Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh

1

Đặt vấn đề
Mi mắt chiếm một vị trí quan trọng trên khuôn mặt,
vai trò của nó về mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn. Nhờ
cấu tạo đặc biệt mi mắt có chức năng nhắm mở mắt giúp
nhãn cầu chống lại tác động của các yếu tố bên ngoài, ngoài
ra còn thể hiện tình cảm cùng với các điệu bộ của khuôn
mặt.
Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh thờng gặp ở
trẻ em chiếm tỷ lệ 0,18% [5]. Sụp mi không những ảnh hởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hởng đến chức năng thị
giác do che lấp trục thị giác. Theo Fiergang D.L [38] tỷ lệ
nhợc thị từ 18-27% ở những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh.
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, có hai
phơng pháp chính đợc các tác giả trong và ngoài nớc đề cập
đến: tăng cờng chức năng cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn
cơ nâng mi và phơng pháp treo mi trên vào cơ trán [4], [23],
[32], [64]. Trong phơng pháp treo mi trên vào cơ trán, các tác
giả dùng nhiều loại nguyên liệu khác nhau nh các loại chỉ
không tiêu, cân cơ đùi, silicon và một số nguyên liệu khác,
nhng phổ biến nhất là chỉ không tiêu [23], [32], [38], [52],
[61].
Năm 1995 Hintschich CR nhận thấy sử dụng chỉ
mersilene treo mi trên vào cơ trán cho kết quả tốt đạt 78,8%.
Tuy nhiên khi sử dụng chỉ này có những biến chứng nh u hạt,
viêm chân chỉ và có thể sụp mi tái phát [43].


2

Tại Việt Nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh đã đợc tiến

hành từ nhiều năm nay, hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều
nhất là rút ngắn cơ nâng mi và treo cơ trán. Viện Mắt
Trung ơng phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ Mersilene đợc
thực hiện nhiều từ năm 2006 đến nay do có chi phí thấp và
kết quả phẫu thuật khả quan. Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu
quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo mi trên
vào cơ trán. Năm 1992, Nguyễn Huy Thọ sử dụng cân cơ đùi
để treo cơ trán cho những trờng hợp sụp mi [16]. Năm 2002,
Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự sử dụng chất liệu silicon [2]. Năm
2003, Lê Tuấn Dơng dùng chỉ polypropylene treo cơ trán trong
phẫu thuật sụp mi bẩm sinh [6]. Tuy nhiên các nghiên cứu thờng
chỉ dừng lại ở việc đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian
ngắn mà cha đánh giá kết quả và biến chứng lâu dài của phơng pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ
trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm
sinh".
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phơng pháp treo mi
trên vào cơ trán bằng chỉ Mersilene 4.0 chập đôi
có rạch da tạo nếp mí.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả
phẫu thuật.


3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt và cơ trán

1.1.1. Hình dạng của mi mắt
Mắt có hai mi: mi trên và mi dới, cách nhau bởi khe mi
[12], [28].
- Mặt trớc: mi trên đợc quy ớc bắt đầu từ dới cung lông
mày, còn mi dới thì bắt đầu từ rãnh mi dới. Mỗi mi có một
nếp da song song với bờ tự do, nó hằn rõ khi mắt mở to, gọi
là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trên khoảng 4mm (đối
với ngời Việt nam), khoảng 8mm (đối với ngời châu Âu) có
nếp mi.


4

- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thờng kết mạc
trong, bóng. Khi nhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề
mặt nhãn cầu.
- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc
mắt 6-7mm về phía trong và cách khớp nối trán - gò má
khoảng 10mm.
- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều
dày 2-3mm, cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai
mi có hai lỗ lệ.
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học mi mắt

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu mi mắt
Mi mắt đợc cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong
* Da: mỏng, mịn dễ di động, có hệ thống mao mạch
khá phong phú nên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi
để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này [12].

* Tổ chức dới da: lỏng lẻo, không chứa mô mỡ [8], [12].
* Lớp cơ: mi mắt có hai cơ chính là cơ nâng mi trên có
chức năng mở mắt và cơ vòng cung mi có chức năng nhắm


5

mắt, ngoài ra còn có ba cơ nhỏ là: cơ Mỹller, cơ Riolan, cơ
Horner [12].
Cơ nâng mi trên

Hình 1.2. Cơ nâng mi (nhìn từ trên xuống) [3].
+ Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung
bì cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của
cơ nâng mi trên thờng phối hợp với hai cơ này). Trong thời kỳ
phôi thai cơ trực trên xuất hiện trớc, rồi đến cơ chéo và sau
cùng là cơ nâng mi trên. Từ tháng thứ hai của thời kỳ bào thai,
phần cuối cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và
tiến ra mặt trớc của sụn mi trên. Đến tháng thứ t cơ nâng mi
trên mới phát triển hoàn chỉnh và gắn vào nửa dới mặt trớc
của sụn bởi những dải mô liên kết.


6

+ Giải phẫu học cơ nâng mi trên:
- Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất
phát từ gân Zinn.
- Đờng đi và liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ
này đi ra trớc sát thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên,

khi đi ra trớc cơ xoè ra nh hình nan quạt, đến bờ trên hốc
mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở hai phần. Các thớ
cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám
tận vào lớp sau da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các
mô trớc sụn áp chặt vào sụn mi dới. Nếp da mi trên đợc tạo
thành bởi những sợi trên cùng và bởi sự co kéo của phức hợp
cơ nâng mi ở dới. Phần dới dính vào nửa dới mặt trớc sụn
[20].
- Mạch máu:
Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ
nâng mi trên theo bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh
của động mạch trên hốc đến nuôi vùng này. Ngoài ra ở phía
trớc cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của động mạch lệ đi
vào theo bờ ngoài của cơ.
Tĩnh mạch: tập trung ở phần trớc của cơ.
Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo
tĩnh mạch mắt hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài
thì theo tĩnh mạch lệ.
Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung
tĩnh mạch trên sụn.


7

- Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do thần kinh III chi
phối.
Cơ vòng cung mi: có nhiệm vụ nhắm kín mắt, chia
làm hai phần.
- Phần mi: chia làm ba bó:
Nhóm rìa bờ mi

Nhóm trớc sụn
Nhóm trớc vách ngăn
- Phần hốc mắt: phần cơ này trải rộng trên xơng trán
phần trớc của hố thái dơng, phần trên xơng gò má và cành lên
của xơng hàm trên.
- Thần kinh chi phối: thần kinh VII.
Cơ Mỹller: là một cơ trơn, kích thớc nhỏ, đi từ mặt
dới cơ nâng mi đến phần trên của sụn mi trên. Chiều rộng
của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dới khoảng 10mm.
Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối.
Cơ Riolan: là một cơ nhỏ, kích thớc rộng khoảng
1mm, dày 1mm nằm trong khoảng bờ tự do và hàng chân
lông mi. Cơ đi từ mào lệ chạy vòng qua hai lệ quản rồi
đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa hai phần của dây
chằng mi ngoài.
Cơ Horner: là một cơ nhỏ, nằm ở trớc vách ngăn của
hốc mắt và ở mặt sau gân quặt sau của dây chằng mi


8

trong. Đi từ mặt ngoài xơng lệ ở sau mào lệ sau khi men
theo hai bờ tự do của hai mi đến mặt sau lệ quản.
* Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc gồm có mô liên
kết, vách ngăn hốc mắt, sụn mi. Mỗi mắt có hai sụn: mi trên
và mi dới. Sụn mi đợc cấu tạo bởi mô xơ dày, có hình nửa
bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm
và của sụn mi dới là 5mm ở bờ xa của sụn mi trên và dới có cơ
sụn mi trên và cơ sụn mi dới. Hai đầu ngoài và trong của sụn
mi có dây chằng mi ngoài và dây chằng mi trong [9], [12].

* Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi mắt gọi là kết
mạc mi [9], [13].
1.1.3. Cấu tạo giải phẫu cơ trán
Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng hai cơ chẩm (nằm ở vị
trí tơng ứng trên xơng chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ.
Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở khoảng giữa của lớp
vành và bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da của lông
mày. Các sợi ở trong hơn thì liên tục với cơ tháp vắt ngang qua
sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng có xu hớng đan xen với các sợi
phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trớc khi bám vào da lông
mày.
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu
và lớp màng xơng sọ, bám lỏng lẻo vào màng xơng trong khi
dính rất chắc vào da đầu. Chức năng chủ yếu của cơ này là
rớn mày.


9

Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là
hai cơ cau mày. Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xơng trán và bám vào da ở giữa các lông mày, vào cơ trán và
phần hốc mắt của cơ vòng cung. Khi cơ cau mày co kéo các
lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng
đứng ở trên gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.
Sự co cân cơ sọ đợc chi phối bởi dây thần kinh VII. Cơ
trán đợc chi phối bởi nhánh thái dơng, còn cơ chẩm thì đợc
chi phối bởi nhánh tai sau của thần kinh này. Các dây thần
kinh đi vào mặt sâu của các cơ này và ở gần bờ ngoài của
cơ [20].
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán

Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu
chống lại các yếu tố tác động bên ngoài nh: ánh sáng, sức
nóng, bụi bặm và các dị vật khác thông qua phản xạ nhắm
mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dới sự điều khiển của
thần kinh VII. Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều nớc
mắt trên giác mạc, kết mạc, đảm bảo độ ớt cần thiết cho tổ
chức này. Bình thờng mi trên đợc nâng lên trong động tác
mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mi trên, cơ
Mỹller, cơ trán. Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối,
tham gia nâng mi khoảng 2mm. Cơ trán do dây VII chi phối
và có khả năng nâng mi khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi
trên do dây thần kinh số III chi phối, đóng vai trò quan
trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm. Biên độ vận động mi
mắt khi nhìn lên tối đa và nhìn xuống tối đa dùng đánh


10

giá chức năng cơ nâng mi, bình thờng biên độ 10-12mm
[12].
Sự cân bằng của hai hệ thống đối lập khép và nâng
mi mắt tạo nên hoạt động sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn
cầu.
1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí
bình thờng của nó (bình thờng mi trên phủ rìa giác mạc cực
trên khoảng 1-2mm), [33].
1.2.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi, tuy nhiên đa số các tác

giả đều chia thành hai nhóm chính là sụp mi bẩm sinh và
sụp mi mắc phải [4], [20], [32], [60], [64].
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh:
Chiếm 75% các trờng hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay từ
lúc mới sinh, mức độ sụp mi không thay đổi trong ngày và
có thể bị cả hai mắt.
a. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
Thờng gặp nhất, sụp mi một bên có thể hai bên.
Có thể kết hợp với tật khúc xạ.
ít gây nhợc thị.


11

Hình 1.3. Hai mắt sụp mi
mức độ nặng

Hình 1.4. Mắt trái sụp mi
trung bình

b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thờng bẩm
sinh khác nh:
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thờng vận nhãn:
- Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên do mối liên hệ
của cơ này với cơ nâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm
5-10% tùy từng tác giả [46], [62].
- Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dới và có nguy
cơ nhợc thị.
- Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dới
và ra ngoài, thờng gây nhợc thị.

* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt
- Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm
sắc thể thờng.
Sụp mi hai bên và cân xứng
Mi trên ngắn
Lộn mi dới bẩm sinh
Nếp quạt ngợc (epicanthus)


12

Hai mắt xa nhau (telecanthus)

Hình 1.5. Hội chứng hẹp khe mi
* Hiên tợng Marcus-gunn:
Đồng động tác hàm-mi, mi mắt nâng lên khi bệnh
nhân há miệng hoặc xơng hàm dới chuyển động sang bên
đối diện với mắt sụp mi. Hiện tợng đồng động này đợc giải
thích bằng sự phân bố thần kinh không bình thờng xảy ra
giữa những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi với
nhánh nhai của dây sinh ba. Dị tật bẩm sinh này đôi khi có
tính di truyền [63].
Thờng có rối loạn vận nhãn kèm theo.


13

H×nh 1.6. HiÖn tîng Marcus - Gunn

14

1.2.2.2. Sụp mi mắc phải:
Chiếm 25% các trờng hợp sụp mi bao gồm:
Sụp mi mắc phải có thể phát hiện lúc sinh và do đó
có thể nhầm với sụp mi bẩm sinh, đợc chia thành 5 nhóm
chính [64].
a. Sụp mi do thần kinh (có nguồn gốc trung tâm hoặc
ngoại biên).
- Nguồn gốc trung tâm: liệt vận nhãn ở mức độ khác
nhau (tổn thơng nhân).
- Nguồn gốc ngoại biên: liệt thần kinh III, hội chứng
cuống não, hội chứng xoang hang, hội chứng khe bớm,
hội chứng đỉnh hốc mắt.
- Hội chứng Claude Bernad- Horner: sụp mi (liệt cơ trơn
Mỹller), co

đồng tử, nhãn cầu thụt.

Làm test Néosynéphrine (+).
b. Sụp mi do cơ:
- Bệnh nhợc cơ:
Lúc đầu sụp mi thờng ở một bên và là dấu hiệu khởi
phát bệnh
Sụp mi thay đổi trong ngày, tăng lên khi mệt mỏi
Rối loạn vận nhãn
Song thị
Điện cơ thấy biên độ hoạt động cơ giảm.

15

Test Prostigmine hoặc Tensilon (+).
- Bệnh cơ do ti lạp thể:
Khởi phát khác nhau giữa hai mắt và nặng dần.
Bệnh phần lớn liên quan đến yếu tố di truyền.
Liệt vận nhãn không toàn bộ.
- Bệnh Steinert:
Rối loạn cơ lực.
Sụp mi hai bên.
Hở mi do tổn thơng cơ vòng.
Có thể đục thể thuỷ tinh kèm theo.
Liệt vận nhãn.
c. Sụp mi do cân:
Thờng gặp ở ngời lớn tuổi.
Sụp mi có thể nặng hoặc nhẹ.
Khi nhìn xuống mi sụp.
Chức năng cơ gần nh bình thờng.
Nếp gấp da mi cao hơn bình thờng.
d. Sụp mi do chấn thơng: có thể phối hợp tổn thơng
thần kinh, cơ, cân do chấn thơng đụng dập hoặc cắt đứt
tổ chức, có thể gặp sau phẫu thuật vùng mi, hốc mắt.
e. Sụp mi do yếu tố cơ học:


16

- Do khối u: nhiều trờng hợp mi mắt sụp xuống do sức
nặng của những khối u lành tính hoặc ác tính ở mi trên
hoặc phần trớc của hốc mắt.

- Sa da mi: thờng gặp ở ngời già.
- Bệnh lý sẹo gây cản trở sự nâng mi.
1.2.2.3. Giả sụp mi:
Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thờng,
nguyên nhân gồm:
- Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo nhãn hoặc không có nhãn
cầu.
- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
- Thừa da mi trên quá mức.
- Lác lên hoặc xuống đối bên.
- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia
có vẻ nh sụp.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh.
Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi
bẩm sinh.
- Berke R.N. và Wadsworls J.A.C. (1955) [25] đã nghiên
cứu trên 82 tiêu bản giải phẫu bệnh của cơ nâng mi lấy từ
phẫu thuật và quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho kết
quả nh sau:
+ Đối với sụp mi mắc phải thì tất cả các mẫu cơ đều tìm
thấy sợi cơ vân.


17

+ Đối với sụp mi bẩm sinh: trong số những tiêu bản giải
phẫu bệnh ở những bệnh nhân sụp mi nhẹ đều có sợi cơ
vân nhng thấy tha hơn. Nhóm sụp mi bẩm sinh trung bình
chỉ có 54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vân nhng tha thớt và 46% không tìm thấy sợi cơ vân. Còn nhóm sụp mi
bẩm sinh nặng không có trờng hợp nào tìm thấy sợi cơ vân

trên tiêu bản giải phẫu bệnh.
Từ đó các tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự
phát triển bất thờng tại phần trớc của cơ nâng mi, một phần
các sợi cơ vân đợc thay thế bởi mô sợi.
- Lemagne J.M và cộng sự (1992) [51] tìm thấy mối tơng quan có ý nghĩa giữa sự hiện diện và khiếm khuyết
của sợi cơ vân với mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi.
- Sullivan (1995) [59] kết luận trong sụp mi bẩm sinh các
sợi cơ vân của cơ nâng mi bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ.
- Lê Tấn Nghĩa (2002) [11] phân tích kết quả giải phẫu
bệnh 20 mẫu cơ nâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm
sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có sự thoái hoá cơ ở
những mức độ khác nhau.
1.2.4. Thăm khám và đánh giá
1.2.4.1.

Đánh giá mức độ sụp mi

Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.
- Theo Beard: mức độ sụp mi đợc đánh giá bằng việc xác
định khoảng cách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực
trên bằng thớc đo milimet. Cho bệnh nhân nhìn thẳng, xác


18

định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thớc đo milimet, sau đó
xác định vị trí của bờ tự do mi trên. Khoảng cách của hai
điểm trên đợc coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc [24].
Sụp mi có thể đợc chia ra nh sau:
+ Sụp mi nhẹ: sa mi 2mm.

+ Sụp mi trung bình: sa mi 3mm.
+ Sụp mi nặng: sa mi
Bình th

xuống 4mm hoặc hơn.

ờng

-Theo Lê Minh Thông và cộng
sự [18], đánh giá mức độ sụp mi
bằng cánh đo khoảng cách từ tâm
SM nhẹ

giác mạc đến bờ dới mi trên (MRD:
Margin reflex distance), khi bệnh
nhân

nhìn

thẳng,

binh

thờng

SM
trung
bình

khoảng cách này từ 4 đến 4,5mm.

Sụp mi đợc chia theo 3 mức
độ:

SM nặng

+ Sụp mi nhẹ: khoảng cách này
từ 2 - 4 mm.
+ Sụp mi trung bình: từ 0 - 2 mm.
+ Sụp mi nặng: khoảng cách
Theo tác giả phân loại
theo cách này giúp phân biệt

0 mm

Hình 1.7. Đánh giá mức độ
sụp mi


19

các trờng hợp giả sụp mi do mắt nhỏ, teo nhãn hoặc thừa da
mi.
- Theo Crowford căn cứ vào vị trí của bờ mi trên so với
đồng tử, chia làm 3 mức độ sụp mi nh sau [32].
+ Mức độ nhẹ (độ 1): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng,
khi bờ tự do của mi mắt trên ở trên bờ đồng tử (hạ thấp
2mm)
+ Mức độ vừa (độ 2): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng,
bờ tự do mi trên phủ quá bờ đồng tử, nhng cha vợt quá trung
tâm đồng tử (3mm).

+ Mức độ nặng (độ 3): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng,
bờ tự do mi trên phủ qua trung tâm đồng tử hoặc hơn nữa
phủ kín diện đồng tử (4mm hoặc hơn).
- Theo Phan Dẫn [3] dựa vào hai yếu tố:
+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở t thế nhìn
thẳng (bình thờng khoảng 9-10mm).
+ Vị trí bờ tự do mi trên so với vùng rìa và đồng tử,
bình thờng bờ tự do mi trên nằm ở giữa khoảng cách nối
giữa vùng rìa giác mạc cực trên với bờ trên đồng tử. Sụp mi có
thể phân độ nh sau:
Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm).
Vừa: khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử.
Nặng: khi bờ tự do phủ một phần hay toàn bộ đồng tử .
1.2.4.2. Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên


20

Đây là một trong những yếu tố quan trọng trong quá
trình thăm khám bệnh nhân sụp mi vì nó liên quan đến
vấn đề chỉ định điều trị.
Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên bằng cách đo
khoảng cách bờ tự do mi trên khi nhãn
cầu vận động từ t thế liếc xuống dới
tối đa và liếc lên trên tối đa. Dùng
ngón tay cái ấn trên cung lông mày
để loại trừ sự tham gia của cơ trán
[23], bình thờng khoảng cách này từ
12 đến 15mm. Chức năng cơ nâng
mi đợc chia ra ba mức độ nh sau:

+ Tốt: > 8mm
+ Trung bình: 5-7mm
+ Kém: < 4mm

Hình 1.8. Đánh giá chức năng
cơ nâng mi
1.2.4.3. Các dấu hiệu khác kèm theo:
Khi gặp các dấu hiệu sau chứng tỏ sụp mi nặng [3].
- Lông mi hớng xuống dới


21

- Mất nếp lằn mi
- Co rút cơ trán biểu hiện bằng rớn lông mày, ngửa cổ.
- Giảm thị lực.
- Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở t thế đã bị lật
chứng tỏ cơ nâng mi yếu hay không còn hoạt động.
1.2.4.4. Các dấu hiệu bất thờng khác có thể ảnh hởng
đến quá trình điều trị:
a. Bất thờng vận nhãn:
Cần đánh giá tình trạng vận nhãn của bệnh nhân,
nhất là khả năng liếc mắt lên trên hay dấu hiệu Charles-Bell,
vì nếu không rất dễ bị viêm loét giác mạc sau mổ.
b. Tình trạng giác mạc:
Đánh giá cảm giác giác mạc, phản xạ chế tiết nớc mắt
có bình thờng không, nếu thấy giảm thì nguy cơ viêm loét
giác mạc sau mổ cao.
c. Hẹp khe mi bẩm sinh: nếu kèm theo những yếu tố
này thì ảnh hởng nhiều đến kết quả điều trị về chức năng

cũng nh thẩm mỹ và cần phải phối hợp nhiều loại phẫu thuật.
+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc ngoài và mắt lõm.
+ Nếp quạt góc trong mi (Epicanthus) hoặc hai góc
mắt xa nhau.
+ Lật mi dới phía ngoài.
+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi tật mi nhỏ.


22

d. Dấu hiệu đồng vận mi-xơng hàm dới (hội chứng
Marcus-Gunn):
Có thể gây co rút mi trên sau mổ.
1.2.4.5. Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt với nhợc
cơ
a. Test Prostigmine:
Để chống tác dụng phụ của prostigmine, tiêm dới da
0,5mg atropin, 10 phút sau tiêm bắp 1-1,5mg Prostigmine.
Nghiệm pháp Prostigmine (+) khi sụp mi mất đi sau 30
phút và kéo dài 2 giờ.
b. Test Tensilon:
Tổng liều 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, đầu tiên
tiêm 2mg tĩnh mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì
tiêm thêm 4mg, 1-2 phút sau độ sụp mi không giảm lại thêm
4mg nữa.
Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi giảm sau khi tiêm
1-2 phút.
1.2.5. Sự liên quan giữa sụp mi và nhợc thị
Theo Gusek-Schneider [42] đã nghiên cứu 128 mắt
sụp mi trên 100 bệnh nhân (72 bệnh nhân sụp mi một bên,

28 bệnh nhân sụp mi hai bên) đã phát hiện 89 mắt nhợc thị
(69,5%), 5 mắt nhợc thị (3,9%) là do sụp mi đơn thuần. Tác
giả cũng thấy rằng những trờng hợp sụp mi một bên có tỷ lệ


23

nhợc thị cao hơn sụp mi hai bên và giải thích là trong trờng
hợp sụp mi hai bên bệnh nhân có t thế ngửa đầu để bù trừ.
Theo Hornblass (1995) [44] trong sụp mi bẩm sinh nhợc
thị chiếm tỷ lệ 19% và 6% là do sụp mi đơn thuần. Tác giả
thấy rằng sau khi sụp mi đã đợc phẫu thuật không còn bệnh
nhân nào nhợc thị.
Lê Tuấn Dơng (2003) [6] nghiên cứu 59 mắt sụp mi
bẩm sinh thấy 15/59 mắt chiếm 25,4% nhợc thị và 3/59 mắt
chiếm 5% nhợc thị chỉ tìm thấy nguyên nhân sụp mi đơn
thuần.
1.2.6. Vấn đề tuổi bắt đầu điều trị
Có nhiều ý kiến khác nhau xung quanh việc chỉ định
tuổi điều trị sụp mi bẩm sinh. Nhng phần lớn các tác giả
đều cho rằng nếu có nguy cơ gây nhợc thị thì nên điều
trị sớm [3], [21], [24].
Tác giả Phan Dẫn [3] khuyên nên phẫu thuật lúc trẻ đợc
4-5 tuổi, vì lúc này trẻ có thể hợp tác để khám. Tuy vậy, nếu
sụp mi nặng có nguy cơ nhợc thị thì có thể mổ sớm ngay từ
lúc trẻ 1 tuổi.
Theo Anderson RL và cộng sự [21] trong sụp mi nặng
để hạn chế đến mức thấp nhất khả năng gây nhợc thị, cần
phẫu thuật sớm để giải phóng trục thị giác. Tác giả cho rằng
đối với những trẻ ngay sau sinh mà sụp mi đã che lấp trục thị

giác thì nên phẫu thuật ngay trong 6 tháng đầu sau đẻ.


24

Theo Beard C [24] thì trẻ từ 3-4 tuổi là thời điểm trẻ có
thể phối hơp để khám và đánh giá, tuy mức độ chính xác
phụ thuộc vào khả năng hợp tác của trẻ.
1.3. các phơng pháp điều trị sụp mi bẩm sinh trên thế giới

Điều trị sụp mi có thể bằng phẫu thuật hoặc không
cần phẫu thuật.
1.3.1. Điều trị sụp mi không cần phẫu thuật
Sụp mi có thể điều trị không cần can thiệp phẫu thuật.
Bằng tác động cơ học sử dụng các vòng gắn liền với kính để
nâng mi lên trong các trờng hợp sụp mi độ I. Một phơng pháp tơng tự là sử dụng kính tiếp xúc củng mạc có gờ để nâng mi
lên. Nhợc điểm chính của các phơng pháp này là mắt mở liên
tục và gây kích thích nhất định lên mắt trong thời gian sử
dụng dụng cụ hỗ trợ. Một phơng pháp khác đợc áp dụng là dùng
lực hút từ tính bằng cách sử dụng hai mảnh calalt - platium nhỏ
nhiễm từ, một mảnh đợc cấy dới da mi và mảnh thứ hai đợc gắn
trên tròng kính. Phơng pháp này tránh đợc sự khó chịu do lực đè
bởi các vòng nâng gắn ở kính gây nên [2], [58].
1.3.2. Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật. Có rất
nhiều phơng pháp phẫu thuật để điều trị sụp mi nhng ngời ta
thờng đề cập đến hai phơng pháp giá trị nhất có thể giải
quyết tốt tình trạng bất thờng của mi trên.
1.3.2.1. Phơng pháp tăng cờng cơ nâng mi bằng cách
cắt ngắn cơ nâng mi.

25

Phơng pháp này có thể thực hiện bằng đờng từ phía
sau qua kết mạc hay đờng phía trớc qua da.
- Cắt cơ nâng mi và cắt một phần sụn qua đờng kết
mạc do Bowman (1857) thực hiện và đợc phổ biến bởi
Blaskovics (1909) [33].
- Blascovics (1923) cắt ngắn cơ nâng mi qua đờng từ
phía sau ngang qua kết mạc.
- Cắt ngắn cơ nâng mi bằng đờng qua da đợc giới
thiệu bởi Eversbusch (1883) và đợc hoàn thiện bởi nhiều tác
giả nh Bodian (1953), Leahey (1953), Johnson (1954) [33].
- Cắt ngắn cơ nâng mi và sụn qua đờng kết mạc,
cắt da hình ellip đợc thực hiện bởi Hervouet và Tessier
(1956) [33].
Tuy nhiên, theo một số tác giả thì những trờng hợp sụp
mi nặng chức năng cơ nâng mi kém hoặc không còn chức
năng cơ nâng mi thì phơng pháp này cho kết quả không đợc nh ý muốn [11], [14], [24].
1.3.2.2. Phơng pháp dùng sự hỗ trợ của các cơ lân cận
a. Sử dụng cơ lân cận để thay thế hoạt động
của cơ nâng mi.
- Motais và Parinaud (1897) giới thiệu kỹ thuật nối cơ trực
trên vào sụn mi [33].
- Young (1924), Trainor (1935), Dickey (1936), Jameson
(1937) mô tả các cách khác nhau của việc dùng cơ trực trên
để nâng mi [17].