CẬP NHẬT điều TRỊ SUY TIM

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY
TIM 2015
Liên hệ các khuyến cáo
GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC, MISH
P. Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Giám đốc TTTM BV Đại học Y – Dược Huế

Huế, 11/2015


10 điềều cầền biềết vềềsuy tim


Dịch tễ học suy tim
 550,000 trường hợp mới xuất hiện mỗi

năm.
 Tần suất 10/1000 ở người > 65 tuổi.
 Số bệnh nhân ra viện :1,000,000 (2001)
 Tử vong 5 năm chiếm đến 50%
 Tỷ lệ: tại châu Âu 0.4-2%
(AHA. 2001 Heart and Stroke Statistical Update)
 VN: # 2%, 320.000- 1.6 triệu người ST

 80% B/n nhập viện vì ST ở tuổi> 65


Định nghĩa suy tim
Phân loại
I.

Suy Tim với
EF giảm
(HFrEF)

II. Suy Tim với EF
duy trì (HFpEF)

EF

Mô tả

≤40%

-ST tâm thu.
- Điều trị hữu hiệu hiện nay đã được xác định.

≥50%

-ST tâm trương.
-Một vài tiêu chuẩn được dùng để xác định
HFpEF.
- Chẩn đoán HFpEF là thử thách vì cần phải loại
trừ các nguyên nhân không do tim gây ST.
- Chưa có điều trị hữu hiệu .

a. HFpEF, Giới 41% hạn
49%
b. HFpEF,
>40%
Cải thiện

Đặc điểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng tương tự
như nhóm bệnh nhân HFpEF.
-Là nhóm HFpEF trước đây còn HFrEF.
- EF cải thiện hoặc hồi phục về lâm sàng khác với
nhóm EF duy trì và EF suy giảm.
- Cần có các nghiên cứu thêm .

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure


Sinh lý bệnh Suy tim
Tổn thương cơ tim

Giảm chức năng TTT

Hoạt hóa hệ RAA, TKTU, ET,
v.v…

ANP
BNP

Co mạch ngoại biên
Rối loạn huyết động

Ngộ độc cơ tim

Tái cấu trúc &
tiến triển xấu chức năng TTT
Số người mắc & tử vong

Các triệu chứng suy tim


Biến đổi thần kinh thể dịch trong suy tim
Biến đổi TK-TD
↑ hoạt giao cảm

Hiệu quả có lợi

Hiệu quả bất lợi

↑ HR ,↑ co bóp,
co mạch → ↑ V trở
về, ↑ làm đầy

Co mạch →
Hậu gánh →↑ công

↑ Renin-Angiotensin
Aldosterone

Giữ muối & nước→↑
VR

Co mạch →
↑ hậu gánh

↑ Vasopressin

Tương tự

Tương tự

→ ↑ Tiêu thụ O2

↑ interleukins
&TNFα

Có thể có vai trò trong Apoptosis
phì đại cơ tim

↑Endothelin

Co mạch→↑ VR

↑ Hậu gánh


Khuyến cáo về chỉ điểm sinh học trong ST
Các chỉ điểm sinh học, áp dụng
Natriuretic peptides
Chẩn đoán hoặc loại trừ ST
Tiên lượng ST
Đạt mức GDMT
Hướng dẫn điều trị ST mất bù
cấp
Chỉ điểm tổn thương cơ tim
Phân tầng nguy cơ kèm theo

Đặc điểm

Mức KC

Độ BC

I

A

Lưu động,
Cấp
Lưu động,
Cấp
Lưu động

I

A

IIa

B

Cấp

IIb

C

Cấp, Lưu
động

I

A

IIb

B

IIb

A

Chỉ điểm xơ hóa cơ tim
Lưu động
Phân tầng nguy cơ kèm theo
Cấp

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure


Biomarkers in Heart Failure

Fard
, Maisel
Eur
Heart
J8

2013;34:419-421
Fard
AA
, Maisel
AA
Eur
Heart
J 2013;34:419-421


CÁC ĐIỂM MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN SUY TIM

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ SUY TIM ESC 2012


Các giai đoạn suy tim/ACC/AHA
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
. THA
. bệnh xơ vữa ĐM
. ĐTĐ
. Béo phì
. Hội chứng Ch. hóa
hoặc
. Dung thuốc độc
với tim; tiền sử có
bệnh

Giai đoạn B
Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu
trúc thất trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim
Có bệnh
tim thực
thể
Kèm khó
thở, mệt
giảm gắng
sức

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Giai đoạn D
Suy tim kháng
trị, cần can
thiệp đặc biệt
B/n có triệu
chứng
cơ
năng rất nặng
lúc nghỉ mặc
du điều trị nội
tối đa


Các GĐ suy tim theo AHA/ACCF (2013)và NYHA

Theo ACCF/AHA
A

Theo NYHA

Nguy cơ cao suy tim không bệnh
tim thực thể hoặc triệu chứng cơ
năng suy tim

B

Có bệnh tim thực thể nhưng

C

Có bệnh tim thực thể trước kia

không triệu chứng suy tim
hoặc hiện tại có t/c cơ năng suy
tim

I

Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không
gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

I
II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi
nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến
mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân
khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có
triệu chứng cơ năng.

D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp
đặc biệt

IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
Triệu chứng cơ năng suy tim xảy ra khi nghỉ ngơi.
Chỉ vận động thể lực triệu chứng cơ năng gia tăng.



Các biện pháp cơ bản điều trị suy tim


Tác dụng thuốc trong điều trị suy tim


Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
 ƯCMC
 Chẹn beta giao cảm


Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

Các thuốc cải thiện được triệu chứng:
 Lợi tiểu
 Digoxin liều thấp
 Nitrates
 Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc tuỳ từng trường hợp:
 Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
 Thuốc chống loạn nhịp
 Thuốc chẹn kênh calci
 Digoxin liều cao




Các nghiền cứu và ra đời các thuốếc suy tim


Nghiên cứu
MERIT-HF
MERIT-HF=Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial
in Chronic Heart Failure
Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm chứng với
giả dược của Metoprolol ZOK ở bệnh nhân giảm phân suâất tôấng
máu
(EF< 0.40) và triệu chứng suy tim (NYHA II-IV)
Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7


MERIT HF

Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure
3991 patients, NYHA class II-IV, LVEF ≤0.40. Diuretic 91%, digoxin 64%,
ACEi/ARB 96%. Followed for a mean of 12 months
20

15 p=0.0062 (adjusted)
p=0.00009 (nominal)

Placebo

Metoprolol CR/XL

10
n=3991
34% Reduction in Deaths

5

0

0

3

6
9 12 15 18
Months of follow-up

21

Lancet June 1999


Nghiền cứu MERITHF

Tổng kêất mức giảm nguy cơ

p=0,00009

n=3991

p=0,00003

p=0,0002
p=0,0023

Lancet 1999;353:2001-7


Nghiên cứu MERIT-HF

Hiệu quả trên bệnh nhân suy tim sau NMCT

p=0,0004
p=0,0001

n=1926

p=0,021

p=0,0004

J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938


Nghiên cứu MERIT-HF

Hiệu quả trên bệnh nhân suy tim nặng

J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938

Nghiền cứu MERIT-HF
Hiệu quả của chẹn beta trên tỉ lệ tử vong chung và
nhập viện do suy tim độc lập với nhịp tim lúc nghỉ
*

Thời gian theo dõi: 90 ngày

Wikstrand J et al. Circulation. 2003; 108 (Suppl IV): IV-370; Abstract 1724


Chen Beta co tac dung nôi bâtđiêu tri cơ ban trong suy tim
MERIT-HF

CIBIS-2

COPERNICUS

SENIORS


VAI TRÒ THUỐC TRONG ST với pEF

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ESC2012


Hiệu quả điều trị ST qua các nghiên cứu ngẫu nhiên

Chỉ số RR giảm

tử vong

NNT nhằm giảm tỉ
mắc bệnh
( Chuẩn đến 36
tháng)

Chỉ số RR giảm
tần suất nhập
viện

UCMC hoặc
UCTT

17%

26

31%

Chẹn Beta

34%

9

41%

Kháng Aldosterone

30%

6

35%

Hydralazine/nitrat
e

43%

7

33%

Nhóm thuốc

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure


Ivabradine

Được xem như có thể làm giảm nguy cơ ST nhập viện ở bệnh nhân nhịp xoang
Tần số > 70 l/phút và tồn tại triệu chứng ( NYHA nhóm II-IV) dù đã điều trị
với chẹn beta theo liều bằng chứng, ức chế TT ( hoặc UCTT) và kháng
Aldosterone ( hoặc ARB)

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ESC2012