, truyền
máu nếu cần. Theo dõi nước xuất nhập.
- Dinh dưỡng cho BN sau mổ xương
Cho BN uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và nhất là
giàu protid và calci. Cho ăn ngay khi BN tỉnh. Trong trường hợp người già
khó ăn ĐD nên cung cấp thức ăn mềm, dễ nhai: cháo, súp..Thức ăn nên có
tính chất nhuận tràng giúp BN đại tiện đễ dàng vì do hạn chế đi lại. Thức ăn

phải hợp vệ sinh để tránh nguy cơ tiêu chảy sau mổ. Nên lau chùi sạch sẽ
vùng da dưới hậu môn. BN không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn các loại
thực phẩm giàu calci như nghêu, sò, tôm, cua,... Nên hướng dẫn BN vận
động, uống nhiều2,5-3 lít nước/ngày tránh nguy cơ tạo sỏi. Đối với người già
thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém, hơn nữa trong sữa còn
chứa nhiều calci.
- BN lo sợ đi lại sau mổ
Tập cho BN đi lại khi có ý kiến chuyên môn, hướng dẫn cách đi nạng.
Cho BN đong đưa chân trên giường. Di chuyển cho BN từ giường qua xe.
Cho BN đi lại bằng nạng. Chú ý: nếu BN đau thì ngưng tập. Tránh gãy xương
thứ phát hay biến dạng sau mổ.
- Giáo dục sức khỏe
Giáo dục BN tái khám đúng kỳ hạn, biết thời gian lấy đinh ra. BN duy
trì tập vật lý trị liệu tránh loãng xương sau mổ. Hưỡng dẫn BN theo dõi các
dấu hiệu của viêm xương. Chăm sóc chi bột. Hướng dẫn BN đi nạng, cách đi
14


đứng, các dấu hiệu bất thường sau mổ xương: đau, sốt; khuyến khích phơi
nắng vào buổi sáng để hấp thụ vitamin D. Về dinh dưỡng chú ý ăn đủ chất
dinh dưỡng, nhất là thành phần calci giúp xương lành tốt, ăn tăng cường rau
xanh để bổ sung chất xơ phòng ngừa táo bón, uống nhiều nước [2].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
Kết quả nghiên cứu của Phan Thanh Nam (2014) về chăm sóc sau mổ
gãy xương cẳng chân tại khoa Ngoại Chấn thương – Bỏng, Bệnh viện Trung
ương Huế cho thấy: Gãy xương do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất 73,33%, thấp
nhất do TNLĐ 6,67%. Đa số BN hài lòng với sự chăm sóc của ĐD là 86,66%,
còn lại 11,34% là chưa hài lòng. Ngoài ra 100% BN có chi mổ lưu thông tốt
và được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, 96,67 % vết mổ khô và 3,33% vết mổ
bị nhiễm trùng [10].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến và cộng sự (2012) về
chăm sóc sau phẫu thuật kết xương khung cố định ngoại vi trong gãy hở hai
xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện Thái Nguyên
cho thấy: Giới nữ chiếm 32,84%, nam chiếm 67,16%. Chăm sóc sau mổ:
98,69% có dẫn lưu, 100% được thay băng thì đầu 24h sau mổ, 75% bệnh nhân
gác cao chân. Phần lớn BN hài lòng và rất hài lòng về chăm sóc sau mổ chiếm
tỷ lệ cao là 88,16%, còn 11,84% là không hài lòng hoặc không rõ ràng. Kết
quả chăm sóc tốt là 81,58%, trung bình là 14,47%, và kém là 3,95% [16].

15


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán gãy xương cẳng chân điều trị tại khoa Chấn thương
Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ BN sau mổ kết hợp xương cẳng chân (bằng phương pháp nẹp vít, đóng
đinh nội tủy) và điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN
Việt Đức.
+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Những BN có đủ khả năng nghe, nói và không bị hoặc nghi ngờ mắc
các rối loạn về tâm thần.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN được mổ tại bệnh viện khác chuyển đến khoa điều trị hậu phẫu.
+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ BN câm điếc, thiểu năng trí tuệ.
2.1.2. Địa điểm:

- Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức.
2.1.3. Thời gian
- Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu:
* Phương pháp chọn mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương cẳng
chân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy điều trị
tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức từ tháng 4 đến
tháng 6 năm 2015 (n=70).
16