KHẢO sát GIÁ TRỊ xét NGHIỆM LIPASE TRONG CHẨN đoán VIÊM tụy tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ THU PHƯỢNG

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM LIPASE
TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN GIA BÌNH

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số
liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chưa được
công bố bởi bất kỳ tác giả nào hay ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hải Dương, ngày tháng năm 2015
Người nghiên cứu

Lê Thị Thu Phượng


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn
tận tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường tạo điều kiện thuận
lợi, tôi đã có một quá trình nghiên cứu, tìm hiểu và học tập nghiêm túc để
hoàn thành đề tài. Kết quả thu được không chỉ do nỗ lực cá nhân tôi mà còn
có sự giúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Kỹ thuật Y tế
Hải Dương, các thầy cô khoa Xét nghiệm đã quan tâm tạo điều kiện giúp tôi
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn giảng viên hướng dẫn: TS.
Nguyễn Gia Bình – Chủ nhiệm khoa sinh hóa bệnh viện Trung ương Quân
đội 108, cảm ơn thầy đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt đề tài và
phương pháp, lý luận và nội dung trong suốt thời gian thực hiện khóa luận tốt
nghiệp và những bài học kinh nghiệm của thầy với tôi là vô cùng quý giá và
hữu ích.
Tôi xin chân thành cảm ơn cán bộ nhân viên khoa cấp cứu, khoa nội tiêu
hóa, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận này.
Sau cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình và bạn bè đã tạo
điều kiện học tập tốt nhất và luôn động viên, đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện khóa luận.
Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe!
Sinh viên thực hiện
Lê Thị Thu Phượng


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ALP

: Alkaline photphatase

ACR

: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).

BVVĐ

: Bệnh viện Việt Đức

CAT scan

: Computerized axial tomography scan

EDTA

: Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

ERCP

: Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

γ GT

: Gamma Glutamyl Transferase

GOT:

: Glutamat Oxaloacetat Transaminase

GPT:

: Glutamat pyruvat Transaminase

Hct

: Hematocrit ( thể tích khối hồng cầu)

KTCL

: Kiểm tra chất lượng

NXB

: Nhà xuất bản

ROC

: Receiver Operating Characteristic

TP

: Toàn phần

BVTWQĐ:

: Bệnh viện trung ương quân đội

VTC:

: Viêm tụy cấp

VTM

: Viêm tụy mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1

Đại cương giải phẫu sinh lý tuyến tụy................................................... 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu. ............................................................................... 3
1.1.2 Chức năng sinh lý. ................................................................................. 4
1.2

Viêm tụy. ............................................................................................... 5

1.2.1 Viêm tụy cấp .......................................................................................... 5
1.2.2 Viêm tụy mạn. ..................................................................................... 12
1.3

Amylase. .............................................................................................. 14

1.3.1 Nguồn gốc............................................................................................ 14
1.3.2 Ý nghĩa lâm sàng. ................................................................................ 15
1.4

Lipase................................................................................................... 17

1.4.1 Nguồn gốc............................................................................................ 17
1.4.2 Ý nghĩa lâm sàng. ................................................................................ 17
1.5

Canxi. ................................................................................................... 18

1.5.1 Nguồn gốc............................................................................................ 18
1.5.2 Ý nghĩa lâm sàng. ................................................................................ 18
1.6

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. ........................................ 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 22
2.1

Đối tượng nghiên cứu. ......................................................................... 22

2.2

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ...................................................... 22

2.3

Phương pháp nghiên cứu. .................................................................... 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 22
2.3.2 Cỡ mẫu................................................................................................. 23
2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu...................................................................... 23
2.3.4 Các biến số nghiên cứu........................................................................ 23
2.3.5 Phương pháp xác định hoạt độ Amylase. ............................................ 23

2.3.6 Phương pháp xác định hoạt độ Lipase máu......................................... 24
2.3.7 Phương pháp xác định nồng độ Canxi máu......................................... 24
2.3.8 Xử lý, phân tích số liệu........................................................................ 25
2.4

Đạo đức trong nghiên cứu. .................................................................. 26

2.5

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. .................................................................. 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 28
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 28
3.2 Khảo sát giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán viêm tụy cấp. ............. 29
3.2.1 Hoạt độ Amylase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo thời gian. 29
3.2.2 Hoạt độ Amylase nước tiểu của đối tượng nghiên cứu. ...................... 30
3.2.3 Hoạt độ Lipase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo thời gian. .... 31
3.2.4 Nồng độ Canxi máu của đối tượng nghiên cứu. .................................. 31
3.3 So sánh giá trị xét nghiệm Amylase và Lipase trong chẩn đoán viêm tụy
cấp................................................................................................................32
3.3.1 Giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp tại một số điểm cắt của xét nghiệm
Amylase máu và xét nghiệm Lipase máu. .................................................... 32
3.3.2 Độ chính xác của xét nghiệm Amylase máu và Lipase máu trong chẩn
đoán viêm tụy cấp. ........................................................................................ 33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................. 36
4.2 Giá trị các xét nghiệm sinh hóa trong chẩn đoán viêm tụy cấp. ............. 37
4.2.1 Xét nghiệm Amylase máu. ................................................................... 37

4.2.2 Xét nghiệm Amylase niệu.................................................................... 37
4.2.3 Xét nghiệm Lipase máu. ...................................................................... 38
4.2.4 Xét nghiệm Canxi máu. ....................................................................... 38
4.3 So sánh giá trị xét nghiệm Amylase và Lipase trong chẩn đoán viêm tụy
cấp. .................................................................................................................. 39
4.4 Hạn chế của nghiên cứu. ........................................................................ 40


KẾT LUẬN ..................................................................................................... 41
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 44
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu tuyến tụy. ........................................................... 3
Hình 2.1: Diện tích dưới đường cong ROC .................................................... 26


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................... 28
Bảng 3.2: Hoạt độ Amylase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo ........... 30
thời gian. .......................................................................................................... 30
Bảng 3.3: Hoạt độ Amylase nước tiểu của đối tượng nghiên cứu. ................. 30
Bảng 3.4: Hoạt độ Lipase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo ............... 31
thời gian. .......................................................................................................... 31
Bảng 3.5: Nồng độ Canxi máu của đối tượng nghiên cứu. ............................ 31
Bảng 3.6: Giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp tại một số điểm cắt hoạt độ Amylase
máu. ................................................................................................................. 32
Bảng 3.7: Giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp tại một số điểm cắt hoạt độ Lipase

máu. ................................................................................................................. 32
Bảng 3.8: Độ chính xác của xét nghiệm Amylase máu và Lipase máu trong
chẩn đoán viêm tụy cấp. .................................................................................. 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố tuần số nhóm tuổi của đối tượng..................... 28
nghiên cứu. ...................................................................................................... 28
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu. ...................... 29
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của Amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy
cấp. .................................................................................................................. 33
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC của Lipase máu trong chẩn đoán .................. 34
viêm tụy cấp. ................................................................................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là một tuyến tiêu hóa rất quan trọng, viêm tụy là một bệnh cấp tính
thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ bệnh là 5,4 - 79,8/100.000 dân và bệnh có xu
hướng ngày càng tăng. Ở Mỹ mỗi năm có thêm 5000 người mắc bệnh tụy, tỷ
lệ tử vong 14-25% và sẽ tăng lên 34-40% khi có nhiễm khuẩn [37,42]. Ở Việt
Nam hiện nay chưa có con số cụ thể nào về tình hình viêm tụy nhưng trong
những năm gần đây, viêm tụy có xu hướng tăng cao.
Bệnh sinh của viêm tụy rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng,
hàng loạt các biểu hiện bệnh lý xuất hiện không những ở trong tụy mà còn
xảy ra ở những cơ quan và các tổ chức khác dẫn đến viêm tụy nặng và các
biến chứng nguy hiểm [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
viêm tụy cấp có thể diễn biến thành hoại tử tụy, thường hoại tử tụy ít khi khu
trú mà còn lan rộng do hiện tượng tự tiêu của tuyến tụy dưới tác động của
men tiêu protein và lipid được hoạt hóa ngay trong lòng tụy. Cũng chính vì
vậy mà không có một dấu hiệu hay triệu chứng đặc hiệu nào riêng lẻ để chẩn

đoán xác định viêm tụy, mà yêu cầu chẩn đoán xác định phải phối hợp các
dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh cũng như giải
phẫu bệnh [10].
Trong các xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm Amylase máu và Lipase máu
là hai xét nghiệm chính để chẩn đoán bệnh lý viêm tụy. Amylase có nguồn
gốc từ tụy ngoại tiết và tuyến nước bọt. Ở người bình thường, tụy tiết ra 40 –
45% lượng Amylase huyết thanh. Trong khi Lipase chủ yếu do tuyến tụy bài
tiết nên Lipase máu đặc hiệu hơn cho các rối loạn tại tuyến tụy. Điều đó có
nghĩa là một xét nghiệm Amylase máu cao có thể chỉ ra một vấn đề khác, có
thể là một rối loạn làm tăng Amylase máu nhưng nguyên nhân không liên
quan đến tuyến tụy. Mặt khác Amylase máu tăng rất sớm trong bệnh lý viêm
tụy, và cũng trở về giá trị bình thường sớm sau 3-4 ngày. Trong khi hoạt độ
Lipase máu tăng kéo dài hơn từ 8-14 ngày [16]. Chính vì điều này mà xét
1


nghiệm Lipase vô cùng quan trọng trong những trường hợp bệnh nhân đến
muộn (sau 3-4 ngày). Xét nghiệm Lipase máu đặc hiệu hơn so với xét nghiệm
Amylase máu cho các bệnh của tuyến tụy [19].
Tuy nhiên, trong thực tế hiện nay, các bệnh nhân được chẩn đoán viêm
tụy đều dựa vào xét nghiệm chính là Amylase máu và Amylase niệu. Xét
nghiệm Lipase máu chưa được đưa vào chỉ định chẩn đoán viêm tụy, do còn
nhiều hạn chế trong kỹ thuật xét nghiệm.
Cùng với thực tế hiện nay có rất ít tài liệu nghiên cứu về vai trò của xét
nghiệm Lipase trong chẩn đoán viêm tụy, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Khảo sát giá trị xét nghiệm Lipase trong chẩn đoán viêm tụy tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét sự thay đổi của các xét nghiệm Amylase, Lipase, Canxi của
bệnh nhân viêm tụy cấp.
2. So sánh giá trị xét nghiệm Amylase và Lipase trong chẩn đoán bệnh

viêm tụy cấp.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Đại cương giải phẫu sinh lý tuyến tụy.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu.
Tụy nằm trong khung tá tràng, sau dạ dày. Trọng lượng 70-80g. Dài 1018cm, cao 6cm, dày 1-3cm. Là một tuyến tiêu hóa lớn thứ hai sau gan. Tụy
nằm phía trên ổ bụng ở khoảng từ đốt sống thắt lưng thứ nhất đến thứ hai,
phía sau khoang phúc mạc. Tụy bao gồm mô tụy nội tiết và ngoại tiết, khác
nhau về hình thái và chức năng. Tụy nội tiết gồm những đảo Langerhans
(gồm từ 1-2 triệu đảo), là những tế bào tụ thành từng đám, chiếm 1g tổ chức
tụy. Phần tụy ngoại tiết thường lớn hơn, bài tiết khoảng 1,5-2 lít dịch
tụy/ngày. Dịch tụy chứa nhiều enzyme tiêu hóa theo hệ thống ống tụy, đổ vào
ống tụy chính rồi ống mật chung rồi đổ xuống tá tràng. Thần kinh tụy là một
nhánh của dây X.
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu tuyến tụy.

3


1.1.2 Chức năng sinh lý.


Ngoại tiết.

Tụy được bao bọc bởi bao tụy. Bao tụy cũng có tác dụng phân chia tụy
thành các tiểu thùy. Nhu mô của tụy được cấu tạo bởi các tế bào tụy ngoại
tiết. Các tế bào này chứa đựng rất nhiều các hạt nhỏ chứa enzyme tiêu hóa
dưới dạng tiền chất (chủ yếu là Trypsinogen, Chymotrysinogen, Lipase
tụy và Amylase).
Khi có kích thích thích hợp, các men tụy sẽ được tiết vào ống tụy và sau
đó đổ vào ruột non ở đoạn D2 của tá tràng. Tai đây các men Enterokinase của
tá tràng sẽ xúc tác làm Trypsinogen biến thành dạng hoạt động là Trypsin.
Trypsin là một endopeptidase lại cắt các amino acid của Chymotrypsinogen
thành dạng hoạt động Chymotrypsin. Men này lại cắt các polypeptide trong
thức ăn thành các đơn vị nhỏ có thể hấp thu được qua niêm mạc ruột. Việc tụy
chỉ tiết các men dưới dạng tiền chất hay dạng không hoạt động có ý nghĩa hết
sức quan trọng vì các men hoạt động có khả năng tiêu hủy protein của chính
tuyến tụy.
Dịch tụy là nguồn chứa các men tiêu hóa mỡ và protein còn niêm mạc
ruột lại có các men tiêu hóa được đường. Dịch tụy cũng chứa các ion
bicarbonate có tính kiềm để trung hòa lượng dịch lượng acid trong thức ăn từ
dạ dày đi xuống. Việc kiểm soát chức năng ngoại tiết của tụy được thực hiện
thông qua các men (enzyme) như Gastrin, Cholecystokinin và Secretin. Các
men này được các tế bào của dạ dày và tá tràng tiết ra dưới kích thích của
thức ăn hiện diện trong ống tiêu hóa và bởi chính dịch tụy.
Thông thường để đảm bảo cấu trúc cũng như chức năng ngoại tiết bình
thường của tụy thì các men được tiết ra dưới dạng tiền chất, nghĩa là chưa có
khả năng tiêu hủy protein và mỡ. Tuy nhiên vì một lý do nào đó như sự ứ trệ,
nhiễm trùng, chấn thương..., các men này lại được hoạt hóa ngay trong lòng

4


tụy gây nên sự tự tiêu hủy tụy. Trên lâm sàng có thể gặp tình trạng VTC do

sỏi, do giun chui ống mật - tụy...
 Nội tiết.
Nằm trong nhu mô của tụy ngoại tiết là các nhóm nhỏ tế bào gọi là tiểu
đảo tụy hay tiểu đảo Langerhans. Các tiểu đảo này là phần nội tiết của tuyến
tụy có chức năng tiết các hormone quan trọng là Insulin, Glucagon, và các
hormone khác. Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chính là: tế bào alpha, tế
bào beta, và tế bào delta. Trong ba loại này thì tế bào beta chiếm số lượng
nhiều nhất và sản xuất Insulin. Các tế bào alpha sản xuất Glucagon và tế bào
delta sản xuất Somatostatin. Somatostatin có tác dụng làm giảm nồng độ của
Glucagon và Insulin trong máu.


Bệnh lý tuyến tụy

- Các khối u lành tính.
- Ung thư tuyến tụy.
- Xơ nang tụy: thường chỉ gặp ở người da trắng.
- Đái tháo đường: do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối Insulin. Đây là một
căn bệnh mãn tĩnh có tần suất cực kỳ cao và điều trị khó khăn, tốn kém. Bệnh
gây nên rất nhiều biến chứng trầm trọng như tim mạch, suy thận, dễ lở loét,
nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, bệnh dây thần kinh ngoại biên, liệt dương...
- Viêm tụy.
- Nang giả tụy: thường là biến chứng của VTC.
- Giun chui ống tụy: có thể gặp ở các nước nhiệt đới, có khả năng gây
VTC.
1.2

Viêm tụy.

1.2.1 Viêm tụy cấp

1.2.1.1 Định nghĩa.

5


Viêm tụy cấp là hiện tượng tụy bị viêm do hoạt hóa các proenzym ngay
tại tụy gây nên tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzym tiêu protid và lipid
vào máu và vào trong ổ bụng [21].
1.2.1.2 Nguyên nhân.
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân gây ra VTC.
Tuy nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra
[5,7,8,28,30,32,40].
- Nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 60% - 85% các trường hợp VTC là
nhóm giun - sỏi đường mật - tụy và rượu [6,9,12,14,22,38,40]
- Các nguyên nhân khác:


Do chấn thương: chấn thương vùng bụng.



Sau mổ: các phẫu thuật vùng bụng gây chấn thương, tổn thương tụy.



Do biến chứng ERCP.



Do thuốc và độc tố: Azathioprine, 6-Mercaptopurine, Cimetidine,….



Do nhiễm trùng, virus, vi khuẩn.



Do dị dạng đường mật, bất thường bẩm sinh tụy.



Bệnh của bóng vater.



Do rối loạn cơ vòng Oddi.



Bệnh lý chuyển hóa: tăng lipit máu, tăng phó hoạt giáp.
- Không rõ nguyên nhân [13].
1.2.1.3 Cơ chế bệnh sinh.
- Thuyết tắc nghẽn và trào ngược.
Do sỏi, giun, u đã làm khởi phát VTC. Sự tắc nghẽn này thường kèm

theo sự trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa, có thể kèm theo dịch mật là
những yếu tố gây hoạt hóa men tụy.
- Thay đổi tính thấm của ống tụy.

6

Bình thường niêm mạc ống tụy không cho thấm qua các phân tử > 3000
Dal, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi có Acide acetyl salicilic, Histamin,
Calcium và Prostaglandin E2. Khi đó hàng rào biểu mô có thể thấm qua các
phân tử từ 20.000 - 25.000 Dal. Điều này cho phép thoát các Phospholipase
A, Trypsin và Elastase vào mô kẽ tụy để gây ra VTC.
- Thuyết tự tiêu.
Thuyết này cho rằng các men như Trypsinogen, Chymotrypsinogen,
Protease và Phospholipase A2 được hoạt hóa ngay trong tụy gây ra VTC.
- Thuyết oxy hóa quá mức.
Theo thuyết này, VTC được khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc
oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa do sự cảm ứng men của hệ
thống microsom P450 [13].
1.2.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán.


Triệu chứng.

- Triệu chứng lâm sàng
+ Đau vùng thượng vị, xảy ra đột ngột, dữ dội, đau lan ra sau lưng bên trái,
điểm sườn lưng ấn đau, kèm với đau thường có nôn, nôn cũng dữ dội khó
cầm.
+ Ỉa chảy có thể nặng, cũng có thể nhẹ.
+ Toàn thân: mệt mỏi, tái xanh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm,
trụy tim mạch. Nhiệt độ tăng hoặc ngược lại giảm.
+ Triệu chứng thực thể: bụng đau, chướng hơi, có thể cổ trướng. Nước cổ
trướng rất giàu Amylase.
+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp hạ hoặc trụy tim mạch.
Đôi khi có thể thấy hoàng đảm, tràn dịch màng phổi [1].

- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Amylase máu:
Chỉ số bình thường: 22-80 U/l
7


Khi tăng cao trên 3 lần bình thường, kết hợp các triệu chứng lâm sàng có
thể chẩn đoán VTC.
Độ nhạy của Amylase máu trong chẩn đoán VTC là 95% theo Lankish P.
G., độ đặc hiệu của nó là 85% theo Belgiti.J và Coll [31,36].
Tuy nhiên Amylase máu tăng không chỉ đặc hiệu trong VTC, trong một
số bệnh khác cũng gây Amylase máu tăng như: thủng ổ loét dạ dày - tá tràng,
chửa ngoài tử cung vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, viêm tuyến nước bọt mang
tai…. Nhưng thường chỉ tăng gấp 2-3 lần chỉ số bình thường.
Hoặc ngược lại Amylase máu không tăng cũng không là yếu tố để loại trừ
VTC: như trường hợp VTC ở giai đoạn muộn, đã qua giai đoạn tăng Amylase
hoặc tụy bị hoại tử gần như toàn bộ.
+ Amylase nước tiểu:
Chỉ số bình thường: 42-321 U/l.
Tăng Amylase trong nước tiểu cũng phản ánh sự thay đổi Amylase huyết
tương trong khoảng thời gian sau 6-10h, mức độ tăng Amylase nước tiểu cao
hơn và kéo dài hơn Amylase huyết tương. Hoạt độ Amylase nước tiểu ở từng
giờ có thể có hữu ích, tăng hơn 74U/l/1h. Việc xác định hoạt độ Amylase niệu
là rất cần thiết với những bệnh nhân đến muộn khi mà hoạt độ Amylase máu
đã giảm đáng kể.
Như vậy đa số các trường hợp VTC Amylase máu, Amylase niệu đều
tăng, nhưng nếu gặp trường hợp Amylase máu, Amylase niệu thấp ngay cả
khi dưới mức bình thường thì chúng ta vẫn không thể loại trừ hoàn toàn khả
năng bệnh nhân bị VTC. Trong những trường hợp như vậy chúng ta cần làm
theo các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán khác để xác định chẩn đoán.

+ Lipase:
Chỉ số bình thường: 13 - 60 U/l
Lipase máu tăng ≥ 2 lần bình thường có giá trị chẩn đoán VTC hơn là
tăng Amylase máu, ngoài ra do sự tăng Lipase máu kéo dài hơn sự tăng
8


Amylase máu nên nó sẽ là một xét nghiệm để chẩn đoán VTC tốt hơn. Tuy
nhiên tăng Lipase máu cũng không chỉ đặc hiệu trong VTC mà còn tăng trong
các bệnh lý khác như: thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột,
tắc ruột, suy thận….[13].
+ Định lượng nồng độ Glucose máu:
Chỉ số bình thường: 3,9 - 6,4 mmol/l.
Glucose máu tăng cao, Glucose niệu dương tính. Nguyên nhân là do trong
VTC làm thiếu hụt Insulin, do đó làm tăng Glucose máu và có Glucose niệu.
+ Xác định hàm lượng Canxi toàn phần:
Chỉ số bình thường: 2,2 - 2,65 mmol/l.
Trong VTC: Canxi TP giảm trong một số trường hợp VTC từ 1- 9 ngày
sau khởi phát. Việc giảm này luôn luôn xảy ra khi hoạt độ Amylase và Lipase
trở về bình thường. Canxi giảm do Lipase tụy tác dụng, các acid béo được
giải phóng và kết hợp với Canxi tạo nên dạng như xà phòng canxi.
+ Xác định tỷ số độ thanh lọc Amylase/Creatinin:
Hiện nay độ thanh lọc được chú ý như một phương pháp hiện đại để xác
định chức năng thận có bình thường hay không. Phương pháp này vừa cho
biết mức độ tổn thương, vừa cho biết chức năng lọc của cầu thận, chức năng
bài tiết và tái hấp thu của tế bào ống thận.
Bình thường màng lọc cầu thận chỉ cho một lượng ít Amylase qua và đào
thải theo nước tiểu. Khi có tổn thương thận, Amylase được lọc qua màng lọc
cầu thận và đào thải ra nước tiểu nhiều hơn. Một số nghiên cứu gần đây cho
rằng, độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) phản ánh tốt hơn sự tăng

Amylase máu, nhất là khi xét nghiệm hoạt độ Amylase máu vẫn bình thường.
Các tác giả cho rằng, tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin hỗ trợ cho chẩn
đoán VTC.

9


Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin được tính theo công thức sau:

Trong đó:
ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).
Ca: Độ thanh thải Amylase.
Cc: Độ thanh thải Creatinin.
Ua: Hoạt độ Amylase nước tiểu.
Pa: Hoạt độ Amylase máu (trung bình cộng hoạt độ Amylase máu đo ở
thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h).
Uc: Nồng độ creatinin nước tiểu.
Pc: Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo
ở thời điểm đầu và cuối 24h).
Bình thường:
Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR ) < 5%.
Bệnh lý:
Tỷ số ACR > 5% gặp trong VTC. (có khi ACR > 10%).
Bệnh nhân VTC thường có độ thanh thải ACR lớn hơn giá trị bình
thường 4 – 5 lần. Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin cùng với hoạt độ
Amylase niệu có giá trị chẩn đoán cao khi bệnh nhân VTC đến muộn. Tuy
nhiên hiện nay xét nghiệm này ít đựơc ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng.
+ Bilirubin huyết tương:
Chỉ số bình thường: 5-21 µmol/l
Có thể tăng khi VTC có nguồn gốc từ ống mật, nhưng lại bình thường

trong viêm tụy do rượu.
+ALP, GOT, GPT huyết tương:
10


Có thể tăng song song với Bilirubin huyết tương hơn là với Amylase,
Lipase hay nồng độ Canxi máu [17].


Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi
2007 [27,29].
- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng
kèm theo nôn và buồn nôn.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm Amylase máu và hoặc Lipase máu tăng cao
trên 3 lần so với giá trị bình thường. Kết hợp với một số thông số hóa sinh
khác: Amylase niệu, Canxi, Glucose…
Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần, đường viền
xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm
vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể
có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy [25].
1.2.1.5 Biến chứng
- Biến chứng toàn thân: Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy
giảm tuần hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan
trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao. Tử vong sớm thường do suy
đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan đến nhiễm khuẩn
[5,20,22,27].
- Biến chứng trong ổ bụng: [9,20,22,32].

+ Ổ hoại tử tụy.
+ Áp xe tụy.
+ Nang giả tụy cấp tính.

11


1.2.1.6 Điều trị.
Nguyên tắc điều trị: Phần lớn VTC là thể phù (85 - 90%), điều trị chủ
yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5 - 7 ngày [4]. Các
biện pháp thông thường là:
- Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút
dịch vị.
- Bù nước và điện giải.
- Nuôi dưỡng bằng đường ngoài miệng cho đến khi các triệu chứng đau
giảm nhiều mới bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu là nước đường, rồi hồ đường rồi
cháo để giảm sự tiết dịch tụy.
- Các thuốc giảm đau thật sự chỉ dùng khi biện pháp nhịn và hút dịch
không làm giảm đau.
- Kháng sinh: Trong VTC do rượu chỉ được dùng để chống bội nhiễm
nên thường được dùng chậm. Trái lại trong VTC do giun, nhiễm trùng rất
sớm, nên cần xử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh bằng
đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm trùng
nặng cần phối hợp Cephalosporin và Quinolone: nếu nhiễm trùng nặng và kéo
dài, cần xử dụng kháng sinh chống kị khí như nhóm Imidazole, Beta
Lactamin hoặc nhóm Macrolide chống kị khí (Clindamycine, Dalacine)
[3,24].
1.2.2 Viêm tụy mạn.
1.2.2.1 Định nghĩa.
VTM là sự phá hủy, xơ hóa của nhu mô tụy, tổn thương lan tỏa hoặc khu

trú thành từng ổ, canxi hóa lan tỏa gây xơ, sỏi tụy hoặc canxi hóa khu trú ở
ống Wirsung làm hẹp lòng các ống tụy, tạo u nang giả tụy dẫn đến suy giảm
chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy [4].
1.2.2.2 Nguyên nhân.
- Rượu là nguyên nhân chủ yếu.
12


- Viêm tụy cấp.
- Các bệnh của cơ quan lân cận như sỏi mật, loét dạ dày tá tràng, mổ cắt
dạ dày.
- Sỏi tụy.
- Yếu tố gia đình [26].
1.2.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán.
- Triệu chứng lâm sàng


Đau bụng vùng thượng vị: đau không dữ dội, nhưng kéo dài và lan ra

sau lưng. Thường tăng lên sau khi ăn, nhất là bữa ăn nhiều mỡ hoặc thịnh
soạn. Bệnh nhân thường phải ngồi gập bụng ra phía trước thì đỡ đau. Lúc đầu
đau cách quãng, sau đau liên tục, có thể kèm theo buồn nôn hoặc nôn.


Gầy: bao giờ cũng có, có khi gầy rất nhiều.



Ỉa chảy: có thể 2-3 lần mỗi ngày, phân sống, cũng có khi lên chục lần,

phân có váng mỡ, có lẫn thức ăn chưa tiêu.


Vàng da tắc mật: ít khi gặp, xảy ra từ từ.



Xuất huyết tiêu hóa: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đôi khi là triệu

chứng đầu tiên.


Triệu chứng thực thể: rất nghèo nàn.



Gầy là trệu chứng nổi bật và hay gặp nhất, có thể kèm theo thiếu máu

nhẹ, phù.


Tràn dịch các màng: màng bụng, màng phổi, rất ít gặp.



Lách to: biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường đánh lạc

hướng người thầy thuốc không nghĩ đến VTM.


Hội chứng tắc mật: hoàng đảm, gan to, có thể túi mật to.
- Triệu chứng cận lâm sàng.



Xét nghiệm phân: định lượng mỡ trong phân, tìm sợi cơ, hạt mỡ trung

tính, định lượng Chymotrypsin.

13




Định lượng Amylase máu: chỉ tăng nhẹ hoặc không tăng.



Nghiệm pháp Glycoamylasemi: Amylase không tăng song song với

đường huyết hoặc giảm.


Nghiệm pháp kích thích bằng Secretin và Pancreozymin: tụy bài tiết

không tăng.


Nghiệm pháp hấp thu mỡ bằng Acid Triolein và Oleic đánh dấu I131:

Acid trioleine được hấp thu kém, còn Acid oleic được hấp thu bình thường.


Chụp ống dẫn tụy ngược dòng: ống dẫn tụy bị tắc hay ngoằn ngoèo.

Ngoài tác dụng chẩn đoán, phương pháp này còn giúp cho chỉ định phẫu thuật
đúng đắn hơn [1].


Chẩn đoán.

Chẩn đoán có thể khó, nhưng các kỹ thuật mới sẽ hỗ trợ. Đó là các xét
nghiệm tìm hiểu về chức năng tụy. Dùng kỹ thuật siêu âm, nội soi chụp mật
tụy ngược dòng (ERCP), và CAT scan, bác sĩ có thể thấy được những dấu
hiệu của VTM. Các dấu hiệu đó là vôi hoá tụy, mô tuyến tụy xơ cứng do kết
tủa các muối Calcium không hoà tan [23]. Khi bệnh tiến triển xa, đái tháo
đường và kém hấp thu sẽ xảy ra, lúc đó bác sĩ sẽ xét nghiệm máu, nước tiểu,
phân để chẩn đoán VTM và theo dõi diễn biến của nó [25].
1.2.2.4 Điều trị.
- Nội khoa: Bỏ hẳn rượu, thuốc lá, ăn nhiều protid, giảm lipid.
Thuốc: Điều trị thay thế bằng tinh chất tụy tạng hoặc bằng
các men tiêu hóa khác (pepsin).
- Ngoại khoa: Có chỉ định khi bệnh nhân đau nhiều hoặc có tắc ống dẫn
tụy [1].
1.3 Amylase.
1.3.1 Nguồn gốc.

14

Amylase là enzym thủy phân, hoạt động của nó đòi hỏi sự có mặt của
Canxi. Amylase xúc tác phản ứng thủy phân ngẫu nhiên liên kết 1,4 glucosid
trong tinh bột, glycogen và các polymer khác của glucose. Sản phẩm tiêu hóa
tinh bột của Amylase là maltose, các dextrim giới hạn. Amylase được tiết ra
qua các ống tụy vào tá tràng, giúp phá vỡ carbohydrate từ thức ăn.
Nguồn gốc chính của Amylase là tuyến nước bọt và tụy ngoại tiết. Người
bình thường tụy tiết ra chiếm khoảng 40-45% lượng Amylase huyết thanh
phần còn lại do tuyến nước bọt đảm nhận [11]. Amylase còn thấy ở biểu mô
niêm mạc ruột, vòi trứng, nội mạc tử cung, niêm mạc cổ tử cung và tuyến vú
thời kỳ tiết sữa, vì vậy nó không hoàn toàn đặc hiệu cho tuyến tụy và tuyến
nước bọt.
Amylase có trọng lượng phân tử nhỏ (50000 Dal) được lọc qua cầu thận,
được tái hấp thu một phần tại ống thận nên có mặt trong nước tiểu. Việc đo
hoạt độ Amylase nước tiểu là xét nghiệm bổ trợ cho hoạt độ Amylase huyết
thanh. Sử dụng phương pháp điện di hay chất ức chế người ta tách được các
isoenzym. Typ P có nguồn gốc tụy, trong khi typ S có vài mô bài tiết: tuyến
nước bọt, phổi, xương, buồng trứng, tuyến giáp. Trong huyết thanh của người
bình thường isoenzym typ S thường chiếm ưu thế hơn một chút. Thông
thường có thể đo hoạt độ Amylase trong huyết thanh và nước tiểu.
1.3.2 Ý nghĩa lâm sàng.
Amylase là enzyme huyết thanh được biết đến nhiều nhất để phát hiện
bệnh tụy. Xét nghiệm nồng độ Amylase huyết thanh luôn là một trong các xét
nghiệm đầu tay đối với bệnh nhân nghi ngờ VTC cũng một phần do tính chất
dễ đo lường cho kết quả nhanh và rẻ tiền của xét nghiệm này. Tuy nhiên xét
nghiệm đo hoạt độ Amylase huyết thanh không phải là xét nghiệm đánh giá
chức năng tụy, độ chuyên biệt của xét nghiệm không cao, riêng về độ nhạy
của xét nghiệm này khoảng 95% [17]. Hoạt độ Amylase huyết thanh thấp và
hằng định. Hoạt độ tăng cao trong VTC và viêm tuyến nước bọt.
15