PL6 QD17

Phụ lục 6
Chủ đầu t

cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
..........., ngày.......... tháng.......... năm..........

biên bản số
Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn xây lắp
(Nền móng, kết cấu phần thân công trình, hệ thống kỹ thuật công
trình...)
Công trình :
Hạng mục công trình :
Địa điểm xây dựng :
Tên giai đoạn xây lắp đợc nghiệm thu (nền móng, kết cấu phần
thân công trình, hệ thống kỹ thuật công trình...) :
Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu :
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc :
........... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại công trình.
Các bên tham gia nghiệm thu :
-

Đại
Đại
Đại
Đại
Đại

diện
diện
diện
diện
diện

chủ đầu t :
đơn vị giám sát thi công xây lắp :
đơn vị t vấn thiết kế :
nhà thầu xây lắp :
nhà thầu cung cấp thiết bị ( nếu có ) :

Đại diện cơ quan có chức năng quản lý Nhà nớc về chất lợng công
trình xây dựng (theo phân cấp tại Quy định này) kiểm tra công
tác nghiệm thu (đối với các công trình thuộc dự án nhóm A, B; các
công trình thuộc dự án nhóm C : dầu khí, hoá chất, phân bón, cầu,
cảng biển, cảng sông, đê, đập nớc, hồ chứa nớc, chung c, trờng học,
nhà thi đấu, sân vận động có mái che, nhà hát) :
Các bên đã tiến hành :
1. Xem xét các hồ sơ , tài liệu sau :
- Hồ sơ, tài liệu thiết kế;
- Tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng khi thi công, kiểm tra và nghiệm thu;
- Các biên bản nghiệm thu từng phần của chủ đầu t (nghiệm thu công
tác xây lắp, nghiệm thu giai đoạn xây lắp liên quan...);
- Các tài liệu kiểm tra chất lợng, khối lợng;
- Hồ sơ pháp lý và tài liệu quản lý chất lợng.
2. Kiểm tra tại hiện trờng :

3. Nhận xét về chất lợng, khối lợng :
3.1. Thời gian thi công (bắt đầu, hoàn thành); khối lợng theo
thiết kế đã đợc phê duyệt và khối lợng đã thực hiện (căn cứ báo cáo
quyết toán của chủ đầu t).
Khối lợng
Số
TT

Công tác xây , lắp

Đơn
vị

Theo
thiết
kế đã
đợc
phê
duyệt

đã
thực
hiện

Thời gian thi
công
Bắt
đầu

Hoàn

thành

Khối lợng ghi trong bảng là khối lợng tính toán sơ bộ . Khối lợng chính
xác sẽ đợc xác định trong bản quyết toán .
3.2. Chất lợng thi công so với thiết kế đã đợc phê duyệt :
4. Những sửa đổi so với thiết kế đã đợc phê duyệt : (nêu những sửa
đổi lớn )
5. Kiến nghị :
6. Kết luận :
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu để triển khai các công
việc tiếp theo.
- Yêu cầu và thời hạn phải sửa chữa xong những khiếm khuyết mới
triển khai các công việc tiếp theo.


Các phụ lục kèm theo :

Đại diệnchủ đầu t
(Ký tên, đóng dấu)

- Hồ sơ, tài liệu thiết kế; hớng dẫn vận hành
thiết bị;
- Các biên bản nghiệm thu công tác xây lắp
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết
bị, nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động
và liên động không tải, đơn động và liên
động có tải
- Các tài liệu kiểm tra chất lợng, khối lợng;
- Biên bản kiểm tra hồ sơ nghiệm thu giai
đoạn

- Bản vẽ hoàn công giai đoạn xây lắp
nghiệm thu
Các bên tham gia nghiệm thu : (Ký tên, ghi rõ họ tên và chức vụ)
-

Đại
Đại
Đại
Đại

diện
diện
diện
diện

đơn vị giám sát thi công xây lắp :
đơn vị t vấn thiết kế :
nhà thầu xây lắp :
nhà thầu cung cấp thiết bị ( nếu có ) :

Đại diện cơ quan có chức năng quản lý Nhà nớc về chất lợng công
trình xây dựng (theo phân cấp tại Quy định này) kiểm tra công
tác nghiệm thu (đối với các công trình thuộc dự án nhóm A, B; các
công trình thuộc dự án nhóm C : dầu khí, hoá chất, phân bón, cầu,
cảng biển, cảng sông, đê, đập nớc, hồ chứa nớc, chung c, trờng học,
nhà thi đấu, sân vận động có mái che, nhà hát) :