CHĂM SÓC BN GÃY XƯƠNG

[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

Trường CĐYT Đồng Tháp
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
KHOA: NGOẠI
PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ KIM ANH
Tuổi : 59 Giới Tính : Nữ
Nghề nghiệp : nội trợ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Mỹ Tây – Thị Trấn Mỹ Thọ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp
Địa chỉ báo tin: Con Nguyễn Thanh Đồng(CĐC) SĐT: 01227881585
Vào viện Khoa Cấp cứu: 15h50’ ngày 18/09/2014
Vào khoa Ngoại: 16h00 ngày 18/09/2014
2.Lý do vào viện: Đau và sưng nhiều ở ngón III – IV của bàn chân (T)
3.Chẩn đoán:
Ban đầu KCC: Gãy kín Độ I
Chẩn đoán khi vào khoa: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/
THA độ I
4.Chẩn đoán hiện tại: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I
Bệnh sử.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân vị té sưng và đau nhiều ở bàn chân (T) kèm
theo người bệnh không cử động được tại ngón III – IV của bàn chân (T) bệnh
nhân chưa điều trị gì xin nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Huyện Cao Lãnh.
5.Tiền sử:
Cá nhân:
+ Nội khoa:
Tăng huyết áp 8 – 9 năm. Huyết áp tâm thu cao nhất 220mmHg.
Huyết áp bình thường 120/80mmHg. Người bệnh dùng thuốc liên
tục.

+ Ngoại khoa: người bệnh từng mổ bắt con cách đây hơn 20 năm
+ Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc.
+ Thói quen: Ăn lạt muối
Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan.
6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa
Nội khoa:
− Nâng tổng trạng
− Giảm đau
Ngoại khoa: Băng cố định vết thương
7.Tình trạng hiện tại.
Lúc 14h00’, Ngày 22/09/2014
7.1.
Toàn Thân
Nặng: 50kg , cao: 1,65m  BMI = = 18,37
Tổng trạng trung bình
Page | 1
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 140/80mmHg
+ Mạch: 64 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ 370C.
Da niêm hồng.
7.2.
Các cơ quan.

Tuần hoàn:
+ Tim đều, có tiếng thổi bệnh lý
+ Tần số tim: 64 lần/ phút
Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú.
Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối.
+ Phổi trong, 2 phế trường êm dịu.
Tiêu hóa: bụng mềm, tiêu dễ
Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận (-), người bệnh tiểu bình thường
1200ml/ 24 giờ tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu trong
Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý.
Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý.
Mắt: chưa phát hiện bệnh lý.
Cơ – xương – khớp: không teo cơ cứng khớp, gãy kín 2 đốt ngón III – IV
bàn chân trái
Vận động: Vận động hạn chế do đau vết thương ở chân
Dinh dưỡng: người bệnh ăn uống tốt, (cháo cơm, sữa)
Ngủ - nghĩ ngơi: tốt # 8 – 9 giờ/ 24 giờ
Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận kém.
Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh.
Tinh thần: Còn lo lắng về bệnh
8.Y lệnh điều trị.
Thuốc:
1. Ascorbic acid 500mg 1 ống TB
2. Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống
3. Alphachymotrypsin 4,2 mg 2 viên x3 uống/ 6h
4. Perindopril 4mg
1 viên uống sáng
5. Padeex 1 viên x 3 uống
Chăm sóc:

+ Theo dõi DHST
+ Cơm hạ chế muối mỡ
+ Thay băng, quan sát theo dõi vết thương
9.Xét nghiệm CLS : X – Quang
10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC.
Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét
Page | 2

Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

Đau xảy ra ngay sau khi bị gãy
xương
Sưng nề bầm tím vùng gãy xương
Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy
Biến dạng trục chi

Đau chói khi gãy xương

Triệu chứng lâm sàng tương
ứng phù hợp với triệu chứng
học
Triệu chứng lâm sàng phù

hợp với triệu chứng học

Sưng nề bầm tím bàn chân
(T)
Tại chi gãy người bệnh không Triệu chứng lâm sàng phù
hợp với triệu chứng học
cử động được ngón III, IV
bàn chân (T)
Triệu chứng lâm sàng phù
Trục chi không biến dạng
hợp với triệu chứng học

Tiếng lạo xạo xương gãy

Không nghe tiếng bất thường
tại chi gãy

Triệu chứng lâm sàng không
phù hợp với triệu chứng học

Chi gãy có cử động bất thường

Người bệnh cử động bình
thường không có bất thường

Triệu chứng lâm sàng phù
hợp với triệu chứng học

Điểm đau chói tại nơi gãy xương

Người bệnh đau chói tại nơi
gãy xương

Triệu chứng lâm sàng không
phù hợp với triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng không
Toàn thân:
Người bệnh không có biểu
- HC Sốc: mạch nhỏ, HA hạ,…
hiện hội chứng sốc, hội chứng phù hợp với triệu chứng học
- HC nhiễm trùng – nhiễm độc: nhiễm trùng – nhiễm độc
Sốt cao, mạch nhanh, môi khô,
lưỡi bẩn, đau đầu, hơi thở hôi

PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng

Chỉ số bình thường

1. X – Quang Bàn chân (T) thẳn và nghiêng
(18/09/2014)

Kết quả

Nhận xét

Gãy không di lệch đầu xương bàn III – IV chân
(T)

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
*** Điều dưỡng thuốc chung
1. Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh
2. Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
3. Mang theo hộp thuốc chống shock khi thực hiện thuốc.
4. Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc
5. Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị
6. Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả
mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất…..cần báo
ngay với bác sĩ.
7. Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ.
Theo dõi các biến chứng sau khi tiêm và dùng thuốc

Page | 3
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


Tên thuốc

Liều – đường
dùng

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

Điều dưỡng thuốc

1 ống TB/sáng

Phòng điều trị các trường
hợp thiếu vitamin C (bệnh
Scobut)
Tăng sức đề kháng cơ thể
khi bị nhiễm khuẩn, nhiễm
độc.
Điều trị chứng chảy máu do
thiếu vitamin C

Gây ra sỏi thận (nếu dung liều
cao)
Gây tán huyết đối với BN thiếu
G6PD

Thực hiện 5 đúng
Thực hiện đúng quy trinh vô
khuẩn khi tiêm
Theo dõi tai biến xãy ra khi tiêm
bắp
Tiêm đúng liều lượng và chính
xác.

2. Paracetamol 500mg

1 viên x 3 uống

Tác dụng hạ nhiệt, giảm đau
dùng trong đau khớp, đau
đầu, đau dây thần kinh, đau
nhứt cảm cúm, đau tai, đau

răng, sốt sau tiêm chủng, sau
hành kinh

Phản ứng dị ứng: Ngứa
Dùng liều cao kéo dài có thể
gây ra mất máu, đái ra máu.
Rối loạn chức năng gan, thận

3. Alphachymotrypsin

2 viên x 3 uống

1. Ascorbic acid 500mg

4,2 mg
4. Perindopril 4mg

5. Padeex

1 viên uống
trưa

1 viên 3 uống

Hỏi người bệnh tiền sử có dị ứng
với Acetaminophen không
Cho người bệnh dùng thuốc
đúng liều
Dặn người bệnh không sử dụng
chất kích thích: café thuốc lá gây

ảnh hưởng đến tác dụng thuốc
- Hổ trợ điều trị giảm
Trường hợp quá mẫn với thành Cho người bệnh dùng thuốc
viêm, phù nề trong
phần của thuốc có thễ biểu hiện đúng liều
trường hợp áp xe, chấn
dị ứng
Theo dõi các phản ứng sau dùng
thương, sau phẩu thuật
thuốc
- Hổ trợ điều trị tăng huyết Nhứt đầu, suy nhược, cảm giác Giải thích cho người bệnh hiểu
áp, suy tim, xung huyết. chóng mặt.
tác dụng phụ của thuốc cho
Hạ huyết áp tư thế
người bệnh giảm bớt lo lắng.
Đau dạ dày
Theo dõi huyết áp người bệnh
Ho khan
trước và sau khi dùng thuốc
Cung cấp vitamin và khoáng Sử dụng lâu dài tạo mảng vôi
Cho người bệnh dùng thuốc
chất.
hóa ở thận
đúng liều
Page | 4

Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


Cung cấp canxi

Theo dõi các phản ứng sau dùng
thuốc

PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1.Người bệnh con đau va sưng do bàn chân bị tổn thương
2.Huyết áp còn cao do tiền sử tăng huyết áp
3.Người bệnh vệ sinh kém do không tự chăm sóc được
4.Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh do chưa được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ.
5.Nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thần kinh, tim ,thận, mắt,… do chưa kiểm soát được huyết áp.
6.Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị.

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán điều dưỡng

1. Người bệnh con đau và

sưng do bàn chân bị tổn
thương

Lập kế hoạch chăm sóc
Giảm sưng, đau nơi tổn thương

Kế hoạch chăm sóc
− Hướng dẫn người bệnh hạn chế cử động tại
chi bị tổn thương
− Băng chặt chi gãy nhằm hạn chế các tổn
thương thêm
− Cho người bệnh nằm gác chân lên cao
nhằm giảm sưng cho chi bị tổn thương

− Thực hiện thuốc giảm đau, chống viêm
(Paracetamol 500mg (1 viên x 2 uống)

Đánh giá
Chân người bệnh giảm sưng và
hết đau

Alphachymotrypsin 4,2 mg (2 viên x3
uống/ 6h)

Page | 5
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


2. Huyết áp còn cao do tiền Đưa huyết áp về huyết áp mục tiêu
<130/80mmHg
sử tăng huyết áp

3. Người bệnh vệ sinh kém

do không tự chăm sóc
được
4. Người bệnh thiếu kiến

Cải thiện được tình trạng vệ sinh cho
người bệnh
Cung cấp kiến thức cho người bệnh

thức về bệnh do chưa
được hướng dẫn hoặc

hướng dẫn chưa đầy đủ.

5. Nguy cơ xảy ra các biến

chứng trên thần kinh,
tim ,thận, mắt,… do

Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế
tối đa các biến chứng

− Theo dõi huyết áp mỗi ngày cho bệnh nhân.
− Tránh mọi san chấn tinh thần giữ tinh thần
thoải mái tránh bực tức, nóng giận, stress,
…
− Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn phù hợp
cho người bệnh tăng huyết áp: ăn hạn chế
mối 1 – 2 g muối/ngày
− Hạn chế mỡ động vật, thức ăn giàu
cholesterol: trứng, phủ tạng,…. Thay mỡ
động vật bằng dầu động vật trong bữa ăn.
− Hạn chế sử dụng các chất kích thích: trà,
café,…
− Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau.
− Cần có chế độ luyện tập nghỉ ngơi hợp lý:
không làm việc gắn sức, nên tập thể dục
nhẹ nhàng,…
− Hướng dẫn gia đình người bệnh vệ sinh
thân thể và vùng lân cận của người bệnh
sạch sẽ tạo sự thoải mái cho người bệnh
− Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, vận

động nhằm nâng tổng trạng hổ trợ quá trình
lành vết thương.
− Giải thích cho người bệnh hiểu tình trạng
bệnh trong giới hạn cho phép.
− Động viên an ủi ngưởi bệnh tin tưởng cán
bộ y tế
− Thực hiên các y lệnh thuốc của bác sĩ, theo
dõi huyết áp thường xuyên đặt biệt trước và
sao khi dùng thuốc hạ áp.
− Thực hiện thuốc chống kết tập tiểu cầu

Huyết áp của người bệnh đạt
mục tiêu <130/80 mmHg

− Người bệnh vệ sinh tốt

Người bệnh có kiến thức về
bệnh

Người bệnh hạn chế tối đa các
biến chứng.

Page | 6
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


chưa kiểm soát được
huyết áp.

−

−

−
−
6. Nguy cơ người bệnh

không tuân thủ chế độ
điều trị.

Người bệnh có kiến thức và tuân thủ
chế độ điều trị

-

Clopidogrel 75mg (1 viên uống trưa)
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn phát hiện bất
thường báo ngay cho BS: đau ngực, khó
thở,…
Giải thích cho người bệnh hiểu về tăng
huyết áp và ảnh hưởng của tăng huyết áp
đến các cơ quan, những biện pháp phòng
tránh tăng huyết áp băng chế độ an và chế
độ nghĩ ngơi hợp lý.
Giải thích cho người bệnh hiểu việc điều trị
tăng huyết áp là phải thường xuyên và lâu
dài.
Thuyết phục người bệnh tuân thủ điều trị và
thường xuyên kiểm tra huyết áp tại nhà
Hướng dẫn người bệnh mục tiêu tuân thủ
Người bệnh tuân thủ điều trị

theo y lệnh của bác sĩ nhằm giúp vết
thương mau lành và hạn chế các tổn thương
thêm tại vết thương

PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1.Tại khoa điều trị

Hướng dẫn nội quy khoa phòng
Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị.
Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị.
Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan hơn.
Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm sau tiêm thuốc: đau ngực, khó thở, phù, môi xanh tím tái….. để
người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho NVYT.
Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái.

Page | 7
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)


Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất
kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS.
Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ: mề đai,
đau đầu, chóng mặt, nôn ói,….
2.Khi xuất viện
Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị.
Dặn bệnh nhân tái khám đúng hẹn.
Khuyên bệnh nhân hạn chế vận động mạnh, nghỉ ngơi hợp lý
Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn hạn chế muối 2 – 3g
muối/ngày, mỡ.
Dặn BN tái khám đúng hẹn

Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có các biểu hiện:
+ Tím tái các ngón chi,
+ Cử động bất thường tại chi gãy,…
Vệ sinh cá nhân thật tốt.

Page | 8
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)