Đề tài gãy xương cánh tay

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương cánh tay là cánh tay đòn cho hoạt động chức năng của chi trên, khi
XCT bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng chung của cả chi trên. Gãy
thân XCT chiếm khoảng 2 - 3%[3],[5],[6],[9],[22] tổng số các loại gãy xương
ở người lớn và chiếm khoảng 8-19%[10] gãy thân xương ống dài.
Vị trí hay gặp gãy thân XCT là vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D chiếm
khoảng 60% và cũng là nơi hay gặp tổn thương TK quay[51].
Chẩn đoán gãy thân XCT dựa vào lâm sàng và XQ . Tổn thương TK quay
hay gặp trong gãy thân XCT và chiếm khoảng 10%[5],[6],[10], nên cần khám
kỹ xem có tổn thương TK quay hay không để có hướng xử trí thích hợp.
Điều trị gãy thân XCT có rất nhiều phương pháp. Phương pháp điều trị
bảo tồn có nhiều bất cập thường thì phải cố định bằng bột ngực vai cánh tay
rất cồng kềnh, mà tác dụng cố định lại không vững chắc. Nhiều trường hợp
còn bị khớp giả và liền lệch trục đặc biệt là liền lệch thứ phát, chính vì có
những nhược điểm như vậy mà hiện nay hầu hết các tác giả chủ trương điều
trị bằng các phẫu thuật chỉnh hình tốt về hình thể giải phẫu và cố định vững
chắc ổ gãy, cho phép BN vận động sớm để phục hồi chức năng.
Các tác giả[20],[45],[50],[53] cho rằng điều trị phẫu thuật là cần thiết ở
các trường hợp cụ thể như đa chấn thương, gãy xương kèm tổn thương TK
quay, mạch máu lớn ở cánh tay, điều trị bảo tồn thất bại, gãy xương bệnh lý.
Có rất nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT ở người
lớn như đóng đinh nội tủy, cố định ngoài, nẹp vít…nhưng phương pháp kết
xương nẹp vít được các tác giả áp dụng rộng rãi. Các báo cáo gần đây cho
rằng cố định bằng nẹp vít là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy kín thân
XCT[34], còn Goulet đã công bố tại hội nghị chỉnh hình thường niên lần thứ
15 (1/2001) tại Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố


2

định gãy kín thân XCT”[52] tuyên bố này dựa trên cơ sở tỷ lệ liền xương
được báo cáo là 95 - 99%, nhiễm khuẩn 1%.
Tại Việt Nam, có ít công trình nghiên cứu độc lập ở các cơ sở y tế để có
sự đánh giá khách quan hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT, đặc
biệt là kết xương bằng nẹp vít, trong khi đó phương pháp này đang được sử
dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở điều trị. Nên việc đánh giá hiệu quả của phương
pháp là cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị gãy kín thân xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết
xương nẹp vít tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới” nhằm
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cánh tay bằng kết xương
nẹp vít.
2. Rút ra một số nhận xét về kỹ thuật và ưu nhược điểm của phương
pháp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cánh tay.
1.1.1. Đặc điểm về xương.

XCT là một xương dài có hai đầu, một thân xương, khớp ở trên với xương
vai và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay. Thân XCT thẳng và trông như bị
xoắn theo trục của xương.
Thân XCT được tính từ cổ phẫu thuật đến mỏm trên lồi cầu ngoài. Thân
xương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và dẹt sang hai bên ở
dưới. Chính vì thế mà thân XCT có 3 mặt và mặt sau có rãnh xoắn ở vị trí

1/3G tiếp giáp 1/3D, có 3 bờ (bờ trước, bờ trong và bờ ngoài). Vì vậy XCT dễ
gãy ở vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D và hay gặp tổn thương TK quay kèm theo.

Hình 1.1. Giới hạn thân XCT trích từ AO/ASIF Group./1992.
- Mặt ngoài: Ở gần giữa có một chổ lồi hình chữ V gọi là lồi củ Delta, có cơ
Delta bám ở trên và cơ cánh tay bám ở dưới.
- Mặt trong: Phẳng và nhẵn, ở phần trên có chổ gồ xương để cơ quạ cánh tay
bám, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch máu vào nuôi xương. Do đó, khi
gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng đến nguồn nuôi xương.


4

- Mặt sau: Có rãnh xoắn đi chếch xuống dưới, từ trong ra ngoài, ở vị trí
1/3G tiếp giáp với 1/3D gọi là rãnh TK quay. Có TK quay và động mạch cánh
tay sâu nằm trong đó.
- Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu trong
gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám.
- Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm trên lồi
cầu ngoài gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám.
- Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên nhưng mờ ở giữa vì tròn lại và ở
dưới kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay.
- Đầu trên: Gồm chỏm XCT, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé.
Chỏm xương hình bán cầu nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ
chảo xương vai, đây là điểm yếu nên thường hay bị gãy. Củ lớn và củ bé ở
phía ngoài chỏm, ở giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu
đi qua. Giữa chỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu XCT.
 Trục của thân XCT hợp với trục của đầu xương một góc 130 0, củ lớn là
nơi đưa đinh nội tủy vào ống tủy theo phương pháp xuôi dòng.
 Các cơ bám vào đầu trên XCT: Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ trên vai, cơ

Delta, cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ quạ cánh tay.
- Đầu dưới: Dẹt và ngang sang hai bên, khớp với xương trụ và xương quay,
được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố. Các mỏm đi kèm:
 Lồi cầu ngoài ở ngoài khe khớp và đài quay.
 Lồi cầu trong ở trong.
 Ròng rọc XCT khớp với hõm xích ma lớn của xương trụ.
 Mặt trước có hố vẹt và hố quay.
 Mặt sau có hố khuỷu khớp với mỏm khuỷu của xương trụ. Giữa mỏm trên
lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có một rãnh cho TK trụ đi qua gọi
là rãnh TK trụ, cần phải chú ý khi phẫu thuật đầu xa XCT.


5

 Các cơ bám vào đầu dưới: Cơ cánh tay, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay
quay dài, cơ duỗi chung, cơ sấp tròn, cơ gấp chung và cơ khuỷu.
Theo Đỗ Xuân Hợp[2], thì đặc điểm XCT ở người Việt Nam trung bình
dài 29,9 cm, đường kính nhỏ nhất là 3,8 cm, độ xoắn thân xương là 145 0. So
với người Châu Âu thì XCT người Việt Nam ngắn, bé và có độ xoắn ít hơn,
nhưng sức chịu lực thì như nhau.

XCT nhìn từ phía sau

XCT nhìn từ phía trước

Hình 1.2. Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17].
1.1.2. Định khu phần mềm mạch máu thần kinh.

Cánh tay được hai vách liên cơ, từ bờ ngoài và bờ trong của XCT chạy
ngang ra hai phía tới cân bì, chia cánh tay ra hai khu trước và sau.

•

Khu cánh tay trước:

- Da và tổ chức dưới da: Có TK nông, các tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền.
- Cân sâu mỏng nối với hai vách gian cơ.
- Cơ gồm có hai lớp:


6

 Lớp nông: cơ nhị đầu cánh tay có đầu dài bám vào bờ trên ổ chảo, đầu
ngắn bám vào mỏm quạ. Hai đầu này tạo thành một thân chung đến bám
vào đầu trên xương quay và cân sâu cẳng tay.
 Lớp sâu:
+ Cơ quạ cánh tay: Bám từ mỏm quạ đến thân XCT.
+ Cơ cánh tay: Nguyên ủy bám vào 1/3G của thân XCT và hai vách liên
cơ chạy xuống bám vào mỏm vẹt xương trụ.
•

Khu cánh tay trong: Phần mềm cán giới hạn lên ống cánh tay có 3 thành.

- Thành trước: Trên là cơ quạ cánh tay, dưới là cơ cánh tay và cơ nhị đầu.
- Thành sau: Là vách gian cơ trong.
- Thành trong: Gồm da và tổ chức dưới da.
Trong ống cánh tay có nhiều mạch máu và TK đó là:
- Động mạch cánh tay: Là phần tiếp theo của động mạch nách từ bờ dưới cơ
ngực lớn, đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, trong ống cánh tay đến dưới nếp
gấp khuỷu 3 cm thì chia thành động mạch trụ và động mạch quay. Cơ tùy
hành của động mạch cánh tay là cơ nhị đầu cánh tay.

- Tĩnh mạch cánh tay và tĩnh mạch nền nằm trong ống cánh tay.
- TK giữa: Là dây phối hợp được tạo bởi bó ngoài và bó trong của đám rối
TK cánh tay. Trong ống cánh tay TK giữa đi cùng động mạch cánh tay, phía
trên dây giữa ở ngoài động mạch, rồi bắt chéo trước động mạch, xuống máng
nhị đầu trong TK nằm trong động mạch để đi xuống cẳng tay. TK giữa không
tách nhánh vận động cho các cơ vùng cánh tay mà tách nhánh vận động cho
các cơ vùng cẳng tay, nhánh cảm giác da mặt trước cẳng tay và gan tay.
- TK trụ: Là dây phối hợp tạo ra từ bó trong của đám rối cánh tay. Trong
ống cánh tay TK trụ chạy phía trong động mạch cánh tay tới 1/3G cánh tay nó
xuyên qua vách gian cơ trong ra vùng sau cánh tay chạy trong rãnh TK trụ
(giữa mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) xuống cẳng tay. TK trụ không


7

phân nhánh vận động cho các cơ vùng cánh tay mà chỉ tách nhánh chi phối
vận động cho các cơ vùng cẳng tay và cảm giác vùng gan tay.
•

Khu cánh tay sau: Có cấu tạo đơn giản hơn vùng cánh tay trước.

- Da và tổ chức dưới da.
- Cân sâu nối hai vách gian cơ.
- Cơ tam đầu cánh tay gồm 3 phần:


Đầu ngoài: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ ngoài.



Đầu dài: Bám vào bờ dưới ổ chảo xương vai.



Đầu trong: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ trong.



Tất cả tập trung thành gân tam đầu đến bám vào mỏm khuỷu, TK vận
động cho cơ này là TK quay.

- Động mạch: Là động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xương và cơ tam
đầu cánh tay.
- TK quay: Là dây vừa vận động vừa cảm giác. Tách ra từ bó sau của đám
rối TK cánh tay, ở vùng nách thì dây TK nằm sau động mạch nách rồi cùng
với động mạch cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh
tay sau, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài nằm trong rãnh xoắn mặt sau
XCT sau đó xuyên qua vách gian cơ ngoài ra vùng cánh tay trước, chạy
xuống ở vùng khuỷu thì chia thành hai nhánh nông và sâu đi xuống cẳng tay.
- Trong rãnh xoắn TK quay tách ra các nhánh như sau:
 Nhánh cảm giác:
+ TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay và dưới cơ Delta.
+ TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay.
+ TK bì cánh tay ngoài và dưới cảm giác cho da ở mặt ngoài và dưới cánh tay.
 Nhánh vận động: TK quay vận động cho các cơ đó là cơ tam đầu, cơ
khuỷu, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa.


8

 Ngành cùng:
+ Ngành nông: Từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống vùng cẳng tay trước
nằm trong bao cơ cánh tay quay tới 1/3D cẳng tay chui qua dưới gân cánh
tay ra sau và tận hết ở mu bàn tay (cảm giác cho nữa ngoài mu bàn tay, mu
ngón 1, ngón 2 và nữa ngoài ngón 3).
+ Ngành sâu: Đi giữa hai cơ ngửa đi ra vùng cẳng tay sau, đi cùng với động
mạch gian cốt sau, tách ra các nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay
sau: Cơ duỗi chung, cơ duỗi ngón 5, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ dạng ngón 1 và
cơ duỗi ngón 2.

Hình 1.3. Động mạch và thần kinh cánh tay.
(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])


9

Hình 1.4. Cơ cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau.
(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])
1.1.3. Cấu trúc ống tủy XCT.

- XCT có hình lăng trụ tròn ở trên, càng xuống dưới càng dẹt có hình lăng
trụ tam giác. Do vậy hình dạng của ống tủy cũng dẹt dần khi xuống dưới. Túi
cùng dưới của ống tủy cách bờ trên của hố khuỷu 2 mm. Trên mặt phẳng
đứng ngang thì ống tủy hoàn toàn phẳng, nhưng trên mặt đứng dọc thì ống tủy
hơi cong ra trước một chút. Vỏ xương dày nhất ở 1/3G khoảng 4 - 5 mm, càng
lên cao thì vỏ xương càng mỏng.
- Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa có XCT.
Hai vách liên cơ từ hai cạnh của XCT chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay
làm hai khu là khu trước và khu sau cánh tay. Hầu hết mạch máu và TK đều
nằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu. Chính vì vậy mà

người ta ít dùng đường mổ trong để vào XCT.
- Do TK quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương
cũng như trong khi phẫu thuật nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm,
đường đi và liên quan của TK quay là rất quan trọng. Việc chọn đường vào
xương trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng quyết định sự thành công


10

của phẫu thuật, tránh được các biến chứng đặc biệt là biến chứng liệt TK quay
do phẫu thuật.
1.1.4. Sự cấp máu cho thân XCT.

- Thân XCT nhận máu nuôi dưỡng của các nhánh tách từ động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mủ cánh tay sâu. Các nhánh này
cấp máu cho vòng mạch màng trong tủy và vòng mạch màng xương. Ngoài ra
các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương[21].
- Theo các nghiên cứu của Carroll S.E 1936[26] thì lỗ động mạch nuôi
xương chỉ có một lỗ gặp ở 2/3 số các trường hợp. Một số tác giả cho rằng vị
trí của lỗ nuôi xương hay gặp ở điểm giữa của thân XCT và dưới điểm bám
của cơ Delta, cho nên gãy nữa trên thân xương thường không gây nguy hiểm
cho nguồn cấp máu chính cho thân XCT. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguồn
cấp máu cho thân XCT đi vào một vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt trong ở
1/3D và xoắn vào lên đến 1/3G thân XCT. Theo Sever J.W (1935) gãy XCT
trong vùng này thì chậm liền xương hoặc không liền xương.

Hình 1.5. Tủy xương và sự cấp máu cho xương.
1.2. Đặc điểm sinh lý của XCT.

11

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi nhất do có nhiều khớp cùng tham gia
vào động tác của XCT đó là: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cùng đòn và khớp
bả vai lồng ngực. Do vậy mà cánh tay đóng vai trò quan trọng trong các hoạt
động đời sống sinh hoạt và làm việc hàng ngày cũng như hoạt động thể thao.
1.2.1. Khớp vai.

Là một khớp chỏm cầu cho phép cử động rộng rãi. Cử động sinh lý bình
thường của khớp vai như sau:
- Gấp (đưa ra trước): 00 - 1800.
- Duỗi (đưa ra sau): 00 - 1500.
- Dạng: 00 - 1800, chủ yếu là cơ Delta.
- Khép: 500.
- Xoay trong hoặc xoay ngoài: Để tư thế khuỷu gấp 90 0, vai 00, cánh tay
khép ép sát thân người thì xoay ngoài được 00 - 800, xoay trong 00 - 900.
1.2.2. Khớp khuỷu.

Khớp khuỷu là khớp bản lề động tác chủ yếu là gấp và duỗi.
Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10 0 - 150 ở những người cơ
yếu và gấp đạt 1450 - 1500. Theo nghiên cứu của Morrey và cộng sự thì hầu
hết các hoạt động sống thường ngày có thể gấp khuỷu đạt được 100 0 và xoay
cẳng tay 1000 (500 sấp và 500 ngửa). Điều này rất hữu ích, giúp ta chọn được
vị trí cơ năng tối ưu khi cố định khuỷu hoặc làm cứng khớp khuỷu.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế gãy XCT.

Hầu hết gãy thân XCT là hậu quả của chấn thương trực tiếp như ngã đè
lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương khác như
máy móc… Các mảnh gãy có thể chọc thủng phần mềm gây gãy xương hở.
Thường gãy XCT loại này có đường gãy ngang hoặc gãy chéo vát.

Gãy do chấn thương gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống
tay duỗi hoặc co cơ quá mạnh. Vị trí hay gặp nhất là vị trí 1/3G tiếp giáp với
1/3D của thân XCT và thường là hay gặp gãy chéo xoắn và có mảnh rời.


12

Ngoài ra còn gãy do ung thư xương, u xương, sơ sinh do tai biến sản khoa.
1.4. Tổn thương giải phẫu trong gãy thân XCT.
1.4.1. Vị trí và sự di lệch của ổ gãy.

Cơ chế di lệch trong gãy thân XCT phụ thuộc vào các yếu tố: cơ chế chấn
thương, cường độ lực và sức co cơ của khu cánh tay. Tuy nhiên tùy theo vị trí
ổ gãy mà có sự di lệch khác nhau. Di lệch điển hình trong gãy XCT gồm:
 Gãy 1/3T XCT.
- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn thì: Đầu trung tâm dạng và xoay ngoài
do các cơ xoay ngắn vùng vai. Cơ ngực lớn ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và
có xu hướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước.
- Gãy trên chỗ bám của cơ Delta và dưới chỗ bám của cơ ngực lớn: Cơ
Delta kéo đầu ngoại vi lên trên và ra ngoài, còn khi đó cơ ngực lớn, cơ lưng
rộng và cơ tròn to kéo đầu trung tâm vào trong và ra trước.
- Gãy dưới diểm bám cơ Delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu
trung tâm ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu ngoại vi bị kéo lên trên bởi cơ
tam đầu và cơ nhị đầu do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau.
 Gãy 1/3G XCT: Thường hai đầu xương ít di lệch, nhưng nếu có di lệch thì
thường do chấn thương quá mạnh nên hay bị cơ chèn vào giữa ổ gãy.
 Gãy 1/3D XCT: Đầu trung tâm hầu như không bị di lệch, đầu ngoại vi bị
cơ nhị đầu, cơ tam đầu, cơ cánh tay, khối cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc kéo
làm di lệch chồng gây ngắn chi và dễ bị tổn thương mạch máu TK cánh tay.
- Tóm lại vị trí gãy càng cao hay càng thấp thì di lệch ổ gãy càng lớn và khó

nắn chỉnh được về vị trí giải phẫu của xương [8],[55].
- Ngoài ra khi bị gãy kín thân XCT còn có thể gây ra tổn thương các tổ chức
xung quanh như bầm dập cơ, tổn thương TK và mạch máu lớn… Theo
Boehler[8] thì hay gặp nhất là tổn thương TK quay.
1.4.2. Phân loại gãy xương.


13

•

Xương gãy phân loại theo AO[31] chia làm 3 loại chính:

- Loại A. Gãy đơn giản

: A1, A2, A3.

- Loại B. Gãy có mảnh rời: B1, B2, B3.
- Loại C. Gãy phức tạp
•

: C1, C2, C3.

Vị trí gãy thân xương cánh tay được chia ra 3 vị trí:

- Gãy 1/3T.
- Gãy 1/3G hay gặp nhất.
- Gãy 1/3D.
Do đặc điểm giải phẫu của thân XCT có hình trụ tròn ở trên, hình lăng trụ
tam giác ở giữa, hình dẹt ở dưới nên thân XCT rất hay bị gãy chỗ thay đổi cấu

trúc về giải phẫu này là chỗ nối 1/3G và 1/3D. Đặc biệt là các trường hợp gãy
chéo. Theo nghiên cứu của Tytherleigh-Strong G và cộng sự[51] thì gặp ở
1/3G chiếm 60%, 30% ở 1/3T và 10% ở 1/3D. Trong đó loại A chiếm 63,3%,
loại B chiếm 26,2% và loại C chiếm 10,4%[51].

Hình 1.6. Phân loại xương gãy theo AO.
•

Theo AO/ASIF[32] căn cứ vào hình ảnh tổn thương xương trên phim XQ

mà chia ra làm 3 týp lớn, mỗi týp tùy mức độ tổn thương mà có 3 nhóm, mỗi
nhóm tùy vị trí gãy mà có 3 phân nhóm: (Hình 1.6)


14

- Týp A. loại gãy đơn giản (ít hoặc không gây biến dạng xương).
Nhóm A1: Gãy xoắn đơn thuần.
Nhóm A2: Gãy chéo vát đơn thuần.
Nhóm A3: Gãy ngang đơn thuần.
- Týp B. Loại gãy hình chêm hay hình cánh bướm (có biến dạng xương).
Nhóm B1: Gãy hình chêm có di lệch xoay.
Nhóm B2: Gãy hình chêm có gập góc.
Nhóm B3: Gãy hình chêm có di lệch sang bên.
- Týp C. Loại gãy phức tạp có di lệch xương lớn.
Nhóm C1: Gãy phức tạp xoắn vặn.
Nhóm C2: Gãy phức tạp nhiều đoạn.
Nhóm C3: Gãy Phức tạp nhiều mảnh vụn.
Mỗi nhóm tùy vị trí gãy 1/3G, 1/3D, 1/3T mà phân nhóm khác nhau (A 1.1,
A1.2, A1.3, B1.1, B1.2, B1.3, C1.1, C1.2, C1.3…).

- Ngoài ra còn có nhiều cánh phân loại khác nhau, căn cứ vào tính chất ổ
gãy, vị trí ổ gãy, biến chứng tổn thương phối hợp, thời gian gãy xương,
nguyên nhân gãy xương, cơ chế gãy xương, tính chất di lệch ổ gãy...
Theo tính chất tổn thương các tác giả[2],[27],[28],[46] phân ra:
- Gãy kín, gãy hở.
- Gãy cũ, gãy mới.
- Gãy vững, gãy không vững.
- Gãy thân xương đơn thuần, gãy xương có các tổn thương khác tại ổ gãy.
Theo đặc điểm đường gãy các tác giả [55] phân ra:
- Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn.
- Gãy có mảnh thứ 3, gãy vụn, gãy nhiều đoạn.
- Gãy có di lệch chồng, di lệch giãn cách, di lệch gập góc, di lệch sang bên.
1.4.3. Tổn thương phần mềm trong gãy thân XCT.


15

Tổn thương phần mềm hay gặp nhất trong gãy thân XCT là tổn thương TK
quay, vị trí gãy tổn thương TK quay hay gặp nhất là gãy 1/3G tiếp giáp với
1/3D thân XCT.
- Khám phát hiện liệt TK quay trên lâm sàng dựa vào các dấu hiệu sau:
 Về vận động:
+

Cẳng tay sấp, mất ngữa, bàn tay rũ cổ cò khi gấp khuỷu (mất duỗi cổ
tay).

+

Đốt một các ngón 2,3,4,5 gấp 400 - 500, không duỗi ra được.

+

Ngón cái mất dạng, mất duỗi, thấy khép và co nhẹ. Khi khám cần chú ý
so sánh hai bên để đánh giá.
 Về cảm giác: Có thang điểm của Lovelt năm 1912 và G.Omer: 5 điểm.

+

TK quay cảm giác cho mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay. Mặt
sau cẳng tay, nữa ngoài mu tay, hai ngón rưỡi kể từ ngón cái và mặt ngoài
bờ quay bàn tay.

+

Lưu ý khi khám cần khám hai bên để so sánh và vẽ vùng mất cảm giác.

- Tổn thương mạch máu: kiểm tra động mạch quay, độ ấm của bàn tay, đặc
biệt chú ý các trường hợp gãy hở, gãy do hỏa khí, do vết thương chém. Đặc
biệt các vết thương này nằm trên đường đi của động mạch cánh tay.
Vùng chi phối
của TK quay

Hình 1.7. Vùng chi phối của TK quay.
(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Nette[17])
1.5. Điều trị gãy kín thân XCT.
1.5.1. Các phương pháp điều trị, ưu và nhược điểm mỗi phương pháp.


16

1.5.1.1. Phương pháp điều trị bảo tồn.

- Điều trị bảo tồn trước kia được khuyến cáo cho hầu hết gãy thân XCT
(70%-80%), đặt biệt là các trường hợp gãy không phức tạp lắm, không di lệch
hoặc ít di lệch. Tuy nhiên trong điều trị bảo tồn thì thời gian bất động kéo dài
nên thường dẫn đến các biến chứng như: cứng khớp vai, cứng khớp khuỷu,
viêm khớp vai. Các phương pháp điều trị bảo tồn khác nhau như:
 Bột treo.
 Bột ngực vai cánh tay.
 Bột chử U của Depalma.
 Kéo liên tục qua mỏm khuỷu.
 Nẹp cơ năng của Sarmiento.
- Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức độ di lệch, tuổi
của BN, sự phát triển cơ, khả năng phối hợp của BN và sự xuất hiện của các
tổn thương phối hợp[43],[54].
Sơ lược các phương pháp điều trị bảo tồn gãy thân XCT:
- Bột treo:


Bột treo được Caldwell giới thiệu năm 1940[33] và hiện được dùng ở

nhiều nước. Nó trở thành một trong những phương pháp được sử dụng rộng
rãi nhất. Năm 1942 Winfild và cộng sự đã thông báo điều trị 103 BN với kết
quả chỉ có một BN chậm liền xương và một BN khớp giả. Stewart và Hundley
năm 1955 đã thông báo 105 BN được điều trị theo phương pháp này với kết
quả tốt và rất tốt là 93,5%. Louis Breck năm 1961 với 174 BN cho kết quả tốt
là 95,4%[29].


Loại bột này chủ yếu dùng cho các trường hợp gãy thân XCT có di

lệch, cho cả gãy chéo và gãy xoắn.


17

+ Ưu điểm: Sức nặng của bột sẽ kéo xương thẳng trục, giúp phục hồi chiều
dài của xương, kiểm tra được sự gập góc qua vòng treo ở cổ tay.
+ Nhược điểm: BN phải ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi, và sự kéo ổ gãy quá
mức sẽ dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp giả. BN bị hạn chế vận động
khớp cổ tay hoặc khớp khuỷu dễ dẫn đến cứng khớp sau này.
- Bột ngực - vai - cánh - cẳng tay:
Đây là phương pháp cơ bản được dùng phổ biến ở các cơ sở điều trị ở Việt
Nam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt là các trường
hợp gãy phức tạp, gãy không vững, chậm liền. Tuy nhiên bột này có nhiều
nhược điểm: Đó là bột nặng, BN không cảm thấy thoải mái, đặc biệt là khí
hậu nóng ẩm như ở Việt Nam. Ngoài ra việc kéo nắn cũng không tránh khỏi
gây kẹt, liệt TK quay.
- Kéo liên tục qua mỏm khuỷu:


Phương pháp này ngày nay ít được dùng. Tuy nhiên có thể dùng trong

các trường hợp sưng nề sớm sau gãy xương không thể xử trí ngay được.


Kỹ thuật đơn giản, chỉ cần dùng một đinh Kirschner xuyên qua mỏm

khuỷu từ trong ra ngoài để tránh TK trụ của cánh tay, cẳng tay được treo lên

với khuỷu gấp 900.
- Nẹp cơ năng của Sarmiento:


Sarmiento đã sử dụng phổ biến vào cuối những năm 1970. Từ đó nẹp

cơ năng đã trở thành phương pháp điều trị ở hầu hết gãy kín thân XCT.


Dụng cụ này được làm bằng Orthoplast hoặc Polypropylene, và có hai

mảnh trước và sau để ôm tròn lấy cánh tay. Mỗi mảnh có thêm các đai để
buộc hai mảnh với nhau.


Dụng cụ này nhẹ nhàng, dễ chịu, cho phép cử động tất cả các khớp nẹp,

cho tỷ lệ liền xương cao tới 95%. Sarmiento và cộng sự năm 2000[35] đã báo


18

cáo một nghiên cứu với 620(trong 922) BN gãy thân XCT được điều trị bằng
nẹp cơ năng thì tỷ lệ liền xương cho gãy kín 98%, gãy hở 94%.
- Nẹp cơ năng theo y học cổ truyền Việt Nam:
Theo y học cổ truyền gãy XCT bó bằng bốn nẹp tre mềm, buộc giữ chặt
vừa phải bằng bốn vòng băng tròn, vòng băng còn xê dịch được 1 cm là vừa
đủ. Cổ tay được treo trên khăn quàng cổ. chủ yếu giữ cho xương thẳng trục.
Trong dân gian còn có thêm thuốc gây “hoạt huyết tiêu ứ” và có thêm thuốc
có tác dụng “bổ gân xương” vào những thời kỳ sau của quá trình liền xương.

1.5.1.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy thân XCT.

- Phương pháp đóng đinh nội tủy:


Năm 1940, Kunstchner[56] cải tiến từ loại đinh của mình thường điều

trị cho gãy thân xương đùi áp dụng vào gãy thân XCT (nhỏ và ngắn hơn). Tuy
nhiên về sau nhiều tác giả cũng có nhiều thông báo[27],[55]… cho thấy hạn
chế nhiều mặt của kỹ thuật này. Cố định ổ gãy không vững, không chống
được di lệch xoay.


Năm 1950, Rush L.V, Rush H.L và tác giả thông báo việc điều trị phẫu

thuật kết hợp xương bằng loại đinh dài cong (đường kính từ 4 - 6mm) đóng
vào ống tủy XCT, với nguyên tắc cố định dựa trên 3 điểm tựa (đầu đinh, đầu
mút cuối cùng của đinh và chổ đinh cong tựa vào vách ống tủy). Đồng thời đề
ra hai kỹ thuật đóng đinh theo phương pháp kín hay mở, xuôi hay ngược
dòng. Các tác giả này thấy kết quả khá tốt sau phẫu thuật ở nhiều trường hợp,
nhưng cũng gặp nhiều khó khăn cho vận động trong gãy 1/3D thân XCT và
cũng khó khắc phục được khi ổ gãy có di lệch xoay hay dãn cách lớn, nên các
ông chủ trương áp dụng điều trị phương pháp này cho gãy 1/3T và 1/3G thân
XCT với hình thái gãy ít phức tạp.


Năm 1961, Hackethal thông báo một kiểu đóng đinh nội tủy để điều trị

với một bó đinh dọc ống tủy (cũng dựa trên nguyên tắc 3 điểm tựa). Kỹ thuật

19

này cũng được Ender nêu lên cùng thời điểm này và trên cơ sở tự chế tạo ra
một loại đinh (gọi là đinh Rush cải tiến) để điều trị gãy kín thân XCT bằng
phẫu thuật nữa mở và đóng đinh ngược dòng. Sau này các tác giả gọi là kỹ
thuật đóng đinh của Ender. Theo Myung-Sang Moor và Young-Wan
Moon[37] nghiên cứu áp dụng kỹ thuật này thấy kết quả khá tốt, tuy nhiên
trong những trường hợp gãy xương nhiều mảnh vụn hay ba đoạn hoặc có biến
chứng tổn thương TK thì kết quả đạt kém.


Để khắc phục di lệch xoay và dãn cách sau phẫu thuật, Ward E.F và

Hughes.L.J [55], Ward E.F và White. J[57] đề ra phương pháp đóng đinh nội
tủy có chốt ngang. Kết quả tốt cho gãy xương ở các mức độ và vị trí gãy thân
XCT, tuy nhiên không phải cơ sở nào cũng điều trị được (vì không có đủ dụng
cụ, không có màn tăng sáng). Cấu tạo đinh có 2 - 3 lỗ ngang ở hai phía đầu để
khi đã đóng đinh đúng vị trí thì khoan các lỗ ở hai đầu xương tương ứng với
các lỗ ngang ở hai đầu đinh rồi vít chốt qua.


Đối với gãy thân XCT, các thông báo cho biết đinh nội tủy được xem là

có kết quả kém hơn điều trị bảo tồn và nẹp vít. Tuy nhiên gần đây có những
tiến bộ về y học như màn tăng sáng, nên đóng đinh nội tủy kín có chốt đã ra
đời. Các thông báo gần đây cho thấy đóng đinh nội tủy kín cho kết quả khả
quan. Theo Seidel đã thông báo 100% liền xương ở 80 BN phẫu thuật đóng
đinh nội tủy có chốt ngang, theo Hall và Pankovich[40], khi dùng chùm đinh
nội tủy mềm thì tỷ lệ liền xương đạt 85/86 BN. Tuy nhiên phương pháp này

thường gây hạn chế khớp vai hoặc khớp khuỷu vì nếu đóng đinh xuôi dòng sẽ
dễ làm tổn thương đai vai, với đóng ngược dòng thì gây cứng khuỷu do cấu
tạo đầu xa của xương. Một nghiên cứu mới đây của Mc Cormack và cộng sự
năm 2000[34] so sánh giữa nẹp vít DCP và đinh nội tủy cho thấy nẹp vít có ít
biến chứng hơn đinh nội tủy.
- Phương pháp dùng nẹp vít:


20

Việc sử dụng nẹp vít trong điều trị gãy kín thân XCT có lựa chọn đã được
A.Goulet và tác giả[52] cho rằng dùng nẹp vít cố định là hợp lý cho hầu hết
các trường hợp gãy thân XCT, ngoại trừ các BN gãy xương bệnh lý, loãng
xương nặng và các trường hợp vụn nát quá mức không thể cố định vững chắc
được và ông cho rằng “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố định
gãy thân XCT”. Còn Mc Cormack gợi ý rằng “Cố định nẹp DCP nên được
sem xét là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy thân XCT có yêu cầu phẫu
thuật”. Kết xương bằng nẹp vít cho phép trực tiếp nắn ổ gãy và cố định vững
chắc thân xương mà không làm tổn thương đai vai.
1.5.2. Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít.
1.5.2.1. Lịch sử về phương pháp dùng nẹp vít.

- Theo Venable và Struck[29] thì nẹp vít xương được sử dụng đầu tiên vào
năm 1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta. Tuy nhiên, nẹp có thể đã sử
dụng trước đó. Lambotte (1907)[49] đã báo cáo 187 BN được điều trị bằng cố
định bên trong mà chỉ có hai BN chết do nhiễm trùng. Ông cho rằng cố định
trong được chỉ định cho những gãy di lệch, gãy phức tạp, và tốt nhất là cho
gãy có biến chứng tổn thương mạch máu, TK. Ngoài ra còn có Lane(1914),
Sherman(1912) và Townsend-Gilfillan(1943). Tất cả đã đóng vai trò tiên
phong trong sự phát triển của nẹp xương thời kỳ đầu. Tuy nhiên các tác giả

này không đề cập đến vấn đề lực ép của nẹp (Bagby, 1977).
- Năm 1949, Dannis người Bỉ, có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp ép xương
thực sự trong điều trị gãy xương mới.
- Năm 1961, nẹp nén ép Muler đã được đưa ra dựa theo thiết kế cơ bản của
Dannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở một đầu của nẹp. Loại nẹp này có lỗ
tròn, khi muốn gây lực ép thì phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết bị
tạo sức ép, làm xong thì bỏ. Nẹp Hirschorn cũng giống nẹp Muler, nhưng bộ
phận nén ép đặt ở trung tâm của nẹp.


21

- Các nẹp này đã có một số cải tiến sửa đổi kể từ khi nó được giới thiệu vào
năm 1965 bao gồm nẹp DCP, và mới đây (1988) là nẹp LC-DCP.
- Nẹp DCP: Khác hẳn với nẹp lổ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúc
của lổ nẹp có hình bầu dục. Khi khoan xương cho lổ vít luôn khoan vào mép
lổ bầu dục ở đầu xa so với ổ gãy. Khi bắt vít, thành bên của mủ vít tỳ vào diện
trượt ở thành lổ làm cho nẹp dịch chuyển và khi nẹp được cố định vào đầu
xương ở bên kia ổ gãy thì khi nẹp dịch chuyển sẽ kéo đầu xương bên kia ổ
gãy, nhờ đó khe gãy được ép chặt khít lại. Tuy nhiên qua nhiều ngiên cứu,
người ta thấy rằng sự tiếp xúc của mặt dưới nẹp lớn với xương có ảnh hưởng
đến mạch máu ở màng xương và vì vậy có thể gây loãng xương và do can
thiệp vào mạch máu màng xương nên dẫn đến chậm liền ở vùng dưới nẹp và
phụ cận. Dựa trên những thiếu sót này mà nẹp LC-DCP ra đời vào năm 1988.
Mặt dưới nẹp được khoét rỗng để cải thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xương
và là nơi để cho can xương lấp đầy thêm vững, và các lỗ nẹp được thiết kế lại
vẫn theo nguyên tắc trượt hình bán cầu của DCP, xong nó xuất hiện ở cả hai
phía của lổ nẹp[32]. Điều này đã cải thiện sự linh hoạt của nẹp khi các gãy
xương phức tạp được cố định. Cách sử dụng nẹp LC-DCP như nẹp DCP. Ở
Việt Nam hiên nay đang dùng phổ biến loại nẹp DCP ở các cơ sở điều trị.

1.5.2.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít.

 Ưu điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít:
- Cho phép nắn trực tiếp xương gãy và cố định vững chắc thân xương mà
không làm tổn thương đến đai vai.
- Cho phép cử động các khớp được sớm ngay sau phẫu thuật, tránh teo cơ,
cứng các khớp lân cận, trả lại cho BN sớm về với lao động và sinh hoạt.
 Nhược điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít:


22

- Chậm liền xương: Do phải bộc lộ trong quá trình phẫu thuật, ảnh hưởng
đến các mạch máu nuôi xương và lấy đi khối máu tụ quanh ổ gãy, làm cho
quá trình liền xương chậm lại.
- Nhiễm trùng: Theo thống kê của một số tác giả thì tỷ lệ nhiễm trùng sau
mổ chiếm khoảng 1%, thường gặp ở các nhiễm trùng phần mềm và ở nông,
nguyên nhân chủ yếu là không tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình
phẫu thuật hoặc ở những trường hợp gãy hở có tổn thương phần mềm lớn.
- Tổn thương TK quay do phẫu thuật: Do TK quay có liên quan chặt chẻ với
thân XCT nên khi mổ chú ý tránh co kéo, giằng giật nhiều, đặc biệt là vị trí
1/3G và 1/3D để tránh làm tổn thương TK quay. Như vậy tỷ lệ theo thống kê
của các tác giả vẫn gặp từ 1 - 5% hầu hết là do căng giãn gây liệt tạm thời và
sẽ phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật từ 3 - 6 tháng.
- Bong, gãy nẹp vít: Thường do BN sau phẫu thuật kết hợp xương tập vận
động quá sớm, làm công việc quá nặng, sớm giơ ngang cánh tay lúc này sức
nặng của cánh tay dưới ỗ gãy sẽ phá hỏng nẹp vít do lực đòn bẩy, có nhiều
trường hợp gãy nẹp do bị chấn thương lại. Chính vì thế sau phẫu thuật BN ra
viện phải được dặn dò thật cụ thể để tránh các biến chứng đáng tiếc này.

1.5.2.3. Một số đường mổ vào thân xương cánh tay.

- Đường trước ngoài: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng đường
vào thân XCT theo đường trước ngoài, kỹ thuật của Thompson và Henry[29].


Tư thế BN: BN nằm ngửa có thể cánh tay giang ngang 60 0 - 900 được

kê trên một cái bàn con, khuỷu tay gấp nhẹ để cơ chùng lại, dễ phẫu thuật.
 Rạch da theo đường cùng với bờ trước của cơ Delta từ một điểm nằm giữa
chổ nguyên ủy và bán tận của cơ đi xuống dưới tới chổ bám của cơ, rồi đi


23

xuống theo bờ ngoài của cơ nhị đầu, khi bộc lộ rộng thì TK quay được bảo vệ
bởi nữa ngoài của cơ cánh tay.


Rạch qua cân nông, cân sâu của cánh tay, cầm máu các tĩnh mạch nông.



Đầu trên của đường rạch, cơ Delta được vén ra ngoài, cơ nhị đầu được

vén vào trong, qua vách cơ ngoài ta bộc lộ được 1/3T của thân XCT, còn ở
phần dưới điểm bám của cơ Delta thì ta tách cơ tam đầu cánh tay ra ngoài, cơ
nhị đầu vào trong để bộc lộ cơ cánh tay trước rồi tách theo thớ dọc của cơ
cánh tay trước để tới 1/3G và 1/3D của thân XCT. Để cho dễ làm nên để
khuỷu tay gấp 900 là cho cân, cơ cánh tay không bị căng.



Đường mổ này có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới khi cần thiết.



Sau khi đã bộc lộ được ổ gãy thì tiến hành rạch và lóc màng xương ở 2

đầu ổ gãy sang 2 bên, lên trên và xuống dưới.


Kiểm tra dây TK quay thoát ra khỏi rãnh xoắn từ vị trí 1/3G tiếp giáp

với 1/3D của thân XCT. Nó đi ra ngoài, xuống dưới và hơi hướng vào trong ở
vị trí khuỷu tay. Chính vì thế mà ở vị trí này cơ cánh tay trước luôn luôn được
giải phóng và để bảo vệ TK quay (bằng cách vén bờ ngoài cơ ra ngoài để che
đậy cho dây TK, nhưng phải thật nhẹ nhàng để tránh dây TK bị căng giãn do
co kéo và giằng giật thô bạo) đồng thời có thể xác định động mạch cánh tay
sâu ở vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D nó nằm ở giữa cơ nhị đầu, cơ cánh tay và
cơ tam đầu.


24

Hình 1.9. Đường mổ trước ngoài.
(Trích từ AO Foundation-www.aofoundation.org)
- Đường ngoài.


Tư thế BN: nằm ngửa có thể cánh tay hơi giang ngang trên một bàn

nhỏ.


Đường rạch da và tiếp cận: Rạch da từ trung tâm ra ngoại vi, dọc theo

cơ cánh tay quay đến khuỷu. Qua mô dưới da, rạch cân ta sẽ thấy được cơ
cánh tay, đầu gần cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay. Trước khi bộc lộ XCT phải
tìm được TK quay nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay. Theo Henry ta
có thể sử dụng hai ngón tay để vén sợi TK một cách dễ dàng.


Bộc lộ thân XCT: Sau khi bộc lộ TK quay và kéo ra ngoài, vách gian cơ

ngoài và cốt mạc phía trước được tách ra hai bên, bên dưới là XCT. Bộc lộ
đoạn gần XCT bị giới hạn bởi nhánh cơ của TK quay.
! Lưu ý: Dụng cụ nâng xương có thể gây căng giãn làm tổn thương TK quay.


25

Hình 1.10. Đường mổ ngoài.
(Trích từ AO Foundation-www.aofoundation.org)
1.5.2.4. Tình hình sử dụng nẹp vít trong điều trị gãy thân XCT trên thế

giới và ở Việt Nam.
Trên thế giới.
- Trước thập kỷ 70, gãy thân XCT chủ yếu được điều trị bảo tồn, rất ít khi
phẫu thuật. Nhưng ở thập kỷ 70, vị thế của nẹp xương được khẳng định qua
nhiều loạt điều trị gãy xương thân dài, nên người ta bắt đầu ứng dụng chúng

để điều trị trong một số gãy thân XCT có chỉ định.
- Năm 1970, Naiman PT.[38] và cộng sự đã thông báo kết quả điều trị gãy
thân xương chi trên có sử dụng nẹp nén ép của AO ở 35 BN gãy xương trong