Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy ổ cối nói chung hay gãy cột trụ sau ổ cối nói riêng là một tổn
thương nặng, thường để lại những di chứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không
có thái độ xử trí đúng đắn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang
(1995) gãy xương chậu,gãy ổ cối chiếm từ 3 - 5% tổng số các gãy xương và
theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3%[1][2]
Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổ
cối. Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp
vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5
loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thành
sau. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất là
kiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7].
Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,
thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơn
thuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khác
như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối
được tiến hành khi các thương tổn trên ổn định. Các trường hợp gãy cột trụ
sau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm
trọng trên chức năng đi lại. Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phải
được nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,
tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơ
năng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu
không tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao. Ngay cả khi nắn chỉnh
sớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thì
vẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi.. Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trong
các báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp

2

thoái hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi [8]. Larson, Carnesal
và Pennal cũng có những thông báo kết quả điều trị đạt được tương tự như
của Letournel. Trong nghiên cứu 103 bệnh nhân của Pennal có 66 ca sau mổ ổ
gẫy ổ cối còn di lệch, 72% số này khi kiểm tra kết quả xa đã thấy có hình ảnh
thoái hóa khớp trên X-quang. Trong 37 bệnh nhân sau kết xương ổ cối còn ít
di lệch thì có 30% số trường hợp có thoái hóa [8] [9].
Cột trụ sau là vùng chịu lực chính của ổ cối khi đi lại,xung quanh có
nhiều cột cơ bám vào nên khi gãy cột trụ sau thường bị di lệch nhiều điều trị
nắn chỉnh, bó bột, kéo liên tục không thể phục hồi hoàn toàn giải phẫu của ổ
cối [10,11] ,mà ổ cối là một thành phần của khớp háng nên nếu ổ cối và chỏm
xương đùi không tiếp khớp với nhau một cách thuận lợi sẽ dẫn đến biến
chứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau khi đi lại, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt
của người bệnh.
Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối bằng phẫu thuật đã được tiến hành trên
thế giới từ những năm 1960, phương pháp điều trị này cho những kết quả
đáng khích lệ. Judet (1964) [11]và cộng sự đã cho kết quả điều trị phẫu thuật
là 83% kết quả tốt trên 350 bệnh nhân. Rowe và Lowell (1960) [12] nghiên
cứu 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có và không có phẫu thuật. Nhóm điều
trị phẫu thuật cho kết quả tốt hơn.
Cho đến nay gãy cột trụ sau ổ cối vẫn là một vấn đề khó trong chuyên
ngành chấn thương,ở Việt Nam vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về gãy
cột trụ sau của ổ cối chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận xột kết
quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức” với
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy cột trụ sau ổ cối
2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện
Việt Đức..

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớp
với chỏm xương đùi. Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hình
chén), chung quanh co vành tròn: vành ổ cối. Vành này do ba xương hợp
thành, nên ta thấy ở chỗ các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyết
lớn nhất ở giữa xương ngồi và xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy.
Tuy nhiên, có một sụn viền (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)
viền xung quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết. Phần sụn viền ở
đó gọi là dây chằng ngang. Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặt
của cở thẳng trước dính vào[1], [13].
Ổ cối có 2 phần:
- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối (fossa acetabuli)
- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi là
diện bán nguyệt (facies lunala).
Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài (facies
gluea: fosse iliaque exerne). Ở đấy có hai gờ bán khuyên gọi là gờ cơ mông
(linea glutea) đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài làm 3 khu:
- Khu sau có cơ mông to bám.
- Khu giữa có cơ mông nhỡ.
- Khu trước có cơ mông bé bám. Ở đây co lỗ nuôi xương.
Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to: lỗ bịt (foramen obturatum). Lỗ bịt hình
vuông hay tam giác, do hai nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành.
Ở phía trên, hai vòng cách xa nhau: vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước

4

đưa ra phía ngoài, nên ở giữa có một rãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đường
dưới mu (sulcus obtaratorius hay canal sous-pubien) có dây thần kinh và
mạch bịt chạy qua. Lỗ bịt có một tấm màng đậy.
Về giải phẫu có thể chia ổ cối thành hai cột trụ (cột trụ trước, cột trụ
sau) và hai thành (vách) (thành trước, thành sau) [1], [14]. Các trụ của xương
chậu
- Trụ trước (Trụ chậu mu):
Kéo từ phần trước của cánh chậu đến củ mu.
Trụ trước gồm 3 phần: Xương chậu - ổ cối - Xương mu.
+ Phần xương chậu: Là mặt trước của cánh chậu.
+ Phần ổ cối: Thành trước ổ cối.
+ Phần xương mu.
- Trụ sau (Trụ chậu ngồi):
Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía sau xương chậu đến
xương ngồi, gồm 2 phần:
+ Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối.
+ Phần xương ngồi: Là phần trên của xương ngồi, phần xương này dày và
khoẻ nhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy.
- Diện vuông (vách sau ổ cối)
Là nơi giao nhau của trụ trứơc và trụ sau, phần xương ở diện vuông
mỏng. Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ trước hay trụ sau, nên có thể
gọi diện vuông là trụ thứ ba. Diện vuông bị tổn thương khi có trật khớp háng
trung tâm, gãy hai trụ…
-

Vòm ổ cối

Là phần xương nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xương cứng ở gai chậu

sau trên đến gai chậu trước dưới. Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối


5

nó liên quan đến vấn đề chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với
đường gãy có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
- Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trứơc, trụ sau,
vòm ổ cối. Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ
vào diện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác
nhau.

Hình 1.1. Ổ cối
(NguồnTLTK sô )
1.1.2. Khớp hông (articulatio coxae)
Khớp hông là một khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu
hông, có động tác rất rộng rãi hay bị chấn thương. Khớp hông nằm giữa bẹn
và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn. Đường rạch vào khớp
an toàn thuận lợi là đường rạch từ gai chậu trước dưới dọc theo bờ ngoài của
cơ may để vào ổ khớp[13].
1.1.2.1. Diện khớp


6

Gồm có 3 phần.
– Chỏm xương đùi.

– Ổ cối của xương chậu.
– Sụn viền: là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm
ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Phần sụn viền ngang qua khuyết vành ổ cối
gọi là dây chằng ngang (ligamentum transversum acetabuli) [13], [14].
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp
- Bao khớp (capsula articularis): là một bao sợi dày và chắc bọc xung
quanh khớp. Ở phía xương chậu dính xung quanh vành ổ cối. Ở phía xương
đùi dính phía trước vào đường liên mấu, phía sau vào 2/3 trong cổ khớp, để
hở một phần cổ khớp và mào liên mấu.
– Dây chằng: có 2 loại.
+ Loại trong khớp:
Dây chằng tròn hay dây chằng chỏm đùi (ligamentum capitis femoiris)
bám từ hõm chỏm xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết ổ
cối. Dây chằn tròn có động mạch dây chằng tròn đi kém nuôi chỏm xương đùi.
+ Loại ngoài khớp: Do bao khớp dày lên tạo thành, có ba dây chằng chính.
Dây chằng ngồi đùi (ligamentum ischiofemorral): ở mặt sau khớp đi từ
xương ngồi tới bám vào hố ngón tay ở sau mấu chuyển to xương đùi.
Dây chằng chậu đùi (ligamentum iliofemorale): ở mặt trước khớp, đi từ
gai chậu trước dưới, toả ra thành hình tam giác xuống bám vào đường liên
mấu và dày lên ở ‘hai mấu chuyển của xương đùi.
Dây chằng mu đùi (ligamentum pubofemorale): ở mặt trước khớp, đi từ
xương mu tới bám vào mặt trước mấu chuyển nhỏ xương đùi.
+ Dây chằng chậu đùi với dây chằng mu đùi tạo nên hình chữ N và giữa
hai dây chằng này là điểm yếu của khớp vì bao khớp ở đây rất mỏng.


7

Ngoài ra còn có dây chằng vòng (zona orbicularis) là những thớ sợi ở
sâu của dây chằng ngồi đùi bao quanh mặt sau cổ khớp[1], [13], [14].

-Thần kinh toạ
Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng mông nằm ở
dưới cơ quả lê. Thần kinh toạ dễ bị tổn thương đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổ
xương gãy hoặc mảnh xương chọc phải do nó đi sát xương ở vùng khuyết
hông lớn. ở vùng mông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thương trong quá trình
phẫu thuật do dao điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn. Vì vậy lưu ý trong
quá trình phẫu thuật tránh dùng dao điện bóc tách vào vùng này, khi kéo nắn
luôn để gấp gối bệnh nhân 900.
- Sụn khớp
Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là thành phần chịu lực
của ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ
cối. Sụn khớp là thành phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiều
các tế bào sụn bị tổn thương, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết quả phẫu
thuật càng kém. Trong khi phẫu thuật tránh làm tổn thương thêm sụn khớp
bằng cách bảo vệ tối đa phần xương dưới sụn và phần mềm xung quang khớp,
bao khớp, đảm bảo tưới máu tốt cho khớp [1,14,14,114].
1.2. Cơ chế chấn thương.
Gãy cột trụ sau ổ cối là hậu quả của lực tác động giữa ổ cối và chỏm
xương đùi. Lực này có thể tác động trực tiếp từ mấu chuyển lớn hoặc gián
tiếp từ gối, bàn chân qua xương đùi vào ổ cối. Có 3 điểm chịu lực tác động
gây ra vỡ ổ cối: Mấu chuyển lớn, gối, bàn chân.
1.2.1. Lực tác động vào mấu chuyển lớn.
Điểm truyền lực từ chỏm xương đùi vào ổ cối phụ thuộc vào độ dạng,
khép của xương đùi, còn độ gấp và duỗi của đùi không ảnh hưởng nhiều trong
trường hợp này.


8

- Tư thế khớp háng trung gian.

Lực tác động truyền trực tiếp vào trung tâm ổ cối gây nên gãy ổ cối
trung tâm và trụ trước.
- Tư thế dạng
Tư thế này gây ra gãy trụ trước và thành trước ổ cối.
- Tư thế khép
Tư thế này gây nên gãy ngang, gãy thành sau, gãy chữ T.
- Xoay trong : Góy ngang, góy chữ T, góy 2 trụ.
- Xoay ngoài : Góy thành trước, trụ trước.
1.2.2. Lực tác động qua gối khi gối gấp.
- Khớp háng gấp 90o
+ Tư thế trung gian: Gãy thành sau ổ cối.
+ Dạng:
Dạng tối đa (50o): Phần sau trong của ổ cối chịu lực tác động gây nên
gãy trụ sau và gãy ngang ổ cối.
Dạng 15o: Gây nên gãy thành sau.
+ Khép: Chỏm xương đùi hướng ra ngoài nên thường gây nên trật khớp.
- Khớp háng gấp nhỏ hơn 90o
Gây nên gãy thành sau ổ cối và thường có kèm trật khớp háng ra sau.
1.2.3. Lực tác động vào bàn chân khi gối duỗi.
- Háng gấp
Tư thế này thường gặp khi người lái xe ô tô đạp phanh, gây nên gãy thành
sau, phần cao của ổ cối.
- Háng duỗi
Thường gặp khi ngã cao, trong tư thế đứng gây nên gãy ngang ổ cối
[15,16,17].
1.3. Chẩn đoán gãy cột trụ sau ổ cối.


9

1.3.1. Lõm sng.
Góy ct tr sau ci cú th l n thun, nhng cú th nm trong hon cnh
cú chn thng khỏc kốm theo nh s nóo, bng, ngc v góy cỏc xng khỏc.
Khi thm khỏm lõm sng cn ỏnh giỏ:
- Bnh nhõn cú shock hay khụng?
- Bnh nhõn cú nhng thng tn bng, ngc, s nóo cn x lý cp cu
ngay hay khụng?
- Bnh nhõn cú trt khp hỏng khụng?
- Vn ng khp hỏng bnh nhõn cú au khụng?
- o chi.
- Phỏt hin nhng thng tn phn mm vựng mụng, ựi trc.
- Kim tra xng t chi cú góy khụng?
Chp XQuang khung chu cỏc t th
- Chp khung chu thng trc - sau.
+ S b ỏnh giỏ ng góy.
+ So sỏnh bờn lnh v bờn tn thng.
+ Trờn phim ta thy c:
1.3.3. Cn lõm sng.
TƯ THế THẳNG TRƯớC SAU
1
2
3
4
5
6

Đờng chậu lợc
Gãy trụ trớc
Đờng
chậu

Gãy trụ sau
ngồi
Mối liên quan giữa
Giọt lệ
2 trụ
Gãy phần trên của
Đờng qua vòm
ổ cối
Viền trớc ổ cối Gãy trụ trớc,
Viền sau của
Gãy trụ sau
ổ cối


10

- Chp khung chu t th nghiờng bt:
+ Bnh nhõn nm nghiờng 45o.
+ Kờ mụng bờn tn thng bng mt gi.
+ Trờn phim ny thy cỏc tn thng tr trc, vin sau ca ci, l bt.

T thế nghiêng bịt
1 Đờng chậu lợc

Gãy trụ trớc

2 Viền sau ổ cối

Thành sau

3 Lỗ bịt

Gãy trụ sau

4 Cánh chậu

Gãy trụ trớc

- Chp khung chu t th nghiờng chu:
+ Bnh nhõn nm nghiờng 45o.
+ Kờ mụng bờn lnh bng mt gi.
+ Trờn phim ny thy cỏc tn thng ca tr sau ci, cỏnh chu, thnh
trc ci [6,18,19,20].

T thế nghiêng chậu
1
2

Đờng chậu
Gãy trụ sau
ngồi
Viền trớc ổ Gãy trụ trớc
cối
và thành trớc

3

Cánh chậu

Gãy trụ trớc

4

Viền sau ổ
Gãy trụ sau
cối


11

1.4. Phân loại gãy ổ cối
Một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói chung và gãy ổ cối
nói riêng phải đạt được các yêu cầu:
- Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Qua bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng
được mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp.
- Bảng phân loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị
và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau.
1.4.1. Hệ thống phân loại theo LETOURNEL VÀ JUDET[4], [4]
Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểm
nghiệm trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay
đổi gì. Hệ thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.2,
1.3) với năm phân nhóm trong mỗi nhóm. Nhóm đầu, gãy xương đơn giản,
bao gồm những tổn thương đơn độc với các phần chính của ổ cối. Các tổn
thương đó kết hợp tạo than năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hình
thái có hai hay nhiều hơn các đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp). Tầm
quan trọng của những hình thái riêng biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thể
trong ấn bản tổng hợp chung của Letournel và Judet. Họ lưu ý rằng phương
pháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương.

12

Hình 1.2. Năm kiểu gãy đơn giản[25]

Hình 1.3. Năm kiểu gãy phức tạp[25]
1.4.2. Phân loại gẫy ổ cối theo AO
Cách sắp xếp của AO là sửa đổi lại phân loại của Letournel nhằm phù
hợp với các hình thái gãy xương khác nhau, từ đó đưa ra hệ thong phân loại
đầy đủ có thuật ngữ chung (danh pháp quốc tế). Có ba kiểu gãy, kiểu A là gãy


13

một cột hay một thành, kiểu B là gãy liên quan đến cả 2 cột nhưng không
phạm vào phần bề mặt khớp háng gắn với trục xương, kiểu C là gãy xương
liên quan đến cả hai cột và làm tách rời khớp háng hoàn toàn, mỗi kiểu có thể
được chia thành các nhóm 1, 2, 3 và bổ sung các phân nhóm và các cận nhóm
1.4.3.Phân loại đầy đủ theo Marvil Tile
Bảng phân loại này dựa trên cơ sở bảng phân loại của Judet &
Letuornel và bảng phân loại AO được Marvin Tile đưa ra năm 1995. Phân loại
này đã chia nhỏ các loại gãy ổ cối thành 27 loại. Đây là bảng phân loại khá
đầy đủ về các hình thái giải phẫu của gãy ổ cối, ngoài ra còn bao gồm cả vấn
đề trật khớp, tổn thương sụn khớp…Hiện nay bảng phân loại này được áp
dụng nhiều nhất vì nó nêu lên được rất nhiều yếu tố liên quan đến ổ gãy giúp
phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất cho
người bệnh.
Loại A: Gãy một phần khớp
A1: Gãy thành sau
A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng

A1-2: Gãy thành sau nhiều manhrcos trật khớp háng
A1-3: Gãy thành sau có trật khớp háng kèm theo lún xương ở
viền ổ cối
A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ
A2-1: Gãy qua vùng xương ngồi
A2-2: Gãy xuyên qua lỗ bịt
A2-3: Gãy cột trụ sau kèm gãy thành sau
A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp
A3-1: Gãy thành trước
A3-2: Gãy trụ trước mức cao
A3-3: Gãy trụ trước mức thấp


14

Hình 1.4. Gãy loại A[25, [26]
Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp
B1: Gãy ngang
B1-1: Gãy ngang thấp
B1-2: Gãy ngang qua vùng giao giữa khuyết ổ cối và diện khớp
B1-3: Gãy ngang qua vòm chịu lực ổ cối
B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp
B2-1: Gãy chữ T thấp
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt
B2-2: Gãy chữ T vùng giao của hố ổ cối và diện khớp
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

B2-3: Gãy chữ T qua vòm chịu lực ổ cối
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt


15

Hình 1.5: Các loại gãy chữ T[25], [27]
B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau
B3-1: Gãy thành trước
B3-2: Gãy cột trụ trước cao
B3-3: Gãy cột trụ trước thấp

Hình 1.6: Gãy loại B[27]
Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp
C1: Gãy hai cột trụ cao
C1-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rời
C1-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc
nhiều mảnh
C1-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ


16

C2: Gãy hai cột trụ thấp
C2-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rời
C2-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc
nhiều mảnh
C2-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

C3: Gãy hai cột trụ bao gồm cả tổn thương khớp cùng chậu
C3-1: Cột trụ sau là một mảnh rời, cột trụ trước có thể gãy cao
một mảnh , gãy thấp một mảnh, gãy cao nhiều mảnh, gãy
thấp nhiều mảnh.
C3-2: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy cao
C3-3: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy thấp
1.5. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối.
1.5.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật.
1.5.1.1. Khớp háng mất vững hoặc mất sự tương thích giữa chỏm xương đùi
và ổ cối.
- Khớp háng mất vững: Trật khớp háng và bao gồm:
+ Gãy di lệch thành sau hoặc trụ sau.
- Mất tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối:
1.5.1.2. Đến trước 3 tuần sau chấn thương [6,15,16,28].
1.5.2. Chỉ định điều trị bảo tồn
- Gãy cột trụ sau ổ cối không di lệch hoặc ít lệch (< 3mm).
- Gãy cột trụ sau ổ cối không gây tổn thương vòm chịu lực xác định bằng
đo góc của vòm với ổ gãy > 450, hoặc đo trên phim CT phần chịu lực của vòm
> 10mm.
- Gãy cột trụ sau ổ cối có mảnh nhỏ không gây mất vững khớp háng.


17

1.5.3. Nguyên tắc điều trị.
Phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối đặt ra khi các tổn thương phối hợp đã
ổn định và phải đạt được mục đích:
- Đặt lại giải phẫu cột trụ sau ổ cối.
- Cố định vững cột trụ sau ổ cối.
- Tập luyện sau phẫu thuật.

1.5.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Nắn trật khớp háng nếu có.
(Nếu nắn không được thì chỉ định mổ ngay khi có thể).
- Xuyên kim qua lồi cầu xương đùi kéo liên tục trên khung với trọng
lượng 1/7 - 1/10 trọng lượng cơ thể.
- Chăm sóc vùng da, vùng mông, đùi tránh nhiễm trùng, loét.
- Dự trù máu: Số lượng tuỳ thuộc vào từng loại gãy.
- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ (nếu bệnh nhân > 60
tuổi), chụp tim phổi. Xét nghiệm công thức máu, điện giải, nước tiểu....
1.5.5. Đường mổ được lựa chọn.
Bảng 1.1. Chọn đường mổ [7,11,15,29,30,31].
G·y thµnh sau, trô
sau

Đường Kocher - Langenbeck, ®êng ch÷ Y, Kocher Langenbeck c¶i tiÕn.

1.5.6. Đường mổ vào ổ cối [7,11,15,28,31].


18

Hình 1.7: Đường mổ Kocher - Langenbeck[32], [33]
- Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành.
- Kỹ thuật:
+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xương chậu cách gai chậu sau trên 6
cm đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi cách mấu chuyển lớn 8cm.
+ Cơ mông lớn được tách theo các thớ.
+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc.
+ Xoay chân vào trong.
+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển.

+ Bộc lộ rõ thành sau và trụ sau ổ cối.
* Đường chữ Y : Đường rạch da hình chữ Y. Nhánh phía sau giống
đương K-L rạch da từ gai chậu sau trên đến dưới mấu chuyển lớn 5cm. Nhánh
phía trước giống đường Smitt-peterson rạch da từ gai chậu trước trên đến mấu
chuyển lớn.


19

Hình 1.8: Đường mổ chữ Y[33], [34]
Đây là đường mổ mở rộng cho phần sau bên của ổ cối. Chỉ định cho
những trường hợp gãy ngang cao di lệch nhiều, gãy chữ T, gãy hai cột trụ kèm
theo gãy thành sau.
- Thuận lợi:
+ So với đương K-L thì đường mổ này có thể bộc lộ rõ thành sau, trụ
sau, cánh chậu, xương ngồi, một phần của trụ trước , thành trước ổ cối, vì bộc
lộ rộng rãi nên có thể bảo vệ được nhiều nhánh mạch nuôi của cơ mông lớn .
Đường mổ này an toàn hơn so với đường mổ chậu đùi mở rộng[35], .
- Khó khăn:
+ Khó liền vết mổ do đường mổ tạo thành vạt da hình tam giác nên dễ
thiếu máu nuôi.
+ Dễ tạo thành nhiều can xương thừa sau mổ do đụng dập cơ nhiều
+ Dễ tổn thương thần kinh đùi bì ngoài do bóc tách ra phần trước ổ cối
+ Thiếu máu nuôi chỏm xương đùi do làm tổn thương nguồn mạch nuôi
đi vào vòng nối quanh chỏm xương đùi từ phía sau.
+ Khớp giả mấu chuyển lớn do kết hợp xương không tốt hoặc do thiếu
máu nuôi.


20

Đường Kocher - Langenbeck cải tiến .
- Tư thế bệnh nhân: Cũng như đường Kocher - Langenbeck.
- Kỹ thuật:
+ Đường rạch da và cơ cũng tương tự
+ Điểm cải tiến của đường này là đục bạt mấu chuyển lớn kéo lên trên,
tạo ra được phẫu trường rộng hơn, xử lý được những tổn thương lan lên cao ở
cánh chậu, gãy ngang, gãy chữ T.
1.6. Chăm sóc và tập luyện sau mổ.
- Rút dẫn lưu khi chảy ít hơn 10ml/24h.
- Kháng sinh sau mổ 7 ngày.
- Tập co cơ ngay sau mổ.
- Tập vận động chủ động vào ngày thứ 3.
- Tập gấp gối và háng 2-3h/lần, 2-3lần/ngày, tăng dần biên độ gấp của
háng và gối.
- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần .
- Đi một nạng sau 8 tuần.
- Đi lại bình thường sau 12-14 tuần.
1.7. Đánh giá kết quả sau mổ.
Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác giả đều thống nhất
dựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung chậu các tư thế và đo di lệch của ổ
gãy trên film, khám lâm sàng đánh giá cơ năng sau mổ.
1.7.1. XQuang các tư thế.
- Thẳng.
- Nghiêng chậu.
- Nghiêng bịt.
1.7.2. Đánh giá độ di lệch của ổ gãy bằng XQuang các tư thế.
- Rất tốt:

Di lệch

< 1 mm.


21

- Tốt:

Di lệch

1-2 mm.

- Trung bình:

Di lệch

3-5 mm.

- Kém:

Di lệch

> 5 mm.

1.7.3.

-* CHỈ SỐ HARRIS:

1. Đau:
Không đau hoặc không đáng kể: 44đ

Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ
Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừa
với các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau như
Aspirin: 30đ
Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động
và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơn
Aspirin thuờng xuyên: 20đ
Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ
Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ
2. Dáng đi khập khiễng
Không: 11đ

Nhẹ: 8đ

Vừa: 5đ

Nặng: 0đ

3. Hỗ trợ khi đi bộ:
Không cần: 11đ

Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ

1 nạng: 3đ

2 gậy:

2 nạng: 0đ

Không đi được: 0đ
4. Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)
Không hạn chê: 11đ

6 block: 8đ

2-3 block: 5đ

Chỉ ở trong nhà: 2đ

Chỉ ở trên giường, ghế: 0đ


22

5. Lên xuống cầu thang:
Bình thường không cần tay vin: 4đ

Dùng cách khac: 1đ

Bình thường nhưng cần tay vin: 2đ

Không thể: 0đ

6. Mang giày tất:
Dễ: 4đ

Khó: 2đ

Không thể: 0đ

7. Ngồi:
Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ
Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ
Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ
8. Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:
Có thể: 1đ

Không thể: 0đ

9. Biến dạng chi:
Bình thường: 4đ

Háng co rút gấp>30o: 0đ

Háng co rút khép >10o: 0đ

Háng xoay trong >10o: 0đ

So le chi>3,2cm: 0đ
- Biên độ vận động:
Gấp/duỗi:................

Xoay trong/Xoay ngoài:...............

Dạng/Khép:............
Tổng biên độ vận động:
Từ 2110-3000: 5đ

Từ 610-1000: 2đ

Từ 1610-2100: 4đ

Từ 310-600: 1đ

Từ 1010-1600: 3đ

Từ 00-300: 0

* Tổng điểm:
Xếp loại:
90-100đ: Rất tốt
80-89đ: Tốt


23

70-79đ: Trung bình
<70đ: Kém

1.8. Biến chứng.
Theo nhiều tác giả, các biến chứng sau mổ là thường gặp và đa dạng,
gây không ít khó khăn cho bệnh nhân về cơ năng và có thể ảnh hưởng cả đến
tính mạng. Năm 1980, Senegas và cộng sự đã gặp những biến chứng ảnh
hưởng đến kết quả điều trị như nhiễm trùng, cal lệch, hoại tử sụn khớp, di
lệch thứ phát. Các tác giả như Judet, Letournel, Matta, Helfet ... cũng gặp
nhiều các biến chứng: Chết do nhồi máu phổi, nhiễm trùng, tổn thương bàng
quang, liệt thần kinh hông to, tổn thương bó mạch thần kinh mông trên, thần
kinh đùi, thoái hoá chỏm xương đùi, viêm khớp háng sau chấn thương

[2,3,4,6,15,36,37,38,39].
Các biến chứng của gãy ổ cối được chia ra 2 nhóm.
1.8.1. Biến chứng sớm.
- Chết.
Tỷ lệ chết ở bệnh nhân gãy ổ cối từ 0-3,6%, với những người trên 60
tuổi thì tỷ lệ này là 5,7%. Nguyên nhân gây chết thường là do tắc mạch máu
phổi.
- Tắc tĩnh mạch sâu.
Thường thấy ở những bệnh nhân có chấn thương ở chi dưới, đặc biệt trong
gãy ổ cối thì tỷ lệ này có cao hơn. Dự phòng bằng thuốc chống đông sau mổ.
- Nhiễm khuẩn.
Nhiễm trùng ở sâu trong gãy ổ cối thường do kỹ thuật mổ xẻ gây nên. Tỷ lệ
cao ở những bệnh nhân mổ kéo dài và những bệnh nhân có đường mổ rộng.
- Tổn thương thần kinh: Toạ, đùi, đùi bì, thần kinh mông trên.


24

Thường do trong quá trình phẫu tích vào ổ cối, tư thế không đúng trong
khi mổ, do dùng dao điện ở những vùng sát thần kinh. Sự hồi phục thần kinh
kéo dài hàng năm sau phẫu thuật.
- Tổn thương mạch máu.
- Nắn chỉnh không kết quả: Sau khi phẫu thuật không tạo được sự tương đồng
giữa ổ cối và chỏm xương đùi.
- Đặt nẹp, vít không đúng vị trí. Nẹp vít bắt vào trong diện khớp làm hạn chế
vận động khớp háng gây đau cho bệnh nhân.
1.8.2. Biến chứng muộn.
Nhóm biến chứng muộn xuất hiện vào tháng thứ 3 trở đi sau mổ.
Hay gặp các biến chứng:
- Hoại tử sụn khớp chỏm xương đùi và ổ cối: Xuất hiện vào khoảng tháng thứ

3 đến thứ 6 sau mổ. Trên lâm sàng, bệnh nhân xuất hiện đau, hạn chế đi lại,
chụp XQ thấy hình ảnh khe khớp bị hẹp. Biến chứng này thường thấy ở
bệnh nhân có trật khớp háng kèm theo, hoặc trong khi mổ, những đường
mổ mở rộng cắt nhiều cơ nên ảnh hưởng đến sự tưới máu của chỏm xương
đùi và ổ cối.
- Thành lập các cầu xương do xương vụn của ổ gãy không lấy hết khi mổ
hoặc do cắt, bóc tách cơ nhiều. Xuất hiện vào tháng thứ 3 sau mổ, những cầu
xương này thường nối mấu chuyển lớn với xương chậu, dần dần sẽ làm hạn
chế vận động của khớp háng.
- Cal lệch. Sự hình thành cal lệch do nắn chỉnh không hiệu quả, trên XQ hình
ảnh ổ cối biến dạng mất sự đều đặn.
- Thoái hoá khớp háng sau chấn thương. Xuất hiện khoảng 2 năm sau mổ,
bệnh nhân không đi lại được do đau, XQ có hình ảnh tiêu xương của chỏm
xương đùi và ổ cối.
- Lỏng phương tiện cố định.


25

1.9. Vài nét về điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối.
Trên thế giới
- Năm 1960: Rowe và Lowell thông báo 90 bệnh nhân gãy ổ cối chia
làm 2 nhóm có phẫu thuật và không phẫu thuật [12] . tác giả chia ra 3 loại gãy
là gãy thành sau, gãy thành trong, gãy phần trên của ổ cối. Với những gãy
thành sau(26 bệnh nhân) tác giả tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh mảnh gãy, vis
cố định vững , tập vận động sớm ở nhóm này tác giả nhận thấy bệnh nhân hết
đau, đi lại tốt . Hai nhóm bệnh nhân còn lại điều trị bằng phương pháp nắn
chỉnh, xuyên kim lối cầu đùi kéo liên tục trong thời gian 2 tháng, ở hai nhóm
này tác giả gặp nhiều biến chứng thoái hoá khớp háng sau chấn thương, thành
lập cầu xương. Tác giả nhận thấy những trường hợp điều trị phẫu thuật cho

kết quả tốt hơn những trường hợp không phẫu thuật (trừ những trường hợp
gãy ổ cối không di lệch hoặc di lệch ít).
- Năm 1980: Senegas và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân [40].
+ Nhóm 1: 71 bệnh nhân gãy ổ cối điều trị bảo tồn bằng phương pháp
nắn chỉnh , xuyên kim qua lồi cầu đùi kéo liên tục, trong đó 42 bệnh nhân
chiếm 59.15% không đạt được sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối.
+ Nhóm 2: 28 bệnh nhân gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật nắn chỉnh ổ
gãy , kết hợp xương bằng nẹp vít , vận động sớm sau mổ, sử dụng đường mổ
ngang qua mấu chuyển ,chỉ có 15% không đạt được yêu cầu trên, đồng thời
họ cũng gặp các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng, cal lệch, hoại tử
sụn khớp, di lệch thứ phát.
- Năm 1990: Heeg và cộng sự thông báo 54 bệnh nhân điều trị gãy ổ cối
bằng phương pháp phẫu thuật mổ ổ gãy nắn chỉnh, kết hợp xưong bênh trong
bằng nẹp vít , tuổi trung bình là 34 trong đó 67% bệnh nhân đạt kết quả tốt,
33% có kết quả kém 10 bệnh nhân trong nhóm này phải đóng cứng khớp hoặc