BÀI GIẢNG CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG

CẬP NHẬT VỀ SỐC
CHẤN THƯƠNG
Giáo sư Nguyễn Thụ

1


SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
Phản ứng TKNT
Giao cảm

Sốc mất máu

Thương tổn do
chấn thương

Phân bố lại máu
Thiếu máu – tái tưới máu
Gốc oxy tự do
Hoạt hóa bạch cầu
Tăng tính thấm
thành mạch

Rối loạn chức
năng tế bào
nội mạc
-Dãn mạch
- Ứ trệ máu TM
- Tụt HA

Phân phối
máu kém

Mediator
viêm TNFα,
IL1b,IFNγ
Hệ chống
viêm giảm
Miễn dịch

Yếu tố
tổ chức
Ngưng kết
tập tiểu cầu
Tắc mạch
CIVD

Thiếu oxy
tổ chức
SUY TẠNG

2


SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
ATP

Thiếu
ATP

THIẾU MÁU

Lipid peroxydation
Hủy hoại màng
Thương tổn DNA
Apoptosis
Hoại tử

Ca2+

OH

AMP

.-

H2O2
SOD
O2

.-

O2

O2

Hypoxanthine

Xanthine

Xanthine
oxydase

.
O2 -

Acid uric

Xanthine
oxydase

TÁI TƯỚI MÁU

Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

3


Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ


Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do





Superoxyde O2. Peroxyde nitric ONOO.

Peroxyde hydro H2O2
Hydroxyl tự do OH2.

4


Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
GỐC OXY TỰ DO
Cytokin viêm

NO

Bạch cầu dính vào nội mạc
C1YD
Tăng tính thấm thành mạch

Dãn mạch
Giảm thể tích tuần hoàn
Trợ với thuốc
co mạch

Tụt huyết áp

5


Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
HỆ CHỐNG VIÊM

Cân bằng viêm

Giảm miễn dịch

Dễ nhiễm trùng

(Chấn thương)
• Giảm hoạt động lympho – mono
T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống
viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)
• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan),
giảm khả năng trình diện kháng nguyên
cho lympho T

6


Ứng dụng sử dụng sớm
thuốc co mạch
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua
hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )
Giai đoạn 1989 - 1991
(n = 163)

Giai đoạn 1996 - 1998
(n = 254)

33 ± 1

34 ± 1

7,14 ± 0,62

5,61 ± 0,37 *

HATT< 80mmHg (%)

37

48 *

Thuốc co mạch (%)

7

51 *

Suy đa tạng sau 48 giờ (%)

17

4*

Thời gian nằm viện (ngày)

24 ± 2

15 ± 1 *

15

10

 
ISS
Lượng dịch truyền (l/ngày)

Tỷ lệ tử vong (%)

ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn
* : P < 0.05

7


TIÊN LƯỢNG
 Phụ

thuộc:

 Hạ

thân nhiệt
 Toan
 Rối loạn đông máu

8


TIÊN LƯỢNG

vòng biến loạn luẩn quẩn
Chảy máu lớn

Sốc
tế bào
Rối loạn
đông máu

Truyền máu
Khối lượng lớn
Hạ thân
nhiệt

Dập nát
tổ chức

Toan
chuyển hóa

Yếu tố
Tiếp xúc

Yếu tố
Đông máu

Bệnh đi
kèm

9

Hạ thân nhiệt (<36o /4h)







Loạn nhịp
Giảm lưu lượng tim
Tăng sức cản ngoại biên
Đường phân ly HbO2 chuyển trái
Ức chế quá trình đông máu
Giảm khả năng miễn dịch

10


Toan chuyển hóa





Ức chế co bóp tim
lưu lượng tim giảm
Toan tăng khi:
 Truyền nhiều máu
 Sử dụng thuốc co mạch

 Cặp động mạch chủ
 Tim hoạt động kém
Loạn nhịp
báo hiệu sắp chết

Ernest. Excepta Medica 1996
E. Moore. Am J. Surg 1996
Alicia M Morh. ITACCS 2005

11


Rối loạn đông máu




Pha loãng yếu tố đông máu
Tiêu sợi huyết
Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do hạ thân
nhiệt

12


XỬ LÝ


HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)



CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S)

13


Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006


HỒI SỨC BAN ĐẦU
 Chẩn đoán sốc nặng:


Lâm sàng:







Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên
HATT < 90mmHg
Mạch (và; hay) > 130/phút
Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít

Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)
 HATT ≥ 90 mmHg

 Mạch <130/phút
 Hb ≥ 10g/dl

14


Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006


HỒI SỨC BAN ĐẦU
 Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương
1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)

ổn định

Khí máu

HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l
CVP

CVP < 10mmHg
Hồi sức dịch, máu

CVP > 15 mmHg

Tìm:
-Tràn khí phế mạc

ổn định

Hb ≥ 10g/dl

- Chèn ép tim

CVP ≥ 15 mmHg

- Đụng dập tim

15


Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006


HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
 Mục tiêu:
Hồi sức tối ưu
 Điều trị:


 hạ thân nhiệt
 toan chuyển hóa
 rối loạn đông máu




Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

Sơ đồ tiến hành


B/n: HA< 90
KD ≥ 6
Suy tạng
( nước tiểu,v.v…)

Đặt catete Swanganz
Đo khí máu, Hb
Đặt NKQ (nếu cần)

16


Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006


HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
 Sơ đồ tiến hành:
- Đặt catete Swanganz

CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 %

- Đo khí máu, Hb
- ĐặT NKQ (nếu cần)

không

Có

1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu)
2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg
không

Có

3) Tối ưu hóa PCWP - CI
không
4) Liều thấp Dobutamine
5) Co mạch: Noadrenaline
0.05 – 0.2 µg/kg/f
Siêu âm tim

17


CHỌN LOẠI DỊCH



Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép
bụng)
Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).
Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006

HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông
máu. Peter Rhee. J Trauma 2003
Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII)

Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu)
Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII)
HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½
Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết
rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):













200 mg/kg
100 mg/kg sau đó một giờ
200 mg/kg sao đó hai giờ

18


KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT


Nguyên tắc:

 Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc);
mổ ngắn ít sang chấn
 Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để
giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu
 Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại
 Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ
 Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch
 Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống
nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định
19


KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT




Thủ thuật:
 Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn
 Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc
 Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài
 Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt
thở
 Dẫn lưu tụy
Điều chỉnh:
 Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền
 Toan: Bica Na (pH < 7.2)
 Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống
20

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT




KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:
 MỔ CẦM MÁU NHANH
 NÚT MẠCH
Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng
 Thương tổn:
Thương tổn mạch máu lớn
 Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc
 Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng
 Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch
máu lớn)


21


KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT


Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng
 Biến đổi sinh lí:
HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)

 Thân nhiệt < 34o
 pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15)


Tổng lượng máu truyền > 4 lít
 Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5
 Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít
 Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ
 Truyền 1 lít dịch mà CVP < 5 mmHg


22


CẬP NHẬT VỀ SỐC
NHIỄM TRÙNG
Giáo sư Nguyễn Thụ

23


HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)



Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu > 4mmol/lít
Mục tiêu:
 CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy)
 HATB ≥ 65mmHg
 Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ

 ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

24


HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)




Tiến hành:
 Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, hoặc keo
(500ml/15 phút)
 Truyền máu để Hct ≥ 30%
 Dobutamine đến 20 µg/kg/phút
 Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng
thuốc co mạch Noradrenaline
Chẩn đoán:
 Nguyên nhân nhiễm khuẩn
 Giải quyết nguyên nhân nếu có thể
 Kháng sinh
25