ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI
LOẠN NHỊP TIM
THƯỜNG GẶP

Bs Nguyễn Hữu Thư
1


A. Đại cương
1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong
những vấn đề hay gặp;
2. Các thuốc điều trị loạn nhịp tim rất phong
phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng;
3. Vấn đề sử dụng các thuốc điều trị loạn
nhịp cũng hết sức tinh tế và khá phức tạp,
đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh lý cũng như đặc
điểm của thuốc;
4. Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi
hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý
trong việc nhận định kiểu RLNT, lựa chọn
thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính,
tác dụng phụ, tương tác thuốc.
2


B. Tóm tắt một số loại thuốc chống
loạn nhịp thường dùng
Thuốc

Liều khởi
đầu

Liều duy
trì

Bán
huỷ
(giờ)

Chuyển
hoá và
đào thải

Tác dụng phụ

Tương tác thuốc

NHÓM II
Metoprolol
(Betaloc,
Lopressor)

TM: 5 mg
mỗi 5 phút

Uống:
25-100
mg
mỗi 8-12
giờ

3-4

Gan

Giảm co bóp cơ
tim, giảm nhịp tim,
co thắt phế quản,
hệ TK, liệt dương

Tăng hoạt tính bởi
thuốc chẹn kênh
can xi

Propranolol
(Inderal)

TM: 5 mg
mỗi 5 phút

Uống:
10-120
mg
mỗi 8 giờ

3-4

Gan

Giảm co bóp cơ
tim,giảm nhịp tim,

Co thắt phế quản,
hệ TK, liệt dương

(giống như trên)

Uống:
1,2 -1,6g/ng
TM:
5mg/kg
sau đó
10-20
mg/kg/ngày

Uống:
200-400
mg/ ngày

25110
Ngày

Gan

Phổi, mắt, tuyến
giáp, chưc năng
gan, kéo dài QT,
giảm co bóp cơ tim

Tăng hoạt tính
warfarin; tăng nồng
độ Flecanide và

Digoxin; tăng nguy
cơ xoắn đỉnh nếu
dùng cùng với
thuốc nhóm IA

NHÓM III
Amiodarone
(Cordarone)

3


B. Tóm tắt một số loại thuốc chống
loạn nhịp thường dùng (tt)
Thuốc

Liều khởi đầu

Liều duy
trì

Bán
huỷ
(giờ)

Chuyển
hoá và
đào thải

Tác dụng phụ

Tương tác
thuốc

Nóng bừng,
khó
thở, đau ngực,
Vô tâm thu, co
Thắt PQ

Tăng hoạt tính
Dipyridamole;
bị thay đổi tác
dụng do
Cafein,
Theophylline

Hệ TK, hệ tiêu
hoá, bloc nhĩ
thất, loạn nhịp

Tăng nồng độ
bởi Quinidine,
Verapamil,
Amiodarone,
Propafenone.

NHÓM IVB
Adenosine TM: 6 mg tiêm
(Adenocar nhanh, nếu

d)
Không
tác dụng nhắc
Lại 12 mg tiêm
nhanh

10
giây

THUỐC KHÁC
Digoxin

TM/Uống: 0,250,5 mg

TM/Uống
: 0,1-0,75
mg mỗi 8
giờ trong
ngày

36-48

Thận

4


Thăm khám bệnh nhân bị rối
loạn nhịp tim
A. Lâm sàng

1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan
trọng,
2. Hỏi bệnh sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện,
thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng như kết thúc, đáp
ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu...),
các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu...).
3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT như
bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong
các bệnh như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT bẩm
sinh, hội chứng Wolff - Parkinson - White...).
4. Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân các bệnh tim.
5. Thăm khám thực thể
6. Cận lâm sàng: ion đồ, CTM, một số thuốc đang dùng
mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim.
5


Thăm khám bệnh nhân bị rối
loạn nhịp tim (tt)
B. Điện tâm đồ (ECG): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn
đoán rối loạn nhịp tim.
1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không
có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về
tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị...
3. Các trường hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có
thể làm một số chuyển đạo đặc biệt như:
a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xương
ức, điện cực dương đặt ở bờ dưới trái cạnh ức.
b. Chuyển đạo thực quản: đưa một điện cực đặc biệt vào trong

thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng nhĩ.
c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp
tạm thời đưa vào nhĩ phải.
C. Holter ECG.
D. Một số phương pháp khác
1. Nghiệm pháp gắng sức để đánh giá những loạn nhịp liên quan
đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn
nhịp nhanh thất.
2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) 
6


Rung nhĩ
Chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và
gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi.

7


A. Nguyên nhân
1. Tăng huyết áp.
2. Bệnh van tim.
3. Suy tim.
4. Bệnh động mạch vành.
5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn
tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển
hoá, bệnh màng ngoài tim, phẫu thuật tim mạch.
6. Rung nhĩ vô căn.

8

B. Sinh lý bệnh
1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:
a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế được chấp nhận,
ngày càng có nhiều bằng chứng;
b. Giả thiết về rối loạn sự khởi phát nhịp, sự hình
thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều ổ) ở nhĩ gây tăng
tính tự động hoặc trigger.
2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt,
đặc biệt ở người có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu
đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim...
3. Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho
cung lượng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh
nhân có các bệnh thực thể ở tim kèm theo. Bản thân
rung nhĩ đã giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất
trong thời kỳ tâm trương. Do đó, khi RN kèm theo
nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương
ngắn, lượng máu về thất giảm đi đáng kể.
9


C. Phân loại rung nhĩ
1. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới
thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể
thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi
được hoặc có thể tồn tại mãi.
2. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và
kết thúc tự phát (thường trong 48 giờ) và dễ bị tái
phát.

3. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu
nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc
hoặc sốc điện chuyển nhịp.
4. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà
chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không
hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu
nhịp xoang.
10


D. Triệu chứng lâm sàng
1. Có thể không có triệu chứng gì .
2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống
ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ
hôi... 
3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện
đầu tiên của bệnh.
4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể
thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm
theo (nếu có).

11


E. Các xét nghiệm chẩn đoán
1.

2.

Điện tâm đồ:

a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút.
b. Nhịp thất rất không đều về tần số.
c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình
cũng rất khác nhau.
Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối
trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ
hình thành huyết khối.

12


13


F. Điều trị
Nhằm 3 mục đích:
- Giảm đáp ứng tần số thất.
- Giảm nguy cơ tắc mạch.
- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

14


1. Kiểm soát nhịp thất
Nhịp thất có thể được kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đường
dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
a. Digitalis: 
- Là thuốc kinh điển để giảm tần số thất. Nó là thuốc lý tưởng cho
những BN bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có
chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta, chẹn kênh calci. 

- Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM
1/2- 1 ống). Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống
Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều theo sự đáp ứng của
BN. 
- Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis
trước vài ngày.
b. Chẹn bêta giao cảm:
- Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng
uống. Các thuốc chẹn bêta thường được lựa chọn ở những BN rung
nhĩ nhanh mà có nguyên nhân bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh
tiên phát.
- Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta
c. Các thuốc chẹn kênh canxi:
- Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc
dạng uống. Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng
tiêm có tác dụng khá nhanh.
- Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ.
15


Kinh nghiệm sử dụng Digoxin
Chú ý: kali máu, tiền sử đã và đang sử dụng Digoxin,
lợi tiểu thải kali ???
Cần xem ECG thật cẩn thận.
Liều ngày đầu có 2 thời điểm thuốc đạt đỉnh, TM: 3
và 6 giờ sau chích, Uống: 5-6 giờ sau uống.
Thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài # 36 giờ, do vậy
cần có ngày nghỉ, thường là ngày thứ 6.
Liều duy trì thường là = ½-1/4 liều ngày đầu, tuỳ theo
đáp ứng của BN.

Đang điều trị Digoxin ở BN có rung nhĩ mà nhịp trở
nên đều, cần phải loại trừ khả năng Bloc nhĩ thất độ
III. Do vậy phải ghi ECG ngay.
Chú y BN có suy thận, cần phải giảm liều, cũng như
giảm ngày điều trị.
16


2. Ngăn ngừa tắc mạch
a. Chỉ định và chống chỉ định: Nguy cơ tắc mạch là rất dễ
xảy ra ở BN bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi
ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở
từng BN rung nhĩ.
b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc được lựa
chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt được khi dùng là đảm
bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0. 

17


Chỉ định dùng thuốc chống đông
ở BN rung nhĩ
- Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai
biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn,
bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân
tạo, cường tuyến giáp, THA.
- Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ, ít nhất 3 tuần
và sau sốc điện ít nhất 4 tuần.

18

Chống chỉ định dùng thuốc
chống đông ở BN rung nhĩ
Chống chỉ định tương đối:
- Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các
xét nghiệm về tỷ lệ Prothrombin và INR.
- Bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Phụ nữ đang mang thai.
- Loét đường tiêu hoá đang tiến triển.
- Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối
loạn đông máu.
- THA nặng không kiểm soát được.
- Với những bệnh nhân < 65 tuổi và ít nguy
cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng
kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho
Aspirin để thay cho kháng Vitamin K.
19


Các thuốc kháng Vitamin K
thường dùng.
Loại thuốc
Thời gian tác dụng ngắn
EthyleBiscoumacetate
(Tromexane)
Phenindione (Pindione)
Thời gian tác dụng vừa
Acenocoumarol (Sintrom)
Fluindione (Previscan)

Tioclomarol (Apegmone)
Thời gian tác dụng dài
Warfarine (Coumadine)

Thời gian tác dụng (giờ)
Bắt đầu

Kéo dài

28-24

24 – 48
48 - 96

24 - 48

48 - 96
48 - 72
48 - 96

36

96 - 120
20


3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp
xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả
huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch.

Tuy nhiên, phải lưu ý là bệnh nhân cần được đánh
giá kỹ trước khi quyết định chuyển nhịp.
Trong một chừng mực nào đó, nếu không đánh giá
kỹ bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng
thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại
lợi ích gì hơn mà làm tăng nguy cơ do dùng thuốc
duy trì nhịp lâu dài.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với
những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái
phát kèm theo, thì việc khống chế nhịp thất, ngăn
ngừa tắc mạch và chung sống với RN lại là giải pháp
tối ưu nhất. Trong mọi trường hợp RN, các bệnh cơ
bản phải được xem xét giải quyết triệt để trước khi
điều trị rung nhĩ.
21


a. Chuyển nhịp bằng thuốc:
Là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên trong việc
chuyển nhịp. Tỷ lệ thành công khác nhau phụ thuộc vào tình
trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng như nguyên nhân gây rung
nhĩ và thời gian rung nhĩ. Nhìn chung, tỷ lệ thành công do
chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc
điện. Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành
công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời. Khi đó vai trò
của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc
điện chuyển nhịp thành công cao hơn và duy trì tốt nhịp
xoang sau đó.
- Amiodarone (Cordarone): là thuốc được lựa chọn.
Lưu ý là thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dài (120 ngày).

Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn
tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật...).
Amiodarone được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do
rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh
nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung
nhĩ. Thường dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch pha trong
dung dịch đường hoặc muối đẳng trương.
22


Các thuốc dạng uống
- Cả Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó
Amiodarone là thuốc hay được sử dụng hơn cả, nhất là để duy
trì nhịp xoang sau khi đã được chuyển nhịp. Lưu ý những tác
dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dài và thời gian bán huỷ
cực kỳ dài của nó. Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém dung
nạp hơn, nên thường không dùng loại này để duy trì nhịp xoang.
- Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhưng có tác dụng chẹn bêta. Nó
có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng cần chú ý các tác
dụng phụ liên quan đến chẹn bêta và có thể gây xoắn đỉnh do
làm QT kéo dài.
- Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC có tác dụng
tốt ở bệnh nhân rung nhĩ. Chúng là thuốc có khả năng dung nạp
tốt nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn
nhịp thất do bệnh động mạch vành. Do đó, các thuốc này
thường không được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn
nguyên bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thương cấu
trúc tim.
- Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự
Procainamide và Quinidine. Tuy nhiên thuốc này gây giảm co

bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có
rối loạn chức năng thất trái.
23


b. Chuyển nhịp bằng phương
pháp khác
1-Sốc điện
2-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
3-Triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông (catheter
ablation)
4-Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze),
phẫu thuật tạo hành lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ

24


Ngoại tâm thu thất
-Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn
nhịp tim cũng khá thường gặp.
- NTTT có thể xuất hiện trên người bình thường và
không gây nguy hiểm, nhưng cũng thường xảy ra trên
BN có bệnh tim và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng
người bệnh nếu không được phát hiện và xử trí kịp
thời. 
25