CẬP NHẬT điều TRỊ SUY TIM BẰNG tạo NHỊP tái ĐỒNG bộ TIM ( CRT)

CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ SUY TIM
BẰNG TẠO NHỊP
TÁI ĐỒNG BỘ TIM ( CRT)

PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Những thách thức lâm sàng điều trị suy tim
Mỗi năm có hơn một triệu ca nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim1.
Tái nhập viện do suy tim tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong gia tăng2.

1

Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215.

2

Setoguchi S, et al. Am Heart J. 2007;154:260-266.

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Những thách thức về tài chính
Nhập viện do suy tim tác động mạnh vào chi phí y tế1
Nhập viện do

suy tim
Tác động tài chính

Tăng sử dụng
cơ sở vật chất

Trung bình bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1.3 lần trong năm đầu
tiên sau khi bị suy tim cấp tính.2

Trung bình một lần nhập viện do suy tim tiêu tốn của bệnh viện
$8,112.4

Các bệnh nhân suy tim phải nằm viện lâu ngày với trung bình 4.7
ngày.4

1

Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215.
2 UBC Analysis of 5% Medicare File (Abstract to be published at AHA QCOR or ISPOR).
3 Armed with Bigger Fines, Medicare to Punish 2,225 Hospitals for Excess Readmissions. Kaiser Health News. Aug 2, 2013.
/>4 aHRQ, HCUP Database 2010 Dataset DRGs 291, 292, 293.

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Cơ chế tác động
T¸i ®ång bé tim

Đồng bộ trong thất

dP/dt, EF
cung lîng tim

ThÓ tÝch cuèi
t©m thu TT

Đồng bộ nhĩ thất

HoHL

¸p lùc
NT

Đồng bộ 2 thất

đổ đầy tâm
trương TT

thÓ tÝch nh¸t
bãp TP

thÓ tÝch cuèi
t©m tr¬ng TT

Đảo ngược tái cấu trúc
(Reverse Remodeling)
Yu CM, Cir 2002; 105: 438

Phương pháp tái đồng bộ tim
Nhĩ phải

Thất trái

Thất phải


Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bước tiến
trong điều trị suy tim
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%

Tử vong

CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%

Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine

COMPANIAN &
CARE HF
-36%

ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Ellenbogen BA et al, JACC 2005


CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA,
bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có:

1. PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s.
2. Dd  60 mm.
3. EF  35%.
(Theo các tác giả Mỹ)


CRT là phương pháp điều trị đặc biệt hữu ích cho suy tim1-8

CRT là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân suy tim bị rối
loạn chức năng tâm thu và đường dẫn truyền tâm thất chậm.
2000

CARE-HF1,2
COMPANION3
MIRACLE4
MIRACLE ICD5

•

Kéo dài sự sống1-3,7,8

•

Giảm nhập viện do suy tim1-3,6-8

•

Cải thiện chức năng tim1,2,4,6,8

•

Gia tăng chất lượng cuộc sống4,5

REVERSE6
2010

RAFT7
MADIT CRT8

> 7,000 bệnh
nhân được
nghiên cứu

1

Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.
Cleland J, et al. Eur Heart J. 2006;27:1928-1932.
3 Bristow MR, et al. J Card Fail. 2000;6:276-285.
4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.
5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694.
6 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843.
7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395.
8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.
2

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)
Chúng ta biết gì về CRT?
•Liệu pháp nhằm giải quyết các hậu quả cơ học
do truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2
•Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ
với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp
và đồng bộ tâm thất. 1,2
•Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2
•Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2.

không đồng bộ
1
2

Hiệu suất bơm máu

Daubert JC, et al. Europace. 2012;14:1236-1286.
Ellenbogen K, et al. Cardiac Pacing and ICDs. Oxford: John Wiley & Sons; 2008.

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Không đồng bộ tâm thất và tái đồng bộ tim

• Không đồng bộ tâm thất1
– Dẫn truyền điện:
Chậm dẫn truyền liên thất hoặc trong buồng thất thường biểu hiện giống như block
nhánh trái.
– Cấu trúc:
Gián đoạn mạng collagen cơ tim làm hỏng đường dẫn truyền điện và hiệu suất cơ
học.
– Cơ học: Bất thường trong chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm
hư hại cơ học tâm thất.

• Tái đồng bộ tim
– Mục tiêu trị liệu của tạo nhịp
hai buồng thất có đồng bộ nhĩ
• Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, trong thất và nhĩ nhất ở các bệnh nhân có

bất đồng bộ thất.
• Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu.
1. Tavazzi L. Eur Heart J. 2000;21:1211-1214.
Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Tạo nhịp tái đồng bộ tim
Mục tiêu: Tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với
nhĩ
–Phương pháp luồn tĩnh mạch: điện cực thất trái qua
xoang vành.
–Phương pháp ngoại tâm mạc: dự phòng

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Tĩnh mạch tim chủ yếu


Đặt điện cực tối ưu

Obtain anatomical info about target & match best lead
Detect exactly where lead is & how far from target


CRT giảm nhập viện do suy tim1,2
CRT được chứng minh là giảm nhập viện do suy tim đối với các bệnh nhân
được chỉ định cấy CRT.

Chỉ định CRT/ độ II

Chỉ định CRT/ độ III/IV

53%

52%

Giảm nhập
viện do suy
tim1

Giảm nhập
viện do suy
tim2

REVERSE CRT-D Clinical Trial

CARE-HF CRT Clinical Trial

1 năm sau cấy máy
1
2

Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843.
Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute

Kỹ thuật CRT-D chưa được sử dụng đúng mức1
Kỹ thuật CRT-D có tiềm năng to lớn để ứng dụng nhằm cải thiện cả
kết quả lâm sàng và kinh tế trên các bệnh nhân suy tim.

• Dưới 40% số các bệnh nhân phù
hợp được cấy máy CRT 1
1 Fonarow

GC, et al. Circ Heart Fail. 2008;1:98-106.

• Trong 1/3 các nghiên cứu thực hành
cải thiện suy tim IMPROVE HF,
không có một bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn nào được cấy máy CRT1

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2012 cho cấy máy CRT
Chỉ định độ IIa - Class IIa

Chỉ định độ I - Class I

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35%
• Sinus rhythm
• LBBB
• QRS duration 120 to 149 ms

• NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: B)

CRT được chỉ định cho bệnh nhân có*
• LVEF ≤ 35%
• Sinus rhythm
• Left Bundle Branch Block (LBBB)
• QRS duration ≥ 150 ms
• NYHA class II, III, or ambulatory
Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: A for NYHA class
III/IV;
Level of Evidence: B for NYHA class II)

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35%
• Sinus rhythm • Non-LBBB pattern
• QRS duration ≥ 150 ms
• NYHA class III, or ambulatory Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: A)
CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• Atrial fibrillation • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical
Therapy
If a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets
CRT criteria, and b) AV nodal ablation or pharmacologic rate
control will allow near 100% ventricular pacing with CRT.
(Level of Evidence: B)

Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS
Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based
Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol.
October 2, 2012;60(14):1297-1313.

* Assuming patient are on chronic, optimal medical therapy and
have a reasonable expectation of survival with good functional
status for > 1 year.

CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35%
• Guideline-Directed Medical Therapy
• Anticipated requirement for significant (> 40%) ventricular pacing
(Level of Evidence: C)

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Chỉ định cắt nút nhĩ thất + CRT ở BN rung nhĩ


Phòng ngừa tiến triển suy tim bệnh nhân NYHA II

2010
2009
MADIT-CRT7

2009

REVERSE 5,6

2004
MIRACLE
ICD4

References available at the end of the presentation

RAFT8


Thiết kế nghiên cứu RAFT8
So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim
Điểm dừng

Chết do êất kỳ nguyên nhân
hoặc nhập vịn do suy tim

NYHA Class II (80%) and III (20%)
QRS 120 ms
EF 30%
Điều trị nội khoa tối ưu

n=1.798

Theo dõi

Mỗi 6 tháng
Trung êình 40 tháng

1:1
Ngẫu nhiên
Mù kép

References available at the end of the presentation

CRT-D

ICD

n=904

n=894

19 | Medtronic
Confidential


RAFT8 Primary Endpoint

Probability of Event-free Survival

Chết do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện do suy tim

100%
80%
25%
Risk Reduction in
HF hospitalization
or mortality for

NYHA II & III

CRT-D

60%
40%

ICD

HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87)
P < 0.001

20%
0%
0

No. at Risk
894
CRT-D
904
ICD
20 | Medtronic
References available at the endConfidential
of the presentation

1

2

3

4

5

6

278
214

130
101

41
19

Năm theo dõi
790
770

615
572

429
384


RAFT8 Secondary Endpoint
Chết do bất kỳ nguyên nhân – tất cả các bênh nhân

Probability of Survival

100%
80%

CRT-D

60%

ICD

40%

HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91)
P = 0.003

20%
0%
0

No. at Risk
894
CRT-D
904
ICD
21 | Medtronic
References available at the endConfidential
of the presentation

1

2

3

4

5

6

167
149

53
35

Years of Follow-up
849
841

685
670

502
482

333
289

25%
Risk Reduction
in mortality
for NYHA II & III


RAFT8 Secondary Endpoint
Chết do bất kỳ nguyên nhân – NYHA II

Probability of Survival

100%
CRT-D

80%
60%

ICD

40%

HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91)
P = 0.006

20%
0%
0

No. at Risk
708

CRT-D
730
ICD
22 | Medtronic
References available at the endConfidential
of the presentation

1

2

3

4

5

6

89
83

20
13

Years of Follow-up
679
687

530

533

361
366

206
189

29%
Risk Reduction
in mortality
for NYHA II


Block nhĩ thất (AV Block)
Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định
cấy máy tạo nhịp
Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ
thất

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1
• Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai
buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh
nhân có:
– Chỉ định mức I hoặc IIa
– NYHA Class I, II, or III

– LVEF ≤ 50%
– Có ít nhất một trong các block sau:
o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3.
o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự
hội chứng máy tạo nhịp.
o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo
nhịp ở 100 ppm.
• Tiêu chí đánh giá chính:
– Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân)
– Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch
– Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (
Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI)
1.

Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute


Đánh giá theo các tiêu chí*:
BiV giảm nguy cơ 27%**2

* Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%.
** So với tạo nhịp thất phải.
2 BLOCK HF CLINICAL STUDY

Medtronic Confidential
Do not copy or distribute