Sản phụ khoa

Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

Đề cương ôn tập môn sản
Chuyên đề 1: chửa ngoài tử cung
Câu 1: Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung chưa vỡ
I.Định nghĩa:
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ
và phát triển ngoài buồng tử cung.
II.Triệu chứng lâm sàng
1.Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu có thai
-Tắt kinh thường muộn kinh và ngày hoặc có rối loạn kinh
nguyệt.Phải hỏi kỹ kinh nguyệt của 3,4 tháng gần đây
-Triệu chứng phụ vú căng buồn nôn,nôn
+ Ra huyết âm đạo ra ít một,kéo dài, màu đen,hoặc màu
chocolate có khi lẫn màng.Nhưng số lượng và màu sắc
không giống máu kinh!
+ Đau bụng: đau âm ỉ vùng hạ vị, đau từng cơn, sau mỗi lần
đau lại ra một ít máu, đau ngày càng tăng. Thường đau một
bên hố chậu
+ Ngất ít giá trị
2.Triệu chứng thực thể
+ Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín,có ít máu đen chảy ra
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy CTC mềm,Tử
cung mềm to không tương xứng với tuổi thai.
Cạnh tử cung có một khối mềm ranh giới không rõ ấn vào
rất đau
+ Túi cùng sau nếu chưa có máu ,dịch thì mềm không
đau.Nếu có máu thì chạm vào túi cùng Douglas bệnh nhân
rất đau
3.Triệu chứng toàn thân

+ Tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu của bệnh nhân
III. Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm hCG +
Định lượng hCG thấp hơn khối chửa cùng độ tuổi.
+ Siêu âm để chẩn đoán xác định:
Không thấy túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng tử
cung.Cạnh tử cung thấy một khối âm vang không đồng
nhất,ranh giới rõ.Hãn hữu có thể thấy âm vang thai,tim thai
hoạt động ngoài buồng tử cung.
Nếu có rỉ máu thì túi cùng Douglas có dịch
+ Nội soi ổ bụng vừa để chẩn đoán xác định vừa để điều
trị:Có thể thấy một bên vòi trứng tím đen phồng căng đó
chính là khối chửa
Hanoi Medical University LTĐL

1


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: không thấy hình ảnh gai
rau.Chỉ thấy màng rụng
IV. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang kể trên
V. Chẩn đoán phân biệt :
1. Doạ sẩy,sẩy thai
+ Giống
+ Dấu hiệu có thai
+ Đau âm ỉ vùng hạ vị
+ Ra máu âm đạo

+ Khác
+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai
CTC hé mở,cạnh tử cung không có khối bất thường
+ Nếu đang sẩy thì máu chảy nhiều, đỏ tươi.Bênh nhân có
thể choáng ngất
+ Nạo niêmmạc buồng tử cung làm giải phẫu bênh thấy
hình ảnh gai rau!
a. Viêm phần phụ
+ Giống
+ Đau âm ỉ hạ vị
+ Đôi khi ra máu bất thường
+ Có khối cạnh tử cung
+ Khác
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Khí hư
+ Tử cung bình thường
+ Túi cùng bên dày dính ranh giới không rõ
+ hCG âm tính
+ Điều trị kháng sinh thấy giảm
b. Viêm ruột thừa
+ Giống
+ Đau âm ỉ vùng hố chậu phải
+ Khác
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Điểm đau cao hơn
+ hCG âm tính
VI. Chẩn đoán nguyên nhân
+

Viêm vòi trứng làm Iòng vòi trứng hẹp,nhu động vòi trứng
bị hạn chế
+
Khối u phần phụ làm vòi trứng bị chèn ép,hẹp vòi
trứng.Vòi
+
trứng bị kéo dài ra!
+
Dị dạng bẩm sinh của vòi trứng:Vòi trứng bị hẹp hoặc có
túi ngách
Hanoi Medical University LTĐL

2


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

VII. Xử trí

1. Điều trị nội khoa
+ Ít dung đang thử nghiệm
+ Điều kiện :Mẫn cảm với thuốc
+ Kích thước khối chửa nhỏ hơn 5cm
+ Nồng độ hCG nhỏ hơn 5000UI/l
+ Douglas không có dịch
+ Không có rối loạn huyết động
+ MTX 20-40mg tiêm một liều duy nhất tiêm bắp hoặc tiêm
+ trực tiếp vào khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm
+ Sau 5 ngày thử hCG nếu giảm 30% trở lên tức là đáp ứng
điều trị

+ Nếu không giảm hoặc giảm ít có thể tiêm liều thứ 2
+ Tối đa tiêm 3 mũi

2 .Điều trị ngoại khoa
+ Chẩn đoán xác định thì nên mổ sớm
+ Tuỳ điều kiện mà mổ nội soi hay mổ mở
+ Nếu bệnh nhân chưa có đủ con, còn trẻ thì có thể bảo tồn vòi
trứng bằng cách rạch vòi trứng lấy khối chửa đốt điện cầm
máu.
+ Hoặc cặp cắt khối chửa sau đó nối tận tận điều kiện vòi trứng
dài hơn 4 cm.Rạch vòi trứng lấy khối chửa.Sau đó khâu ngang
bảo tồn vòi trứng
+ Nếu không bảo tồn thì cắp cắt vòi trứng sau đó khâu vùi mỏm
cắt.Lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu.
+ Đối với người đủ con và nhiều tuổi thì cặp cắt khối chửa, triệt
sản bên đối diện
+ Kháng sinh sau mổ.

Câu 2 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung vỡ
I.Định nghĩa:
+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh nhưng
phát triển và làm tổ ngoài buồng tử cung!
+ Chửa ngoài tử cung vỡ là một biến chứng nặng của chửa
ngoài tử cung.Mất máu nhiều dẫn đến tử vong.

Hanoi Medical University LTĐL

3

Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

II.Triệu chứng lâm sàng:
+ Xảy ra đột ngột rầm rộbiến chứng chảy máu sớm hay muộn
tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng: Đoạn kẽ,eo thì xảy ra sơm
hơn đoạn bóng,loa
1 .Triệu chứng toàn thân
+ Hội chứng mất máu cấp:Mạch nhanh,huyết áp tụt,da xanh niêm
mạc nhợt.Bệnh nhân vật vã,ra nhiều mồ hôi chi lạnh khát
nước.Thở nhanh nông
2. Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén, vú căng buồn nôn. Đôi khi
bệnh nhân vào viện trong tình trạngchoáng năng mà không có
tiền sử chậm kinh trước đó
+ Ra huyết âm đạo: Màu nâu đen,chocolate ra máu ít một kéo
dài.Không tương xứng với triệu chứng toàn than
+ Đau bụng đột ngột dữ dội ,tự nhiên làm bệnh nhân choáng
vánghoặc ngất đi.
3. Triệu chứng thực thể
+ Khám bụng: Hội chứng chảy máu trong ổ bụng
+ Bụng chướng nhẹ,có phản ứng thành bụng vùng dưới rốn,có
thể có cảm ứng phúc mạc
+ Đụng vào chỗ nào cũng đau
+ Gõ đục vùng thấp
+ Thăm âm đạo: Ra huyết theo tay,lượng máu chảy ra không
tương xứng với tình trạng của bệnh nhân
+ CTC mềm,tím, đóng kín,di động rất đau.Sờ tử cung có cảm
giác bập bềnh trong nước.Khó xác định được kính thước
của tử cung do bệnh nhân đau
+ Túi cùng căng phồng ấn rất đau( tiếng kêu Douglas )

III. Cận lâm sàng
+ hCG (+)
+ Siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung.Cạnh tử cung
có khối âm vang không đồng nhất.Douglas và ổ bụng có
nhiều dịch
+ Chọc dò Douglas ít dung:Có thể thấy máu loãng đen không
đông!
+ Công thức máu Hồng cầu, hemoglobin, hêmatocrit giảm
IV. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang

Hanoi Medical University LTĐL

4


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

V.Chẩn đoán phân biệt
1. Sẩy thai băng huyết
+ Giống
+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén, hCG (+)
+ Chảy máu âm đạo có thể có choáng do mất máu nhiều
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn
+ Khác
+ Ra máu âm đạo phù hợp với tình trạng của bệnh nhân
+ Không có hội chứng chảy máu trong:Bụng chướng, phản
ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc,gõ đục vùng thấp,túi
cùng căng phồng,tiếng kêu Douglas
2.Vỡ tạng đặc

+ Giống:
+ Đau bụng
+ Choáng mất máu
+ Hội chứng chảy máu trong
+ Khác:
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Không có ra máu âm đạo
+ Tử cung bình thường
+ Có tiền sử chấn thương
+ Siêu âm không có khối chửa
3. Vỡ nang Degraff,nang hoàng thể,nang hoàng tuyến
+ Giống
+ Đau bụng , choáng
+ Khác
+ không có dấu hiệu có thai
+ tử cung bình thường di động không đau
4. U nang buồng trứng xoắn
+ Giống
+ Đau bụng dữ dội đột ngột
+ Có choáng
+ Siêu âm có khối cạnh tử cung
+ Khác :
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Không có hội chứng chảy máu trong
+ Tử cung bình thường di động không đau
+ Choáng do đau mạch huyết áp bình thường
+ Tiền sử có u nang buồng trứng
VI . Xử trí
1.Nguyên tắc:
+ Mổ cấp cứu ngay không trì hoãn

+ vừa mổ vừa hồi sức
Hanoi Medical University LTĐL

5


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

2.Cụ thể
+ Vừa mổ vừa chống choáng bằng bù nước điện giải,máu,trợ
tim, thở oxy
+ Mở bụng tìm ngay vòi trứng bị vỡ,cặp cắt ngang vòi trứng
vỡ.Sau đó khâu vùi.Lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu
+ Khi không có máu có thể lấy máu trong ổ bụng lọc sạch và
truyền lại cho bệnh nhân nhưng phải chú ý khâu vô khuẩn
+ Hồi sức tích cực sau mổ
+ Kháng sinh sau mổ
+ Chông viêm chống dính sau mổ
Câu 3:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể huyết tụ
thành nang

I. Định nghĩa
+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh nhưng
phát triển và làm tổ ở ngoài buồng tử cung
+ Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang là hiện tượng
bọc thai rỉ máu hoặc sẩy thai nhưng không chảy máu ồ ạt
vào ổ bụng mà chảy máu ít một từ từ.Sau đó máu sẽ đọng
lại ở một nơi nào đó trong ổ bụng.Ruột, mạc treo,mạc nối
lớn,dến bao bọc khu trú lại tạo thành khối huyết tụ

II. Triệu chứng lâm sàng
1.Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu có thai :tắt kinh,nghén,vú căng,buồn nôn,nôn
+ Đau bụng hạ vị đau thành cơn, âm ỉ,có lúc trội lên rồi lại giảm
đi
+ Ra huyết âm đạo ít một kéo dài màu đen nâu,chocolate
2. Triệu chứng toàn thân
+ Hội chứng thiếu máu tan máu:Da hơi xanh ánh vàng
+ Toàn thân không suy sụpnhưng người mệt mỏi sốt nhẹ gầy
sút
3. Triệu chứng thực thể
+ Khám ngoài thấy khối ranh giới không rõ vùng bụng dưới
+ Thăm âm đạo tháy khối chiếm cả vùng hố chậu ranh giới
không rõ ấn đau tức. Đôi khi dính chặt vào tử cung thành
một khối làm khó xác định được thể tích và vị trí của tử
cung

III. Cận lâm sàng
+ hCG âm tính chứng tỏ thai đã chết.Trước đó có thể thử
hCG (+)
+ Siêu âm thấy một khối đậm âm ở ngoài tử cung
Hanoi Medical University LTĐL

6


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Chọc dó túi cùng Douglas dưới hướng dẫn của siêu âm có
thể thấy máu cục

+ Soi ổ bụng có thể thấy khối huyết tụ trọng ổ bụng

IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sang và cận lâ sang ở trên
2. Chẩn đoán phân biệt
a. Đám quánh ruột thừa
+ Giống:
+ Đau vùng hố châu phải
+ Khối trong hố chậu phải
+ hCG âm tính
+ Khác:
+ Không có dấu hiệu có thai trước đó
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Không có chảy máu âm đạo
+ Chọc do túi cùng Douglas không có máu
b. U xơ tủ cung
+ Giống:
+ Có khối cạnh tử cung
+ Dính vào thành tử cung
+ Khác:
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Không ra máu âm đạo
+ Chọc dò không có máu cục

V. Xử trí
+ Mổ cấp cứu có trì hoãn,không để vỡ thứ phát
+ Khi mổ phải gỡ dính,tìm cách vào ổ máu tụ lấy hết
máu tụ lau sạch rồi khâu kín tránh để khoang rỗng
+ Nếu còn khối chửa thì cắt đoạn vòi trứng chứa khối

chửa.Khâu vùi để cầm máu
+ Nếu còn chảy máu có thể chèn các mảnh Spongen
hoặc gạc cầm máu.Dẫn lưu ra ngoài,gạc se được lấy
ra sau đó vài ngày
+ Chú ý khi mổ hạn chế khâu cầm máu vìlàm tổn
thương đến tạng xung quanh
+ Trong khi mổ không nên gỡ dính nhiều,tìm chỗ ít dính
để mổ
+ Kháng sinh sau mổ
+ Chống viêm dính
Hanoi Medical University LTĐL

7


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

Câu 4:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể chửa trong
ổ bụng

I.Định nghĩa
+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được làm tổ nhưng
phát triển và làm tổ ngoài buồng tử cung
+ Chửa ngoài tử cung thể chửa trong ổ bụng là hiện tượg thai
phát triển và làm tổ trong ổ bụng.Thai có thể phát triển đến
đủ tháng.Lúc đó thai sẽ làm tổ trong khoang rỗng trong ổ
bụng.Rau thai lan rộng bám vào ruột mạc treo và các mạch
máu lớn.Thường chẩn đoán khó

II.Triệu chứng lâm sang

1. Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén,buồn nôn,vú căng
+ Đau bụng âm ỉ có những lúc đau trội lên từng cơn.Có thể
kèm theo ra máu âm đạo ít
+ Dấu hiệu bán tắc ruột
+ Buồn nôn,nôn ,bí trung đại tiện
2. Triệu chứng thực thể
+ Khi thai cọn nhỏ sờ thấy khối cạnh tử cung ranh giới
không rõ ấn đau,di động khó
+ Khi thai lớn đủ tháng sờ thấy thai ngay dưới thành
bụng,không thấy hình tử cung.Kích thích tử cung không
có cơn co
+ Thăm âm đạo thấy thai nằm cạnh tử cung

III.

Cận lâm sang
+ Siêu âm thấy tử cung kicks thước bình thường.Túi ối ,
âm vang thai,hoạt động của tim thai năm biệt lập với tử
cung,thai nằm xen kẽ với quai ruột
+ hCG dương tính
+ Soi ổ bụng để chẩn đoán khi thai còn bé thấy tử cung và
hai phần phụ bình thường.Khối thai nằm ngoài tử cung
+ Chụp bụng không chuẩn bị :Không thấy hình ảnh bong
mờ tử cung bao quanh khối thai
+ Thai thường nhỏ hơn tuổi thainằm xen kẽ giữa các quai
ruột
+ Test oxytocin không thấy khối thai đáp ứng

IV.

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang ở trên
Hanoi Medical University LTĐL

8


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

2. Chẩn đoán phân biệt
a. U nang buồng trứng dính
+ Giống
+ Sờ thấy có khối cạnh tử cung
+ Có dấu hiệu chèn ép
+ Khác
+ Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
+ Không có dấu hiệu có thai
b. Khối viêm quanh tử cung
+ Giống
+ Có khối cạnh tử cung
+ Khác
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
c. Khối u mạc treo
+ Giống
+ Có khối trong hố chậu

+ Khác
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Chẩn đoán phân biệt bằng siêu âm

V.Xử trí
+ Nếu thai chết mổ cấp cứu,tranh gây rối loạn đông máu
+ Nếu thai < 32 tuần Mổ lấy thai ngay dù thai còn sống
hay đã chết
+ Nếu thai >32 tuần Có thể để thai phát triển đủ tháng sau
đó mổ chủ động
+ Trong lúc mổ cặp rốn và cắt rốn sát với bánh rau.Không
cố bóc rau ví gây chảy máu.Nếu chảy máu thì chèn gạc
chặt sau đó rút gạc những ngày sau mổ.

Hanoi Medical University LTĐL

9


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

Chuyên đề 2:Thai chết lưu
Câu 1: Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu ở nửa đầu thời kỳ
thai nghén

I. Định nghĩa:
+ Thai chết lưu là tình trạng thai bị chết lưu lại trong tử cung
quá 48 giờ!
+ Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lơn cho mẹ: Rối loạn
đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong

thành mạch(CIVD)
+ Nhiễm trùng nhanh nặng khi vỡ ối
+ Ngoài ra còn ảnh hưởng đến tâm lý người mẹ. Đặc biệt là
những người mẹ hiếm con

II.Triệu chứng lâm sàng
1 .Triệu chứng cơ năng
+ Bệnh nhân có dấu hiệu có thai trước đó như:Tắt
kinh,nghén,bụng to dần lên,hCG (+).Siêu âm đã thấy túi ối,
âm vang thai,hoạt động tim thai trong buồng tử cung!
+ Ra huyết âm đạo tự nhiên,màu đen, đỏ thẫm, ít một kéo
dài
+ Không đau bụng
+ Bệnh nhân thấy bụng bé đi hoặc không thấy bụng to lên
mặc dù đã mất kinh lâu rồi!
2 .Triệu chứng toàn thân
+ Thường ít thay đổi.Có thể có xuất huyết dưới da,niêm mạc
nếu như có rối loạn đông máu!
3 .Triệu chứng thực thể
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy
+ Tử cung bé hơn so với tuổi thai
+ Mật độ tử cung chắc hơn so với khi có thai
+ CTC dài, đóng kín.
+ Máu đen hoặc đỏ thẫm ở âm đạo
III. Cận lâm sàng
Hanoi Medical University LTĐL

10

Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ hCG dương tính nếu như thai mới chết ,âm tính nếu như
thai chết lâu.
+ Siêu âm cho chẩn đoán sớm và chính xác rất có giá trị!
+ Có thể thấy tim thai mà không có âm vang thai trong buồng
tử cung
+ Có thể thấy túi ối mà không có âm vang thai.Hay còn gọi là
hình ảnh túi ối rỗng!
+ Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn khi mà thai chết lưu
kích thước lớn,bờ túi ối méo mó không đều
+ Nếu nghi ngờ có thể siêu âm lại sau một tuần để có kết
luận chính xác!
+ Định lượng Fibrinogen máu(Bình thường 4-4,5 g/l) Nếu
giảm dưới 2 g/l thì có nguy cơ rối loạn đông máu
+ Công thức máu chú ý đến bạch cầu.Nếu bạch cầu tăng
cao có nguy cơ nhiễm trùng ối!

IV. Chẩn đoán
1.

Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (đặc biệt là
siêu âm)đã kể trên

2.

Chẩn đoán phân biệt
A .Doạ sẩy thai sống,thai sống
+ Thường chẩn đoán nhầm do vội vàng khi khám!Do đó khi

mà nghi ngờ thai chết lưu cần phải thăm khám nhiều lần
bởi nhiều người có kinh nghiệm để có chẩn đoán chính xác
B. Chửa trứng thoái triển
+ Giống
+ Dấu hiệu có thai
+ Ra máu âm đạo tự nhiên, đen
+ Không đau bụng
+ Tử cung bé hơn tuổi thai
+ Khác
+ Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi
+ Nhiều khi cần phải dựa vào giải phẫu bệnh mới chẩn đoán
phân biệt
c. Chửa ngoài tử cung
Giống
+ Có dấu hiệu có thai
+ Ra máu ít một màu nâu đen
+ Đau bụng nếu như chuẩn bị sẩy
+ Tử cung bé hơn tuổi thai
Khác
+ Cạnh tử cung có khối ấn đau
Hanoi Medical University LTĐL

11


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Siêu âm không có túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng
tử cung
+ Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất!

d. U xơ tử cung
Giống
+ Có ra máu âm đạo
Khác
+ Không có dấu hiệu có thai
+ Siêu âm có hình ảnh của nhân xơ
3.

Chẩn đoán nguyên nhân

a. Nguyên nhân từ mẹ
+ Bệnh mạn tính:Cao huyết áp,viêm gan,suy thận, thiếu
máu
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường ,Base dow
+ Tiền sản giật
+ Nhiễm ký sinh trùng vi rút :Sốt rét ác
tính,toxsoplasma,giang mai,viêm gan B,sởi ,cúm
+ Nhiễm độc cấp ,mạn tính:Thuốc chữa ung thư, tia xạ
+ Một số yếu tố thuận lợi
+ Tuổi mẹ cao(>40) hoặc quá trẻ <15
+ Dinh dưỡng kém,lao động vất vả
+ Tiền sử thai chết lưu
b. Nguyên nhân do thai

+ Rối loạn nhiễm sắc thể
+ Dị dạng :Não úng thuỷ,vô sọ
+ Bất đồng nhóm máu Rh
+ Đa thai
c. Nguyên nhân do phần phụ

+ Dây rốn: Thắt nút,xoắn vặn,dây ngắn tuyệt đối…
+ Bánh rau: Xơ hoá ,bị bong
+ Ối : đa ối,thiểu ối
+ Tử cung dị dạng hoặc nhi tính,kém phát triển
+ 20%-50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy
nguyên nhân!

V .Xử trí
1. Thái độ xử trí
+ Không vội vàng trong chẩn đoán và xử trí!
+ Lấy thai chết lưu ra khỏi tử cung
+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có
+ Chống nhiễm khuẩn
+ Động viên an ủi bà mẹ
Hanoi Medical University LTĐL

12


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

2. Cụ thể
A. Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có
+ Nếu Fibrinogen < 2g/l có nguy có CIVD và tan máu.Ta cần
điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra:
+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch
+ Máu tươi toàn phần hoặc máu mới lấy < 3 ngày
+ Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết : EAC 8-12 g.Transamine
250-1000mg truyền tĩnh mạch
+ Một số tác giả Mỹ còn dung Heparin 5000-10000 đơn vị/24

giờ.Nhưng ở Việt Nam chưa áp dụng
B .Nong cổ tử cung và nạo
+ Chỉ áp dụng cho tử cung bé hơn tử cung có thai < 3 tháng
hoặc cao tử cung < 8 cm
+ Thủ thuật nạo khó hơn so với nạo thai sống vì xương thai
cứng.Rau thai xơ hoá bám chắc vào tử cung
+ Phải cho giảm đau trước nạo,thuốc co tử cungvà kháng
sinh sau nạo
+ Chảy máu thường xuất hiện sau nạo vài tiếng đồng hồ
nhưng đa số đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.Bảo tồn tử
cung với điều kiện trước khi điều trị nội phải đảm bảo tử
cung sạch,không có rách cổ tử cung
+ Gây sẩy thai, chuyển dạ
+ Khi mà thai to không thể nạo được
C .Phương pháp Stein
+ Bệnh nhân được dung estrogen và quinine trước khi
truyền Oxytocin
+ Cụ thể Benzogynestryl 10 mg/ngày trong 3 ngày
+ Ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch.Liều tối đa 30 đơn
vị /ngày
D . Truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần
+ Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngay mà không cần
phải dung estrogen trước
E .Dùng prostaglandin
+ là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay.Thuốc
được ưa chuộng nhất là Prostagandin E2 ngư
Prostine,Nalador.
+ Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo ,với liều
100microgam /1lần cách 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể
Cytotex ngậm dưới lưỡi.Chú ý phải giữ màng ối cho CTC

mở hết
+ Theo dõi sau khi lấy thai lưu ra
+ Rối loạn đông máu
+ Nhiễm khuẩn
+ Hỗ trợ động viên cho sản phụ
Hanoi Medical University LTĐL

13


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

Câu 2 Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu trong nửa sau
của thời kỳ thai nghén
I. Định nghĩa:
+ Thai chết lưu là tình trạng thai chết bị lưu lại trong tử cung
trên 48 giờ
+ Thai chết lưu gây ra :
+ Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu do đông máu rải
rác trong lòng mạch(CIVD)
+ Nhiễm khuẩn ối
+ Ảnh hưởng tâm lý tình cảm người mẹ. Đặc biệt người mẹ
hiếm con

II.

Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng
+ Bệnh nhân có dấu hiệu có thai:Thai máy tháng thứ 4, đo

được cao tử cung,siêu âm thấyhình ảnh thai,hoạt động của
tim thai trong tử cung.Nghe đượctim thai bằng ống nghe
gỗ.Sờ được các bộ phận của thai
+ Hiện nay bênh nhân không thấy thai máy nữa. Đây là lý do
chính mà bệnh nhân phải đi khám.
+ Bụng không thấy to lên thậm trí thấy bé đi
+ Vú tiết sữa non. Đây là triệu chứng mà bệnh nhân chú ý
tới
+ Ra máu âm đạo rất ít gặp
+ Nếu như bệnh nhân trước đó bị tiền sản giật hoặc bị bệnh
tim thì thấy bệnh giảm ,hoặc dễ chịu hơn
2.Triệu chứng thực thể
+ Khó sờ thấy các phần của thai
+ Không nghe thấy tim thai bằng ống gỗ
+ Đo chiều cao tử cung thấy giảm so với lần trước. Đặc biệt
có ý nghĩa khi mà cung một người đo!
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy tử cung nhỏ hơn
tuổi thai
+ CTC đóng kín.Nếu CTC mở thì thấy đầu ối hình quả lê.

III.

Cận lâm sàng
+ Siêu âm là thăm dò chủ yếu và cho kết quả chính xác nhất
+ Không thấy hoạt động của thai,của tim thai
+ Moritoring không thấy hoạt động của tim thai
+ Xquang bụng không chuẩn bị,chụp buồng ối ít được sử
dụng do có hại cho mẹ và thai nhi nếu như thai còn sống
+ Có thể thấy hình ảnh chồng khớp sọ .Dấu hiệu Spalding
I,khi thai chết khoảng 10 ngày

Hanoi Medical University LTĐL
14


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Cột sống gấp khúc(Dấu hiệu Spalding II)
+ Vòng sáng quanh đầu(Dấu hiệu Devel)
+ Thấy bong hơi trong buồng tim và mạch máu lớn(Dấu hiệu
Robert)
+ Định lượng Fibrinogen để đánh giá ảnh hưởng của thai nhi
lên quá trình đông máu
+ Bình thường 4-4,5 g/l.Nếu fibrinogen < 2g/l có nguy cơ gây
rối loạn đông máu dướ dạng chảy máu do đông máu rải rác
thành mạch (CIVD).Nếu nư thai vẫn còn trong buồng tử
cung thì phải theo dõi fibrinogen hàng tuần. Đây là xét
nghiệm không thể thiếu được trước khi có can thiệp cho
thai ra

IV.

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sàng,cận lâm sàng
2. Chẩn đoán phân biệt
+ Trong trường hợp này ít đặt ra
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Do mẹ
+ Bệnh lý mạn tính: Cao huyết áp,suy thận,viêm gan mạn

tính…
+ Bệnh lý nội tiết: Đái tháo đường,Basedow…
+ Tiền sản giật
+ Nhiễm ký sinh trùng,vi rút:Ký sinh trùng sốt rét,vi rút sởi
,cúm
+ Nhiễm độc cấp man tính như tia xạ ,thuốc chữa ung thư
Do con
+ Rối loạn nhiễm sắc thể
+ Thai dị dạng: Não úng thuỷ,vô sọ…
+ Bất đồng nhóm máu :Rh,ABO
+ Đa thai
+ Do phần phụ
Dây rốn:
+ Thắt nút ,ngắn tuyệt đối…
+ Bánh rau vôi hoá,xơ hoá ,bị bong
+ Ối: thiểu ối hoặc đa ối
+ Tử cung dị dạng,nhi tính,kém phát triển
+ 20-50% không xác định được nguyên nhân.

Hanoi Medical University LTĐL

15


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

V.

Xử trí

1. Thái độ xử trí
+ Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị
+ Lấy thai ra hỏi tử cung
+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có.
+ Chống nhiễm khuẩn nếu có
2. Điều trị cụ thể
+ Điều chỉnh rối loạn đông máu
+ Nếu fibrinogen < 2g/l thì ta cần điều chỉnh rối loạn đông
máu trước khi can thiệp lấy thai ra bằng cách:
+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch
+ Truyền máu tươi.Hoặc máu mới lấy<3 ngày
+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết :EAC 8-12
g,transamine 250-1000mg truyền tĩnh mạch
+ Một số tác giả Mỹ dung Heparin 5000-10000 đơn vị/24
giờ.Nhưng ở Việt Nam chưa áp dụng
Gây sẩy thai,chuyển dạ
Phương pháp Stein

+ Bệnh nhân được dùng trước estrogen và quinine sau đó
truyền Oxytocin tĩnh mạch
+ Cụ thể Benzogynestryl 10mg/ngày trong 3 ngày
+ Đến ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch liều tối đa 30
đơnvị/Ngày
Phương pháp Oxytocin đơn thuần:
Dùng Prostaglandin là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện
nay

+ Đó là sử dụng các Prostaglandin E2 như:Prostine,Nalador
+ Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo 100 microgam
cứ 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể ngậm dưới lưỡi

Cytotex.Nếu cần có thể dung thêm Oxytocin
+ Chú ý giữ màng ối cho tới khi CTC mở hết!
Theo dõi sau lấy thai
+ Đánh giá rối loạn đông máu
+ Đánh giá tình trạng nhiễm trùng.Cho kháng sinh dự phòng
+ Tư vấn , động viên an ủi cho bệnh nhân
+ Chú ý: Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị!

Hanoi Medical University LTĐL

16


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

Chuyên đề 3: Chửa trứng
Câu 1 Chẩn đoán và xử trí chửa trứng
I. Định nghĩa:
+ Chửa trứng là sự phát triển bất thường của gai rau,nguyên
bào nuôi phát triển quá nhanh,các tổ chức liên kết trong gai
rau và mạch máu trong gai rau phát triển không kịp, các gai
rau không còn tổ chức liên kết và mạch máu trở thành các
bọng nước.
+ Chửa trứng có hai loại
+ Chửa trứng hoàn toàn và chửa trứng bán phần.
II. Triệu chứng
1. Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén,Quick stick dương tính
+ Ra máu là triệu chứng quan trọng đầu tiên.Ra máu sớm
vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ 4.Ra máu màu đen,

đỏ,dai dẳng ít một
+ Nghén thường nặng hơn các lần có thai bình thường
trước!
+ Có thể có dấu hiệu tiền sản giậttăng huyết
áp,phù,Protein niệu. Đôi khi có thể có vàng da
+ Có thể có tình trạng cường giáp với tuyến giáp to,nhịp tim
nhanh,da bàn tay ấm,run tay thường gặp ở thể nặng!
2. Triệu chứng toàn thân
+ Bệnh nhân mệt mỏi,hốc hác.
+ Hội chứng thiếu máu:Da xanh niêm mạc nhợt,hoa mắt
chóng mặt!
3.Triệu chứng thực thể
+ Tử cung mật độ mền,không sờ thấy các bộ phận của
thai(ngoại trừ trường hợp có thaqi kèm theo
+ Tử cung to hơn tuổi thai(Trừ trường hợp chửa chứng thoái
triển)
+ Nghe tim thai không được
+ Khám âm đạo thấy máu đen hoặc đỏ ở âm đạo.Thành âm
đạo có thể có nhân di căn to bằng đàu ngón tay màu tím,dễ
chảy máu khi cham phải
+ Phần phụ có thể sờ thấy một hoặc hai nang hoàng tuyết to
ở hai bên
III. Cận lâm sàng
+ Phản ứng sinh vật :lượng hCG thường rất cao >30000
đơn vị ếch hoặc60000 đơn vị thỏ
+ Định lượng beta hCG thường cao > 100000 UI/l
+ Một số ít trường hợp chửa trứng nhưng beta hCG không
cao
+ Estrogen nước tiểu dưới dạng estrone, estradiol, estriol
đều rất thấp so với có thai thường

Hanoi Medical University LTĐL

17


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ hPL cũng rất thấp trong chửa trứng,nhưng hPL rất cao
trong có thai
+ Siêu âm rất quan trọng trong chẩn đoán
+ Không thấy hoạt động của tim thai,không thấy túi ối , âm
vang thai.Chỉ thấy hình ảnh lốm đốm (hình ảnh tuyết rơi
,hình chum nho,ruột bánh mỳ)trong tử cung
+ Thấy nang hoàng tuyến một hoặc hai bên
+ Xquang tử cung không chuẩn bị không thấy hình ảnh của
xương thai mà có hình ảnh tổ ong
+ Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang thấy hình
ảnh tổ ong rát rõ.Nhung phương pháp này hiện nay không
lam nữa!
+ Có thể chụp Xquang phổi để xem có di căn phổi không
+ Chụp động mạch tử cung để phát hiện chửa trứng xâm
lấn,hình ảnh tổ chim
+ Ngoài ra có thể sử dụng một số phương pháp hiện đại
khác để chẩn đoán chủa trứng như: Nông độ aminopeptid
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang trên
2. Chẩn đoán phân biệt
+ Doạ sẩy,sẩy thai thường
Giống

+ Tắt kinh
+ Nghén, đau bung(nếu như trứng sẩy)
Khác
+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai
+ Siêu âm cho thấy hình ảnh túi ối âm vang thai ,hoạt động
tim thai trong buồng tử cung
+ Nồng độ beta hCg thường nhỏ hơn 100000UI/l hoặc nhỏ
hơn 20000 đơn vị ếch
Thai chết lưu
+ Cần chẩn đoán phân biệt với chửa trứng, đặc biệt là chửa
trứng thoái triển
Giống
+ Tắt kinh
+ Nghén
+ ‘Ra huyết màu đen
+ Không đau bụng ,
+ không nghe thấy tim thai
Khác
+ Siêu âm cho chẩn đoán xác định
+ Đôi khi cần phải nhờ tới giải phẫu bệnh
Chửa ngoài tử cung
Giống
+ Chậm kinh
Hanoi Medical University LTĐL

18


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Ra máu âm đạo
+ Đau bụng vùng hạ vị(Trứng sẩy có đau bụng)
Khác
+ Tiền sử thai nghén bình thường
+ Tử cung thường nhỏ hơn tuổi thai.Cạnh tử cung có một
khối sờ ấn đau
+ Nồng độ beta hCG thấp hơn thai thường
+ Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung
Nghén năng trong thai thường
Giống
+ Tiền sử chậm kinh
+ Nghén nặng
Khác
+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai
+ Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,tim thai hoạt động trong
tử cung
+ Nồng độ beta hCG thường nhỏ hơn 100000UI/l
Có thai kèm theo u xơ
Giống
+ Tắt kinh
+ Nghén
+ Ra máu âm đạo
+ Tử cung to hơn tuổi thai
Khác
+ Nghe được tim thai
+ Sờ thấy phần của thai
+ Nồng độ beta hCG < 100000UI/l
+ Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai trong
tử cung,kem theo hình ảnh của nhân xơ
Thai to, đa thai

Giống
+ Nghén nặng
+ Tử cung to hơn tuổi thai
Khác
+ Không ra máu âm đạo
+ S thấy các phần của thai,nghe được tim thai
+ Siêu âm thấy được túi tối âm vang thai tim thai hoạt động
trong buồng tử cung
IV. Xử trí
1. Thái độ xử trí
+ Chửa trứng là một cấp cứu.Nếu chửa trứng mà đang chảy
máu thì được coi là tối cấp cứu cần xử trí ngay.
+ Nếu chẩn đoán xác định là chửa trứng thì nên nạo trứng
sớm hoặc cắt tử cung trong trường hợp bà mẹ> 40 tuổi và
có đủ con để phòng chảy máu do sẩy thai.
2. Xử trí
Hanoi Medical University LTĐL

19


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

a. Nạo hút thai trứng
+ Nếu có máy hút:Dưới áp lực chân không để hút nhanh, đỡ
chảy máu buồng tử cung
+ Nếu không có máy hút: Dùng kẹp hình tim gắp thai trứng
theo chiều của tử cung
+ Trước nạo : Giảm đau,nong CTC bằng nến Hegar đến số
12

+ Trong khi hút,truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytocin 5 đơn vị
+ 500ml Glucose 5% giúp tử cung co hồi tốt
+ Sau hút dung thìa nạo to cùn nạo lại.Có thể siêu âm để
kiểm tra lại xem đã nạo sạch chưa?
+ Sau 2-3 ngày có thể nạo lại
+ Cho kháng sinh sau nạo phòng nhiễm khuẩn * 5-7 ngày
+ Thuốc co hồi tử cung
b. Cắt tử cung
+ Nếu như bệnh nhân >40 tuổi đã đủ con để phòng biến
chứng
3. Theo dõi sau nạo trứng
+ Sau nạo phải làm giải phẫu bệnh
+ Đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách cho kháng sinh trong 5
dến 7 ngày và thuốc co hồi tử cung
+ Theo dõi lâm sang:
+ Sự co hồi tử cung,phát hiện nhân di căn,nang hoàng tuyến
+ Theo dõi biến chứng:Chảy máu,nhiễm khuẩn,thủng tử
cung,Ung thư nguyên bào nuôi
+ Theo dõi nồng độ hCG
+ Định lượng hCG 1 tuần/1 lần cho tới khi xét nghiệm 3 lần
âm tính lien tiếp.
+ 2 tuần /1 lần trong 3 tháng tiếp theo
+ thang /1 lần trong 6 tháng tiếp theo
+ tháng /lần trong năm tiếp
+ Khuyên bệnh nhân chỉ được có thai ít nhất sau 2 năm
+ Sử dụng Bao cao su để tránh thai.Không dung dụng cụ tử
cung,thuốc tránh thai để tránh thai
4. Dự phòng biến chứng.
+ Cắt tử cung dự phòng biếnchứng ung thư nguyên bào nuôi
nếu phụ nữ > 40 tuổi , đủ con

+ Dùng hoá chất dự phòng thấy biễn chứng giảm ít,nhưng
tác dụng phụ suy tuỷ,suy gan thận thì nhiều.Do đó hiện tại
không dung
+ Điều trị sớm bệnh nguyên bào nuôi
+ Những triệu chứng nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên
bào nuôi:
+ Nếu sau nạo trứng mà hCG tăng cao bất thường,hoặc sau
âm tính lại xuất hiện dương tính.
+ Trong hai tuần kế tiếp,nồng độ lần sau cao hơn lần trước
Hanoi Medical University LTĐL

20


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Trong 3 tuần nồng độ vẫn giữ nguyên không đổi
+ 4 tuần sau nạo nồng độ > 20000UI/l
+ 8 tuần sau nạo>500UI/l
+ 6 tháng sau nao>5UI/l
+ Cắt tử cung ở phụ nữ có đủ con,tuổi>40
+ Với phụ nữ còn trẻ tuổi,mong muốn có con thì điều trị MTX
0.3-0.4 mg/kg/ngày trong 5 ngày nghỉ 7 ngày cho tới khi
hCG< 5UI/l.
Câu2 : Theo dõi sau nạo thai trứng
I. Định nghĩa:
+ Chửa trứng là sự phát triển bất thường của các gai
rau,nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chưc lien
kết trong gai rau và mạch máu không phát triển kịp,các gai
rau còn tổ chức lien kết không có mạch máu trở thành các

bọng nước
+ Các tế bào của bệnh nguyên bào nuôi chế tiết một lượng
lớn hCG.Lượng hCG sẽ giảm hoặc trở về bình thường khi
mà chửa trứng thoái triển hay là trứng bị nạo bỏ.hCG tăng
lên khi mà chửa trứng đang phát triển hoặc có di căn.Do đó
việc theo dõi nồng độ hCG sau nạo trứng là rất quan trọng
nhằm đánh giá kết quả điều trị và các biến trứng có thể xảy
ra.
II. Theo dõi tiến triển của bênh sau nạo trứng!
+ Sau nạo trứng cần phải gửi các tổ chức nạo làm giải phẫu
bệnh,tuỳ và kết quả giải phẫu bệnh mà ta có hướng xử trí
tiếp theo.
+ Dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh sau nạo trong 5
ngày và thuốc co hồi tử cung.
1. Theo dõi về lâm sàng
+ Theo dõi sự co hồi tử cung,nang hoàng tuyến,nhân di
căn,ra huyết âm đạo.Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần
những đặc điểm về giải phẫu,sinh lý về bộ phận sinh dục
trở về bình thường.Nếu sau thời gian đó,tử cung còn to còn
ra máu,nang hoàng tuyến không mất đithì phải nghĩ đến
biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi.Nếu xuất hiện
nhân di căn thì càng chắc chắn hơn.
+ Theo dõi toàn trạng và biểu hiện di căn của các bộ phận
khác như:
+ Mệt mỏi gầy sút
+ Di căn phổi: Ho ra máu, đau tức ngực.
+ Di căn âm đạo có khối u màu đỏ tím ở thành âm đạo,dễ
chảy máu.
+ Di căn trực tràng ỉa máu
+ Di căn não có hội chứng tăng áp lực nội sọ

2. Theo dõi bằng cận lâm sàng
+ Quan trọng nhất là định lượng beta hCG trong máu
Hanoi Medical University LTĐL
21


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Sau nạo trứng ta cần định lượng beta hCG 1 lần/1 tuần
cho đến khi hCG âm tính trong 3 lần liên tiếp
+ Sau đó 2 tuần định lượng lại 1 lần trong 3 tháng đầu
+ Sau đó 1 tháng địng lượng 1lần trong 6 tháng tiếp theo
nếu như lần trước âm tính!
+ Trong năm tiếp theo định lượng 2 tháng 1 lần
Nghĩ đến Ung thư nguyên bào nuôi khi:
+ Sau nạo trứng nồng độ beta hCG không giảm hoặc giảm ít
hoặc tăng lên.
+ Nồng độ hCG cao bất thường
+ Nồng độ hCG đã âm tính sau đó lại dương tính trở lại
+ Sau 4 tuần nồng độ hCG > 20000UI/l
+ Sau 8 tuần nồng độ hCG > 500 UI/l
+ Sau 6 tháng nồng độ hCG >5UI/l
Nếu nghĩ đến biến chứng cần phải tìm nhân di căn
+ Chụp Xquang phổi tìm hình ảnh thả bong.Chụp Xquang
buồng tử cung thấy buồng tử cung giãn hay thấy hình
khuyết hoặc buồng tử cung nham nhở
+ Siêu âm ổ bụng,chụp nhấp nháy đồ tìm nhân di căn ở
gan.Siêu âm tử cung xem còn sót trứng hay hình ảnh khối u
nguyên bào nuôi.
+ Chụp scanner sọ não tìm di căn não

+ Chụp chọn lọc động mạch chậu để xem hình ảnh nhân
khối u,rối loạn tuần hoàn ở tử cung và hố chậu do nhân
khối u nguyên bào nuôi(hầu như bây giờ không dùng).
3.Thời gian theo dõi
+ Cần theo dõi trong vòng 2 năm.Và trong vòng 2 năm đó
phải tuyệt đối không có thai.Chỉ nên dung bao cao su để
tránh thai.Không được dung thuốc tránh thai,hoặc dụng cụ
tử cung để tránh thai trong qua trình theo dõi
+ Nếu sau 2 năm theo dõi mà thấy ổn định thì bênh nhân có
thể có thai trở lại.
+ Đối với những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao cần phải
theo dõi sát khi mà họ có các yếu tố sau
+ Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần
+ Có nang hoàng tuyến to hai bên
+ Tuổi mẹ > 40
+ Nồng độ hCG rất cao
+ Các bệnh kèm theo chửa trứng như: Tiến sản giật,cường
giáp vv…
+ Chửa trứng lặp lại.
III. Ngoài ra cần theo dõi các tai biến sau nạo
1. Chảy máu sau nạo
a. Nguyên nhân
+ Do hút chưa hết
+ Tử cung co hồi kém
Hanoi Medical University LTĐL

22


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Thủng tử cung
b.Biểu hiện lâm sang:
+ Ra máu âm đạo nhiều
+ Da xanh niêm mạc nhợt
+ Mạnh nhanh nhỏ,huyết áp tụt
+ Tử cung co hồi kém
c.Xử trí
+ Cho thuốc co hồi tử cung(Oxytocin)
+ Xử trí theo nguyên nhân
2. Thủng tử cung sau nạo
a. Nguyên nhân
+ Do áp lực hút mạnh
+ Thìa nạo sắc
+ Chất lượng cơ tử cung kém
+ Nạo sai kỹ thuật
b. Lâm sang biểu hiện bằng
+ Ra máu âm đạo, đau bụng,Hội chứng chảy máu trong
+ Siêu âm có dịch ở túi cùng Douglas
c. Xử trí
+ Mổ cấp cứu ngay
3. Nhiễm khuẩn sau nạo
a. Nguyên nhân
+ Do vô khuẩn không tốt
+ Nạo trứng khi mà sản phụ đang bị nhiễm khuẩn
b. Lâm sàng
+ Sốt cao,Dịch âm đạo ra nhiều và hôi,công thức máu bạch
cầu tăng cao,Siêu âm để loại trừ sót trứng
c. Xử trí
+ Kháng sinh liều cao.Khi hết sốt có thể nạo lại buồng tử

cung cho sạch

Chuyên đề 4: Ung thư nguyên bào nuôi
Câu 1: Ung thư nguyên bào nuôi. Chẩn đoán và xử trí
I. Định nghĩa
+ Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính phát triển từ tế bào
nuôi của rau thai rồi xâm lấnvào tổ chức người mẹ,có khả
năng chế tiết hCG.Thường xuất hiện trong 3 tháng đầu sau
nạo trứng.
Hanoi Medical University LTĐL

23


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

II. Triệu chứng
+ Có tiền sử liên quan đến thai nghén, đã từng có thai,hoặc đẻ
thường,hoặc từng sẩy thai,nạo hút,chửa ngoài tử cung đặc
biệt là chửa trứng
1 . Triệu chứng cơ năng
+ Ra máu âm đạo kéo dài hoặc tái phát sau nạo thai trứng,sau
sẩy nạo thai,chửa ngoài tử cung .Máu ra ít một màu đỏ hoặc
đen,nếu vỡ nhân di căn âm đạo thì ra máu nhiều ồ ạt đỏ tươi
+ Đau bụng do di căn tại chỗ hay do xoắn ,vỡ nang hoàng
tuyến.
+ Giai đoạn muộn có thể có dấu hiện di căn tại các tạng khác:
+ Di căn phổi: Ho ra máu,khó thở tức ngực
+ Di căn trực tràng có ỉa máu
+ Di căn não có liệt mờ mắt hôn mê.

2 . Triệu chứng toàn thân
+ Hội chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Người mệt mỏi gầy sút ăn kém
3 . Triệu chứng thực thể
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy:
+ Cổ tử cung mềm hé mở
+ Tử cung mềm,co hồi chậm,to hơn bình thường
+ Di động tuỳ theo mức độ lan tràn của khối u,có thể sờ thấy
nhân di căn trên bề mặt Tử cung
+ Âm đạo mềm có nhân di căn màu tím không đa,dễ chảy máu,
ở thành trước Âm đạo
+ Phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên,di
động
III. Cận lâm sàng
+ hCG nước tiểu : Định lượng bằng phương pháp sinh vật
+ Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần thì hCG âm tính(<5 đơn
vị ếch)
+ Nếu sau thời gian trên mà hCG vẫn dương tính(>5 đơn vị ếch)
hoặc đã xuống rồi nay lại tăng lên thì phải nghĩ ngay đến
biến chứng Ung thư nguyên bào nuôi
+ Beta hCG máu
+ Beta hCG máu từ hang trăm nghìn UI/l sau nạo trứng 6 tuần
thì sẽ về bình thường.
+ Những trường hợp sau cần nghĩ đến Ung thư nguyên bào
nuôi
+ Nếu sau 2 tuần lien tiếp mà beta hCG không hạ,tăng hoặc hạ
ít.
+ Đang hạ sau đó lại tăng lên
+ Sau 3 tuần lien tiếp beta hCG giữ nguyên không đổi
+ 4 tuần sau nạo beta hCG >20000UI/l

+ 8 tuần sau nạo beta hCG > 500UI/l
+ 6 tháng sau nạo > 5UI/l
Hanoi Medical University LTĐL

24


Nguyễn Đức Thường Y6B7. Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Sản

+ Giải phẫu bệnh nạo sinh thiết niêm mạc tử cung,nhân di căn
âm đạo
+ Siêu âm
+ Xác định xem có nhân ung thư ,nang hoàng tuyến
+ Siêu âm ổ bụng tìm hình ảnh di căn gan thận
+ Chụp X quang buồng tử cung giãn hình ảnh khuyết hay bờ
nham nhở
+ Chụp động mạch chậu chọn lọc xem hình ảnh khối u,rối loạn
tuần hoàn tử cung(Hiện nay không dùng nữa)
+ Phát hiện di căn xa
+ Chụp X quang phổi hình ảnh thả bong
+ CT Scanner,MRI sọ não tìm di căn não
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào tiền sử,
+ Lâm sang,Cận lâm sàng ở trên.
2. Chẩn đoán phân biệt
Sót trứng sót rau sau nạo
+ Giống
+ Ra máu âm đạo lien tục kéo dài sau nạo
+ Tử cung to mềm

+ Khác
+ Hội chứng nhiễm trùng
+ Ra máu có thể kèm theo mủ hoặc khí hư
+ Siêu âm thấy sót rau sót trứng
+ Xử trí kháng sinh liều cao,nạo lại buồng tử cung
Có thai lại sau nạo trứng
+ Giống
+ Tử cung to mềm hơn bình thường
+ Khác
+ Tắt kinh,nghén
+ Không ra máu âm đạo
+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai
+ Test hCG và Siêu âm cho ta biết có thai hay ung thư nguyên
bào nuôi
+ Nếu có thai lại sau nạo thai trứng trong vòng 2 năm thì đình
chỉ thai nghén và thử Giải phẫu bệnh sau nạo.
V. Xử trí
1 . Mục đích:
+ Loại bỏ tổ chức ung thư tại chỗ.
+ Diệt tế bào ung thư đã di căn
2 . Các phương pháp điều trị
+ Phẫu thuật là vũ khí số một để loại trừ tổ chức ung thư tại chỗ
+ Cắt Tử cung hoàn toàn cộng với 2 phần phụ.Cân nhắc cắt hai
Phần phụ ở phụ nữ < 45 tuổi
+ Chỉ định
Hanoi Medical University LTĐL

25