DỰ PHÒNG CHỦ ĐỘNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

DỰ PHÒNG CHỦ ĐỘNG
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

TS. CAO HỮU NGHĨA
Viện Pasteur TP.HCM

Hội nghị Ung thư Tp. Hồ Chí Minh
Tháng 12/2010


Nhiễm HPV đường sinh dục
 Bệnh

nhiễm qua đường sinh dục phổ biến nhất trên thế

giới1
Lây truyền qua quan hệ tình dục
Đa số âm thầm về mặt lâm sàng và tự giới hạn
Một số phụ nữ vẫn còn nhiễm vi rút dai dẳng và trở
thành người có nguy cơ cao tiến triển thành tiền ung thư
và ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và hậu môn
Có thể gây ung thư dương vật và hậu môn ở đàn
ông bị nhiễm HPV
Có thể gây ung thư ở những vị trí khác
1

1

1,2

2

2

1. Trottier H & Franco EL. Am J Manag Care 2006; 12:S462–472. 2. Parkin DM & Bray F. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S11–S25.


Chu kỳ sống của HPV tại cổ tử cung
Phóng thích virus vào tế
bào biểu mô

Kênh cổ tử cung

Lắp ghép vi rút
(L1, L2, E4)

Lớp tế bào vảy
trưởng thành

Sao chép DNA vi rút
(E6 & E7)

Tế bào vảy

Bổ sung DNA vi rút
trong nhân tế bào
(E1 & E2, E6 & E7)

Tế bào cận đáy

Tế bào đáy bị nhiễm

(E1 & E2)

Tế bào đáy
Màng đáy

Biểu mô bình
thường

Biểu mô
nhiễm
Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.


Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV nguy cơ
cao và khả năng tiến triển thành UTCTC
~1 Năm
Nhiễm
thoáng qua
Nhiễm
HPV

2–5
Năm
Nhiễm
mãn tính

Trên 2
năm

4–5

Năm
Loạn sản
nhẹ CIN 1

9–15
Năm
Loạn sản
vừa và
nặng CIN
2/3
Ung thư
xâm lấn

1. Adapted from Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.


Phần lớn gánh nặng của bệnh gây
ra bởi HPV là ung thư cổ tử cung
Tỉ lệ phần trăm của các ung thư do HPV
2.7%

3%

0.8%

Cổ tử cung
Âm hộ, âm đạo
Hậu môn
Miệng. Hầu

93.5%
99.7% ung thư cổ tử
cung là do HPV gây
ra


Gánh nặng của ung thư cổ tử cung
ở khu vực Châu Á- Châu Đại Dương


Tỉ lệ mới mắc và tử vong do ung
thư cổ tử cung ở Châu Á- Châu
Đại Dương chiếm > 50% tất cả
các ca tử vong do bệnh lý này
trên toàn thế giới 1

Châu Á – Châu Đại Dương
268,000 phụ nữ chuẩn đoán
mắc UTCTC
144, 000 ca tử vong
< 6.8

< 9.9

< 16.8

< 21.6

< 42.8

Tỉ lệ mới mắc do ung thư cổ tử cung ở
Châu Á- Châu Đại Dương
Cases per 100,000 women per year

1. who.int/hpvcentre/statistics


Tử xuất ở Châu Á/Châu Đại Dương




Mô hình tương tự về tỉ lệ tử
vong và tỉ lệ mới mắc ở khu
vực Châu Á/ Châu Đại
Dương
Tỉ lệ tử vong cao ở:
◦ Ấn Độ (17.8 trên 100,000)
◦ Philippines (15.6 trên 100,000)
◦ Thái Lan (8.4 trên 100,000)



Tỉ lệ tử vong thấp hơn ở:
◦ Nhật (2.8 trên 100,000)
◦ Úc (1.7 trên 100,000)

Tỉ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở Châu
Á/Châu Đại Dương
Ca trên 100,000 phụ nữ/năm

< 2.8

< 4.7

< 7.9

< 11.2

< 23.9

Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon: IARC CancerBase, 2004.


Việt Nam
Tỉlệtăngtheotuổithô
trên100,000

Tử vong và mới măc do ung thư cổ tử
cung phân theo tuổi

Những tuýp HPV gây ung thư
cổ tử cung phổ biến nhất

Mới mắc
Tử vong

46.8%

HPV 16

25.0%

HPV 18
7.1%

HPV 45

3.5%

HPV 52
Nhóm tuổi (tuổi)
Xếp loại ung thư CTC

3.1%

HPV 58

Tất cả các lứa tuổi

Mới
mắc
1st

Tử
vong
1st

15–44 tuổi

2nd

2nd

0

10

Ước lượng trong khu vực
Đông Nam Á

20

30

40

50

60

Castellsagué X, et al. 2007 Report. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). C216
Available at: www.who.int/hpvcentre (accessed 25 June 2009).


Tỉ lệ mắc mới UTCTC so với UT khác ở phụ
nữ Việt Nam 15-44 tuổi


Các dạng ung thư cổ tử cung
Vị trí của ung thư biểu mô tuyến và ung thư thư biểu mô vảy cổ

tử cung theo mô học

Nội mạc t ử cung
Thân t ử cung

Mô c ơ t ử cung
Khoang t ử cung

C ổ t ử cung

Ung thư biểu mô vảy

84


Ung thư biểu mô tuyến khó phát hiện,
tiên lượng xấu
Ung thư biểu mô tuyến: chổi

Ung thư biểu mô tuyến khó phát
hiện bằng những phương pháp
tầm soát thường quy

phết tế bào cổ tử cung có thể không
vào tới

1

• Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn
nhiều hơn, tiên lượng xấu hơn

so với ung thư biểu mô vảy vì nó
có khả năng tiến triển2 và di căn

Cổtử
cung
Ch ổi ph ết t ế bào c ổ t ử cung

3

Ung th ư bi ểu mô v ảy:

Chổi phết t ế bào luôn có th ể đ ến
đ ược
1 . Hayes MMM, et al. Cytopathology 1997; 8 :397 – 408; 2 . Hildesheim A, et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 :571 – 577;
3 . Krüger Kjaer S, et al. Epidemiol Rev 1993; 15 :486 – 498.


Những thách thức trong việc phòng ngừa ung thư
cổ tử cung ở Châu Á- Châu Đại Dương
Tầm soát


Cách tiếp cận và cơ sở hạ tầng cho việc tầm soát
thay đổi rất nhiều tùy theo các vùng miền, chủ
yếu phu thuộc vào giá thực hiện
◦ Chỉ có một số quốc gia trong khu vực Châu ÁChâu Đại Dương thực hiện đồng bộ các
chương trình tầm soát quốc gia



Phương pháp kiểm tra bằng mắt với acetic acid
(VIA) rất thành công trong những dự án thí điểm
ở Ấn Độ và Thái Lan, và đang được giới thiệu
rộng rãi hơn
◦ Khám cổ tử cung bằng mắt , một phút sau khi bôi
acid acetic
◦ CIN và ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm sẽ xuất
hiện màu trắng acetic
◦ Hữu ích cho những nơi có nguồn lực thấp


Ước tính độ bao phủ của tầm soát UTCT tại
Việt Nam theo tuổi

3.2

6.5

7.7

2.5

3.6

0.0


Sự lưu hành tuýp HPV đặc hiệu trong ung thư
CTC biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến trên
thế giới

45 5.8%

TầnsuấtcủaHPV(%)

45 4.6%
33

31

18 12.8%

18
36.3%

72.6%

18

16

HPV 16,
18 & 45
gây

16 55.2%

Adapted from Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26 S:K1 – K16.

UT biểu
mô v ảy

16 48.4%

HPV 16,
18 & 45
gây

90.5%

UT biểu
mô
tuy ến

SCC: squamous cell carcinoma. ADC: adenocarcinoma
HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesions


Cập nhật những nghiên cứu lâm sàng
vắc xin HPV và lợi ích cho phụ nữ khi
chủng ngừa với Cervarix
TM


Nội dung
• Cơ chế miễn dịch chủng ngừa HPV
• Vắc xin HPV
• Điểm lại chứng cứ lâm sàng và lợi ích
- Tác động và hiệu quả bảo vệ
- Hiệu quả bảo vệ chéo
- Tính sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ

lâu dài
• Kết luận


Đáp ứng miễn dịch dịch thể sau nhiễm HPV tự nhiên

Tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh sau phơi nhiễm HPV
thoáng qua (nhiễm thoáng qua) ở phụ nữ 15-19 tuổi
• HPV-16

61,1% sau 10.6 tháng

• HPV-18

36,2% sau 31.3 tháng

Huyết thanh dương tính có thể chỉ tạm thời
Steele J: Clin Vacc Immunol 15:1387-1390 (2008)


• tiếp xúc da – da
• vết trầy xước nhỏ
• xâm nhập trực tiếp (vùng chuyển tiếp)
• Nhiễm trùng diễn ra trong vòng vài giờ
(tối đa 48 tiếng)

Doorbar J. Clin Sci (Lond) 2006; 110:525–541; Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370:890–907


Nhiễm HPV không giống nhiễm các virus khác

• Không có tình trạng viêm
– Không có cytokine thúc đẩy phản ứng
viêm
• Không có virus lưu hành trong máu
• HPV không gây chết tế bào
– Kích hoạt kém các tế bào trình diện
kháng nguyên trong biểu mô
• Các phần tử virus tự do được phóng thích
từ bề mặt chứa chất nhầy CTC, tiếp xúc
kém với tế bào trình diện kháng nguyên


Nội dung
• Cơ chế miễn dịch chủng ngừa HPV
• Vắc xin HPV
• Điểm lại chứng cứ lâm sàng và lợi ích
– Tác động và hiệu quả bảo vệ
– Hiệu quả bảo vệ chéo
– Tính sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ lâu
dài
• Kết luận


Các vắc xin HPV đang lưu hành

Cervarix EU SPC. />accessed on 14 Jul 2010
Gardasil EU SPC. />accessed on 14 Jul 2010


Vắc xin HPV chứa các phần tử giống virus (VLP)

360 bản sao
L1 protein

Tự kết nối

• VLPs chỉ chứa một protein (L1)
• VLPs là phần tử virus không chưa DNA nên không lây nhiễm
• VLPs nhận diện miễn dịch đối với virus
• Kháng thể sản sinh bởi VLPs đặc hiệu với virus và gắn kết hiệu
quả với virus do đó ngăn virus xâm nhập vào tế bào


Tạo ra đáp ứng miễn dịch cải thiện hơn so
với miễn dịch tự nhiên
• Mục tiêu chủng ngừa nhằm ngăn chặn nhiễm HPV bằng cách tạo ra nồng độ

kháng thể trung hoà cao1 và ổn định trong huyết thanh ở tất cả đối tượng được
chủng ngừa2

• Miễn dịch tự nhiện không cho đáp ứng đáng tin cậy với nhiễm HPV 3–5
Đồ thị biểu diễn: đặc trưng của một vắc-xin HPV hiệu quả
Đáp ứng kháng thể hiệu quả
sau chủng ngừa

Nồng độ
kháng thể
trung hòa

Đáp ứng kháng thể dưới điểm
cực thuận sau chủng ngừa

Nồng độ kháng
thể sau nhiễm tự
nhiên
Năm
Chủng ngừa

1. Stanley M, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):S106–S113; 2. WHO Department of Immunization, Vaccines and Biologicals, 2007;
3. Carter JJ, et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919; 4. Viscidi RP, et al. Clin Diagn Lab Immunol 1997; 4:122–126;
5. Ho GY, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:110–116.


Nội dung
• Cơ chế miễn dịch chủng ngừa HPV
• Vắc xin HPV
• Điểm lại chứng cứ lâm sàng và lợi ích
– Tác động và hiệu quả bảo vệ
– Hiệu quả bảo vệ chéo
– Tính sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ lâu
dài
• Kết luận


Có thể mong đợi gì ở một vắc xin ngừa HPV 16 và
HPV 18?
CIN 2+

Khoảng 52% tổn
thương CIN 2+ gây ra
do HPV 16 & HPV 18

Adapted from www.who.int/hpvcentre/statistics and De Sanjose et al, IPC, Beijing 2007

Ung thư CTC

Hơn 2/3 các ca ung thư CTC
gây ra do HPV 16 và HPV 18