Đề tài KHCN cấp tỉnh: Bơm cement điều trị thoát vị đĩa đệm (b/cáo tóm tắt)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ mắc bệnh
và tỷ lệ tử vong khá cao. Ở Việt Nam bệnh mạch vành, đặc biệt là hội chứng
mạch vành cấp ngày càng phổ biến và đã trở thành một vấn đề thời sự. Mặc
dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng hội chứng vành cấp
vẫn là một nhóm bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy
hiểm luôn đe dọa tính mạng người bệnh, vì thế tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Ở
Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoảng 30%, trong đó một nữa bị chết
trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cũng vào khoảng
30% các tử vong nói chung. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y dược
học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là
7,7%, trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim.
Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc khôi
phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là
yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống còn trước mắt cũng như lâu dài.
Ngay từ đầu thập kỷ 80, việc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đã thu
được những hiệu quả nhất định trong việc khôi phục dòng chảy đối với động
mạch vành bị tắc, từ đó làm kéo dài tuổi thọ và bảo tồn chức năng thất trái ở
các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mặc dù có những lợi ích như vậy, song
đáng tiếc là chỉ có khoảng 33% số bệnh nhân phù hợp với việc điều trị tiêu sợi
huyết, trong đó chỉ có khoảng 50% các nhánh động mạch gây nhồi máu khôi
phục được dòng chảy ở mức độ TIMI-3. Sau đó, khoảng hơn 1/3 số động
mạch này dần dần cũng bị tắc lại do đó lại cần phải có các biện pháp điều trị
can thiệp tiếp theo để duy trì sự lưu thông lâu dài của chúng.
Chính trên cở sở này cho thấy trong cấp cứu tim mạch, trách nhiệm đòi


2

hỏi đối với người thầy thuốc khi đứng trước bệnh nhân có hội chứng vành
cấp, vấn đề cốt lõi là làm thế nào để mở thông được nhánh động mạch vành bị
hẹp hoặc tắc một cách càng nhanh càng tốt. Điều trị tiêu sợi huyết chỉ có thể
chỉ định cho khoảng 1/3 bệnh nhân nhồi máu cơ tim, sự ra đời của kỹ thuật
can thiệp động mạch vành đã tạo nhiều cơ hội hơn để mở thông những nhánh
động mạch vành bị tắc cấp tính và khôi phục lại dòng chảy bình thường cho
vùng cơ tim bị tổn thương.
Ở Việt Nam, trong rất nhiều năm trước đây, các bệnh nhân bị bệnh
động mạch vành cấp chủ yếu được điều trị nội khoa bằng các thuốc chống
đông, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn mạch…và thuốc tiêu sợi huyết. Tuy
nhiên, các phương pháp này có nhược điểm là tỷ lệ thành công không cao
và có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu não đe dọa tính
mạng người bệnh.
Chụp động mạch vành được tiến hành lần đầu tiên bởi Mason Sones vào
năm 1958 và đến nay đã trở thành một phương pháp được ứng dụng rộng rãi
trong chẩn đoán bệnh lý động mạch vành. Điều trị bệnh động mạch vành bằng
phương pháp can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty - PTCA hay Percutaneous Coronary Intervention - PCI)
lần đầu tiên được Adreas Gruentzig tiến hành thành công vào tháng 9 năm
1977 tại Thụy sĩ. Đến năm 1979, phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều
quốc gia phát triển trên thế giới với kỹ thuật bơm bóng để khai thông dòng
chảy của động mạch vành bị tắc nghẽn. Và kỷ thuật này được hoàn thiện hơn
cùng với việc kết hợp đặt stent (giá đỡ), cắt mảng xơ vữa (atherectomy)…Tại
Việt Nam, kỷ thuật can thiệp động mạch vành qua da đã được áp dụng từ năm
1996, cho đến nay đã có nhiều trung tâm thực hiện được các kỷ thuật can
thiệp tim mạch. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định trước đây chưa can thiệp
động mạch vành qua da, những năm gần đây chúng tôi mới áp dụng phương


3

pháp này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát hình thái tổn thương động mạch vành qua chụp mạch ở
bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp tại BVĐK tỉnh
Bình Định.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở
bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp tại BVĐK tỉnh
Bình Định.

CHƯƠNG 1


4

TỔNG QUAN
1.1.

Định nghĩa các thuật ngữ [5],[7],[[9],[12],[13],[14]
- Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm
sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, nó
bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên và/hoặc có sóng Q; NMCT không có
ST chênh và không có sóng Q, cũng như là ĐTNKÔĐ.[5],[7],[9],[12], [13],
[14],[16]
1.2. Điều trị bệnh động mạch vành
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),

can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ
làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là một biện pháp nền tảng.
* Điều trị tái tưới máu: can thiệp động mạch vành qua da
1.2.1. Kỹ thuật chụp động mạch vành
* CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH[1],[8],[9],[14],[19],[20]
1. Cho bệnh nhân bị nghi ngờ là có bệnh động mạch vành.
+ Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đau thắt ngực ổn
định khi tình trạng đau ngực trở nên trầm trọng.
+ Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đau thắt ngực ổn
định khi có thêm các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên các xét nghiệm không xâm lấn;
phân xuất tống máu <35%; lúc làm gắng sức có huyết áp giảm, ST chênh xuống
1-2mm, siêu âm tim gắng sức cho thấy có xuất hiện rối loạn vận động vùng.
2. Cho các trường hợp ngất, nhất là các trường hợp có rối loạn nhịp thất
sau đó.
3. Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định.
4. Bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim rồi:
+ Có dấu hiệu thiếu máu cơ tim tự nhiên.


5

+ Có dấu hiệu thiếu máu cơ tim ở mức độ gắng sức tối thiểu.
+ Bị suy tim sau NMCT, huyết áp không ổn định, có ngừng tim, hở van
hai lá, thủng vách liên thất.
5. Bệnh nhân bị đau ngực không rõ nguyên nhân.
6. Bệnh nhân đã trải qua nong mạch vành xuyên da rồi:
+ Nghi ngờ bị tắc bán cấp.
+ Đau ngực tái phát, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên các xét nghiệm
không xâm lấn.

7. Bệnh nhân cần phẩu thuật tim mà có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên
các xét nghiệm không xâm lấn.
8. Cho bệnh nhân thay tim, chụp ĐMV mỗi năm.
9. Chụp ĐMV cho người cho tim.
1.3. KỸ THUẬT NONG, ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1. Kỹ thuật nong ĐMV bằng bóng (Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty) [1]
* Dụng cụ
Guiding catherter (ống thông can thiệp): là loại catherter dùng cho mục
đích can thiệp ĐMV, có hình dạng tương tự như catherter chẩn đoán nhưng
lòng của nó rộng hơn, ngoài ra đầu tận cùng của guiding được chế tạo rất
mềm để tránh sang chấn cho các lỗ ĐMV trong suốt qúa trình thao tác can
thiệp. Về kích thước đường kính ngang thì guiding catherter có các kích cở
5F, 6F, 7F và 8F.
Guide wire (dây dẫn): là sợi dây rất nhỏ (đường kính 0,014-0,018
inches), dài 180cm, 190cm hoặc 260cm. Được chế tạo bằng thép không rỉ,
đầu tận cùng của guide wire được thiết kế cho từng mục đích chuyên biệt: loại
“high torque floppy” có đầu tận cùng rất nhuyễn, mềm, dể uốn cong; loại


6

“intermediate” có đầu tận cùng cứng hơn chút ít; loại có đầu tận cùng cứng
nhất, cứng hơn loại “intermediate” để có thể đi qua được các tổn thương hẹp
nặng nề hoặc tổn thương gây tắc nghẽn mạn tính. Đầu tận cùng của guide
wire còn được bọc ngoài bằng một lớp nhựa ưa nước (hydrrophyllic) để cho
trơn hơn và dể dàng đi qua được các tổn thương hẹp nặng nề.
Bóng nong ĐMV có hai loại: loại được thiết kế có hai lòng suốt từ đầu
bóng cho đến tận cùng của bóng, một lòng của bóng để cho guide wire vào và
trượt theo guide wire để đi đến chỗ hẹp và một lòng thông suốt từ bên ngoài

cho đến bóng, dùng để bơm phồng bóng và nong chỗ hẹp ĐMV; loại bóng
thứ hai là loại được thiết kế tương tự như loại trên nhưng có một lòng chỉ ở
phần tận cùng của bóng cho guide wire trượt qua đến chỗ tổn thương. Với loại
bóng thứ hai này thì quá trình thay đổi bóng trong thủ thuật được thực hiện
nhanh hơn nên được gọi là “rapid exchange catherter”.
* Kỹ thuật: thủ thuật PTCA được thực hiện qua bốn bước chính
Đặt guiding catherter vào lỗ ĐMV: dựa vào hình ảnh chụp ĐMV để chọn
lựa loại guiding thích hợp như JL 3.5, JL 4.0, JL 5.0. Tùy theo tính chất của tổn
thương cần can thiệp mà chọn độ lớn của catherter. Việc lái guiding catherter vào
lỗ ĐMV được thực hiện tương tự như kỹ thuật chụp ĐMV. Guiding catherter là
đường vào duy nhất mà dựa vào đó guide wire, bóng nong ĐMV, stent hoặc các
dụng cụ khác được đưa đến tổn thương để can thiệp.
Luồn guide wire qua chỗ hẹp ĐMV: đầu mềm có thể uốn cong của guide
wire được thủ thuật viên đẩy dần dần đến lỗ ĐMV. Tùy các loại tổn thương
mà chọn loại guide wire thích hợp, đầu mềm cho các tổn thương không hẹp
nhiều và có đường đi của mạch máu ngoằn ngoèo, đầu tận cùng cứng hơn cho
các tổn thương hẹp nặng nề hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, mạn tính. Đẩy guide
wire đi trong lòng ĐMV và đi xuyên qua chỗ hẹp, có thể xoay thân của guide


7

wire để điều khiển hướng đi của đầu wire vượt qua chỗ hẹp được dễ dàng
hơn. Khi đã vượt qua được chỗ hẹp của ĐMV thì tiếp tục đẩy guide wire cho
đến khi đầu tận cùng của guide wire nằm ở phần xa của nhánh ĐMV cần can
thiệp.
Luồn bóng nong ĐMV đến tổn thương gây hẹp lòng ĐMV: luồn đầu
ngoài của guide wire vào lỗ ở đầu tận cùng của bóng để cho guide wire đi
trong lòng của balloon catherter (bóng chưa được bơm căng) và từ đây bóng
sẽ trượt theo guide wire để đi đến vị trí cần can thiệp. Có thể sẽ gặp khó khăn

khi đẩy bóng đi qua chỗ hẹp. Nếu không thể đẩy bóng đi qua chỗ hẹp được thì
nên dùng loại bóng có kích thước nhỏ hơn.
Bơm bóng để nong rộng lòng ĐMV: khi đã đẩy bóng qua được chỗ hẹp
thì điều chỉnh sao cho bóng ở vị trí ngay chỗ hẹp (bóng được đánh dấu bằng
cản quang ở hai đầu) và dùng một dụng cụ bơm bóng gắn vào đầu ngoài của
ballon catherter. Dụng cụ bơm bóng chứa đầy chất cản quang và khi bơm
bóng chất cản quang sẽ được đẩy từ dụng cụ bơm đi đến bóng và làm bóng
căng phồng lên. Bóng nở lớn dần và nong chỗ hẹp ĐMV. Chất cản quang
được bơm vào trong lòng bóng cho nên chúng ta có thể nhìn thấy được hình
dạng và kích thước của bóng khi bóng được bơm căng. Dựa vào hình dạng
của bóng được nhìn thấy mà chúng ta có thể biết được tổn thương đã được
nong với kích thước bóng thích hợp hay chưa. Nếu thấy bóng không nở lớn
được thì có thể bơm căng bóng với áp lực cao hơn nữa. Khi đang bơm căng
bóng để nong rộng lòng ĐMV thì bóng bít hoàn toàn lòng ĐMV, không có
dòng máu đi qua ĐMV này để tưới máu cho vùng hạ lưu. Thời gian bơm bóng
thường là một phút, tuy nhiên có những trường hợp chỉ có thể là 30 giây hay 2
phút. Sau khi bơm căng bóng trong vòng một phút thì xả bóng để khôi phục
dòng máu cho ĐMV. Rút bóng ra khỏi lòng ĐMV (có thể bóng vẫn còn nằm
trong lòng guiding catherter). Bơm chất cản quang qua lòng guiding catherter


8

để chụp lại ĐMV và xem xét kết quả của lần nong bóng vừa rồi. Nếu thấy kết
quả tốt thì xem như thủ thuật PTCA thành công. Nếu đã thành công thì chấm
dứt thủ thuật bằng cách rút toàn bộ guiding catherter, guide wire, ballon
catherter ra khỏi hệ mạch máu.
1.3.2. Đặt Stent trong lòng ĐMV (Percutaneos Coronary Intervention)
Kỹ thuật đặt stent kinh điển là đặt stent sau khi tổn thương đã được nong
bằng bóng trước (predilatation). Sau khi tổn thương được nong rộng bằng

bóng thì rút bóng ra ngoài và luồn catherter có mang stent theo guide wire để
đi đến tổn thương. Khi đã đưa stent đến đúng vị trí tổn thương, chúng ta có
thể xác định lại stent đã ở vị trí chính xác chưa bằng cách bơm thuốc cản
quang và chụp ĐMV. Hình ảnh chụp ĐMV mới này sẽ cho thấy stent (có đánh
dấu ở hai đầu) có nằm đúng vị trí chỗ hẹp hay không. Nếu stent chưa nằm
đúng vị trí mong muốn chỉ có thể điều chỉnh bằng cách đẩy thêm hoặc kéo
stent lui ra.
Bơm căng bóng để làm nở stent. Thường thì kích thước stent đã được
chọn lựa trước sao cho đạt tỷ lệ 1:1 hoặc 1:1,1 so với đường kính mạch máu.
Tăng dần áp lực bơm cho đến khi kích thước của bóng tương đương với kích
thước của ĐMV cần can thiệp. Thời gian bơm căng bóng là từ 20-30 giây. Sau
đó xả bóng và rút catherter có bóng ra ngoài, chụp lại ĐMV để xem xét kết
quả đặt stent. Kết quả đặt stent ĐMV thường rất tốt, không còn thấy tổn
thương hẹp ĐMV nữa. Mức độ hẹp chỉ còn < 20% so với mức độ ban đầu thì
có thể chấp nhận được. Nếu mức độ hẹp còn nhiều thì có thể đưa bóng vào
ngay chỗ stent để nong với áp lực cao hơn hoặc dùng bóng có kích thước lớn
hơn để nong với mục đích làm cho stent bung lớn hơn, đạt được đường kính
tương đương với đường kính mạch máu.


9

Hình 1.3. Kỹ thuật chụp, nong và đặt Stent động mạch vành phải (RCA)


10

Hình 1.4. Kỷ thuật chụp, nong và đặt Stent động mạch vành trái (LAD)

11

CHNG 2

I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
2.1. I TNG NGHIấN CU
2.1.1. Tiờu chun chn bnh nhõn
Tt c bnh nhõn vo iu tr ti khoa Ni Tim mch bnh vin a khoa
tnh Bỡnh nh c chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lờn, đau
thắt ngực không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên có
chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da t thỏng
7.2012 n thỏng 9.2013.
La chn 35 bnh nhõn theo dừi nghiờn cu t cỏc bnh nhõn vo iu tr.
2.1.2. Tiờu chun loi tr
- Cú chng ch nh dựng cỏc thuc chng ngng tp tiu cu nh
aspirin, clopidogrel.
- Mi b tai bin mch nóo, hoc xut huyt tiờu hoỏ trong vũng 3 thỏng.
- Suy thn nng, suy gan nng...
- Cú bnh i kốm nng nh: ung th giai on cui, hụn mờ do ỏi
thỏo ng...
- Bnh nhõn sc tim, hoc suy tim rt nng Killip 4.
- Bnh nhõn khụng ng ý lm th thut.
* Chỳng tụi khụng tin hnh can thip cỏc tn thng sau õy:
(khuyn cỏo 2008-HTMVN)
- Hp thõn chung MV trỏi > 50% khụng c bo v.
- ng mch th phm t dũng chy TIMI-3, thng tn cú nguy c
cao b tc mch cp tớnh hoc khụng cú dũng chy sau can thip (nh cu ni


12

tĩnh mạch hiển có huyết khối bám thành).
- Bệnh nhiều nhánh ĐMV, trong đó động mạch thủ phạm có dòng chảy
TIMI-3 và bệnh nhân đã hết đau ngực trên lâm sàng, có chỉ định phẫu thuật
bắc cầu nối chủ-vành.
- Động mạch thủ phạm hẹp dưới 70% và đạt dòng chảy TIMI-3.
- Động mạch thủ phạm chỉ tưới máu một diện nhỏ cơ tim.
- Không thể xác định rõ ràng động mạch thủ phạm (liên quan đến vùng
nhồi máu).
Chỉ định cho can thiệp ĐMV qua da-PCI (percutaneus coronary
interventional)
• Có triệu chứng đau ngực mặc dù đã điều trị nội khoa tốt nhất.
• Đau ngực với bằng chứng thiếu máu cơ tim như:
+ Test gắng sức bất thường.
+ Lưu lượng dự trữ vành (FFR) < 0.75
+ Hẹp > 70% mạch máu cung cấp cho vùng rộng lớn cơ tim.
• Đau thắt ngực không ổn định.
• Điều trị tiên phát nhồi máu cơ tim cấp hoặc thứ phát ở bệnh nhân tồn
tại thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết thất bại.
• Đau ngực sau phẩu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG).
• Tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da thành công lần trước.
Chống chỉ định cho can thiệp ĐMV qua da-PCI (percutaneus
coronary interventional)
• Giải phẫu động mạch vành không thích hợp.
• Nguy cơ cao của giải phẫu động mạch vành khi can thiệp sẽ dẫn đến


13

tử vong.

• Chống chỉ định của phẩu thuật bắc cầu ĐMV.
• Chảy máu nội tạng.
• Bệnh nhân không chịu đựng được trước và sau qui trình can thiệp.
• Hẹp nhiều mạch.
• Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật trừ khi đó là qui trình cấp cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền Siemens Artis Zee
Ceiling (Nhật Bản)
Hệ thống chụp quay phim động mạch vành với tốc độ 30 hình/giây. Kết
quả chụp và can thiệp động mạch vành được ghi lại trên phim X-quang và đĩa
CD-ROM.

Hình 2.1. Máy chụp mạch sè hãa Siemens Artis Zee Ceiling tại phòng

Tim mạch can thiệp BVĐK tỉnh Bình Định


14

2.2.2.. Tiêu chuẩn thành công
Thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da có thể được chia làm
các loại sau:
• Thành công về mặt chụp mạch.
• Thành công về mặt thủ thuật.
• Thành công về mặt lâm sàng.
• Thất bại:
+ Không làm rộng được lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính tối
thiểu (>20%).
+ Dòng chảy không đạt TIMI 2-3.

+ Bệnh nhân còn đau ngực trên lâm sàng, men tim còn tăng cao (CK-MB
tăng > 2 lần giới hạn trên, Troponin T dương tính), ECG còn chênh như ban đầu.
+ Có biến chứng nặng trong thời gian nằm viện: tử vong, bắc cầu nối
chủ-vành cấp cứu…
• Đánh giá biến chứng:
+ Biến chứng nội khoa: tụt huyết áp, loạn nhịp, đau ngực, suy tim nặng
lên, biến chứng liên quan thuốc cản quang (suy thận, phản ứng phản vệ).
+ Biến chứng mạch máu tại chổ chọc động mạch: chảy máu, máu tụ, giả
phình mạch, dò động tĩnh mạch, huyết khối nguyên tắc….
+ Biến chứng mạch vành: tắc mạch vành cấp, phẫu thuật bắc cầu cấp cứu,
thủng mạch vành, đứt dây dẫn, rớt stent, lặp lại tái thông tổn thương tích,
huyết khối cấp, huyết khối bán cấp trong stent.


15

2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da
a. Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành
Chúng tôi đánh giá mức độ hẹp động mạch vành bằng phần mềm QCA
(Quantitative Coronary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch.

Hình 2.4. Phần mềm đo đạc định lượng động mạch vành (QCA)
* Thông thường trên lâm sàng các tác giả phân ra 4 mức độ hẹp động
mạch vành.
• Hẹp nhẹ: hẹp < 50% động mạch vành
• Hẹp vừa: hẹp 50% - 70%
• Hẹp nặng: hẹp 70% - 95%
• Tắc hoàn toàn
• Tổn thương có ý nghĩa là khi hẹp ≥ 70% khẩu kính lòng mạch.

16

b. Đánh giá dòng chảy trong động mạch vành theo thang điểm TIMI
+ TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua
chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần động mạch vành phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm
cản quang phần động mạch phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ
thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) chậm hơn động
mạch vành bên đối diện.
+ TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa
của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như động mạch vành bên
đối diện.
c. Đánh giá tính chất tổn thương
• Type A: hẹp ngắn < 10mm, khu trú, lối vào dể, không gập góc (<45°),
viền mềm, không canxi hóa, không phải tắc hoàn toàn, không có mặt
huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh.
•

Type B: hẹp hình ống (10-20mm), lệch tâm, đoạn trước xoắn vặn ít
hoặc vừa 40°-90° viền không đều, canxi hóa vừa-nhiều, tắc hoàn toàn
<3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt huyết khối.

• Type C: hẹp dài (>20mm), đoạn đầu xoắn vặn nhiều, gập góc nhiều
>90°, tắc hoàn toàn >3 tháng, không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ phân
nhánh, mạch cầu nối bị thất hóa..
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu: bằng chương trình phần mềm EPI
INFO 2000 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm,
phương sai, độ lệch chuẩn.

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.


17

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong số 35 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da có 30
nam (85,71%) và 5 nữ (14,29%). Tuổi trung bình là 57,94 ± 11,74 (cao nhất
là 84, thấp nhất là 27), chủ yếu là trên 50 tuổi.
3.1. Mô tả, phân tích đặc điểm chung của của nhóm bệnh nhân được can
thiệp động mạch vành qua da
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
N = 35
Tỷ lệ %
Tiền sử đau ngực
9
25,7
Tiền sử TBMMN
2
5,7
Rối loạn Lipid máu
15
42,8
Tăng huyết áp
14
40
Đái tháo đường

6
17,14
Hút thuốc lá
20
57,1
Rối loạn Lipid máu, hút thuốc lá, THA là 3 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ
cao nhất. Đa số trên một bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp.
3.1.2. Đặc điểm phân loại suy tim theo Killip
Đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là không có dấu
hiệu suy tim trên lâm sàng - Killip 1,2 (94,28%), tuy nhiên 5,72% bệnh nhân
đã có biểu hiện suy tim nặng.
3.1.3. Đặc điểm về điện tâm đồ
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bị nhồi
máu vùng dưới, chiếm tỷ lệ (54,28%). Tiếp theo là vùng trước (42,85%).
Bảng 3.2. Biến đổi điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu


18

Biến đổi ĐTĐ

N = 35

Tỷ lệ (%)

ST chênh lên

20

57,14

ST không chênh lên

15

42,86

20 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có đoạn ST chênh lên trong điện
tâm đồ (57,14%).
3.1.4. Đặc điểm về siêu âm- Doppler tim
57,14% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chức năng tâm thu thất
trái giảm vừa đến nhiều, trong đó 2,86% bệnh nhân có chức năng tâm thu thất
trái giảm nặng (EF < 40%).
3.1.5. Đặc điểm về biến đổi men tim
Bảng 3.3. Biến đổi men tim của nhóm nghiên cứu
Biến đổi men tim

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

(n=35)
Tăng CK-MB > 2 lần

30

85,7

35

100

giới hạn trên
Tăng TropninT

30/35 bệnh nhân trong nghiên cứu có nồng độ CK-MB đỉnh cao hơn 2
lần giới hạn trên của bình thường (85,7%). Tất cả các bệnh nhân đều có nồng
độ TroponinT tăng cao.
3.2. Hình thái tổn thương động mạch vành qua chụp mạch
3.2.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành
Động mạch vành thủ phạm gây hội chứng vành cấp nhiều nhất là động
mạch vành phải (57,14%), tiếp đến là động mạch liên thất trước (40%) và sau
cùng là động mạch mũ (2,86%).
Bảng 3.4. Kết quả chụp động mạch vành theo số lượng nhánh bị tổn thương


19

Số lượng nhánh ĐMV

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Tổn thương 1 nhánh

25

71,42

Tổn thương 2 nhánh

9

25,72

Tổn thương 3 nhánh

1

2,86

Chúng tôi cũng ghi nhận có 41 tổn thương có ý nghĩa (hẹp ≥ 70% khẩu
kính lòng mạch). Trong số các tổn thương này, 25 trường hợp tổn thương một
nhánh động mạch vành (71,42%), 9 trường hợp bị tổn thương hai nhánh động
mạch vành (25,72%) và có 1 trường hợp tổn thương ba nhánh động mạch
vành (2,86%).
Bảng 3.5. Bảng dòng chảy ĐMV trước can thiệp theo phân loại TIMI
TIMI

Số bệnh nhân (n=35)

Tỷ lệ (%)

0

22

62,7

I

2

5,8

II

10

28,6

III

1

2,9

97,1% tổn thương của các động mạch vành thủ phạm bị tắc hoàn toàn
hoặc gần hoàn toàn: 62,7% tổn thương có TIMI-0; 5,8% tổn thương có TIMI1; 28,6% tổn thương có TIMI-2 và 2,9% tổn thương có TIMI-3.
3.2.2. Vị trí tổn thương được can thiệp
Bảng 3.6. Phân loại tổn thương theo ACC/AHA
Type

Số bệnh nhân (n=35)

Tỷ lệ (%)

A

18

51,4

B

15

42,8

C

2

5,8

Đa số tổn thương ĐMV trong nghiên cứu là type A, có 2 trường hợp
(5,8%) là type C.


20

3.3. Kết quả sớm của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da
3.3.1. Kỹ thuật can thiệp
Bảng 3.7. Vị trí can thiệp động mạch vành
Vị trí chọc mạch

Số bệnh nhân (n=35)

Tỷ lệ (%)

Động mạch quay phải

33

94,2

Động mạch đùi phải

2

5,8

Tất cả bệnh nhân (5,8%) can thiệp theo đường động mạch đùi phải
đều là nữ giới.
Bảng 3.8. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành
Kỹ thuật

Số bệnh nhân (n=35)

Tỷ lệ (%)

Đặt Stent trực tiếp

3

8,6

Nong bóng và đặt Stent

32

91,4

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu (91,4%) được nong bóng trước cho
rộng tổn thương rồi mới đặt Stent.

Bảng 3.9. Số lượng Stent can thiệp
Số lượng Stent can thiệp Số bệnh nhân (n=35)

Tỷ lệ (%)

1 Stent

33

94,28

2 Stent

2

5,72

Tổng số

35

100

Trong số 41 tổn thương có ý nghĩa trên hình ảnh chụp động mạch vành,
chúng tôi đã tiến hành can thiệp cấp cứu 37 vị trí (các vị trí tổn thương khác
được can thiệp thì hai), trung bình can thiệp 1.06 vị trí/bệnh nhân.
3.3.2. Kết quả về sự cải thiện dòng chảy trong động mạch vành (TIMI) sau
can thiệp


21

Bảng 3.10. Kết quả TIMI sau can thiệp
Dòng chảy trong động mạch vành

Số bệnh nhân

theo phân độ TIMI

(n=35)

Tỷ lệ (%)

TIMI 3

33

94,28

TIMI ≤ 2

2

5,72

Tổng số
35
100
3.3.3. Những thay đổi trên điện tâm đồ sau can thiệp động mạch vành
Chúng tôi đánh giá số chuyển đạo còn đoạn ST chênh lên > 1mm sau can
thiệp ở 20 bệnh nhân (sau khi loại trừ 15 bệnh nhân: 10 bệnh nhân đau thắt
ngực không ổn định, 5 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh)

Bảng 3.11. Sự biến đổi của điện tâm đồ sau can thiệp
Đặc điểm biến đổi điện tâm đồ

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

(n=20)
Đoạn ST chênh lên ≤ 2 chuyển đạo

12

60

Đoạn ST chênh lên > 2 chuyển đạo

8

40

Theo dõi sau 3 tháng ở 20 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có sóng Q,
chúng tôi nhận thấy có 12 bệnh nhân (60%) có sóng Q biến mất trên điện tâm
đồ và đoạn ST chênh lên < 2 chuyển đạo.
3.3.4. Những thay đổi men tim sau can thiệp động mạch vành
Tất cả 30 bệnh nhân có nồng độ CK-MB đỉnh cao hơn 2 lần giới hạn
trên của bình thường được làm lại xét nghiệm trong 24 giờ sau can thiệp và
sau 3 tháng.
Bảng 3.12. Sự biến đổi men tim sau can thiệp


22

CK-MB

Số bệnh nhân (n=30)

Tỷ lệ (%)

Trở về giới hạn bình

22

73,3

thường
Tăng hơn 2 lần giới hạn

8

26,7

trên của bình thường
Theo dõi 3 tháng sau can thiệp, nồng độ CK-MB trở về bình thường ở
tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu.
3.3.5. Kết quả thành công
Thành công đối với bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 35/35
bệnh nhân (đạt tỷ lệ 100%). Không có bệnh nhân nào tử vong sau can thiệp
cũng như trong thời gian đầu theo dõi (3 tháng đầu).
Bảng 3.13. Kết quả nong, đặt stent tại các vị trí tổn thương
Kết quả

Số ca can thiệp

Tỷ lệ %

Thành công

35

100

Bảng 3.14. Kết quả thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV
Thành công về

Thành công về

Thất bại

Kết quả

mặt chụp mạch

mặt thủ thuật

Số BN (n = 35)

33

35

0

Tỷ lệ (%)

94,28

100

0

Thành công về mặt chụp mạch chiếm tỷ lệ 94,28%, trong đó có 2 bệnh
nhân (5,72%) sau khi thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp có dòng
chảy trong động mạch vành đạt mức độ TIMI < 3.
Bảng 3.15. Kết quả thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV
Kết quả

Ngay sau can thiệp

Sau 3 tháng

23

Đau ngực

5 (14,28%)

0

Men tim

5 (14,28%)

0

Triệu chứng đau ngực của các bệnh nhân được cải thiện qua thời gian
theo dõi. Có 5 bệnh nhân (14,28%) còn đau ngực sau khi can thiệp nhưng khi
theo dõi trong 3 tháng đầu sau can thiệp thì tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
đều hết triệu chứng đau ngực.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm xét
nghiệm CK-MB ngay khi vào khoa và trong vòng 24 giờ sau khi can thiệp.
Sau đó tất cả bệnh nhân đều được theo dõi CK-MB sau 3 tháng.
30/35 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ CK-MB
đỉnh cao hơn 2 lần giới hạn trên của bình thường (85,71%). Sau 3 tháng thì tất
cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có kết quả CK-MB trở về bình thườn.
3.4. Biến chứng
Các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng là các biến chứng
kinh điển như: tụt huyết áp thoáng qua, rối loạn nhịp chậm, phản ứng phản vệ
thuốc cản quang, co thắt mạch quay, dòng chảy chậm…được ghi nhận ở bảng
sau.

Bảng 3.16. Biến chứng của thủ thuật
Biến chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Tụt HA

2

5,71

Rối loạn nhịp chậm

3

8,57

Phản ứng phản vệ

3

8,57

1

2,86

(thuốc cản quang)

Co thắt mạch quay


24

Tụ máu chỗ chọc mạch

1

2,86

Dòng chảy chậm

2

5,71


25

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN
4.1. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1. Bệnh nhân lớn tuổi, giới
Tuổi mắc bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ
yếu là trên 50 tuổi, chiếm tỷ lệ 82,86%. Có 2 bệnh nhân nam giới dưới 40
tuổi. Đặc biệt 100% các bệnh nhân nữ đều ở độ tuổi trên 50. Tỷ lệ mắc bệnh ở
nam giới cao hơn nữ. Như vậy, rõ ràng là hội chứng vành cấp có liên quan
đến tuổi và giới tính. Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới và người trên 50 tuổi

(82,86%). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương tự như một số tác giả
khác trong nước.
Bảng 4.1. So sánh tuổi bệnh nhân giữa các nghiên cứu
Tuổi
Trung bình

Viện tim

Viện tim

BVĐHYD

BV TW

quốc gia

TPHCM

TPHCM

huế

59,95±8,35

61,5 ± 12,5

64,2 ± 10,61

58,3 ± 4,7

Chúng tôi
57,94± 11,74

Bảng 4.1 cho thấy tuổi trung bình can thiệp ĐMV qua da ngày càng
tăng, chủ yếu là người trên 50 tuổi. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi có độ
tuổi trung bình thấp hơn các tác giả khác trong nước, là do chúng tôi gặp 1
bệnh nhân có tuổi rất trẻ (27 tuổi). Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp vùng
dưới đã can thiệp đặt Stent ĐMV phải thành công (bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ: hút thuốc lá nhiều, động mạch vành nhiều huyết khối…).
4.1.2. Mức độ suy tim trên lâm sàng theo phân độ Killip