KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO ĐẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

NHÓM 11

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI
KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM
THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016

KHÓA LUẬN PBL 496 DƯỢC SĨ

ĐÀ NẴNG – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI
KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN TÂM
THẦN ĐÀ NẴNG NĂM 2016
KHÓA LUẬN PBL 496 DƯỢC SĨ
ĐÀ NẴNG - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu đến khi hồn thành đề tài, nhóm chúng em đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm của quý thầy cô, bạn bè và nhà trường. Với lòng biết
ơn sâu sắc nhất, nhóm chúng em xin gửi lời cảm ơn đến trường Đại học Duy Tân đã
tạo điều kiện cho chúng em học tập, quý thầy cô khoa Dược —với tri thức và tâm

huyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học
tập tại trường. Và đặc biệt trong kỳ học này khoa đã tổ chức cho chúng em được học
môn phương pháp luận mà rất hữu ích đối với sinh viên ngành Dược để giúp cho
chúng em có những kiến thức vững vàng để làm đề tài này.
Nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Giảng viên hướng dẫn Nguyễn Thị Cẩm
Nhung đã tận tâm chỉ dẫn theo sát bài luận của chúng em qua từng buổi học trên lớp
để có thể hoàn thiện bài luận này. Một lần nữa, chúng em xin chân thành cảm ơn cô.
Bài báo cáo được thực hiện trong khoảng thời gian gần 1 tháng. Bước đầu đi vào
thực tế, tìm hiểu về đề tài động kinh, tuy nhiên kiến thức của chúng em còn hạn chế và
cịn nhiều bỡ ngỡ. Do vậy, khơng tránh khỏi những thiếu sót là điều chắc chắn, em rất
mong nhận được những ý kiến đóng góp của q thầy cơ để bài thu hoạch của chúng
em được hồn thiện hơn.
Dù nhóm đã cố gắng để hoàn thiện đề tài nhưng về cịn thiếu sót về kinh nghiệm
cũng như thời gian nên bài làm cịn nhiều thiếu xót mong q thầy cơ thông cảm .
Và một lần nữa em xin chân thành cảm ơn và kính chúc các thầy cơ ln mạnh
khỏe để dìu dắt các thế hệ dược sĩ ngày hơm nay.


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
LỜI CẢM ƠN.................................................................................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN.............................................................................................................................3
1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐỘNG KINH:................................................................................................................3
1.1.1. Các định nghĩa...................................................................................................................................3
1.1.2. Các nguyên nhân gây động kinh:......................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của động kinh.......................................................................................................5

Phân loại quốc tế các cơn động kinh (1981):.............................................................................................6
1.1.5 .Chẩn đoán.........................................................................................................................................7
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định:.......................................................................................................................7
1.1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh:......................................................................................7
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUÔC ĐIỀU TRI ĐÔNG KINH....................................................................................8
1.2.1. Điều trị động kinh..............................................................................................................................8
1.2.1.1. Nguyên tắc điều trị đông kinh.......................................................................................................8
1.2.1.2.Cơ chế tác động của thuốc.............................................................................................................9
1.2.1.4. Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh......................................................................................10
1.2.2 Các loại thuốc trị đông kinh.............................................................................................................11
1.2.2.1. Thuốc trị động kinh thể lớn và cục bộ phức tạp.........................................................................11
1.2.2.2. Thuốc trị động kinh thể nhỏ với cơn vắng ý thức.......................................................................13
1.2.2.3. Thuốc tác dụng trên nhiều thể động kinh...................................................................................14
1.2.2.4. Thuốc trị phát chứng co giật trong cơn động kinh.....................................................................15
1.2.2.5. Các thuốc trị động kinh khác.......................................................................................................15


2.1 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGUYÊN CỨU............................................................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:...........................................................................................................19
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU:.............................................................................................................19
2.3.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến người bệnh: ............................................................................19
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị động kinh..........................................................19
2.4. XỬ LÝ SÔ LIỆU.....................................................................................................................................19
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................21
3.1. KẾT QUẢ KHẢO SÁT CÁC YẾU TÔ LIÊN QUAN ĐẾN NGƯỜI BỆNH.....................................................21
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới:....................................................................................................................21
3.1.2. Lí do khi nhập viện..........................................................................................................................21
3.1.3. Các nguyên nhân gây động kinh.....................................................................................................22
3.1.4. Kết quả điện não đồ:.......................................................................................................................22
3.1.5. Các thể lâm sàng động kinh............................................................................................................23

3.1.6. Tiền sử dùng thuốc kháng động kinh:............................................................................................23
3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUÔC ĐIỀU TRI ĐỘNG KINH........................................................24
3.2.1. Các thuốc được sử dụng:................................................................................................................24
3.2.2. Các thuốc có tần suất sử dụng lớn:................................................................................................24
3.2.3. Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo cơn động kinh..................................................................25
3.2.4. Các phác đồ điều trị được áp dụng:...............................................................................................26
3.2.5. Thời gian điều trị nội trú:................................................................................................................27
3.2.7. Kết quả điều trị:...............................................................................................................................28
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHI...........................................................................................................................29

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................31
PHỤ LỤC ..................................................................................................................32


Danh mục viết tắt
ADH: Antidiuretic hormone: hormone chống bài niệu.
ADR: Phản ứng bất lợi của thuốc.
AED: Automated external defibrillator: Máy khử rung động tự động.
ĐK: Động kinh.
EEG: Electroencephalography: Siêu âm học.
GABA: Gama-amino-butyric- acid.
MRI: Magnetic resonance imaging: Chụp cộng hưởng từ.
PDS: Paroxysmale depolarisationshift: Sự giải phóng depox.
TDKMM: Tác dụng khơng mong muốn.
YTNC: Yếu tố nguy cơ.


Danh mục bảng

Danh mục hình
Hình 1.1 Bệnh sinh bệnh động kinh..........................................................................6
Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc.......................................................................10
Hình 1.3 Sơ đờ hướng dẫn điều trị động kinh.........................................................12
Hình 3.1 Các phát đồ điều trị..............................................


ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một chứng bệnh hệ thần kinh do xáo trộn lặp đi lặp lại của
một số nơron trong vỏ não tạo nhiều triệu chứng rối loạn hệ thần kinh (các cơn
động kinh) .Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi .Theo thống kê của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người mắc bệnh động kinh trên thế giới khoảng 0,5%
dân số, thay đổi tùy theo địa lý, như ở Pháp và ở Mỹ là khoảng 0,85%; Canada
là 0,6%. Tại Việt Nam khoảng 2% dân số bị bệnh động kinh trong đó gần 60%
số bệnh nhân là trẻ em. Với tỉ lệ này, động kinh luôn là mối quan tâm của ngành
y tế nhiều nước, nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam.
Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ động kinh được thực hiện tại
các tỉnh như nghiên cứu của Trần Văn Tuấn năm 2009 tại Thái Nguyên đưa ra tỉ
lệ hiện mắc động kinh là 1.61/1000. Cũng tại tỉnh này trước đó năm 1999,
nghiên cứu của Ngơ Quang Trúc và cộng sự đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là
1.7/1000. Nguyễn Thuý Hường nghiên cứu tại Hà Tây, Dương Huy Hồng tại
Thái Bình, Ngũn Văn Doanh tại Bắc Ninh. Hay ngay tại Đà Nẵng , nghiên
cứu của bác sĩ Trần Văn Mau “ Đánh giá hiệu quả điều trị cắt cơn ở bệnh nhân
động kinh đang điều trị ngoại trú tại thành phố Đà Nẵng theo chương trình mục
tiêu quốc gia năm 2016.
Động kinh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống bệnh nhân gia đình
và tồn xã hội. Tuy nhiên nếu được chẩn đốn chính xác, điều trị kịp thời và hợp
lý đều đặn thì người bệnh có thể bình phục, hồ nhập tốt với xã hội và có cuộc
sống ổn định.

Động kinh có thể kiểm soát được bằng thuốc trong khoảng 70% các
trường hợp. Trong những người có cơn co giật khơng đáp ứng với thuốc, sau
đó phẫu thuật, kích thích thần kinh, hoặc thay đổi chế độ ăn uống có thể được áp
dụng. Khơng phải tất cả các trường hợp động kinh là suốt đời, và một số người
bệnh đã cải thiện đến mức khơng cịn cần thiết phải uống thuốc.
Trong nhiều năm qua việc điều trị, quản lý và chăm sóc bệnh nhân động
kinh ở nước ta nói chung và tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng nói riêng đã chú
trọng và triển khai tốt việc đưa thuốc kháng động kinh đến cho bệnh nhân qua
cơ quan theo quy định tuy nhiên vì vẫn có rất nhiều bệnh nhân khơng kiểm sốt
được cơn động kinh và các cơn động kinh liên tục. Tại Bệnh viện Tâm thần Đà
nẵng năm 2016 có hơn 500 lượt người bệnh điều trị nội trú với chẩn đoán là
động kinh và 100% được điều trị bằng thuốc kháng động kinh, bệnh khá phổ
1


biến việc điều trị chủ yếu tại cộng đồng, lúc này người bệnh động kinh đang ở
giai đoạn bệnh ổn định, khơng có hoặc ít có biểu hiện lâm sàng. Thuốc được sử
điều trị phải căn cứ vào từng trường hợp người bệnh cụ thể. Đáp ứng của người
bệnh với thuốc kháng động kinh được sử dụng tại bệnh viện sẽ là cơ sở để thực
hiện phác đồ điều trị tại cộng đồng.
Vậy các thuốc chống động kinh được sử dụng như thế nào ? ở Việt Nam
hiện đã có một số nghiên cứu về vấn đề này. Để tìm hiểu về vấn đề trên và góp
một chút cơng sức vào việc tìm hiểu đề tài nhóm chúng tơi tiến hành thực hiện
đề tài : “ Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần
Thái Nguyên năm 2010 ” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh động kinh điều trị tại bệnh viện Tâm thần Đà
nẵng năm 2016.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần
Đà nẵng năm 2016.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1.TỔNG QUAN VỀ ĐỘNG KINH:
1.1.1. Các định nghĩa
Động kinh: Động kinh là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo từng
cơn do sự phóng điện đột ngột, quá mức của các neuron.
Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính: cơn xuất hiện đột ngột và tự thối
lui, trong cơn có rối loạn chức năng thần kinh trung ương của não, thời gian cơn kéo
dài ngắn từ vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước), mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn động kinh. [1]
1.1.2. Các nguyên nhân gây động kinh:
Một số nguyên nhân thường gặp:
- Dị tật bẩm sinh và các sang chấn thời kỳ chu sinh: những tổn thương loại này thường
gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
- Các bất thường về cấu trúc não:
+ Đột quỵ não: Khoảng 5- 15% bệnh nhân đột quỵ có các cơn co giật, những cơn co
giật trong tuần đầu tiên sau đột quỵ khơng có ý nghĩa dự báo một bệnh lý động kinh
mạn tính về sau. Các dị dạng mạch máu não chưa vỡ cũng có thể gây động kinh do
kích thích các tổ chức não xung quanh.
+ Khối phát triển nội sọ: như u não, áp xe não, 50% các u não gây động kinh trên lâm
sàng. Đặc điểm động kinh do u não là động kinh cục bộ và thường xảy ra muộn (sau
tuổi 40).
+ Những tổn thương sau tai biến mạch máu não như: dị dạng mạch máu não, xuất
huyết dưới màn nhện, teo não…
- Chấn thương sọ não: là nguyên nhân gây động kinh thường gặp. Theo thống kê, 80 –
90% bệnh động kinh xảy ra trong vòng 10 năm sau chấn thương. Trong thực tế, chấn
đoán động kinh sau chấn thương sọ não phải dựa vào những căn cứ sau:
+ Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não.
+ Trước khi chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh.

+ Chấn thương sọ não phải đủ nặng để gây tổn thương tổ chức não, trên lâm sàng bệnh
nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú.
+ Khơng tìm thấy ngun nhân gì khác gây động kinh.
- Nhiễm khuẩn: Động kinh có thể xảy ra do nhiễm khuẩn cấp, trong đó hay gặp sau
viêm màng não, viêm màng não do vi khuẩn hoặc vi rút, giang mai thần kinh, kén
sán…
- Ở người nghiện rượu bỏ rượu cũng có thể gây động kinh.

3


-Nhiều trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân và khơng có bất thường thần kinh nào
được phát hiện. Những trường hợp này được gọi là thần kinh nguyên phát hay bệnh
động kinh [1]/[8].
Có nhiều nguyên nhân gây động kinh và tuổi khởi phát có liên quan đến nguyên
nhân động kinh.
Lứa tuổi
Mới sinh 3

Từ 2-12

Nguyên nhân gây động kinh
Ngạt sau đẻ
Bị khối máu tụ ở não sau sinh
Thiếu oxy não
Bất thường thần kinh bẩm sinh, ương.
Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
Chấn thương sau đẻ
Hạ Calci máu
Hạ đường huyết

Nhiễm trùng thần kinh trung ương
Dị dạng mạch máu não
Một số bệnh lý bẩm sinh thần kinh khởi phát muộn.
Động kinh vô căn

tuổi

Nhiễm trùng thần kinh trung ương

tháng

Từ 3 tháng
đến 2 tuổi

Di chứng chấn thương sọ não
Dị dạng mạch máu não.
Tuổi thanh

Động kinh vô căn,

thiếu niên -

Động kinh sau chấn thương

18 tuổi:
Người

Dị dạng mạch máu não

trưởng

Nghiện rượu

thành
Từ 40-60

U não

tuổi

Động kinh do u não nguyên phát

Di chứng chấn thương sọ não

Động kinh sau chấn thương
Động kinh do rượu
Tai biến mạch máu não

Trên 60 tuổi

Tai biến mạch máu não
Động kinh do u não tiên phát và di căn
Rối loạn chuyển hóa
Động kinh kết hợp sa sút trí ṭ và thối hóa
Ngộ độc thuốc

Bảng 1. 1 Bảng tóm tắt các nguyên nhân động kinh theo lứa tuổi

4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của động kinh
Động kinh là một q trình bệnh lý có nhiều ngun nhân và nhiều yếu tố bệnh
sinh. Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trị quan trọng của 2 yếu
tố: Yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và yếu tố gây cơn ( các bệnh mắc phải).
Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập quán sinh hóa màng tế bào thần kinh
và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế bào. Trong thực tế chỉ có một số đám tế bào
nhất định chịu ảnh hưởng của 2 yếu tố đó và chúng được gọi là những tế bào động
kinh. Những tế bào này dễ lâm vào tình trạng khử cực kịch phát (paroxysmale
depolarisationshift = PDS). Khi gặp những điều kiện thuận lợi PDS sẽ chuyển thành
sự phóng điện dạng cơn và gây diễn biến động kinh trên lâm sàng. [4]
Những nghiên cứu gần đây đã nêu lên hai cơ chế chính gây phóng điện kịch
phát như sau:
- Do tăng khử cực của màng các tế bào thần kinh: khi các yếu tố bệnh lý tác động đến
các neuron thần kinh dẫn đến tăng K+ ra ngoài tế bào, gây khử cực các tế bào và các
neuron phóng điện.
- Do giảm hoạt động của chất GABA: những nghiên cứu gần đây đã xác định cơ chế
ức chế giải phóng chất GABA(gama-amino-butyric- acid) là cơ chế bệnh sinh chủ yếu
gây nên cơn động kinh. GABA có tác dụng lên tế bào bia ( cơ quan nhận GABA A) ở
vỏ não, tăng ngưỡng chịu kích thích của các neuron vỏ não, đồng thời kiểm sốt tính
thấm của tế bào với Cl-, Na+, K+, tăng phân cực màng tế bào. Các yếu tố làm giảm
chất GABA hoặc làm ức chế cơ quan nhận GABA A sẽ dẫn đến xuất hiện cơn động
kinh.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố di truyền
( Thiên hướng mắc bệnh)

( các bệnh mắc phải)

Dẫn truyền sinh hóa thay đổi
Tăng kích thích neuron đổi
5


Sự khử cực kịch phát
Diễn biến động kinh trên lâm sàng
Hình 1.1 Bệnh sinh của động kinh
1.1.4. Phân loại động kinh
Cho đến hiện nay, hai cách phân loại chính đang được Liên hội Quốc tế Chống
động kinh thống nhất áp dụng đó là Phân loại cơn động kinh (1981) và Phân loại Hội
chứng động kinh (1989).
Phân loại theo cơn chủ yếu dựa vào đặc tính cơn, EEG. Đây là bảng phân loại
dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện não, khơng cho phép đánh giá chính xác dự hậu.
tuy nhiên sử dụng dễ dàng thông dụng. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ đề cập
đến phân loại động kinh theo cơn là phân loại đang được áp dụng tại bệnh viện tâm
thần tp.Đà Nẵng.
Phân loại quốc tế các cơn động kinh (1981):
• Các cơn động kinh tồn thể:
- Các cơn vắng ý thức
+ Điển hình
+ Khơng điển hình
- Các cơn giật cơ
- Các cơn co giật
- Các cơn tăng trương lực
- Các cơn tăng trương lực
- Co giật
- Các cơn mất trương lực
• Các cơn động kinh cục bộ:

- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản với những dấu hiệu:
+ Vận động
+ Cảm giác thân thể hoặc giác quan
+ Thực vật
+ Tâm thần
- Các cơn động kinh cục bộ phức tạp:
+ Khởi đầu cục bộ đơn giản tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/hoặc các động
tác tự động. + Rối loạn ý thức ngay lúc bắt đầu có cơn, có hoặc khơng có động tác tự
động kèm theo.

6


- Các cơn động kinh cục bộ tồn bộ hóa thứ phát:
+ Các cơn động kinh cục bộ đơn giản tồn bộ hóa thứ phát
+ Các cơn cục bộ phức tạp tồn bộ hóa thứ phát
+ Các cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn động kinh cục bộ phức tạp sau đó
tồn bộ hóa thứ phát.
• Các cơn động kinh khơng phân loại.
1.1.5 .Chẩn đốn
1.1.5.1. Chẩn đốn xác định:
Chẩn đoán động kinh dựa vào hai cơ sở là lâm sàng và điện não đồ.
- Về lâm sàng: Dựa vào định nghĩa và đặc điểm các loại cơn động kinh.
Đặc điểm chung của các cơn động kinh là:
+ Cơn xuất hiện đột ngột.
+ Cơn lặp lại giống nhau, ít nhất đã có hai cơn.
+ Các biểu hiện phù hợp với một loại cơn nhất định.
+ Nếu trong cơn có rối loạn ý thức, cắn phải lưỡi, mất định hướng có nhiều khả năng
là cơn động kinh.
+ Cơn xuất hiện trong đêm thường là cơn động kinh.

- Điện não: Ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình, ghi ngồi cơn có thể khơng có
sóng động kinh điển hình, có trường hợp điện não bình thường. Hoạt động điện não
trong cơn có đặc điểm chung là sóng chậm xuất hiện thành nhịp hoặc các hoạt động
kịch phát toàn bộ dưới dạng các nhọn- 10 sóng chậm và đa nhọn sóng. Hoạt động điện
não ngồi cơn gồm có hoạt động kịch phát tồn bộ với chủ yếu là các nhọn-sóng, đa
nhọn-sóng và hoạt động kịch phát cục bộ (khu trú) với chủ yếu là các nhọn, nhọn
sóng, nhọn chậm xuất hiện không thành nhịp. Hiện nay, tại bệnh viện Tâm thần Tp.
Đà Nẵng chỉ ghi được điện não ngoài cơn động kinh. [2]
1.1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh:
Để xác định nguyên nhân các cơn động kinh căn cứ vào:
- Lâm sàng.
- Các xét nghiệm đặc hiệu.
- Chụp CT.
- Scaner hoặc MRI.
Chỉ chẩn đốn là động kinh vơ căn khi.
- Là cơn động kinh tồn thể.
- Khơng có triệu chứng thần kinh khu trú.
- Các xét nghiệm âm tính, kể cả CT.
- Scaner hồn tồn bình thường. [2]

7


1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH.
1.2.1. Điều trị động kinh.
Điều trị căn nguyên : có thể điều trị không dùng thuốc, điều trị bằng thuốc
kháng động kinh hay điều trị ngoại khoa. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ
nghiên cứu phương pháp điều trị bằng thuốc kháng động kinh.
1.2.1.1. Nguyên tắc điều trị động kinh.
- Phải có sự phối hợp giữa thầy thuốc, bệnh nhân và gia đình.

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình sự cần thiết phải điều trị lâu dài.
- Chọn thuốc tối ưu cho từng trường hợp cụ thể.
- Sử dụng một thuốc.
- Khởi đầu điều trị với liều thấp, tăng dần và dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
- Nắm vững các tác dụng phụ của thuốc.
- Không ngưng thuốc đột ngột, trừ trường hợp có phản ứng dị ứng hay ngộ độc.
- Theo dõi hiệu quả điều trị chủ yếu là lâm sàng.
Điều trị cơn động kinh
Điều trị cơn động kinh là sử dụng các thuốc chống động kinh để kiểm soát các
cơn co giật. Các thuốc chống động kinh, thật sự, không điều trị khỏi bệnh động kinh
nhưng nếu dùng thuốc trong một thời gian lâu dài thì, khi ngưng thuốc, sẽ có một số
trường hợp cơn khơng tái phát. Nếu tình trạng cơn co giật kéo dài mà khơng điều trị
thì bệnh nhân sẽ có các nguy cơ sau:
- Chậm phát triển thể chất.
- Sa sút tâm thần.
- Bệnh nhân bị cô lập với đời sống xã hội.
- Chấn thương do cơn co giật.
- Tử vong.
Nếu kiểm soát tốt các cơn động kinh sẽ giúp bệnh nhân tránh các nguy cơ trên
và giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường trong khoảng 80% các trường
hợp. Mục tiêu của điều trị động kinh bằng thuốc là kiểm soát tối đa các cơn với tác
dụng phụ tối thiểu của thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Chọn lựa thuốc chống động kinh
Thuốc chống động kinh được chọn lựa tùy theo loại cơn, vì có thuốc chỉ tác
dụng với một số thể lâm sàng. Do đó, trước khi điều trị, bệnh nhân cần được chẩn
đốn chính xác loại cơn và nếu có thể được thì chẩn đốn theo phân loại hội chứng
động kinh. Các thuốc chống động kinh cho cơn cục bộ và co cứng co giật:
- Hàng đầu: carbamazepine, valproate.
- Hàng nhì : phenytoin, phenolbarbital, gabapentine, topiramate

8


Các thuốc chống động kinh trên hiệu quả điều trị cũng gần như nhau nhưng các
thuốc hàng nhì có nhiều tác dụng phụ hơn hoặc chưa được thơng dụng vì còn mới.
Các thuốc chống động kinh cho cơn vắng ý thức:
- Erhosuximide, valproate, benzodiazepines, lamotrigine.
Khi nào cần điều trị
Nếu số cơn quá thưa, vài năm mới bị một cơn thì không cần điều trị, bắt đầu
điều trị khi xuất hiện trên hai cơn trong vòng 12 tháng.
Theo dõi điều trị
Theo dõi cơn động kinh bằng các biều hiện lâm sàng và trong một số trường
hợp, như cơn vắng, có thể dùng EEG để bổ sung thêm. Định lượng nồng độ các thuốc
chống động kinh trong máu (ví dụ như: phenytoin) được dùng trong các trường hợp
khống chế được cơn động kinh hoặc bệnh nhân có tác dụng phụ do thuốc động kinh.
Thời gian ngưng thuốc
Sau thời gian hai đến bốn năm khơng cịn cơn, có thể xem xét giảm liều từ từ,
sau đó ngưng hẳn điều trị.
1.2.1.2.Cơ chế tác động của thuốc.
Cơ chế tác dộng của thuốc trị động kinh đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Điều này rất dễ hiểu vì sự hiểu biết về cơ chế sinh bệnh cũng chỉ rất giới hạn. Một vài
cơ chế được đề xuất :
- Sự ổn định của màng neuron thần kinh. Các thuốc làm giảm tính thẩm thấu của
màng, gia tăng ngưỡng kích thích của tế bào thần kinh ở vùng làm phát sinh động
kinh. Điều này ngăn cản sự khởi phát và lan truyền các xung tác bệnh lý, do đó ngăn
chặn sự xuất hiện các cơn co giật.
- Sự làm giảm mức tiêu thụ oxy của tế bào thần kinh, do đó cũng làm giảm hoạt năng
của neuron.

Chẹn kênh calci

Chẹn kên natri
Giảm thế hoạt động
Thuốc
9
Tăng hoạt tính GABA
Thuốc


Thuốc

BABITURAT
Phenolbarbital

GABA- like agent
Gabapentin

Hình 1.2 Cơ chế tác động của thuốc.

BENZODIAZEPIN
Clonazepam

Diazepam,
1.2.1.3.Chọn thuốc theo cơn động kinh.
lorazepam
- Động kinh tăng trương lực – co giật (cơn lớn): Tất cả các loại thuốc
kháng động
kinh, trừ ethosuximid.
- Các cơn vắng ý thức: valproat, ethosuximid, lamotrigin.
- Các cơn giật cơ: valproat, phenobarbital, levetiracetam,ethosuximid…

- Các cơn động kinh cục bộ: carbamazepin/oxcarbazepin, valproat, phenytoin,
topiramat, lamotrigin.
1.2.1.4. Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh.
- Không dùng các thuốc kháng động kinh có ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức cho
các người bệnh chậm phát triển tâm thần, rối loạn hành vi, trẻ em đang độ tuổi phát
triển tâm sinh lý, tuổi học đường, người làm công tác khoa học hoặc điều khiển
phương tiện giao thơng…
- Phụ nữ có thai cần hạn chế tối đa liều kháng động kinh để đề phòng một tỉ lệ dị dạng
bào thai
- Một số thuốc dùng lâu có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa gây loãng xương, cần thận
trong khi dùng cho người cao tuổi: phenytoin, phenobarbital, carbamazepin.
- Bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ chú ý valproat gây tăng cân, phenytoin gây trứng cá.
-Thuốc tỉ lệ gây dị ứng cao hơn các thuốc khác: carbamazepin, lamotrigin, phenytoin.
- Thuốc hay gây triệu chứng tiêu hóa như ethosuximid.
- Đối với bệnh nhân động kinh phối hợp với một bệnh khác lưu ý có những thuốc có
tác dụng điều trị cả hai loại bệnh (valproat có thể có tác dụng đối với migrain;
carbamazepin, gabapentin, lamotrigin cịn có tác dụng chống đau thần kinh). Trái lại
những thuốc làm nặng thêm bệnh cùng tồn tại với động kinh như vigabatrin,
gabapentin, topiramat làm tăng tỉ lệ bệnh tâm thần. Các hướng dẫn khi điều trị động
kinh bằng thuốc kháng động kinh (AED) được mô tả dưới dạng một sơ đồ như sau[3]:
Chẩn đoán ĐK

Bắt đầu điều tị với 1 AED. Chọn AED theo cơn và tác dụng phụ

10


đúng

sai

3: khơng cịn cơn

Khơng chịu được ADR

Khơng chịu được ADR
sai

đúng

sai
đúng

Tăng liều AED. Quay lại 3
Giảm liều AED, quay lại 3

Giảm liều AED1, thêm AED2
Chất lượng cuộc sống được cải thiện?
đúng

yes

sai

4:không cịn cơn?
sai

Xem xét lại bỏ AED1

Duy trì

điều trị

Tìm hiểu các
ảnh hưởng

Khơng chịu được TDP
đúng

Trên 2 năm khơng có cơn?
đúng

Loại bỏ AED ít hiệu quả
nhất, thêm AED thứ 2

sai

sai
Tăng liều AED2, kt
tương tác. Quay lại 4

Khơng cịn cơn?
Xem xét việc dùng
thuốc

Quay lại 3

sai

đúng
Tiếp tục hoặc

quay lại 4

Xác định lại chẩn
đốn có thể phẫu
thuật hoặc dùng
thuốc khác

Hình 1.3 Sơ đờ hướng dẫn điều trị động kinh
1.2.2 Các loại thuốc trị động kinh.
1.2.2.1. Thuốc trị động kinh thể lớn và cục bộ phức tạp.
a. Barbiturat chống co giật.
Phenobarbital ( Gardenal, luminal…)
Không giống với các barbiturat khác, phenobarbital có hiệu lực chống các
cơn co giật của động kinh ở những liều không gây ngủ, là những chất hữu cơ chống
động kinh được sử dụng đầu tiên ( 1912), đến nay vẫn được xem là loại thuốc điều
trị động kinh tốt, được dung rộng rãi do độc tính tương đối thấp và khơng đắt tiền.

11


Tác dụng : Nhiều barbiturat có tác dụng chống động kinh nhưng phenobarbital có
tác dụng mạnh nhất. Thuốc có tác dụng gây ngủ và có xu hướng làm rối loạn hành
vi ở trẻ em nên không được sử dụng như một thuốc điều trị đầu tay.
Cơ chế: Tác dụng kháng động kinh của phenobarbital thông qua receptor GABA.
Chỉ định trong động kinh: Tương tự như phenytoin, phenobarbital có tác dụng với
hầu hết các loại động kinh, trừ động kinh cơn vắng.
Tác dụng khơng mong muốn và độc tính: Buồn ngủ, ngủ gà, nhức đầu, chóng mặt,
lú lẫn, mất điều hịa động tác, rung giật nhãn cầu, rối loạn chuyển hóa porphyrin, dị
ứng (mẩn ngứa, viêm da, viêm miệng…), giảm hồng cầu, thiếu máu do thiếu acid
folic.

- Độc tính cấp: Thường gặp khi dùng liều cao gấp 5 - 10 lần liều bình thường. Biểu
hiện ngộ độc là ngủ sâu, mất phản xạ, hạ thân nhiệt, giãn đồng tử, trụy tim mạch,
trụy hơ hấp, hơn mê có thể tử vong. Xử trí: Thải nhanh thuốc ra khỏi cơ thể như gây
nơn, uống than hoạt, truyền dung dịch kiềm, thuốc lợi tiểu. Trợ hơ hấp và tuần hồn.
- Độc tính mạn : Thường gặp khi dùng thuốc kéo dài. Khi đã quen thuốc, nếu ngừng
đột ngột sẽ gặp hội chứng cai thuốc: co giật, mê sảng, mất ngủ, đau cơ khớp…
Chống chỉ định: Suy hô hấp, suy gan nặng, rối loạn chuyển hóa porphyrin.
Liều dùng chống động kinh: Người lớn: 1-5mg/kg/24h. Trẻ em: 3-5mg/kg/24h. Sau
đó điều chỉnh liều cho đạt hiệu quả mong muốn.
Lưu ý : phenobarbital chất gây cảm ứng men gan, có thể cho tương tác với nhiều
thuốc khác.[5]
b. Dẫn xuất desoxybarbiturat.
Primaclon = primidon ( mysolin).
Chất này có cấu trúc rất gần phenobarbital. Tác dụng chủ yếu trên động kinh
thể lớn. trong cơ thể được chuyển hóa thành 2 chất có hoạt tính là phenobarbital và
phenylmalonamid (PEMA). Tác dụng phụ thường gặp như buồn ngủ, chóng mặt,
buồn nơn, mất điều hòa vận động.
Liều dùng : 0,5 – 1,5g/ngày. [5]
c. Dẫn xuất hydantoin.
Có cấu trúc gần nhóm barbiturate rất hiệu nhiệm với động kinh thể lớn và
yếu hơn trên các động kinh khác. Không làm suy giảm hoạt năng của não. Tuy
nhiên có thể gây ra các tác dụng phụ như chóng mặt , run rẩy, phì đại nướu ( lợi)
răng, đơi khi gây xuất huyết dạ dày. Dùng lâu có thể làm giảm trương lực cơ, mất
điều hòa vận động, viêm đa thần kinh(polynevrit).
Liều dùng: 0,2 – 0,4g/ngày. Chống chỉ định với phụ nữ có thai và cho con bú. [5]
Phenytoin:

12

Tác dụng:Thuốc có tác dụng tốt với động kinh cục bộ và động kinh co cứng-giật
rung, khơng có tác dụng với động kinh cơn vắng. Với động kinh co cứng-giật rung,
ở giai đoạn co cứng, phenytoin làm giảm hoàn toàn, nhưng ở giai đoạn giật rung thì
trái lại, có thể tăng lên và kéo dài. Trên thần kinh trung ương thuốc khơng có tác
dụng ức chế tồn bộ hệ thần kinh trung ương. Liều độc gây kích thích. Ngồi ra
thuốc cịn có tác dụng chống loạn nhịp tim.
Cơ chế: Ở liều điều trị, phenytoin làm ổn định màng tế bào do làm chậm sự phục
hồi của kênh Na+ từ trạng thái không hoạt động về trạng thái hoạt động. Liều cao
(gấp 5-10 lần liều điều trị), phenytoin tác dụng theo cơ chế khác như làm giảm tính
tự động, tăng hoạt tính của GABA.
Chỉ định trong động kinh: Động kinh cục bộ và động kinh co cứng-giật rung.
Tác dụng không mong muốn: Rối loạn thần kinh, tăng sản lợi thường gặp ở lứa tuổi
đang phát triển. Rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau thượng vị, chán ăn. Rối
loạn nội tiết. Giảm calci máu và gây chứng nhuyễn xương. Rối loạn về máu. Khắc
phục bằng cách dùng kèm acid folic.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, suy tim, suy gan, suy thận nặng, rối loạn
chuyển hóa porphyrin, phụ nữ có thai và cho con bú.
Liều dùng: Người lớn: 150 – 300mg/24h rồi tăng dần tới 600mg/24h. Tiêm chậm
tĩnh mạch 200 – 400mg. Trẻ em: 5 - 10mg/kg/24h. Chú ý: Ngừng thuốc đột ngột có
thể gây cơn động kinh tái phát nặng, Vì vậy, khi muốn ngừng điều trị phải giảm liều
từ từ. [5]
1.2.2.2. Thuốc trị động kinh thể nhỏ với cơn vắng ý thức.
a. Dẫn xuất oxazolidin – dion
Được sử dụng trị liệu động kinh thể nhỏ, không công hiệu với động kinh thể
lớn. Tuy nhiên trong trị liệu động kinh thể nhỏ thường ưu tiên cho dẫn xuất
succinimid có độc tính thấp hơn.
Liều uống: 1 -2g/ngày ( trẻ em 10 -20mg/kg)
Tác dụng phụ: buồn ngủ, xáo trộn về da và tiêu hóa, xáo trộn thị giác và hiếm khi
xảy ra các tai nạn về máu (mất bạch cầu, thiếu máu không hồi phục). [5]
b. Dẫn xuất succinimid

Phensuximid, các biểu hiện của sự không dung nạp là: đau đầu, albumin niệu,
xáo trộn về máu hay tiêu hóa.Liều dùng: Phensuximid:2 -4g/ngày.
Ethosuximid có hiệu lực mạnh hơn và độc tính thấp hơn, thường có xáo trộn tiêu
hóa khi bắt đầu trị liệu, nhưng khơng có xáo trộn máu. Liều dùng: Phensuximid:2
-4g/ngày. [5]

13


1.2.2.3. Thuốc tác dụng trên nhiều thể động kinh.
Carbamazepin (Tegretol).
Là dẫn xuất của iminostilben. Có hiệu lực đối với mọi thể động kinh và có
tác dụng giãn cơ và an thần nhẹ.
Tác dụng phụ: buồn ngủ, chóng mặt, đau đầu, rối loạn thị giác. Khi sử dụng lâu dài,
cần kiểm tra chức năng gan, thận và công thức máu. Carbamazepin là chất cảm ứng
men gan, nên cần lưu ý khả năng tương tác với thuốc khác.
Liểu dùng: 0,2g x 3-4 lần/ngày. Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh
mất bạch cầu hạt, suy tủy xương. [5]
Acid valproic ( Depakin)
Acid valproic và các dẫn xuất Na (valproate Na, divalproat Na) là thuốc trị
động kinh được sử dụng từ những năm 70. Có hiệu lực đối với các thể động kinh.
Do độc tính thấp nên hiện nay được chuộng dùng trong trị liệu động kinh.
Tác dụng : Acid valproic có tác dụng đối với mọi loại động kinh: động kinh cục bộ,
động kinh toàn bộ thể co cứng – giật rung và tác dụng tốt với động kinh cơn vắng.
Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng khơng mong muốn, ít gây buồn ngủ nên dùng tốt
cho trẻ nhỏ.
Cơ chế : Kéo dài thời gian phục hồi của kênh Na + , do đó làm ổn định màng tế bào.
Làm tăng hoạt tính của các enzym tổng hợp GABA và ức chế các enzym làm mất
hoạt tính GABA như GABA- transaminase và ức chế nhẹ kênh Ca ++ loại T tương tự
ethosuximid.

Chỉ định: Điều trị các loại động kinh: động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn, động
kinh múa giật và đặc biệt là động kinh cơn vắng
Tác dụng không mong muốn: Có thể gặp rối loạn tiêu hóa hoặc rối loạn thần kinh
trung ương như buồn ngủ, run cơ, mất điều vận....Phản ứng dị ứng ngoài da như ban
đỏ. Nghiêm trọng nhất là độc tính đối với gan, làm tăng enzym gan và một số ít
trường hợp có thể gây viêm gan kịch phát và gây tử vong. Thuốc cũng có thể gây
quái thai và gây dị tật gai đôi.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, viêm gan cấp hay mạn tính, phụ nữ có thai
hoặc cho con bú, rối loạn chức năng tụy.
Liều dùng:
Liều khởi đầu: 15mg/kg/24h. Sau tăng dần liều hằng tuần lên 5- 10mg/kg cho tới
khi đạt hiệu quả. Liều duy trì trung bình: 60mg/kg/24h. Valproat Na còn được dùng
đường tĩnh mạch IV, ức chế chuyển hóa của phenobarbital và phenytoin (thận trọng
khi phối hợp), thuốc làm tăng nồng độ GABA ở não do ức chế enzyme GABA –
ceto glutarat transaminase. [5]

14


1.2.2.4. Thuốc trị phát chứng co giật trong cơn động kinh.
Diazepam (Valium), clonazepam (Antelepsin)
Có hiệu lực tốt trong trạng thái động kinh liên tục và động kinh thể nhỏ. Dễ
gây sự dung nạp thuốc (nhất là clonazepam), nên có thể phối hợp với thuốc chống
động kinh khác.
Tác dụng: Thuốc có tác dụng với các cơn động kinh cơn nhỏ, động kinh trạng thái.
Cơ chế: benzodiazepin làm tăng hoạt tính của receptor GABA A, qua đó làm mở
kênh Cl- dễ dàng và làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương. Nồng độ cao
thuốc tác dụng theo cùng cơ chế với phenytoin, carbamazepin và acid valproic là ức
chế sự phóng điện với tần suất cao của các tế bào thần kinh trung ương thông qua
việc ức chế hoạt động của kênh Na+.

Chỉ định: Động kinh cơn nhỏ, động kinh trạng thái.
Chống chỉ định: Người bệnh suy hô hấp, nhược cơ, suy gan, thận nặng.
Tác dụng không mong muốn: Buồn ngủ, chóng mặt, mất phối hợp vận động, lú lẫn,
hay quên.
- Độc tính cấp: xảy ra khi dùng quá liều. Chất giải độc đặc hiệu là flumazenil là chất
đối kháng trên receptor benzodiazepin.
- Độc tính mạn: Dùng lâu dài cũng bị lệ thuộc thuốc, ngừng đột ngột cũng sẽ gây
hội chứng cai thuốc như đau đầu, chóng mặt, dễ bị kích thích, mất ngủ, run cơ, đau
nhức xương khớp…Vậy khơng nên dùng kéo dài. Nếu phải dùng kéo dài thì trước
khi ngừng thuốc phải giảm liều từ từ.
Liều dùng: Clonazepam: 5-10mg/ngày (uống). Diazepam : 5-10mg/ngày có thể tiêm
IV 5-10mg trong trường hợp đang cơn động kinh thể nhỏ và lập lại sau 5-10 phút.
Cơ chế : Thuốc làm tăng hiệu lực ức chế của GABA nơi màng tế bào thần kinh. [5]
1.2.2.5. Các thuốc trị động kinh khác.
Các chất này thường dùng phối hợp với các thuốc trị động kinh cổ điển và hiệu
lực.
Vigabatrin ( Sabrin): ức chế không hồi phục enzyme phân hủy GABA. Trị
liệu nhiều thể động kinh hay chứng co thắt cơ vân. Tác dụng phụ biến đổi về tâm
thần suy nhược.
Lamotrigine (Lamictal): làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh do ức
chế kênh Na, phối hợp với các thuốc trị động kinh khác để gia tăng hiệu lực điều trị.
Tác dụng phụ như chóng mặt, thất điều, rối loạn thị giác, buồn nôn, phát ban.
Gabapentin (Neurontin): có cấu trúc tương tự GABA, cơ chế tác dụng chưa
được xác định rõ. Gabapentin được dùng phối hợp với các thuốc trị động kinh khác
trong các cơn cục bộ khó chữa trị. Tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt, thất
điều và có thể mất đi sau 2 tuần trị liệu. [5]

15

16


Người lớn
Thuốc

Carbamazepin

Liều khởi đầu

200mg/ ngày, 2 lần

Trẻ em
Liều duy trì

Liều khởi đầu

Liều duy trì

800-1200mg/ngày, chia

5-10mg/kg1 ngày, chia 2

25-45/kg/ngày, chia 2-4

3-4 lần

lần

lần

Sử dụng

Tác dụng phụ

Các cơn động kinh

An thần, mất điều

ngoại trừ cơn nhỏ,

hịa vận động, nhìn

dùng phổ biến nhất.

mờ, q mẫn, giảm

Đau dây thần kinh sinh

bạch cầu, suy gan

3

( hiếm)
Chóng mặt, mất
điều hòa vận động,

Pheny-toin

300mg/ngày, chia 2

200-600mg/ngày, chia

lần

2 lần

4mg/kg/ngày chia 2 lần

4-8mg/kg/ngày chia 2 lần

Các cơn dộng kinh
ngoại trừ cơn nhỏ

sưng nướu, mọc
lông nhiều, thiếu
máu hồng cầu to, dị
tật bào thai, quá
mẫn
Ít hơn các thuốc

Valproat

Etho-suximid

500mg/ngày. Chia 2

1000-2000mg/ngày,

lần

chia 2-3 lần

10mg/kg/ngày, chia 2 lần

Hầu hết các cơn động

khác, buồn nơn,

kinh

rụng tóc, tăng cân,

15-40mg/kg/ngày, chia 2-3

Cơn nhỏ, có thể làm

lần

nặng thêm cơn lớn

dị tật bào thai.
Buồn nơn, chán ăn,
nhức đầu, thay đổi
tâm tính

Các cơn động kinh
Phenobarbital

50-100mg, buổi tối

60-120mg, buổi tối

2-6mg/kg/ngày, buổi tối

2-6mg/kg/ngày, chia 2 lần

ngoại trừ động kinh

An thần, trầm cảm.

cơn nhỏ
Hầu hết các cơn động
BDZ: Clona-zepam

kinh. Loramzepam IV:

An thần, hội chứng

Lora-Dia

động kinh cơn lớn liên

ngưng thuốc

Viga-batrin

tục
Các cơn động kinh,

An thần, thay đổi

17